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劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表职工信息栏单位信息栏职工姓名：工伤认定决定书编号：证件类型居民身份证其他联系电话（必填一项）：(手机）(固话）联系地址：邮编：用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址：邮编：申请鉴定类型选择（请在内打单项选择）一、初次鉴定二、复查鉴定1.工伤致残等级鉴定1.工伤致残等级复查鉴定申报事项确认栏2.护理依赖程度鉴定2.护理依赖程度复查鉴定3.延长停工留薪期限确认3.因病丧失劳动能力程度复查鉴定4.辅助器具配置确认4.其他5.因病（非因工致残）丧失劳动能力程度鉴定6.疾病和工伤（职业病）因果关系确认7.供养亲属丧失劳动能力程度鉴定8.其他。申请主体（请在内打单项选择）1.用人单位；2.工伤职工或者其近亲属；3.社会保险经办机构色照片性别：年龄：一寸近期免冠彩伤残情况：申请人签字或申请单位盖章：年月日