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1、患者安全与护理风险管理患者安全与护理风险管理目录111111患者安全患者安全与护理管理风险的关系护理风险管理的基本要素护理风险管理的相关原因探讨护理风险管理应注意的问题护理风险管理的策略患者安全患者安全-概念追溯概念追溯患者安全，这个概念最早可以追溯到患者安全，这个概念最早可以追溯到2000多年以多年以前西方医学之父希波克拉底的一句名言：前西方医学之父希波克拉底的一句名言：First,donoharm这是著名的这是著名的“希波克拉底誓言希波克拉底誓言”中嘱咐从医者的一中嘱咐从医者的一条首则。条首则。是对患者安全概念的核心和本质最简洁和最直接是对患者安全概念的核心和本质最简洁和最直接的表述。的表
2、述。患者安全患者安全-特定医疗含义特定医疗含义患者安全：是指避免或预防病人在医疗活动中发生额外的医疗损害或防止对病情产生新的影响。特定角度-综合考虑法律、道德、医学的范畴特定界限-不发生新的损害特定目标-控制病情的延续特定场所-医院1患者安全患者安全患者安全是一个全球性问题。安全是质量的先决条件！我们不可能在没有安全的条件下谈质量安全是患者接受医疗服务的最基本原则！是体现医疗服务质量最基本的要素1患者安全与护理风险的关系患者安全与护理风险的关系患者安全医疗护理质量医疗护理风险医疗护理服务直接反映护理效果直接影响医院声誉效益护理风险的重要性护理风险的重要性1折射护理队伍素质改变患者对医院的看法衡
3、量护理管理水平护理风险管理的基本要素护理风险管理的基本要素-相关概念相关概念n护理风险：是指医院内患者在护理过程中有可能发生的一切不安全事件n是指患者在治疗护理过程中所有不确定的危险因素，直接或间接造成病人死亡或损害和伤残的不确定性n是一种职业风险，即从事医疗护理服务职业，具有一定的发生频率并由该职业者承受的风险，包括经济风险，法律风险，人身安全风险等n护理风险管理：是指医院有组织、有系统地对通过对护理风险的分析，寻求对护理风险的防范措施，尽可能减少护理风险的发生，减少护理风险的危害和经济损失的过程。n风险管理的对象可能是患者、护理人员、探视者1护理风险管理的基本要素护理风险管理的基本要素-管
4、理方法管理方法1识别评估处理评价护理风险管理的基本要素护理风险管理的基本要素-管理方法管理方法n护理风险识别：是对潜在的和客观存在的护理风险进行系统地连续性识别和归类，并分析护理风险事故原因的过程。n是护理风险管理基本程序的第一步。n护理风险处理：是在风险识别、风险评估的基础上采取的应对风险事件的措施。n是护理风险管理的核心内容。n包括风险预防和处置n处理原则：事前-预测防范，事中-及时补救，事后-妥善解决1触目惊心的报告触目惊心的报告20042004年中国医师协会的年中国医师协会的 显示显示:1 1、74.29%74.29%的医师认为自己的合法权益不能受到保护的医师认为自己的合法权益不能受到
5、保护.2 2、47.3%47.3%和和13.28%13.28%的医师认为当前的执业环境较差和极其恶的医师认为当前的执业环境较差和极其恶劣劣.3 3、平均每家医院发生医疗纠纷、平均每家医院发生医疗纠纷6666起起,发生患者打砸医院事件发生患者打砸医院事件5.425.42起起,打伤医师打伤医师5 5人人.4 4、单起医疗纠纷最高赔付额、单起医疗纠纷最高赔付额139139万元万元,内部协调最高赔付金内部协调最高赔付金额额6060万元万元,平均每起赔付平均每起赔付10.8110.81万元万元.5 5、医疗纠纷发生率最高达、医疗纠纷发生率最高达98.4%,98.4%,而仅有而仅有18%18%被认定为医疗
6、事被认定为医疗事故故.6 6、发生医疗纠纷后、发生医疗纠纷后70%70%的患者或家属有过激行为的患者或家属有过激行为,其中其中43%43%发发展为打砸医院展为打砸医院.全国医患纠纷逐年上升全国医患纠纷逐年上升年份年份严重扰乱医疗秩序严重扰乱医疗秩序被打伤医务人员被打伤医务人员财产损失财产损失2002年年5093起起2604人人6709万万2004年年8093起起3735人人12412万万2006年年9831起起5519人人20467万万(110月月)引自引自2007年年6月月4日日健康报健康报产生护理风险的原因产生护理风险的原因*护理人员法律观念淡薄*理论知识欠缺,致使提供的第一手资料不完整,
7、以致延误病情*观察不细致,不到位*违反操作规程*缺乏责任心*不重视护理文书的书写,缺乏随时记录的意识*护患沟通不良,护士未能及时地解答一些病人提出的问题及发现其病情变化,态度冷淡护理风险护理纠纷1护理纠纷护理纠纷是指在护理服务过程中发生的护患之间的各种矛盾、分歧，包括护理管理、护理技术和护士职业道德等方面的纠纷。1“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，从医如临深渊，如履薄冰。从医如临深渊，如履薄冰。”北京协和医院老北京协和医院老前辈前辈张孝骞张孝骞患者是什么？顾客是什么？患者是什么？顾客是什么？患者是亲人？患者是亲人？患者是朋友？患者是朋友？患者是上帝？患者
8、是上帝？（患者就是上帝，中国的医务人员也这样说，（患者就是上帝，中国的医务人员也这样说，而且他们也是这么做的。问而且他们也是这么做的。问题在于，他们根本就不信上帝。）题在于，他们根本就不信上帝。）护理纠纷发生因素患者因素患者因素医院因素医院因素社会因素社会因素1、全民法律意识提高、全民法律意识提高快，自我保护意识普快，自我保护意识普遍上升遍上升2、由于新闻媒体炒作，、由于新闻媒体炒作，制造轰动效应，误导病制造轰动效应，误导病人和家属。人和家属。3、由于医疗保障制度、由于医疗保障制度改革，使病人自负药费改革，使病人自负药费比例增高比例增高4、有关医疗卫生方面、有关医疗卫生方面的法律尚在逐渐完善的
9、法律尚在逐渐完善过程中过程中1、由于医务人员态度不好，引发纠纷。2、由于服务质量和技术水平存在问题引发纠纷3、医院管理不足，引发纠纷。1、病人对医学知识缺乏了解，对医疗机构期望值过高。2、病人压力转嫁3、对护理不满意引发纠纷。4、患者和家属无理取闹引发纠纷。社会因素社会因素 医院因素医院因素患者因素患者因素有钱没钱都得医、有错没错都得赔引起护理纠纷的主要表现引起护理纠纷的主要表现1111111护士服务理念未转变护士服务理念未转变护士综合素质低下护士综合素质低下护士工作责任心不强护士工作责任心不强护士执行医嘱不规范护士执行医嘱不规范护理文书记录不规范护理文书记录不规范告知行为不规范告知行为不规范
10、忽视患者合法权利忽视患者合法权利1一、护士服务理念未转变一、护士服务理念未转变n人们对护士提供的服务要求也越来越高人们对护士提供的服务要求也越来越高n护理人员相对不足，工作琐碎而繁忙，往往注重执行医嘱，护理人员相对不足，工作琐碎而繁忙，往往注重执行医嘱，而忽略了与患者的沟通、病情的观察和对患者的生活护理、而忽略了与患者的沟通、病情的观察和对患者的生活护理、康复指导等工作康复指导等工作,甚至态度冷淡甚至态度冷淡,说话生硬说话生硬n护理人员对自身应尽的义务认识不够护理人员对自身应尽的义务认识不够,服务理念未转变服务理念未转变n患者的需求得不到重视患者的需求得不到重视n护理人员的自我保护意识欠缺、法
11、律意识淡薄护理人员的自我保护意识欠缺、法律意识淡薄案例1：催费一值班护士在催欠费患者及时缴纳住院费用时对患者说：“我都告诉你好几次了，你欠款1000多元了，今天无论如何要让你的家人把钱交了，否则我们就停止用药了”。使得患者情绪低落，家属不满意，引发护理纠纷。家属将对高额费用的不满转嫁到护士身上。案例案例2：讲话随意：讲话随意 一位肾衰的患者在抢救时，一名护士看一位肾衰的患者在抢救时，一名护士看了看氧气流量表说了看氧气流量表说“哎呀，氧气什么时候没哎呀，氧气什么时候没了？了？”患者家属听后立即以患者家属听后立即以“治疗不及时、不治疗不及时、不连续连续”向医院投诉。向医院投诉。一名护士在给一个病情
12、危重的病人吸痰一名护士在给一个病情危重的病人吸痰时因吸痰器负压小，就说：时因吸痰器负压小，就说：“这破玩意儿，这破玩意儿，早就该淘汰了！早就该淘汰了！”患者家属以抢救措施不到患者家属以抢救措施不到位为由，诉讼医院延误抢救。位为由，诉讼医院延误抢救。沟通宝典沟通宝典-会说话，说好话会说话，说好话二、护士综合素质低下二、护士综合素质低下n临床护士普偏年轻化n护士年资低、学历低n护士对护理基础知识及专科知识不足n护士的操作技能不熟练n护士对新的医疗设备使用不熟悉 案例：抢救技术不熟练案例：抢救技术不熟练 1）某晚期肿瘤患者痰液梗阻，医生嘱立即）某晚期肿瘤患者痰液梗阻，医生嘱立即吸痰，值班护士由于不熟
13、练新更换的吸痰吸痰，值班护士由于不熟练新更换的吸痰装置，在为患者吸痰时安装不熟练，吸痰装置，在为患者吸痰时安装不熟练，吸痰时间延迟。患者家属以时间延迟。患者家属以“导致患者死亡的根导致患者死亡的根本原因是关键时刻护士不能及时尽快给患本原因是关键时刻护士不能及时尽快给患者吸痰，延误抢救者吸痰，延误抢救”为由向医院提出经济赔为由向医院提出经济赔偿的诉讼。偿的诉讼。2）一老年患者行直肠癌根治术后留置导）一老年患者行直肠癌根治术后留置导尿，由于护士不熟悉三腔导尿管的正确使尿，由于护士不熟悉三腔导尿管的正确使用方法，在尿管刚进入膀胱而气囊尚在后用方法，在尿管刚进入膀胱而气囊尚在后尿道时即注入气体，充盈的
14、气囊压迫尿道尿道时即注入气体，充盈的气囊压迫尿道粘膜。造成损伤，不得已行膀胱切开取出粘膜。造成损伤，不得已行膀胱切开取出气囊和导尿管。气囊和导尿管。三、护士工作责任心不强三、护士工作责任心不强n护士对本职工作缺乏责任感，工作消极、拖沓护士对本职工作缺乏责任感，工作消极、拖沓n原原因：因：n1、临床护士大量缺编，护士工作相对责任重大、临床护士大量缺编，护士工作相对责任重大、工作辛苦、不被重视工作辛苦、不被重视n2、护士工资低、地位、职称低，使护士的生理、护士工资低、地位、职称低，使护士的生理和心理长期处于疲劳和淡漠状态，从而缺乏工作热情，和心理长期处于疲劳和淡漠状态，从而缺乏工作热情，导致工作被
15、动，易使患者产生不满情绪，最后导致纠导致工作被动，易使患者产生不满情绪，最后导致纠纷纷用错药（包括静脉注射、肌肉注射）占用错药（包括静脉注射、肌肉注射）占50%;50%;违反操作规程占违反操作规程占12%;12%;婴儿护理事故占婴儿护理事故占12%;12%;灌肠操作占灌肠操作占8%;8%;输血事故占输血事故占6%;6%;其他因素占其他因素占12%;12%;据有关资料统计，在护理事故中：据有关资料统计，在护理事故中：案例1：护士夜间未巡房患者睡眠中猝死精神病患者黄某，于精神病患者黄某，于2001年进入上海市某精神卫生中心接受治疗，去年年进入上海市某精神卫生中心接受治疗，去年1月月27日上午日上午
16、8时时30分左右，家属接到该院电话，告知患者黄某在医院突然死分左右，家属接到该院电话，告知患者黄某在医院突然死亡。根据检验记录上死者的脚上没有任何针孔的记载，家属判断院方没有亡。根据检验记录上死者的脚上没有任何针孔的记载，家属判断院方没有对死者进行过静脉输液，并认为病历上的抢救病史是伪造的。为此，家属对死者进行过静脉输液，并认为病历上的抢救病史是伪造的。为此，家属起诉至法院，要求医院赔偿抢救费等共计人民币起诉至法院，要求医院赔偿抢救费等共计人民币11万余元。万余元。在审理中，因家属申请，法院委托区医学会对该案做了医疗事故技术鉴定，在审理中，因家属申请，法院委托区医学会对该案做了医疗事故技术鉴定
17、，结论为不属于医疗事故。但根据当时医生与家属交涉时的录音来看，护士结论为不属于医疗事故。但根据当时医生与家属交涉时的录音来看，护士夜间是在睡觉，未按制度巡房。夜间是在睡觉，未按制度巡房。法院审理后认为，医院护理人员未按制度巡房，违反医院规章制度，医院法院审理后认为，医院护理人员未按制度巡房，违反医院规章制度，医院应加强医护人员的职业道德教育，但与患者的死亡无法律上的因果关系。应加强医护人员的职业道德教育，但与患者的死亡无法律上的因果关系。最后，法院判决医院补偿家属人民币最后，法院判决医院补偿家属人民币1万元。万元。案例2：违反护理常规造成一级医疗事故n患者，女，76岁。因咳嗽、憋气及发热2个月
18、就诊。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。就诊后，护士甲为其静脉输液。甲为其穿刺完毕后，由于患者的衣袖滑下将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲交由护士乙继续完成医嘱。乙为其静注药液，并且补液，在整个过程中患者多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为是由于药物刺激静脉所致，6小时后，输完500ml液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为少量液体外渗未予处理。静脉穿刺9小时后，家属为患者做局部热敷时发现止血带还未取下，于是立即取下并报告护士乙，乙查看后未报告医生。止血带松解4h后，护士乙发现患者右前臂有2个22cm水疱，误认为是热敷引起的烫伤，仍未做报告和处理。又过6h后，
19、患者前臂高度肿胀，水疱增多而且手背发紫，护士乙才报告医生和院长。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。2天后，患者右前臂远端2/3已呈紫色，遂往上级医院。转院后第3天才行右上臂中下1/3截肢术。术后1周死亡。n经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。n处理：护士甲给予行政降职处分；护士乙给予行政记过处分；院长给予行政警告处分；将本次事故通报本地区各县医院；免去患者全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。案例3：实习护士违规独立操作输液n5月月26日，省律协民事业务委员会委员、日，省律协民事业务委员会委员、2005年度全年度全国国“十大律师名人十大律师名人”宋中清
20、律师代理原告高秀云诉兖矿集团宋中清律师代理原告高秀云诉兖矿集团有限公司第二医院因输入变质（含絮状物）药物奥迪金致有限公司第二医院因输入变质（含絮状物）药物奥迪金致使老人陷入亚植物状态一案，被邹城市人民法院一审判决使老人陷入亚植物状态一案，被邹城市人民法院一审判决医院赔偿残疾赔偿金、护理费、医疗费、伙食补助费、精医院赔偿残疾赔偿金、护理费、医疗费、伙食补助费、精神损害抚慰金等各项损失神损害抚慰金等各项损失133139.28元。损害发生的直接元。损害发生的直接原因是实习护士违规独立操作输液，违反原因是实习护士违规独立操作输液，违反“三查七对三查七对”诊疗诊疗常规。常规。案例4：护士观察到位了吗？如
21、某孕妇因高血压妊娠中毒症而住进医院。入院1周后患者出现恶心、头晕。医嘱：冬眠灵1号2ml肌肉注射。护士于当天下午执行了医嘱。晚8时左右，病人症状仍末缓解。再次用冬眠灵l号2毫升肌肉注射，以后病人入睡。夜间护士曾一次次巡视病房，均以为病人是正常入睡，并末走近床边听听呼吸，摸摸脉搏。次晨6时该护士去病房发药时，才发现病人口唇、面部及四肢青紫，牙关紧闭、心跳、呼吸全无。案例5：左臂手术加压包扎、石膏固定致缺血性挛缩 患者何某，21岁，男性。诊断为左尺骨上端纤维异样增殖症。于5月21日上午4时手术。手术历时1小时，术毕以超8字形绷带加压包扎止血，并以前臂石膏托屈肘位固定。手术前医嘱抬高患肢未能高于心脏
22、，当日下午4时手术医生查房发现病员指端轻度肿胀，嘱护士以枕垫高患肢。晚20点，患者上肢疼痛剧烈，值班护士予以颅痛定90毫克内服，疼痛不减。同房病友告诉医生，医嘱注杜冷丁50毫克。次日0时45分病人自己走到护士站诉疼痛难忍，护士才给病人松了石膏托上的绷带。7时30分发现患者肢端冰冷，桡动脉消失，感觉、运动功能丧失，乃紧急打开绷带行深肌膜切开减压。因为时已晚，未能恢复手臂功能而残废。原因分析：1.手术前医嘱抬高患肢应高于心脏，才有利于消除或减轻患肢的肿胀程度；2.晚20：00点，患者上肢疼痛剧烈，值班护士应查明原因，而不是一味给予止疼药止疼；3.疼痛不减，医生应查明原因，不能机械的认为是手术所致疼
23、痛，而又给予止疼针止疼；4.患者疼痛一直未减轻，护士及医生应高度警惕发生了骨筋膜室综合症，而医生、忽视疏忽了这一点，导致医疗事故的发生。措施：严密观察血循环和神经，包好石膏后，患肢抬高，以利于静脉回流，注意观察肢体远端颜色、温度、感觉和运动，如有疼痛、苍白、冰冷、发绀、麻木时，要警惕石膏过紧，应及时通知医生处理，防止发生骨筋膜室综合症。何为骨筋膜室综合症：两种原因可引起骨筋膜室综合症，一是骨筋膜内肿胀、出血、压力增高，此种常见于前臂或小腿骨折；另一种是肢体包扎过紧，尤其石膏包扎。预防方法为石膏包扎不要过紧，密切观察，及时发现，迅速减压。案例6：床档安装不妥，致重症病人坠床骨折患者，男性，77岁
24、。诊断为（1）脑血栓形成后遗症，左侧偏瘫；（2）柯兴氏综合征；（3）高血压病。入院后，给予二级护理，留陪人。某日晚，陪人上好床档后离去。医护人员查房时，见病人安静卧床，并已上床档，未再进行检查床档安装是否稳妥，2小时后，护士再巡视病房时，发现病人已坠床。患者自诉右肩有压痛，经X线照片检查为右肱骨外髁骨折。经骨科会诊，给予小夹板固定，消炎止痛等治疗，1月余治愈出院。原因分析：1.患者为生活不能自理的老年人，应留家属或护工24小时陪护，住院时医生、护士未向患者及家属交代清楚；2.护士每次查房时未检查床栏安装是否妥当。措施：对昏迷、生活不能自理的患者，入院时医护人员应重点交代患者家属24小时必须陪护
25、，用保护具的患者必须确保其安全。案例7：注射胰岛素超量致患儿死亡患儿某，4岁，男性，诊断糖尿病。医嘱胰岛素“3u”，护士将注射牌上写的胰岛素“3u”误认为是胰岛素“3cc”而给患儿注入，胰岛素含量为每毫升80个单位，3毫升即为240单位，刚注完，患儿立即出现胰岛素休克，经全力抢救无效死亡。原因分析：护士工作责任心不强，注意力不集中，玩忽职守，工作经验不足是造成医疗事故发生的重要原因。措施：1、护士在执行医嘱时有疑问或不清楚的地方，应及时与医生沟通，防范差错发生；2、胰岛素为一种精确度很高及危险的药品，使用时应剂量准确，抽吸时用1mL注射器，以确保剂量准确。案例案例8：误将胃管与氧气相接，致昏迷
26、病人：误将胃管与氧气相接，致昏迷病人胃高度膨胀破裂胃高度膨胀破裂 患者某，成年，女性，因风湿性心脏病患者某，成年，女性，因风湿性心脏病并心房纤颤、脑栓塞入院。患者昏迷，右侧并心房纤颤、脑栓塞入院。患者昏迷，右侧偏瘫，病情危重。医嘱间断给氧，鼻饲流质偏瘫，病情危重。医嘱间断给氧，鼻饲流质饮食。某日，护士凌晨饮食。某日，护士凌晨2时发现患者呼吸困时发现患者呼吸困难，即予吸氧。当时，患者双鼻腔插管，外难，即予吸氧。当时，患者双鼻腔插管，外露端亦未作明显标记未仔细判断哪根是给氧露端亦未作明显标记未仔细判断哪根是给氧管，误将氧气与胃管接通，管，误将氧气与胃管接通，1小时又小时又25分钟分钟后方被另一个护
27、士发现，立即停止输氧。检后方被另一个护士发现，立即停止输氧。检查见患者腹胀如鼓，心音弱，报告医生，即查见患者腹胀如鼓，心音弱，报告医生，即行胃肠减压，患者多次呕吐出暗红色血液约行胃肠减压，患者多次呕吐出暗红色血液约1000毫升，血压测不到，肝浊音界消失，确毫升，血压测不到，肝浊音界消失，确诊为胃破裂，即行手术，发现胃小弯贲门下诊为胃破裂，即行手术，发现胃小弯贲门下二横指处有二横指处有1.51.5厘米大之裂口，给予修厘米大之裂口，给予修补。终因心功能衰竭，脑栓塞引起脑组织软补。终因心功能衰竭，脑栓塞引起脑组织软化而死亡。化而死亡。原因分析：原因分析：护士工作责任心不强，注意力不集中，玩忽职守，敷
28、衍塞护士工作责任心不强，注意力不集中，玩忽职守，敷衍塞责是造成护理事故发生的重要原因。责是造成护理事故发生的重要原因。措施：措施：1 1、患者双鼻腔插管，外露端应做明显标记，注明哪根是给、患者双鼻腔插管，外露端应做明显标记，注明哪根是给氧管，哪根是鼻饲管，以防抢救病人时弄错；氧管，哪根是鼻饲管，以防抢救病人时弄错；2 2、病人为危重患者，最少为、病人为危重患者，最少为1 1小时巡视患者一次，而小时巡视患者一次，而1 1小时小时2525分钟后才被另一名护士发现，对于重症、分钟后才被另一名护士发现，对于重症、级护理患者级护理患者应应3030分钟巡视患者一次，做好早发现、早处理；分钟巡视患者一次，做
29、好早发现、早处理；3 3、在用氧过程中可根据病人脉搏、血压、精神状态、皮肤、在用氧过程中可根据病人脉搏、血压、精神状态、皮肤颜色、湿度与呼吸方式等有无改善来衡量氧疗效果，同时进颜色、湿度与呼吸方式等有无改善来衡量氧疗效果，同时进行测定动脉血气分析判断疗效，从而选择适当的用氧浓度。行测定动脉血气分析判断疗效，从而选择适当的用氧浓度。四、护士执行医嘱不规范四、护士执行医嘱不规范n医嘱是护士对患者施行治疗措施的依据n不得随意执行和篡改用法、用量或途径。这样做存在很大的安全隐患，一旦出现问题，就属于违法行为n如果护士知道医嘱有明显错误并可能会给患者造成不良后果的，而依旧执行医嘱的，护士和医生都需承担法
30、律责任案例1：药名查对错误有一名产妇住院分娩，医嘱是50葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为20毫升一支安瓿的就是50葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射，当注射到10毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。案例2：药物剂量查对失误一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医
31、院除名了。案例3：病人姓名、床号查对失误1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。2、还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。五、护理文书记录不规范五、护理文书记录不规范n病历是记录患者住院期间治疗方案、护理措施和病情变化的原始资料，一旦发生了医疗纠纷，病历即可作为法律诉讼的有效依据。n护理文书是病历的一部分，包括体温表、长临时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单等，这些记录单上的每一句话、每一个字都具有法律效力n要求做到准确、及时、完整。nn1、医嘱单执行中潜
32、在的医疗纠纷医嘱单上漏签字：此类情况多是护理人员已执行而未签字，极个别是漏执行医嘱。医嘱单上漏填结果：需做药物过敏试验的医嘱，此类情况多是一名护士在医嘱单上执行，另一名护士执行操作，做过后漏填实验结果。医嘱签字与实际执行者非同一人或一人签字多种字体（代签）2、体温单绘制及记录中潜在的医疗纠纷相符性差：体温曲线绘制和实际测量记录不符；在同一时间体温曲线绘制和特护单上体温记录不符。记录上弄虚作假：未测脉搏、呼吸，凭想当然绘制；未询问患者大小便情况，凭想象填写。3、护理记录单中潜在的护患纠纷护理记录的病情和医生病程不一致。如：同一时间对同一患者在病程记录中记录患者神志清，护士在护理记录单中记录患者神
33、志模糊等，抢救、死亡时间记录不一致。与其他护理文件记录不一致，如：护理记录中书写患者腹泻5次，嘱患者排便后注意清洁肛周皮肤等，而在体温单上只记录1次。导致一份病历前后矛盾的现象，不利于举证倒置。病情记录不详细，且用词不当，对抢救患者不交待病情、未记抢救经过等。记录中未使用医学术语，缺少签字或代签字及涂改现象等。六、告知行为不规范六、告知行为不规范n告知行为是反映护士的职业情感以及对患者的尊重情况告知行为是反映护士的职业情感以及对患者的尊重情况n对一些特殊操作和治疗，护理人员不仅要口头告知患者，对一些特殊操作和治疗，护理人员不仅要口头告知患者，解释清楚利弊，让患者及家属理解并签订知情同意书解释清
34、楚利弊，让患者及家属理解并签订知情同意书 案例：案例：一住院病人上午一住院病人上午11点静滴完后点静滴完后回家，但未签署回家，但未签署“住院病人离院申住院病人离院申请书请书”，晚，晚6点猝死家中，家属提点猝死家中，家属提出异议，经解释暂化解，但责任出异议，经解释暂化解，但责任？借鉴借鉴:1、讲解住院病人制度，劝其不、讲解住院病人制度，劝其不能回家。病人执意回去：须签能回家。病人执意回去：须签 署署“住院病人离院申请书住院病人离院申请书”。2、严格执行分级护理制度、严格执行分级护理制度 3、做好健康教育、做好健康教育,入院宣教入院宣教n例1：对于老年体弱或贫血等的患者,需要下床时,一定要告知患者
35、起床时应缓慢,在床边坐稳后,由陪人扶持离床,如需协助,请联系护理人员,不能只交代患者“要注意”,否则可能会造成患者摔伤。n例2：留置胸腔闭式引流的患者，一定详细告知患者及家属保持管道通畅及防脱管的方法，以免管道脱落或可能引起气胸带来的严重后果n例3：对不知道病情（癌症患者）的患者，告诉其“你今天准备做化疗，注意多喝水，饮食要清淡”，本来是做宣教，却不慎泄露了病情，让患者难以承受，产生绝望或不配合治疗现象，同样因告知不恰当而引发医疗纠纷七、忽视患者合法权利七、忽视患者合法权利患者自就医开患者自就医开始就有知情同意权、始就有知情同意权、隐私权和保密权隐私权和保密权,有有权了解自己的病情、权了解自己
36、的病情、疾病发展的全过程、疾病发展的全过程、治疗方案以及费用治疗方案以及费用情况等情况等,同时有拒绝同时有拒绝接受任何措施的权接受任何措施的权利。针对患者提出利。针对患者提出的问题，如果没有的问题，如果没有耐心的回答耐心的回答,很容易很容易造成纠纷造成纠纷护患纠纷特点护患纠纷特点低年资护士发生多纠纷涉及范围广技术性纠纷少纠纷可防范性大111111、低年资护士发生多根据近5年的护理纠纷统计，年轻护士是主要的投诉对象，尤其是工作5年以下的年轻护士引起的纠纷占95%。低年资护士遇到紧急情况，常常反应不够灵敏，操作程序混乱，问题处理能力差，从而导致一系列护患纠纷的发生，增加护患纠纷解决的难度。案例1：
37、未执行三查八对，换错液体(15床的液体，换给了18床)，病人家属索赔5万元，家属闹事数次，经过艰难协商，赔偿3000元。借鉴:严格落实“三查八对”制度案例2：2009年徐宝宝事件南京市儿童医院赔偿南京市儿童医院赔偿51万，万，11人受到严厉处分人受到严厉处分医生毛晓珺：吊销医师执业证书并行政开除医生毛晓珺：吊销医师执业证书并行政开除眼科护士眼科护士4人因输液不及时或护理巡视不够，受到行政人因输液不及时或护理巡视不够，受到行政 记过处分记过处分院长、党委书记及其他相关医护人员共院长、党委书记及其他相关医护人员共11人也受到严厉处分人也受到严厉处分 2、纠纷涉及范围广护理工作贯穿于患者就诊及住院期
38、间的方方面面，如从各种治疗处理、病情观察到日常生活护理等几乎无不涉及与患者的护理有关，且与患者及其家属接触最密切。（例：医嘱错、有疑问的医嘱、标本搞错等均与护士有关。）3、技术性纠纷少相关的统计发现，在不断增加的医疗纠纷中，真正因为医疗技术而导致的只有20%，接近80%的医疗纠纷是由于医护人员的医疗服务态度不到位、言语生硬冰冷、缺乏耐心、细心与同情心引起，而由技术性原因引发的纠纷极少。案例1：言不当一消化道大出血的患者，需要绝对卧床休息，护士在巡视病房时，发现患者下床活动，护士出言到：“你不要命了，出了问题我可不负责。”引起患者及家属不满，患者以“护士言语对患者有恶性刺激”为由将护士投诉。案例
39、2：行不到一名脑血管疾病患者术后因呼叫护士未及时赶到而发怒，再次发生脑出血，继而进行紧急抢救，引发纠纷。此例纠纷中，尽管护士不是造成严重后果的直接过失，但由于患者情绪激动，致病情发生突然变化，给患者家属提出高额赔偿找到借口，而引发纠纷。案例3：未摆正自己的位置一位护士对刚入院准备做阑尾手术的患者做健康教育时说：“这是一个小手术，我们经常做，别害怕，绝对没问题”。尽管减少了患者紧张、焦虑，但是患者术后出现了并发症，患者家属以护士的这句话投诉医院，引发纠纷。言语不严谨，不能根据患者病情的发生、发展和转归进行健康指导，不负责任的盲目安慰患者，越权解释病情，一旦病情出现不良后果，将会引发纠纷。4、纠纷
40、可防范性大护患纠纷比较浅显，具有较大的可防范性。护士只要按照规章制度办事，严格执行操作规范，细心观察，主动热情服务，体现良好的职业素质，就可以减少和避免纠纷的发生。案例：用心案例：用心 防范纠纷防范纠纷 一名因一名因“腰椎骨折腰椎骨折”入院患者，护士在协入院患者，护士在协助翻身时，患者因疼痛而拒绝，值班护士助翻身时，患者因疼痛而拒绝，值班护士向其讲明翻身的重要性后，仍然拒绝，护向其讲明翻身的重要性后，仍然拒绝，护士及时让患者签署士及时让患者签署“拒绝翻身协议书拒绝翻身协议书”。隔。隔日，发现患者骶尾部有压疮，患者家属以日，发现患者骶尾部有压疮，患者家属以“住院期间出现皮肤压力伤住院期间出现皮肤
41、压力伤”为由将护士投为由将护士投诉。在调查事情过程中，护士及时提供出诉。在调查事情过程中，护士及时提供出患者签署的协议书，避免了一场护理纠纷患者签署的协议书，避免了一场护理纠纷发生。发生。护理风险防范措施护理风险防范措施u提高对医疗护理风险的认识，加强护理人员职业道德和法律法规的培养，培养护士防范风险的意识和能力u加强业务学习、提高业务素质，提高护理技术水平，规范护理不良行为u严格操作常规和查对制度，规范护理文书的书写u健全护理风险管理机制，加强护理质量管理u强化服务意识,重视人文关怀1n预防纠纷的关键做到四到位：预防纠纷的关键做到四到位：n1记录到位记录到位n2技术到位技术到位n3沟通到位沟
42、通到位n4流程到位流程到位n每一个细节，每一个过程都是流程，从一每一个细节，每一个过程都是流程，从一入院就诊、看病、治疗、输液等，流程到位入院就诊、看病、治疗、输液等，流程到位才可能服务好。才可能服务好。质量好服务好病人满意温水煮青蛙 没有危机感其实就有了危机有了危机感 才能没有危机在危机感中生存 反而避免了危机一、强化法律意识一、强化法律意识n护理人员认真学习医疗事故处理条例的相关内容，清楚了解护士的权利和义务、护患之间的法律责任、护患纠纷的处理程序，应积极主动地运用法律手段去维护护患双方的合法利益和依法维护医院的正当权利。n护士条例第十七条护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医
43、师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。n护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。法律法规对护士执业要求法律法规对护士执业要求医嘱错误与护理无关医嘱错误与护理无关（错）（错）“医护风险共担，利益均沾医护风险共担，利益均沾”二、加强业务学习、二、加强业务学习、规范护理行为规范护理行为n加强“三基”训练，提高护士业务素质。规范护理技能操作，积极学习新理论、新知识、新技术，使每位护士达到理论知识扎实，护理操作过硬，抢救技术熟练，高质量地完成护理工作任务
44、，确保病人安全。n严格执行三查七对n努力提高技术水平n按照等级护理的要求定时巡视病房，密切观察病情变化，及时处理各种潜在的隐患n设置护理质量监控部门，加强护理安全管理三、加强护士责任心教育三、加强护士责任心教育1、关注细节，防范纠纷、关注细节，防范纠纷做好每一件小事是做好每一件小事是护理工作的标准。一句话、一个眼神、一个护理工作的标准。一句话、一个眼神、一个举止的规范意义重大。举止的规范意义重大。2、转变服务理念，增强超前服务意识树立“以病人为中心”的思想。服务工作要主动超前，要善于发现和总结护理工作中存在的问题及解决问题的对策。四、增进沟通，加强健康宣教四、增进沟通，加强健康宣教n患者及家属
45、对入院、住院期间、出院时健康宣教的理解及掌握程度n患者对特殊检查、特殊治疗、特别护理（如患者使用压束带）、医学试验或研究的知情同意权n对各种医疗项目收费的理解、接收、信任度n患者对医疗服务、后勤部门、食堂、环境卫生、安全保卫等方面的满意度护患沟通护患沟通:从沟通效果评估入手从沟通效果评估入手效果分为六个层次沟通效果很差-患者很不满意沟通效果较差-患者不满意沟通效果一般-患者没有不满意沟通效果较好-患者满意沟通效果很好-患者很满意沟通效果非常好-患者感动我们的目标我们的目标A:沟通效果很差-患者不满意杜绝(不是治疗效果很差或医疗差错导致的很不满意)B:沟通效果较差-患者不满意10%C:沟通效果一
46、般-患者没有不满意40%D:沟通效果较好-患者满意40%E:沟通效果很好-患者很满意9%F:沟通效果非常好-患者感动1%注重护患沟通注重护患沟通n六个六个“一一”服务服务n一张亲切的笑脸一张亲切的笑脸n一句真诚的问候一句真诚的问候n一张舒适的床一张舒适的床n一次详细的入院介一次详细的入院介绍绍n一次有效的健康一次有效的健康教育教育n一个整洁的病一个整洁的病房环境房环境五、规范护理文件书写n护理文件记录具有原始性、准确性、及时性、科学性、完整性、法律性：n（1）不能有假记录（如体温、脉搏、血压）；n（2）不能有无效记录（如无特殊情况、同上、无病情变化、继续观察等）；n（3）特殊情况需要有跟踪记录
47、（如高热、缺氧、腹泻次数）；n（4）多写客观记录，少写主观记录；n（5）护理记录要与医嘱、病程记录相吻合。文书书写质量要求文书书写质量要求-写我们应做的写我们应做的-做我们所写的做我们所写的-记录我们做过的记录我们做过的-纠正我们做错的纠正我们做错的-六、注意证据的收集和保管六、注意证据的收集和保管n以事实为依据，以法律为准绳n事实是当时发生的客观过程，包括各种医疗文件的检查报告、护理记录等。对医疗纠纷的现场、实物（如输液、输血的实物器具等）应及时封存，指派专人看管，严禁伪造、涂改病历。如纠纷发生后，不能提供证据或证据丢失，将会带来不利后果你应该做到：你应该做到：注重每一位病人注重每一次操作注
48、重每一个环节注重每一道命令注重每一项操作患者所希望的医护人员患者所希望的医护人员一个真正懂得爱，尊重病人和同行的人。一个不会在乎我的身份和有没有钱、仍然关怀我的人。一个能真正关心我、愿意听我诉说的人。一个真正知道如何进行沟通、交谈愉快地人。一个和蔼体贴、从微小举动了解我心的人。小小结结护士服务的对象是只有一次生命的人，珍惜生命，尊重人的健康权利和尊严是护士的天职。随着生活水平的提高，健康意识的增强，法制观念的完善，人们希望得到安全、可靠、高质量的护理服务。运用法律武器来维护自己的正当权益是每个公民的权利。因此，在护理中只有牢固树立一切以病人为中心，强化法律意识，遵守各项规章制度，增进与患者沟通，不断提高自身素质，加强质量管理，把各种护理纠纷降低到最低程度。