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1、妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急性胰腺炎(acute pancreatitis)一、前言-定义n急性胰腺炎：由于胰腺消化酶被激活，对胰腺组织自身消化所致的急性化学性炎症n最严重的并发症：引起全身炎症反应综合征最终导致多器官功能衰竭急性胰腺炎病死率很高n临床表现：急性起病，有上腹疼痛，伴有不同程度的腹膜炎体征，常有呕吐、发热、心率加快、白细胞上升、血、尿和腹水淀粉酶升高等一、前言胰腺解剖 人体第二大消化腺：位置较深，第1、2腰椎水平，横贴于腹后壁 又是一内分泌腺，主要分泌胰岛素，调节血糖浓度胰腺一、前言胰腺解剖 实质内有胰管，纵贯胰的全长，最后与胆总管汇合，共同开口于十二指肠大乳头，把胰液送入消化道
2、胰头胰体胰尾一、前言胰腺解剖胰腺小导管上皮细胞水和无机物（HCO3-)胰液：无色无嗅的碱性液体 pH 7.88.4，12L/日一、前言胰液分泌蛋白质消化酶胰淀粉酶胰酯酶核酸酶腺泡细胞 消化酶胰液分泌的调节：进餐通过神经体液调节引起胰液分泌 以上三种因素在调节胰液分泌时，具有协同作用一、前言胰液分泌迷走神经腺泡细胞分泌胰酶胆囊收缩素腺泡细胞分泌大量胰酶促胰液素小导管的上皮细胞分泌水和HCO3-1.正常情况下，胰腺腺泡细胞内酶蛋白的形成与分泌过程处于与细胞浆隔绝状态。2.蛋白酶进入十二指肠前，处于无活性或微活性的酶原状态，进入十二指肠后，酶原相继被激活。3.胰液中存在多种蛋白酶抑制剂以抑制胰液中存
3、在的少量已激活的胰酶活性。4.胰腺实质与胰管、胰管与十二指肠之间均存在压力差，胰液的分泌压大于胆汁分泌压，一般情况下，十二指肠液和胆汁不会返流进入胰腺。5.正常胰管具有粘膜屏障作用，它可以抵挡少量蛋白酶的消化作用。二、胰腺炎发病机制二、胰腺炎发病机制急性胰腺炎形成的主要始动因素：各种胰酶原的不适时提前被激活！三、急性胰腺炎病因1.机械性（胆汁返流）：胆道梗阻、胰管梗阻、十二指肠返流手术等。其中胆石症是急性胰腺炎发病的主要原因2.代谢性（胰液分泌亢进）：酒精中毒、甲状腺机能亢进等。3.感染性（腺泡细胞损伤）：腮腺炎病毒。柯萨基病毒B等4.血管性：低血容量休克、结节性多动脉炎等5.药物性（腺泡细胞
4、损伤）：多种药物与急性胰腺炎的发病有关，其中以糖皮质激素和口服避孕药最重要6.其它病因：肿瘤，外伤等7.特发性分类三、急性胰腺炎病因妊娠合并胰腺炎病因n大多数妊娠期急性胰腺炎病因不明 国内：胆道结石 50%饮食因素 30%家族性高血脂：常染色体隐性遗传病 另外妊娠期精神紧张引发Oddi括约肌痉挛也是不能忽视的原因之一。传统发病机理-胰酶自身消化学说（一）胆石症感染酗酒 括约肌收缩胆汁返流细菌返流入胰管破坏粘膜屏障酶激活胰腺破坏肠肽酶+脱氧胆酸胰蛋白酶激活激肽释放酶活化缓激肽激肽血管通透性白细胞浸润剧痛弹力酶活化血管壁弹力纤维破坏血管坏死出血胰、糜蛋白酶活化直接消化自身组织磷脂酶活化溶血磷脂酰胆
5、碱（卵磷脂）脂肪细胞破坏脂肪酶活化皂化血钙梗阻共同通道传统发病机理-胰酶自身消化学说（二）十二指肠液返流n 呕吐n 肠系膜上动脉压迫综合征n 感染等因素 肝胰壶腹部括约肌松弛 传统发病机理-胰酶自身消化学说（三）酒精中毒n胰酶的分泌受胆碱能途径和促胰酶素途径的调节。n长期饮酒可明显增强胰腺对胆碱能和促胰酶素的反应而引起富含酶的胰液的分泌增加。n长期饮酒者的胰腺溶酶体的脆性增加，溶酶体酶可激活胰蛋白酶。传统发病机理-胰酶自身消化学说（四）胰管梗阻（完全或不完全）n结石（甲状旁腺机能亢进、恶性肿瘤骨转移）n虫卵n肿瘤n胰液蛋白沉积（可由酗酒引起）胰管内压力增高，胀破胰管，引起胰腺破坏 炎症介质或细
6、胞因子学说n氧衍生自由基损伤学说n血小板活化因子n前列腺素n白三烯n胰血管舒缓素，激肽系统n肿瘤坏死因子n一氧化氮（NO）损伤学说n补体n核因子 细菌移位学说 急性胰腺炎的发病过程中，细菌乃至真菌的感染：影响疾病严重程度甚至死亡率的重要因素1 肠粘膜缺血性损伤造成肠内细菌移居到胰腺是胰腺感染的主要原因2发病机制小结急性胰腺炎是多种因素参与的复杂病理生理过程，各因素间相互关联互相作用，共同促进AP的发生发展。还有许多问题尚待进一步探讨。如:n引发自由基生成增加？n细胞因子释放增加的确切的初始环节？n细胞因子之间相互作用的调节机制？n腺体破坏，全身并发症发生的确切机制等？四、妊娠期急性胰腺炎特点n
7、威胁母婴生命最危险的消化系统并发症之一，发生率为1/10001/10000，与非孕期相同。n各期均可发病，但多发生在妊末期与产后。n这些孕妇并不酗酒。多数学者认为与胆石症和家族性高血脂有关n孕妇病死率高达37%(Wilkinson)，较非孕妇女高10倍。胎儿死亡率为20%。妊娠对胰腺炎的影响（一）胆囊增大，张力减弱，Oddis括约肌痉挛子宫增大，对胰管有机械性压迫。胆汁和胰液排出受阻，肠液沿胰管逆流入胰腺，激活胰蛋白酶原，胰腺自溶妊娠对胰腺炎的影响（二）妊娠期胎盘催乳素等内分泌因子浓度剧增甘油三脂降解释放大量游离脂肪酸胰腺细胞的急性脂肪浸润胰腺小动脉及微循环急性脂性栓塞，引起胰腺坏死妊娠对胰腺
8、炎的影响（三）1、妊娠期各系统的适应性生理变化使病情加重，易发生代酸、休克等严重并发症。2、受妊娠状态影响，临床表现往往不典型，诊断易被延误，导致病情加重。n 妊娠后期，增大子宫使胰腺相对位于腹腔深部，尤其被推移在上腹部的胃肠所覆盖，使局部体征不明显n当胰腺坏死或炎性渗液激惹子宫，引起子宫收缩，可掩盖本病典型的刀割样上腹疼痛或混淆为子宫收缩痛胰腺炎对妊娠的影响（一）妊娠子宫可受胰腺坏死或炎性渗液所激惹，引起宫缩早产或造成子宫胎盘血液循环障碍胎儿严重缺氧、宫内窒息、胎死宫内胰腺炎对妊娠的影响（二）妊娠期急性胰腺炎易引发低血容量性休克造成胎盘灌注下降胎儿窘迫孕产妇死亡五、胰腺炎病理类型大体形态：1.外形肿大2.质地结实3.胰周组织可有少量坏死镜下：间质充血、水肿和炎症细胞浸润为主，可见少量腺泡坏死，血管变化常不明显。内外分泌腺无损伤表现急性水肿型（约占90%）五、胰腺炎病理类型 2、急性出血坏死型，此型少见，基本病变为：胰实质坏死 血管损害引起水肿、出血和血栓形成 脂肪坏死 伴随的炎症反应 大体形态上可见钙皂呈大小不等、稍隆起的象牙色斑点或斑块，散落在大网膜和胰腺上。您已完成本课学习，可点击左侧考试按钮参加考试！您已完成本课学习，可点击左侧考试按钮参加考试！感谢聆听，欢迎交流