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1、二级精神病医院执业评审细则河南省精神病医院 娄涛河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则目录目录医技管理感染管理建筑管理后勤保障财务管理法制建设床位规模科室设置人员配备设备配置医疗管理护理管理包含：大项，小项（其中核心条款项）包含：大项，小项（其中核心条款项）河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则一、床位规模医院床位数至张医院床位数至张现场查看床位数与申报床位数是否一致。现场查看床位数与申报床位数是否一致。不达标单项否决不达标单项否决评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则二、科室设置按照卫生行政部门核定
2、的诊疗科目执业现场抽查，不达标单项否决按照规定规范命名科室名称查看科室标牌及资料。发现一处不规范扣分临床科室：至少设有精神科门诊（含急诊）、精神科男病区、精神科女病区、心理咨询科（含心理测查室、心理咨询室、心理治疗室等）、物理治疗科（无抽搐电痉挛、重复经颅磁刺激等）、精神康复科（室），精神疾病防治科（含市级重性精神疾病办公室）核查医院科室设置情况，科室设置不全单项否决评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则医技科室：至少设有检验科、放射科（含）、功能检查医技科室：至少设有检验科、放射科（含）、功能检查科（彩超、心电图、脑电图、经颅多普
3、勒等）、药学部、科（彩超、心电图、脑电图、经颅多普勒等）、药学部、消毒供应室（或委托有资质的消毒供应中心）。医技科消毒供应室（或委托有资质的消毒供应中心）。医技科室设置符合规定和要求室设置符合规定和要求现场查看医技科室设置情况，不达标单项否决现场查看医技科室设置情况，不达标单项否决职能科室：至少设质控科、医务科、护理部、医院感染职能科室：至少设质控科、医务科、护理部、医院感染管理科、病案科（室）、医学装备部、信息（含统计）管理科、病案科（室）、医学装备部、信息（含统计）科、后勤保障科科、后勤保障科现场查看相关职能科室及设置文件。科室设置不全少一现场查看相关职能科室及设置文件。科室设置不全少一个
4、扣分个扣分评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法二、科室设置河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则三、人员配备每床至少配备名卫生技术人员每床至少配备名卫生技术人员查阅人员花名册，不达标单项否决查阅人员花名册，不达标单项否决每床至少配备名护士每床至少配备名护士查阅人员花名册，统计护士人数，不达标单项否决查阅人员花名册，统计护士人数，不达标单项否决医院至少有名具有副高及以上职称精神科医师；至医院至少有名具有副高及以上职称精神科医师；至少有名具有副高及以上职称的精神科护士；至少有少有名具有副高及以上职称的精神科护士；至少有名具有主管药师以上职称的药剂人员。临床科室学名具有主管
5、药师以上职称的药剂人员。临床科室学科带头人具有副高及以上职称，病区三级医师构成科带头人具有副高及以上职称，病区三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医护配置数量与科室床合理，专业人才形成梯队，医护配置数量与科室床位数相适应位数相适应查看相关资质，高级职称不足名扣分，每个必设科查看相关资质，高级职称不足名扣分，每个必设科室无中级职称以上医师扣分。核查科室三级医师配室无中级职称以上医师扣分。核查科室三级医师配置情况，配备不合理扣分置情况，配备不合理扣分评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动使用与申
6、请科目相适应的技术人员从事诊疗活动抽查医护人员医师资格证书、医师执业证书和抽查医护人员医师资格证书、医师执业证书和护士执业证等，心理测查人员应具备相应资质。每护士执业证等，心理测查人员应具备相应资质。每发现一人违规扣分发现一人违规扣分特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：大特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：大型医疗设备、急诊急救等型医疗设备、急诊急救等检查相关人员资质及证书，每发现一人不符合规定扣分检查相关人员资质及证书，每发现一人不符合规定扣分评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法三、人员配备河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则四、设备配置评审内
7、容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法 基本设备：供氧装置、呼吸机、麻醉机、洗胃机、基本设备：供氧装置、呼吸机、麻醉机、洗胃机、电动吸引器、心电图机、心电监护仪、气管节开包、电动吸引器、心电图机、心电监护仪、气管节开包、显微镜、火焰光度计、血球计数仪、分光光度计、显微镜、火焰光度计、血球计数仪、分光光度计、自动化分析仪、血气分析仪、荧光光度计、血小板自动化分析仪、血气分析仪、荧光光度计、血小板计数仪、计、自动稀释器、恒温箱、干燥箱、分析计数仪、计、自动稀释器、恒温箱、干燥箱、分析天平、离心机、超净操作台、电动振荡器、光机、天平、离心机、超净操作台、电动振荡器、光机、脑电图仪、脑电地形图仪、脑
8、电图仪、脑电地形图仪、脑血流图仪、超、眼脑血流图仪、超、眼底镜、五官检查器、常用处置器械、体疗设备、超底镜、五官检查器、常用处置器械、体疗设备、超声治疗仪、音频电疗仪、音乐治疗仪、紫外线灯、声治疗仪、音频电疗仪、音乐治疗仪、紫外线灯、生物反馈治疗仪生物反馈治疗仪现场查看设备，抽查设备清单、购置票据或设备卡现场查看设备，抽查设备清单、购置票据或设备卡片、设备档案等。使用先进设备应包含基本功能，片、设备档案等。使用先进设备应包含基本功能，不达标单项否决不达标单项否决河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则专科设备：无抽搐电痉挛治疗仪（醒脉通）、重复经颅磁专科设备：无抽搐电痉挛治疗仪（
9、醒脉通）、重复经颅磁刺激仪、心理测查工具（含软件）刺激仪、心理测查工具（含软件）现场查看。每缺一项扣分现场查看。每缺一项扣分大型医用设备和操作人员手续完备大型医用设备和操作人员手续完备查看大型医用设备配置许可证和大型医用设备上岗查看大型医用设备配置许可证和大型医用设备上岗人员合格证。新建医院可不查不得分。每缺一证扣分人员合格证。新建医院可不查不得分。每缺一证扣分病房每床单元设施符合二级综合医院标准病房每床单元设施符合二级综合医院标准现场查看。不符合要求不得分现场查看。不符合要求不得分评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法四、设备配置河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则
10、具备良好的信息化管理系统具备良好的信息化管理系统查看能否运行、等信息化系统。每开展一项加分查看能否运行、等信息化系统。每开展一项加分四、设备配置评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则五、医疗管理医疗质量管理组织体系建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改管理第一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责查有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、药品
11、、病查有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、药品、病案等部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意案等部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见。查相关文件及记录。查医疗质量与安全、护理、感见。查相关文件及记录。查医疗质量与安全、护理、感染管理、药事与药物治疗学等管理委员会组织查医疗安染管理、药事与药物治疗学等管理委员会组织查医疗安全管理持续改进方案每缺一项扣分全管理持续改进方案每缺一项扣分评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题，建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问
12、题，为医院决策提供支持为医院决策提供支持查医疗质量与安全管理委员会组织文件及院长查房记录、查医疗质量与安全管理委员会组织文件及院长查房记录、会议记录、活动记录。无组织扣分，无活动记录扣分会议记录、活动记录。无组织扣分，无活动记录扣分质控科、医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门组质控科、医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，承担指织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价工作，如实施记录，定期分析，及导、检查、考核和评价工作，如实施记录，定期分析，及时反馈，落实整改时反馈，落实整改查阅实施意见，实施记录、督导报告、分
13、析报告等，每项查阅实施意见，实施记录、督导报告、分析报告等，每项缺陷扣分；有实施没记录扣分缺陷扣分；有实施没记录扣分五、医疗管理医疗质量管理组织体系评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则强化强化“基础理论、基本知识、基本技能基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作培训，落实诊疗技术操作规范、诊疗常规和指南规范、诊疗常规和指南查医务人员查医务人员“三基三基”培训计划，组织实施情况和记录，实施效果评培训计划，组织实施情况和记录，实施效果评价等（新建医院可不查），有计划无落实记录扣分；每项不规范扣价等（新建医院可不查），有计划
14、无落实记录扣分；每项不规范扣分分认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追究制认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追究制随机抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情况；执业医师不少于人随机抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情况；执业医师不少于人（新建医院不少于人），考查核心制度掌握、落实情况，检查运行（新建医院不少于人），考查核心制度掌握、落实情况，检查运行病历不少于份（新建医院不查），一份或一人不合格均扣分病历不少于份（新建医院不查），一份或一人不合格均扣分建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部病历书写基本规建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部病历书写基本规范规
15、定范规定检查病案质量管理委员会名单、医疗文书检查、奖惩制度。每一项检查病案质量管理委员会名单、医疗文书检查、奖惩制度。每一项缺陷扣分缺陷扣分五、医疗管理医疗质量管理组织体系评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则五、医疗管理临床科室质量管理实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期进行实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期进行评估改进评估改进查阅运行病历，查看诊疗计划、疗效评估及诊疗方案，是否进行定查阅运行病历，查看诊疗计划、疗效评估及诊疗方案，是否进行定期评估并根据患者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案（
16、新建医期评估并根据患者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案（新建医院可不查），每缺一项扣分院可不查），每缺一项扣分加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度，提高诊疗质量加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度，提高诊疗质量检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性；是否有检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性；是否有诊断延迟、重复检查、不合理检查。检查疑难病例、死亡病例、交诊断延迟、重复检查、不合理检查。检查疑难病例、死亡病例、交接班记录。检查治疗方案是否科学、高值耗材和贵重药品使用是否接班记录。检查治疗方案是否科学、高值耗材和贵重药品使用是否合理。不符合要求不得分合
17、理。不符合要求不得分评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则落实三级医师负责制，加强医疗质量管理落实三级医师负责制，加强医疗质量管理现场查阅运行病历，核查三级医师查房记录（新建医院可不查）现场查阅运行病历，核查三级医师查房记录（新建医院可不查），一项不合格扣分，一项不合格扣分按照抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管按照抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法，正确、合理使用抗菌药物理办法，正确、合理使用抗菌药物检查抗菌药物管理制度。随机抽查运行病历，核查抗菌药物临检查抗菌药物管理制度。随机抽查运行病历，核查抗菌药物临
18、床应用的合理性（新建医院可不查）。每发现一处缺陷扣分床应用的合理性（新建医院可不查）。每发现一处缺陷扣分按照药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例等要按照药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例等要求，规范特殊药品管理求，规范特殊药品管理查看药学部药品管理，麻、精、毒性及高危药品的管理等情况。查看药学部药品管理，麻、精、毒性及高危药品的管理等情况。每发现一处缺陷扣分每发现一处缺陷扣分五、医疗管理临床科室质量管理评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法五、医疗管理临床科室质量管理评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则按照处方管理办
19、法等要求，规范处方管理按照处方管理办法等要求，规范处方管理抽查至少份处方，查看处方书写（新建医院可不查不得抽查至少份处方，查看处方书写（新建医院可不查不得分）。每发现一处缺陷扣分分）。每发现一处缺陷扣分每病区均应设置抢救室。抢救室应配备监护仪、负压吸每病区均应设置抢救室。抢救室应配备监护仪、负压吸引装置、吸氧装置等设备设施引装置、吸氧装置等设备设施现场查看，每发现一处缺陷扣分现场查看，每发现一处缺陷扣分精神科急诊室独立设置精神科急诊室独立设置未独立设置急诊室不得分未独立设置急诊室不得分五、医疗管理临床科室质量管理评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法河南省精神病医院河南省精神病医院二级
20、精神病医院评审细则精神科急诊医务人员经过专业培训，能够熟练处置精神科兴奋冲动、精神科急诊医务人员经过专业培训，能够熟练处置精神科兴奋冲动、自杀自伤、服药过量、（亚）木僵等精神科急危重症，急诊值班由自杀自伤、服药过量、（亚）木僵等精神科急危重症，急诊值班由三年以上临床经验的精神科执业医师担任，抢救工作由主治及以上三年以上临床经验的精神科执业医师担任，抢救工作由主治及以上医师主持或指导实施医师主持或指导实施现场查看，检查急诊室医师排班表，值班医师资质、资历，急诊专现场查看，检查急诊室医师排班表，值班医师资质、资历，急诊专业技术培训情况。每发现一处缺陷扣分业技术培训情况。每发现一处缺陷扣分急救设备、
21、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏等急救技术。抢救设备完好率各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏等急救技术。抢救设备完好率随机抽查急救知识及技能；检查急救设备、设施能否正常使用；常随机抽查急救知识及技能；检查急救设备、设施能否正常使用；常备抢救包、药物和抢救物品是否齐备、处于应急状态；备抢救包、药物和抢救物品是否齐备、处于应急状态；每发现一处每发现一处缺陷扣分缺陷扣分五、医疗管理临床科室质量管理评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则急诊抢
22、救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充分急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充分查阅患者的抢救文书，各种救治和抢救记录符合要求并可以溯源，查阅患者的抢救文书，各种救治和抢救记录符合要求并可以溯源，医患沟通及时。（新建医院可不查）。每一处不规范扣分医患沟通及时。（新建医院可不查）。每一处不规范扣分加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和急会诊制度和留观病历的书写质量和急会诊制度和留观病历的书写质量现场考核与考查急诊患者到院后分钟内处置、会诊、住院、手术、现场考核与考查急诊患者到院后分钟内处置、会诊、住院、
23、手术、转诊等环节是否及时、医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况；转诊等环节是否及时、医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况；病历书写质量。每一处不符合要求扣分病历书写质量。每一处不符合要求扣分医护人员应经过严格的精神卫生专业岗位培训并考核合格医护人员应经过严格的精神卫生专业岗位培训并考核合格现场抽查考核、查看有关记录及培训合格证。每一处不规范扣分现场抽查考核、查看有关记录及培训合格证。每一处不规范扣分五、医疗管理临床科室质量管理评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度加强运行病历监控与医疗质量
24、管理，落实核心制度现场查阅运行病历，重点检查与医疗质量和患者安全相现场查阅运行病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度及救治措施落实情况。每一处不规范扣分（新建关制度及救治措施落实情况。每一处不规范扣分（新建医院可不查）医院可不查）执行临床路径管理且有工作方案执行临床路径管理且有工作方案现场查阅临床路径病种病例入组率、变异率、出径率等现场查阅临床路径病种病例入组率、变异率、出径率等资料及相关管理制度。每一处不规范扣分（新建医院可资料及相关管理制度。每一处不规范扣分（新建医院可不查）不查）五、医疗管理临床科室质量管理评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法河南省精神病医院河南省精神病医院
25、二级精神病医院评审细则六、护理管理护理管理组织根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系，按照标准配根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系，按照标准配置各层次护理管理人员，岗位职责明确置各层次护理管理人员，岗位职责明确查阅护理管理体系、单位任命文件、护理管理人员岗位职责。每一查阅护理管理体系、单位任命文件、护理管理人员岗位职责。每一处不规范扣分，未执行扣分处不规范扣分，未执行扣分按照护士条例和临床护理实践指南等实施护理管理工作。按照护士条例和临床护理实践指南等实施护理管理工作。制定符合医院实际的护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规、护制定符合医院实际的护理工作制度、岗位职责、疾病护
26、理常规、护理技术操作规程等理技术操作规程等抽查护理部、病区相关文件或手册，每缺项扣分抽查护理部、病区相关文件或手册，每缺项扣分医院有护理工作长期规划、年度计划；护理管理部门实行目标管理医院有护理工作长期规划、年度计划；护理管理部门实行目标管理责任制责任制查阅护理部护理工作长期规划、年度护理工作计划。病区护理工作查阅护理部护理工作长期规划、年度护理工作计划。病区护理工作年度计划、目标管理责任书。每项不符合要求扣分，未执行扣分年度计划、目标管理责任书。每项不符合要求扣分，未执行扣分评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则六、护理管理优质护
27、理措施有年度优质护理服务实施方案及目标，知晓率有年度优质护理服务实施方案及目标，知晓率。医院有推进。医院有推进优质护理服务的保障制度及措施优质护理服务的保障制度及措施查阅护理部、病区年度优质护理服务实施方案、保障制度及措查阅护理部、病区年度优质护理服务实施方案、保障制度及措施，每项不符合要求扣分，未执行扣分。访谈主管院长、护施，每项不符合要求扣分，未执行扣分。访谈主管院长、护理部主任、护士长、不同层级护理人员，知晓率理部主任、护士长、不同层级护理人员，知晓率扣分，扣分，扣分扣分优质护理服务病区覆盖率不低于优质护理服务病区覆盖率不低于实施优质护理服务病区名录、数量，未达标不得分实施优质护理服务病
28、区名录、数量，未达标不得分参照综合医院分级护理指导原则，结合精神科特点，制定参照综合医院分级护理指导原则，结合精神科特点，制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理内容符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理内容查阅医院分级护理制度，访谈护理人员掌握及落实情况，每项查阅医院分级护理制度，访谈护理人员掌握及落实情况，每项不符合要求扣分不符合要求扣分评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则六、护理管理护理人力资源管理有适合医院实际情况的护理人员管理规定和绩效考核制有适合医院实际情况的护理人员管理规定和绩效考核制度度查阅护
29、理部、病区文字资料，每一处不符合要求扣分，查阅护理部、病区文字资料，每一处不符合要求扣分，未执行扣分未执行扣分有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定关规定查阅护理部、病区文字资料及落实情况，每一处不符合查阅护理部、病区文字资料及落实情况，每一处不符合要求扣分，未执行扣分要求扣分，未执行扣分按照医院的功能、规模、任务合理配置护理人员按照医院的功能、规模、任务合理配置护理人员查阅护理部全院护士名册；现场查看病区护理人员配置查阅护理部全院护士名册；现场查看病区护理人员配置情况，未达标不得分情况，未达标不得分评审内容评审内容 评审要点及方
30、法评审要点及方法河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则有护理人员在职教育培训计划与考核制度有护理人员在职教育培训计划与考核制度查阅护理部、病区相关资料及落实情况，每项不符合要查阅护理部、病区相关资料及落实情况，每项不符合要求扣分，未执行扣分求扣分，未执行扣分建立全院护理人员业务技术档案建立全院护理人员业务技术档案查阅护理部全院护理人员档案及相关内容，不符合要求查阅护理部全院护理人员档案及相关内容，不符合要求扣分，未执行扣分扣分，未执行扣分评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法六、护理管理护理人力资源管理河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则六、护理管理临
31、床护理质量管理参照河南省医疗机构护理核心制度，结合精神科特点，参照河南省医疗机构护理核心制度，结合精神科特点，制定符合医院实际的护理核心制度，并实行护理质量追踪制定符合医院实际的护理核心制度，并实行护理质量追踪及持续改进措施及持续改进措施现场检查护理核心制度落实情况，未落实不得分现场检查护理核心制度落实情况，未落实不得分优质护理服务病区实行责任制整体护理模式，执行护士分优质护理服务病区实行责任制整体护理模式，执行护士分管患者的排班方式管患者的排班方式现场查看病区护理人员排班和危重患者分级护理落实情况，现场查看病区护理人员排班和危重患者分级护理落实情况，每项不符合要求扣分，未执行扣分每项不符合要
32、求扣分，未执行扣分护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能现场访谈责任护士对危重患者病情掌握情况，随机抽考护现场访谈责任护士对危重患者病情掌握情况，随机抽考护理技术操作，每项不符合要求扣分，未执行扣分理技术操作，每项不符合要求扣分，未执行扣分评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则制定符合医院实际的疾病护理常规、技术操作规范、工制定符合医院实际的疾病护理常规、技术操作规范、工作流程及应急预案作流程及应急预案查阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣分，未执行查阅护理部、病区相关资料，一项不达
33、标扣分，未执行扣分扣分制定医嘱核对及处理流程制定医嘱核对及处理流程查阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣分，未执行查阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣分，未执行扣分扣分制定高风险患者（自杀、攻击、出走、噎食、跌倒、坠制定高风险患者（自杀、攻击、出走、噎食、跌倒、坠床等）风险评估制度和防范措施床等）风险评估制度和防范措施查阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣分，未执行查阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣分，未执行扣分扣分评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法六、护理管理临床护理质量管理河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则制定护理文件书写标准及质量考核标准制定护理文件
34、书写标准及质量考核标准查阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣分，未执行查阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣分，未执行扣分扣分建立非惩罚性护理不良事件报告制度建立非惩罚性护理不良事件报告制度查阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣分，未执行查阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣分，未执行扣分扣分对住院患者提供规范的用药、治疗服务对住院患者提供规范的用药、治疗服务查阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣分，未执行查阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣分，未执行扣分扣分六、护理管理临床护理质量管理评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法河南省精神病医
35、院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则七、医技科室临床实验室管理按照医疗机构临床实验室管理办法规定，设置临床按照医疗机构临床实验室管理办法规定，设置临床实验室，能开展临床血液学、体液学、临床化学、免疫实验室，能开展临床血液学、体液学、临床化学、免疫学检验、微生物检验等，项目数学检验、微生物检验等，项目数项，能开展种以上的项，能开展种以上的血药浓度检测。暂不能独立开展的输血科相关检验项目血药浓度检测。暂不能独立开展的输血科相关检验项目可与合格实验室或具有资质的医疗机构签订相关服务合可与合格实验室或具有资质的医疗机构签订相关服务合同，由其提供服务同，由其提供服务查看相关资料，提供检验项目目录，开
36、展基本常规检验查看相关资料，提供检验项目目录，开展基本常规检验每减少扣分每减少扣分有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程维护规程查看相关文件及维护记录，每项不规范扣分查看相关文件及维护记录，每项不规范扣分评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可现场查看，每项不规范扣分现场查
37、看，每项不规范扣分临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染管理临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染管理并执行医院感染管理制度和消毒隔离制度，执行标准预防，并执行医院感染管理制度和消毒隔离制度，执行标准预防，避免职业暴露避免职业暴露现场查看布局和流程，安全操作及废弃物标本管理不达标不现场查看布局和流程，安全操作及废弃物标本管理不达标不得分，相关制度不健全、无生物安全标志、设备和无职业暴得分，相关制度不健全、无生物安全标志、设备和无职业暴露处置预案。每缺一项扣分露处置预案。每缺一项扣分临床检验项目满足临床需要，提供小时急诊检验服务临床检验项目满足临床需要，提供小时急诊检验服务现
38、场查看急诊检验记录，不能提供小时急诊检验服务不得分现场查看急诊检验记录，不能提供小时急诊检验服务不得分评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法七、医技科室临床实验室管理河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则落实质量管理与持续改进制度，开展室内质控。未开展质控的临床落实质量管理与持续改进制度，开展室内质控。未开展质控的临床检验项目或科研项目，不得向临床出具检验报告检验项目或科研项目，不得向临床出具检验报告查看有质量管理小组、方案和全面质量管理与改进记录。每项不规查看有质量管理小组、方案和全面质量管理与改进记录。每项不规范扣分范扣分室内质控符合要求，检验报告及时、准确、规范，
39、有审核制度室内质控符合要求，检验报告及时、准确、规范，有审核制度现场检查实验室质内控制、质间控制、报告单及有关记录，每项不现场检查实验室质内控制、质间控制、报告单及有关记录，每项不规范扣分规范扣分 遵守设备操作规程，定期校准并及时淘汰不合格的设备、试剂遵守设备操作规程，定期校准并及时淘汰不合格的设备、试剂查看仪器设备是否合格，是否有保养操作规程、保养记录。每项不查看仪器设备是否合格，是否有保养操作规程、保养记录。每项不规范扣分规范扣分有传染病疫情上报制度和上报标准及流程、有危急值报告制度与流有传染病疫情上报制度和上报标准及流程、有危急值报告制度与流程，报告记录及时、规范、完整。程，报告记录及时
40、、规范、完整。查看制度及报告记录，每项不规范扣分查看制度及报告记录，每项不规范扣分七、医技科室临床实验室管理评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则七、医技科室医学影像管理贯彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放贯彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章，依法取得放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章，依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等现场查验大型医用设备配置许可证现场查验大型医用设备配置许可证,放射诊疗许可证放射诊疗许可证和辐射安全
41、许可证等证件等（新建医院可不查）。未取和辐射安全许可证等证件等（新建医院可不查）。未取得许可单项否决得许可单项否决专业设置、人员配备及设备、设施符合医院功能任务要求，满专业设置、人员配备及设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供小时急诊检查服务足临床需要，能提供小时急诊检查服务现场查验医学影像科设置，相关医师资格、岗位培训记录和影现场查验医学影像科设置，相关医师资格、岗位培训记录和影像设备小时规范急诊检查服务，每一项不合格扣分像设备小时规范急诊检查服务，每一项不合格扣分实施医学影像质量控制，影像学检查合理，执行技术操作规范，实施医学影像质量控制，影像学检查合理，执行技术操作规范，开
42、展临床随访，定期进行质量评价开展临床随访，定期进行质量评价现场查看有关资料，每一项不合格扣分现场查看有关资料，每一项不合格扣分评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则保证医学影像资料质量，诊断报告及时、规范、准确，保证医学影像资料质量，诊断报告及时、规范、准确，建立上级医师审核、临床随访、定期质量评价制度建立上级医师审核、临床随访、定期质量评价制度现场查看医学影像质量管理、相关制度及落实资料和诊现场查看医学影像质量管理、相关制度及落实资料和诊断报告单，每一项不合格扣分断报告单，每一项不合格扣分环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要
43、求，防环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求，防护措施符合规范，射线有害标识明显，患者影像检查过护措施符合规范，射线有害标识明显，患者影像检查过程中有放射防护，提供有保护患者隐私的措施程中有放射防护，提供有保护患者隐私的措施现场查看，每一项不合格扣分现场查看，每一项不合格扣分超室管理规范，服务到位超室管理规范，服务到位现场查看患者检查流程和随访患者，发现一项不规范扣现场查看患者检查流程和随访患者，发现一项不规范扣分分评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法七、医技科室医学影像管理河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则八、医院感染管理组织建设成立医院感染管理委员会，由
44、院长（或主管医疗的副院长）担任成立医院感染管理委员会，由院长（或主管医疗的副院长）担任主任委员，医院感染管理委员会成员符合要求主任委员，医院感染管理委员会成员符合要求查阅医院文件、资料，每一项不符合扣分，未成立不得分查阅医院文件、资料，每一项不符合扣分，未成立不得分医院感染管理委员会建立会议制度，主任委员参加会议。定期研医院感染管理委员会建立会议制度，主任委员参加会议。定期研究、协调和解决本院有关医院感染管理工作的具体问题（究、协调和解决本院有关医院感染管理工作的具体问题（次年）次年）查阅医院文件、资料，每一项不符合扣分，未建立不得分查阅医院文件、资料，每一项不符合扣分，未建立不得分健全医院感
45、染管理组织体系和落实医院感染管理责任制健全医院感染管理组织体系和落实医院感染管理责任制查阅医院文件、资料，每一项不符合扣分查阅医院文件、资料，每一项不符合扣分设立由医院院长（或主管医疗工作的副院长）直接领导的医院感设立由医院院长（或主管医疗工作的副院长）直接领导的医院感染管理科。医院感染管理科独立设置、定位明确染管理科。医院感染管理科独立设置、定位明确查阅医院文件、资料，每一项不符合扣分查阅医院文件、资料，每一项不符合扣分评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则八、医院感染管理专职人员继续教育医院感染管理专职人员应持有省级以上卫生行政
46、部门医医院感染管理专职人员应持有省级以上卫生行政部门医院感染管理专业岗位培训合格证院感染管理专业岗位培训合格证核查专业岗位培训证，无专职人员或专职人员无证书不核查专业岗位培训证，无专职人员或专职人员无证书不得分得分评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则八、医院感染管理规章制度及工作计划依据医院感染管理办法释义及使用指南要求，结合依据医院感染管理办法释义及使用指南要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各项医院实际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度规章制度查看各项规章制度和年度工作计划，每一项不符合扣分，查
47、看各项规章制度和年度工作计划，每一项不符合扣分，制度未建立不得分制度未建立不得分医院感染管理科有年度工作计划，并依据计划开展各项医院感染管理科有年度工作计划，并依据计划开展各项工作，有实施、有评价、有总结、有分析、有反馈。工作，有实施、有评价、有总结、有分析、有反馈。查看各项规章制度和年度工作计划，每一项不符合要求查看各项规章制度和年度工作计划，每一项不符合要求扣分，无不得分扣分，无不得分评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则八、医院感染管理日常监测工作开展有效的前瞻性全面综合性监测；有监测、分析、总开展有效的前瞻性全面综合性监测；
48、有监测、分析、总结及反馈结及反馈查相关科室资料，每一项不合格扣分查相关科室资料，每一项不合格扣分每年至少进行一次患病率调查；有计划、实施、总结、每年至少进行一次患病率调查；有计划、实施、总结、反馈反馈查相关科室资料，每一项不合格扣分查相关科室资料，每一项不合格扣分开展目标性监测；定期进行分析、反馈、效果评价，有开展目标性监测；定期进行分析、反馈、效果评价，有阶段总结和终结报告阶段总结和终结报告查相关科室资料，符合要求得本项相应分值，每一项不查相关科室资料，符合要求得本项相应分值，每一项不合格扣分合格扣分评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院
49、评审细则医院感染病例上报及医院感染暴发报告医院感染病例上报及医院感染暴发报告查相关科室制度及上报资料，每一项不规范扣分查相关科室制度及上报资料，每一项不规范扣分按要求开展各项环境卫生学检测按要求开展各项环境卫生学检测查相关科室制度及检测资料，每一项不规范扣分查相关科室制度及检测资料，每一项不规范扣分八、医院感染管理日常监测工作评审内容评审内容 评审要点及方法评审要点及方法河南省精神病医院河南省精神病医院二级精神病医院评审细则八、医院感染管理消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等的管理医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医疗医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具的
50、相关证件进行审核。一次性使用医疗器械、器械和器具的相关证件进行审核。一次性使用医疗器械、器具、物品等须具备卫生许可批件、注册证、卫生许可器具、物品等须具备卫生许可批件、注册证、卫生许可证、经营许可证证、经营许可证查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理活动的相关记录，未参与管理不得分，器具、物品等管理活动的相关记录，未参与管理不得分，每一项不符合要求扣分每一项不符合要求扣分医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等应医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等应符合国家有关规定符合国家有关规定.一次性物品严禁重复