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1、第十五章第十五章抗心绞痛药抗心绞痛药Antianginal Drugs 心绞痛心绞痛因冠状动脉供血不足因冠状动脉供血不足引起的引起的心肌急剧、暂心肌急剧、暂时性缺血与缺氧时性缺血与缺氧所导所导致的阵发性的胸骨压致的阵发性的胸骨压榨性疼痛并向左上肢榨性疼痛并向左上肢放散症候群。放散症候群。1.1.劳累性心绞痛：劳累性心绞痛：2.2.自发性心绞痛：自发性心绞痛：3.3.变异性心绞痛：变异性心绞痛：From the coronary arteriesThe right and leftcoronary arteries,the first branchesof the aorta,carry blo
2、od to most of the myocardium.室室内内压压室室内内容容积积心肌供氧与需氧的关系心肌供氧与需氧的关系冠脉血流冠脉血流 心肌收缩力心肌收缩力 心心 率率 心室壁张力心室壁张力 Arrhythmias心肌缺血心肌缺血胸胸 痛痛 LV DysfunctionO2 demandO2 supply灌灌注注压压血血流流量量侧侧支支循循环环抗心绞痛药作用机制抗心绞痛药作用机制舒张血管、舒张血管、心率、心率、左室舒张末左室舒张末压压耗氧耗氧。舒张冠脉，促进侧支循环舒张冠脉，促进侧支循环/血流重血流重分布分布冠脉供血冠脉供血供氧。供氧。促进脂代谢转化为糖代谢而促进脂代谢转化为糖代谢而改
3、善心改善心肌代谢肌代谢。抗心绞痛药的分类抗心绞痛药的分类1.硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯硝酸甘油、硝酸异山梨酯2.-受体阻断药受体阻断药：普萘洛尔普萘洛尔3.钙通道阻滞药钙通道阻滞药：硝苯吡啶、维拉帕米、地硝苯吡啶、维拉帕米、地尔硫卓等尔硫卓等第一类：硝酸甘油第一类：硝酸甘油（nitroglycerin）【常用药常用药】：硝酸甘油硝酸甘油、硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯、单硝酸单硝酸异山梨酯异山梨酯等；等；【体内过程体内过程】：1.1.脂溶性高，舌下含服：口腔黏膜吸收脂溶性高，舌下含服：口腔黏膜吸收生物利生物利用度用度80%80%（口服（口服8%8%），且可避免），且可避免“首过效应首
4、过效应”2.1-2min2.1-2min起效，持续起效，持续20-30min20-30min3.3.不同类型心绞痛选用不同制剂。不同类型心绞痛选用不同制剂。【药理作用药理作用】1.1.心肌心肌耗氧量耗氧量 小剂量：小剂量：舒张舒张V回心血量回心血量前负荷前负荷室壁张室壁张力力耗氧量耗氧量；大剂量：大剂量：舒张舒张A 左室内压和室壁张力左室内压和室壁张力耗氧耗氧量量2.2.改善心肌改善心肌缺血区供血缺血区供血 缺血区舒张，非缺血区阻力大于缺血区，给药后，缺血区舒张，非缺血区阻力大于缺血区，给药后，顺压力差，增加缺血区供血顺压力差，增加缺血区供血3.3.左室充盈压，左室充盈压，心内膜供血，改善左室
5、顺应性心内膜供血，改善左室顺应性 增加心内膜下血供。增加心内膜下血供。4.4.保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 促进促进NONO、PGI2PGI2、CGRPCGRP释放，直接保护，心梗范围释放，直接保护，心梗范围，改善重构。，改善重构。非缺血区非缺血区缺血区缺血区对对 照照硝酸酯类的效应硝酸酯类的效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输输送送血血管管阻阻力力血血管管室壁张力室壁张力心室容积心室容积【松弛血管机制松弛血管机制】Ca2+血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张NOcGMP依赖的蛋白激酶依赖的蛋白激酶鸟苷酸环化酶（鸟苷酸环化酶（GC）cGMP 硝酸酯硝酸酯类药物类药物抑制收
6、缩蛋白抑制收缩蛋白硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin【临床应用临床应用】各型心绞痛：各型心绞痛：稳定型稳定型（首选）（首选）,发作发作频繁，静滴；频繁，静滴；急性心肌梗死：急性心肌梗死：早期应用早期应用CHF：急性（静脉给药），慢性急性（静脉给药），慢性（长效制剂（长效制剂+强心药）强心药）呼吸衰竭及肺动脉高压呼吸衰竭及肺动脉高压局局 部部全全 身身血管舒张所致血管舒张所致【不良反应不良反应】面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红BP反射性心悸反射性心悸 诱发心绞痛诱发心绞痛头晕、搏动性头痛头晕、搏动性头痛颅内压颅内压长长期期大大剂剂量量可可致致高高铁铁血血红蛋白血症：呕吐发绀红蛋白血症：呕吐
7、发绀眼内压眼内压（？）（？）体位性体位性BP晕厥晕厥注意事项注意事项：耐受性，可能与细胞内生成耐受性，可能与细胞内生成NONO过程中需过程中需SHSH，使胞内，使胞内SHSH氧化，致氧化，致SHSH衰竭有关。可间歇衰竭有关。可间歇给药，或减小剂量。给药，或减小剂量。硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯G特点：弱、慢、长特点：弱、慢、长F用于心绞痛的预防和心梗后心衰的长期用于心绞痛的预防和心梗后心衰的长期治疗。治疗。第二类：第二类：受体阻断药受体阻断药1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：阻断阻断RR心率心率及收缩力及收缩力耗氧耗氧 收缩力收缩力射血时间相对射血时间相对心室容积心室容积 耗氧耗氧（缺点）（
8、缺点）。总耗氧总耗氧 2.2.改善缺血区血供改善缺血区血供:耗氧耗氧非缺血区血管阻力非缺血区血管阻力，缺血区，缺血区血管舒张血管舒张血流流向缺血区血流流向缺血区供血；供血；心率心率、舒张期延长，利于冠脉灌注和、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。血流向内膜缺血区。药理作用【临床应用临床应用】稳定型心绞痛：稳定型心绞痛：可用可用不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛：慎用慎用变异型心绞痛：变异型心绞痛：忌用忌用 有效量个体差异较大，应从小量开始。有效量个体差异较大，应从小量开始。久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，应逐渐减量。应逐渐减量。心脏功能抑制心脏功
9、能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘哮喘/慢阻肺禁用慢阻肺禁用【不良反应不良反应】【禁忌症禁忌症】第三类第三类 钙通道阻滞药钙通道阻滞药1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：舒张血管，降低外周阻力，舒张血管，降低外周阻力，后负荷后负荷心率，心率，收缩力；收缩力；2.2.扩张冠脉、增加缺血区血供：扩张冠脉、增加缺血区血供：侧支循环、解侧支循环、解除冠脉痉挛除冠脉痉挛冠脉和缺血区血流量冠脉和缺血区血流量；3.3.保护缺血心肌保护缺血心肌:CaCa2+2+超载；超载；组织组织ATPATP分解，分解，氧自由基产生氧自由基产生耗氧量耗氧量药理作用临
10、床应用对冠脉痉挛所致对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效变异型心绞痛最有效，也用于，也用于稳定型及不稳定型心绞痛；稳定型及不稳定型心绞痛；对伴有对伴有哮喘和阻塞性肺病哮喘和阻塞性肺病更合适；更合适；硝苯地平较少诱发心衰；硝苯地平较少诱发心衰；心肌缺血伴外周血管痉挛宜用心肌缺血伴外周血管痉挛宜用CCBCCB，忌用，忌用-R blockers 常用药常用药硝苯地平：扩张冠状硝苯地平：扩张冠状A A及小及小A A变异性心绞痛最有效；伴高血压适用变异性心绞痛最有效；伴高血压适用维拉帕米：维拉帕米：伴心率失常的不稳定伴心率失常的不稳定/稳定心绞痛稳定心绞痛地尔硫卓：地尔硫卓：变异型、稳定型、不稳定型心绞痛变
11、异型、稳定型、不稳定型心绞痛联合用药联合用药硝酸酯类和硝酸酯类和R R阻断药合用：阻断药合用：协同协同氧耗，氧耗，R R阻断阻断药药可取消硝酸甘油所致反射性心率可取消硝酸甘油所致反射性心率、心肌收缩、心肌收缩力力 ；硝酸甘油可；硝酸甘油可R R阻断药阻断药所致心室容积和所致心室容积和心室射血时间心室射血时间。取长补短，量。取长补短，量，副作用，副作用硝酸酯类和硝酸酯类和CCBCCB合用：合用：扩血管作用扩血管作用，硝酸酯类主，硝酸酯类主要作用要作用V V，CCBCCB主要扩张小主要扩张小A，且又有较强的扩张冠且又有较强的扩张冠脉作用。脉作用。受体阻断药和受体阻断药和CCBCCB合用：合用：硝苯吡啶硝苯吡啶+心得安心得安协同协同氧耗，氧耗，R R阻断药阻断药可取消可取消CCBCCB反射性心率反射性心率；而而CCBCCB可可R R阻断药阻断药缩血管作用。缩血管作用。表表27-1 硝酸酯类与硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应受体阻断药合用治疗心绞痛的效应作用作用硝酸酯类硝酸酯类R阻断药阻断药CCB室壁张力室壁张力 -心室容积心室容积 -/心室压力心室压力 心率心率 -收缩性收缩性 -思考题？1.抗心绞痛药通过哪三个环节发挥疗效？并举例说明。2.抗心绞痛药物联合应用的优、缺点？