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1、重症血液净化：Q&ACriticalContinuousBloodPurification重症医学科重症医学科2017年年11月月backgroundbackground1970s1980s2000sIntermittentHemodialysisContinuousRenalReplacementTherapyNephrologistIntensivist肾脏替代肾脏替代肾脏支持肾脏支持非肾脏疾病非肾脏疾病backgroundcontentDosingTimingModality1Modality：原理0408012010102103104105ureacreatinineVit.B122-
2、MalbumineClearance（ml/min）MW（dalton）diffusionconvectionadsorptionKidneyIL-1TNFIL-6IL-8小分子（MW500）中分子（MW5005000）大分子（MW5000）Ledebo,ARRT 19991Modality：Ultrafiltration1Modality：SCUFRemovalofwaterisdonebyUFNoSubstitutionliquidisusedUsedmainlyforCHF+FluidOverloadQf=515ml/hQb=100250ml/h1Modality：DiffusionCV
3、VHDTheprinciple(clearances)isDiffusionEliminatemainlySmallMoleculesNetFluidRemovalisdesiredUsedofSterileDialysateSolution1Modality：CVVHDQd=1560ml/hQb=100250ml/h1Modality：ConvectionTheprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpre&/orpost-DilutionFluid
4、sarereturningbefore&/oraftertheFilterinsidethevenousline 1Modality：CVVHFHVHFQf=1560ml/hQb=100250ml/hTheprinciple(clearances)isConvection+DiffusionEliminateSmall+MidmoleculesNetFluidremovalifdesired UseofSterileDialysate+ReplacementSolutionsCVVHDF1Modality：CVVHDFQf=1030ml/hQd=1530ml/hQb=50200ml/h1Mod
5、ality：CRRT 模式的转换SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF+置换液置换液+血泵血泵+血泵血泵+血泵血泵-置换液置换液+透析液透析液-置换液置换液+透析液透析液+置换液置换液+置换液置换液超滤超滤率率溶质清溶质清除除超滤超滤率率1Modality：吸附/置换1Modality：TPE/HP陈香美.血液净化标准操作规程M.第1版，北京：人民军医出版社，2010.类别类别主要诊断主要诊断PEHP风湿SLE（脑）、难治性类风湿关节炎、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征神经MGs、Guillain-Barrsyndrome、Lambert-Eaton肌无力综合征、多
6、发性硬化病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等。消化重症肝炎、严重ALF、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红素血症血液多发性骨髓瘤、高-球蛋白血症、冷球蛋白血症、巨球蛋白血症、TTP/HUS、新生儿溶血、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自身免疫性血友病A等。肾脏抗肾小球基底膜病、急进性肾小球肾炎、难治性局灶节段性肾小球硬化症、系统性小血管炎、重症狼疮性肾炎等CKF中毒药物过量（如洋地黄中毒等）、与蛋白结合率高的毒物中毒代谢纯合子或半纯合子型家族性高胆固醇血症等皮肤大疱性皮肤病、天疱疮、中毒性表皮坏死松解症、坏疽性脓皮病银屑其他MOF、自身免疫性甲状腺疾病、（器官移植）1Modality：CRR
7、T/HP曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识J.中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-361Modality：CRRT/HP蛋白结合率：游离蛋白结合率：游离CRRT，结合，结合HP低高分布容积Vd小（血管内）CVVHDFHP/PE大（血管外）HP+CVVHTPE+CVVH强调早期CBP模式模式特点特点HP游离的毒物CRRT，结合的毒物HPTPE清除体内已与血浆蛋白结合的毒素，补充白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等CVVH血流动力学稳定、有效清除中小分子物质和消除组织水肿、置换液补充个体化，利于营养支持，更适于中毒所致MODS曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专
8、家共识J.中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-361Modality：Spesis/MODSp体外血液净化能改变体外血液净化能改变SIRS吗？吗？p在在Sepsis-AKI患者中，是否应该使用比常规剂量（患者中，是否应该使用比常规剂量（2025ml/kg.h)更更高的超滤剂量？高的超滤剂量？p在在Sepsis/MOF发生发生AKI时，时，CRRT治疗是否优于治疗是否优于IRRT？nAKI+脑水肿（脑水肿（CVVH）nAKI+高代谢状态（高代谢状态（CHFD）nAKI+充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（SCUF）p超滤是否可作为肾脏之外超滤是否可作为肾脏之外MOST手段？手段？n心脏（心
9、脏（FO及利尿剂抵抗的及利尿剂抵抗的ADHF:CVVH；血流动力学不稳定：；血流动力学不稳定：SLED）nARDS（CVVH）n肝衰竭（肝衰竭（HP/TPE/CFPA/MARS）Deutschman CS,Neligan PJ.Evidence-based practice of critical care M.2017contentDosingTimingModality2Timing：CRRTAKICRRT常规指征常规指征备注备注1利尿剂治疗无反应的血管内容量过负荷2难治性代谢性酸中毒（pH7.1）3难治性高钾血症（K+6.5mmol/L）4 尿毒症（脑病、心包炎、出血）5 可透析清除的药
10、物或毒素物中毒锂、乙二醇、水杨酸、丙戊酸钠、对乙酰氨基酚、甲醇、乙醇、茶碱6 常规降温无效的高热7 AKI情况下出现严重电解质紊乱高/低钠、高/低钙、高镁磷8对液体治疗无反应的氮质血症或少尿Deutschman CS,Neligan PJ.Evidence-based practice of critical care M.20172Timing：CRRTAKIAKI-CRRT启动时机1基于患者液体、电解质、代谢状态而决定2发生难以避免的AKI时，在显著并发症前开始CRRT3AKI作为MOF的一部分时，应降低启动CRRT阈值4若临床症状正在改善，且存在肾脏恢复的早期征象，则推迟启动CRRT时机
11、5患者临床状况和UO改善可暂停CRRT，以确定AKI是否正在恢复Lewington A,Kanagasundaram S.http:/www.renal.org/guidelines/modules/acute-kidney-injury2Timing：CRRTAKI曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识J.中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-362Timing：MOST中毒中毒剂量大、症状重，洗胃和内科常规处理，立即中毒剂量大、症状重，洗胃和内科常规处理，立即CRRT或或HP；部分轻中度中毒，；部分轻中度中毒，1个器官受损，个器官受损，AKI！尽早尽早CBPAOPP
12、-AKI/MODS，早期，早期CVVH+HP百草枯中毒：百草枯中毒：24h内首次内首次HP（1个灌流器）个灌流器）毒鼠强中毒：毒鼠强中毒：CRRT，或连续多次，或连续多次HP+HD，时间，时间812h毒蕈中毒症：状重、血液毒素水平高，及早毒蕈中毒症：状重、血液毒素水平高，及早CRRT或或HP+CRRT序贯治疗序贯治疗蜂毒中毒：蜂毒中毒：HPCVVH序贯治疗，序贯治疗，MODS！曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识J.中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-362Timing：MOSTSepsisCRRT治疗治疗Sepsis时机：早期干预，诊断时机：早期干预，诊断Seps
13、isshock1248h内开始内开始CRRTCVVH/CVVHDF首选首选或者杂合或者杂合CRRT，如，如CVVH/CVVHDF、脉冲式高容量血、脉冲式高容量血液滤过液滤过(PHVHF)、持续性缓慢低效透析、持续性缓慢低效透析(SLED)、高截留、高截留量血液滤过量血液滤过(HCOHF)、高吸附血液滤过、高吸附血液滤过(HAHF)、HP、PE、配对血浆分离吸附、配对血浆分离吸附(CPFA)等。等。曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识J.中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-362Timing：MOSTSAPSAP确诊确诊4872h内内CVVH（DF）-HVHF，以下情
14、况立，以下情况立即开始：即开始：1AKF，或尿量0.5mL/(kgh)22个器官功能障碍3早期高热(39)、伴心动过速、呼吸急促，经常规处理效果不明显者4严重水电解质紊乱5胰性脑病或毒性症状明显者6ALI或ARDSHTGP若血清TG11.3mmol/L且血清脂肪酶大于3倍正常上限并且存在低钙血症、乳酸酸中毒体征或炎症/器官功能障碍恶化体征，且其无血浆分离置换禁忌证，建议采取紧急TPE.枸橼酸是生存的独立预测因子。1个治疗周期后复查血清TG5.7mmol/L，则停止TPE。曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识J.中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-36contentD
15、osingTimingModality3Dosing：滤过置换液量超滤率超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位是中的溶剂量，单位是ml/kg/hml/kg/h。目前多以超滤率。目前多以超滤率来表示来表示CRRTCRRT的治疗剂量。的治疗剂量。计算公式如下计算公式如下：UFR=BFRUFR=BFRininBFRBFRoutout=Lp=LpA AP=KufP=KufPP。KufKuf为为滤器的超滤系数滤器的超滤系数，Kuf=LpKuf=LpA A，单位为，单位为ml/h/mmHgml/h/mmHg，即，即1mmHg1mmHg的的跨膜压下，每
16、小时通过膜超滤的液体的毫升数。跨膜压下，每小时通过膜超滤的液体的毫升数。Lp:Lp:膜的超滤系数（膜的超滤系数（ml/h/mmHg/mml/h/mmHg/m2 2），与膜的材料结构有关；），与膜的材料结构有关；A A为膜面积，单位为膜面积，单位m m2 2；PP为跨膜压，即为跨膜压，即TMPTMP。3Dosing：滤过置换液量治疗剂量是指治疗剂量是指CRRTCRRT过程中净化血液的总量，但实际应用过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。关于治疗剂量目前尚无统一的标准中无法计量。关于治疗剂量目前尚无统一的标准目前多数学者将超滤率目前多数学者将超滤率35ml/kg/h35ml/kg/h以上定义
17、为以上定义为HVHFHVHF。较为权威的较为权威的RoncoRonco教授提出教授提出CRRTCRRT剂量应分为：剂量应分为：“替代肾脏治疗的剂量替代肾脏治疗的剂量”20203535ml/kg/hml/kg/h，用于纠正氮质血症及水、，用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡；电解质、酸碱失衡；“治疗脓毒症的剂量治疗脓毒症的剂量”3535（42.842.8为高通量）为高通量）ml/kg/hml/kg/h，用于清除，用于清除脓毒症和多器官功能障碍综合征中炎症介质。脓毒症和多器官功能障碍综合征中炎症介质。3Dosing：滤过后稀释UFRUFR=（RFR-液体平衡）液体平衡）/体重体重例例1：CVVH
18、，BWt75kg，HCT30%，BFR150ml/min，RFR2000ml/h，完全后稀完全后稀释，平衡，平衡-100ml/h，则UFR=（RFR-液体平衡）液体平衡）/体重体重=2100/75ml/kg/h=28ml/kg/h，即相当于即相当于给这个患者装了个患者装了一个一个肾小球小球滤过率率为31.25ml/min的的肾脏。3Dosing：滤过前稀释UFR前稀前稀释UFR的的计算比算比较烦琐，需要，需要计算稀算稀释比例，分三步：比例，分三步：例例2：CVVH，BWt75kg，HCT30%，BFR150ml/min，RFR2000ml/h，完全前稀，完全前稀释，平衡，平衡-100ml/h。
19、第一步：首先按照完全后稀第一步：首先按照完全后稀释方式方式计算超算超滤率：率：UFR=2100/75ml/kg/h=28ml/kg/h。第二步：第二步：计算稀算稀释比例：比例：BFR150ml/min，HCT30%，血，血浆流量流量Qp=150（1-30%）=105ml/min，前稀，前稀释RFR=2000ml/h=33ml/min，稀，稀释比例比例A=Qp/（Qp+RFR）=105/（105+33）=76%。第三步：第三步：计算校正后超算校正后超滤率：率：2876%=21.3ml/kg/h。注：由上可知，同注：由上可知，同样的置的置换液流量的情况下，后稀液流量的情况下，后稀释的超的超滤率要高
20、率要高于前稀于前稀释。由于前稀。由于前稀释流量与血流量与血浆流量相比所占比例并不大，所以流量相比所占比例并不大，所以同同样流量的前稀流量的前稀释的的滤过率率仅略低于后稀略低于后稀释，一般，一般70%80%左右。左右。3Dosing：滤过前后UFR例例4：CVVH，BWt60kg，HCT30%，前稀，前稀释1500ml/h，后稀，后稀释1500ml/h，血流量，血流量150ml/min，平衡，平衡-100ml/h，求，求UFR？由于由于滤出液全部来自出液全部来自经过稀稀释的血的血浆，所以，所以计算方法与全部前稀算方法与全部前稀释相同：相同：第一步：首先按照完全后稀第一步：首先按照完全后稀释方式方
21、式计算超算超滤率：率：UFR=（1500+1500+100）/60ml/kg/h=51.7ml/kg/h。第二步：第二步：计算稀算稀释比例：比例：BFR=150ml/min，HCT=30%，Qp=150（1-30%）ml/min=105ml/min，前稀，前稀释RFR=1500ml/h=25ml/min，稀，稀释比例比例A=105/（105+25）=80.77%。第三步：第三步：计算校正后超算校正后超滤率率UFR=51.6680.77%ml/kg/h=42ml/kg/h。注：从上注：从上计算可知，算可知，实际上上UFR并不等于分并不等于分别计算前稀算前稀释和后稀和后稀释的的UFR之和，因之和，
22、因为所有所有滤出液都是血出液都是血浆先先经过前稀前稀释而超而超滤出来的。出来的。3Dosing：CVVH例例5：CVVH，BWt60kg，HCT30%，BFR150ml/min，平衡，平衡-100ml/h，RFR3000ml/h，如何，如何保保证超超滤率率40ml/kg/h？设前稀前稀释比例比例为pre%。第一步：首先按照完全后稀第一步：首先按照完全后稀释方式方式计算超算超滤率：率：UFR=3100ml/h=51.7ml/kg/h第二步：第二步：计算稀算稀释比例：比例：BFR=150ml/min，HCT=30%，Qp=150（1-30%）=105ml/min，前稀，前稀释RFR=3000pre%ml/h=50pre%ml/min，稀稀释比例比例=Qp/（Qp+50pre%）=105/（105+50pre%）。）。第三步：第三步：计算校正后超算校正后超滤率：率：UFR=51.7105/（105+50pre%）=40ml/kg/h，计算得算得Pre%=60%。因此，前稀。因此，前稀释RFR=1800ml/h，后稀，后稀释RFR=1200ml/h。3Dosing：CVVH前稀释后稀释滤器内血液稀释无稀释滤过分数低高滤器内凝血不易发生易发生滤过效率低高置换液需求高低pp“前前”和和“后后”稀释的混合会起到较好的效果稀释的混合会起到较好的效果