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1、流行性出血热流行性出血热 epidemic hemorrhagic fever 流行性出血热（流行性出血热（EHF）：）：属于病毒性出血热中的肾属于病毒性出血热中的肾综合征出血热（综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS）传染特点：传染特点：自然疫源性疾病，鼠为主要传染源自然疫源性疾病，鼠为主要传染源主要表现：主要表现：发热、休克、充血出血和急性肾功能衰发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭竭 一、定义一、定义2023/2/222023/2/23二、病原学二、病原学归归属属：布布尼尼亚亚病病毒毒科科（Bunyaviridae）的的汉汉坦坦
2、病病毒属，统称汉坦病毒毒属，统称汉坦病毒汉汉坦坦病病毒毒分分型型：至至少少可可分分为为16型型，其其中中4型型经经WHO汉汉坦坦病病毒毒参参考考中中心心认认定定：汉汉滩滩、汉汉城城、普普马马拉、希望山病毒。拉、希望山病毒。引引起起人人类类HFRS为为：汉汉滩滩、汉汉城城、普普马马拉拉、贝贝尔尔格格莱德多布拉伐病毒莱德多布拉伐病毒我国：我国：汉滩、汉城（家鼠）汉滩、汉城（家鼠）2023/2/24三、病毒基因结构及特征三、病毒基因结构及特征结构：结构：负性单链负性单链RNA病毒，形态呈圆形或病毒，形态呈圆形或卵圆形，有双层包膜。卵圆形，有双层包膜。RNA基因片段：基因片段：三个基因断三个基因断l大
3、（大（L）：编码）：编码RNA聚合酶聚合酶l中（中（M）：编码膜蛋白糖蛋白）：编码膜蛋白糖蛋白l小（小（S）：编码核衣壳蛋白（）：编码核衣壳蛋白（NP）结构蛋白结构蛋白2023/2/25L基因编码基因编码 聚合酶聚合酶M基因编码基因编码 膜蛋白膜蛋白中和抗原中和抗原血凝抗原血凝抗原使宿主产生中和抗体使宿主产生中和抗体依赖性细胞融合依赖性细胞融合使病毒脱衣壳进入胞浆使病毒脱衣壳进入胞浆核衣壳蛋白核衣壳蛋白病毒颗粒粘附于宿主细胞表面病毒颗粒粘附于宿主细胞表面S基因编码基因编码含有较强的免疫原性和含有较强的免疫原性和稳定的抗原决定簇稳定的抗原决定簇抗蛋白抗体抗蛋白抗体（有利于早期诊断）（有利于早期诊
4、断）（有保护作用）（有保护作用）（具血凝活性）（具血凝活性）2023/2/26（一）宿主动物和传染源（一）宿主动物和传染源为多宿主性的自然疫源性动物源性疾病为多宿主性的自然疫源性动物源性疾病l170多种脊椎动物感染汉坦病毒多种脊椎动物感染汉坦病毒l我国我国53种动物带病毒种动物带病毒啮齿类：啮齿类：黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠其他动物：其他动物：猫、猪、狗、家兔等猫、猪、狗、家兔等 四、流行病学四、流行病学2023/2/27呼吸道传播：呼吸道传播：气溶胶气溶胶消化道传播：消化道传播：污染食物污染食物接触传播：接触传播：接触带病毒的鼠类血液和排泄物接触带病毒的鼠类血液和排
5、泄物垂直传播：垂直传播：胎盘胎盘虫媒传播：虫媒传播：革螨或恙螨革螨或恙螨（二）传播途径：（二）传播途径：5种种2023/2/28人人群群普普遍遍易易感感：感感染染后后仅仅小小部部分分人人发发病病，病病后后可可获得稳固而持久的免疫获得稳固而持久的免疫地地区区性性：目目前前世世界界上上32个个国国家家有有疫疫情情发发生生，中中国国占占世世界界总总报报数数的的90.94，亚亚洲洲92.68，其其次欧洲次欧洲周周期期性性：黑黑线线姬姬鼠鼠和和棕棕背背鼠鼠为为传传染染源源的的地地区区有有周周期性期性季节性：季节性：四季均可发病，但有明显高峰季节四季均可发病，但有明显高峰季节人群分布：人群分布：男女男女，
6、青壮年多青壮年多 ，农民多，农民多（三）人群易感性和免疫力（三）人群易感性和免疫力2023/2/29病毒血症：病毒血症：病毒进入人体后随血流侵入血管内病毒进入人体后随血流侵入血管内皮细胞、骨髓、肝、脾、肺、肾、淋巴结等组皮细胞、骨髓、肝、脾、肺、肾、淋巴结等组织，进一步增殖后再释放入血流引起。织，进一步增殖后再释放入血流引起。多器官损害多器官损害l由于病毒感染引起的免疫反应导致细胞结构和器官由于病毒感染引起的免疫反应导致细胞结构和器官功能损害功能损害lEHFV对人体呈泛嗜性感染对人体呈泛嗜性感染 五、发病机理五、发病机理2023/2/210（一）病毒直接致病学说（一）病毒直接致病学说病毒直接致
7、病必须满足病毒直接致病必须满足3个条件：个条件：在感染组织或器官中检出在感染组织或器官中检出HV抗原或抗原或V伴伴有有明明显显的的病病理理改改变变：不不同同血血清清型型，临临床床症症状状轻轻重不同重不同所见病理损害非继发性损害或异常免疫应答所致所见病理损害非继发性损害或异常免疫应答所致 2023/2/211（二）免疫作用（二）免疫作用免免疫疫复复合合物物引引起起损损伤伤（型型变变态态反反应应）：血血循循环环中中存存在在特特异异性性免免疫疫复复合合物物，免免疫疫复复合合物物是是血血管和肾脏损害的原因。管和肾脏损害的原因。其他免疫应答其他免疫应答l型变态反应：型变态反应：早期特异性早期特异性IgE
8、抗体升高抗体升高l型变态反应：型变态反应：血小板和肾组织中存在血小板和肾组织中存在IgG的沉积的沉积l型型变变态态反反应应：病病毒毒可可以以通通过过细细胞胞毒毒T细细胞胞的的介介导导损伤机体细胞损伤机体细胞2023/2/212（三）各种细胞因子和介质的作用（三）各种细胞因子和介质的作用EHFV能能诱诱发发机机体体的的巨巨噬噬细细胞胞和和T细细胞胞等等释释放放各种细胞因子和介质：各种细胞因子和介质：白白细细胞胞介介素素1和和TNF：可可致致发发热热，一一定定量量TNF能引起休克和器官衰竭能引起休克和器官衰竭血血浆浆内内皮皮素素、血血栓栓素素B2、血血管管紧紧张张素素II：显著减少肾血流量和肾小球
9、滤过率显著减少肾血流量和肾小球滤过率2023/2/213休克休克l原原发发性性休休克克 本本病病病病程程的的37d常常出出现现低低血血压压休休克克。主主要要原原因因是是血血管管通通透透性性增增加加使使血血容容量量下下降降及及血血液液粘粘稠稠度度升高使血循淤滞升高使血循淤滞l继继发发性性休休克克 少少尿尿期期以以后后发发生生的的休休克克。主主要要是是由由于于大大出出血、继发感染和多尿期水补充不足所致血、继发感染和多尿期水补充不足所致出血出血 原因：原因：l血管的损伤血管的损伤l血小板减少和功能障碍血小板减少和功能障碍l肝素类物质肝素类物质lDIC所致凝血机制异常所致凝血机制异常发生休克、出血和急
10、性肾功能不全的机制发生休克、出血和急性肾功能不全的机制2023/2/214急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 原因：原因：l肾血流不足肾血流不足l肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤l肾间质水肿和出血肾间质水肿和出血l肾小球微血栓形成和缺血性坏死肾小球微血栓形成和缺血性坏死l肾素、血管紧张素激活肾素、血管紧张素激活l肾小管管腔被蛋白，管型所阻塞肾小管管腔被蛋白，管型所阻塞2023/2/215血血管管病病变变：基基本本病病变变是是小小血血管管内内皮皮细细胞胞肿肿胀胀，变变性性和和坏坏死死，管腔内有微血栓形成管腔内有微血栓形成肾脏病变肾脏病变：脏器病变中肾脏最明显：脏器病变中肾脏
11、最明显 心脏：心脏：右心房内膜下广泛出血甚至达肌层或心外膜右心房内膜下广泛出血甚至达肌层或心外膜脑垂体及其它脏器：脑垂体及其它脏器：l垂体：垂体：肿大、前叶显著充血、出血和凝固性坏死肿大、前叶显著充血、出血和凝固性坏死l后腹膜和纵隔：后腹膜和纵隔：胶冻样水肿胶冻样水肿l肝、脾、脑实质：肝、脾、脑实质：充血、出血和细胞坏死充血、出血和细胞坏死六、病理解剖六、病理解剖2023/2/216差差异异性性：不不同同年年度度、地地区区、季季节节、类类型型、年年龄龄表表现千差万别现千差万别分期分期l潜伏期：潜伏期：潜伏期潜伏期446d，一般，一般714dl典典型型五五期期经经过过：发发热热期期、低低血血压压
12、休休克克期期、少少尿尿期期、多多尿期、恢复期尿期、恢复期三大主症：三大主症：发热、出血、肾损害发热、出血、肾损害l发热发热 是本病最早出现的必备症状是本病最早出现的必备症状l出血出血 见于见于HFRS整个病程，程度轻重不一整个病程，程度轻重不一l严重出血严重出血 是本病死亡的主要原因之一是本病死亡的主要原因之一l急性肾衰急性肾衰 大多可逆，少数转为慢性肾损害大多可逆，少数转为慢性肾损害七、临床表现七、临床表现2023/2/217（一）发热期（一）发热期发热发热l以稽留热和弛张热多见，热程多为以稽留热和弛张热多见，热程多为37d,也可达也可达10dl体温越高，热程越长，病情亦越重体温越高，热程越
13、长，病情亦越重l少数患者以低热、胃肠道和呼吸道前驱症状开始少数患者以低热、胃肠道和呼吸道前驱症状开始全身中毒症状全身中毒症状毛细血管损伤毛细血管损伤肾损害肾损害 蛋白尿和镜检有管型蛋白尿和镜检有管型2023/2/218全身中毒症状全身中毒症状l表表现现：全全身身酸酸痛痛、头头痛痛、腰腰痛痛，“三三痛痛”（头痛、腰痛、眼眶痛）（头痛、腰痛、眼眶痛）l消消化化道道症症状状：恶恶心心、呕呕吐吐，腹腹痛痛、腹腹泻泻，重重者可有呕血、便血者可有呕血、便血l神经精神症状：神经精神症状：嗜睡、烦燥、谵妄或抽搐嗜睡、烦燥、谵妄或抽搐2023/2/219毛细血管损害毛细血管损害充血、出血、渗出水肿充血、出血、渗
14、出水肿l充血充血 皮肤充血：皮肤充血：“皮肤三红征皮肤三红征”（颜面、颈、前胸）（颜面、颈、前胸）粘膜充血：粘膜充血：“粘膜三红粘膜三红”（眼结膜、软腭、咽）（眼结膜、软腭、咽）l出血出血 皮肤出血：皮肤出血：腋下和胸背部条索状或搔抓样瘀点腋下和胸背部条索状或搔抓样瘀点 黏膜出血：黏膜出血：软腭针尖样；眼结膜片状；腔道出血软腭针尖样；眼结膜片状；腔道出血 （鼻、咯血、便血、血尿）（鼻、咯血、便血、血尿）l渗出渗出 水肿为特征性表现水肿为特征性表现l三肿征三肿征球结膜水肿、面部水肿、眼睑水肿球结膜水肿、面部水肿、眼睑水肿l球球结结膜膜水水肿肿分分3度度 轻轻：内内、外外眦眦漪漪涟涟波波；中中：睁
15、睁眼眼有水肿；有水肿；重：重：隆起的球结合膜呈鲜荔枝肉突出眼裂。隆起的球结合膜呈鲜荔枝肉突出眼裂。2023/2/220背部搔抓样条索状出血眼结膜充血、水肿脑出血牙龈、口唇出血颜面潮红、出血软腭充血、出血2023/2/221出现时间：出现时间：46病日或病日或89病日病日持持续续时时间间：一一般般13天天，短短者者数数小小时时，长长者者6天以上天以上表现：表现：l一一般般表表现现：脸脸色色苍苍白白、四四肢肢厥厥冷冷、脉脉搏搏细细弱弱、尿量减少尿量减少l脑供血不足：脑供血不足：烦燥、谵妄烦燥、谵妄l顽固休克：顽固休克：紫绀紫绀（二）低血压休克期（二）低血压休克期2023/2/222时间：时间：58
16、病日，持续病日，持续110天，一般天，一般25天天表现：表现：尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱l消化道症状：消化道症状：顽固性呃逆顽固性呃逆l神经精神症状神经精神症状l出血出血l酸中毒酸中毒l高血容量综合征：高血容量综合征：体表静脉充盈、脉搏洪大、脉压体表静脉充盈、脉搏洪大、脉压差增大、脸部胀满、心率增快差增大、脸部胀满、心率增快l电解质紊乱：电解质紊乱：低钠、高钾低钠、高钾（三）少尿期（三）少尿期2023/2/223时间：时间：出现于出现于914病日，持续时间短者病日，持续时间短者1天，长者达数月天，长者达数月根据尿量和氮质血症情况分期根据尿量和氮质血症情况分期l
17、移行期：移行期：尿量增至尿量增至500ml2000mld，BUN和和Cr反而上升反而上升l多尿早期：多尿早期：尿量尿量2000ml d，BUN和和Cr 未改善未改善l多尿后期：多尿后期：尿量尿量3000ml d,氮质血症逐氮质血症逐渐改善渐改善（四）多尿期（四）多尿期2023/2/224持续时间：持续时间：需需13月体力完全恢复月体力完全恢复遗留症状遗留症状l高血压高血压l肾功能障碍肾功能障碍l心肌劳损心肌劳损l垂体功能减退垂体功能减退（五）恢复期（五）恢复期2023/2/225流行性出血热的临床分型流行性出血热的临床分型体温体温（）中毒症中毒症状状毛细血毛细血管损害管损害肾损害肾损害休克休克
18、尿量尿量轻型轻型39轻轻出血点出血点轻轻无无无少尿无少尿中型中型3940 较重较重球结膜水球结膜水肿，明显肿，明显出血出血尿蛋白尿蛋白+收缩压降收缩压降低，脉压低，脉压差变小差变小明显少明显少尿尿重型重型40严重严重皮肤瘀斑，皮肤瘀斑，腔道出血腔道出血严重严重严重严重少尿少尿5天天或无尿或无尿2天天危重型危重型严重感严重感染染脑水肿、脑水肿、出血或出血或疝疝重要脏重要脏器出血器出血BUN42.84难治性难治性超过重超过重型型非典型非典型型型38散在出散在出血血尿蛋白尿蛋白特异性抗原或抗特异性抗原或抗体阳性体阳性2023/2/226血常规血常规l 白细胞：白细胞：总数增多；总数增多；l中性粒细胞
19、：中性粒细胞：初期增多初期增多，重者可见幼稚细胞，重者可见幼稚细胞l淋巴细胞：淋巴细胞：45病日后增多，较多病日后增多，较多异型淋巴细胞异型淋巴细胞lRBC和和Hb：发热后期和低血压期明显升高发热后期和低血压期明显升高l血小板：血小板：第第2病日始减少，可见异型血小板病日始减少，可见异型血小板八、实验室检查八、实验室检查2023/2/227尿常规尿常规l尿蛋白尿蛋白：第第2病日出现，病日出现，46病日为病日为3+4+l尿膜状物：尿膜状物：大量蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物大量蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物l沉渣中的融合细胞：沉渣中的融合细胞：可检出病毒抗原可检出病毒抗原l管型和红细胞：管型和红细胞：镜
20、检镜检2023/2/228血生化血生化 l肾功：肾功：BUNBUN和和CrCr低血压休克期始上升低血压休克期始上升l血气分析：血气分析：发热期呼吸性碱中毒，休克期和发热期呼吸性碱中毒，休克期和少尿期代谢性酸中毒少尿期代谢性酸中毒l电解质电解质2023/2/229l免疫学检查免疫学检查：l特异性抗原：特异性抗原：早期早期 血清，周围血中性粒血清，周围血中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞及尿沉渣可检细胞、单核细胞、淋巴细胞及尿沉渣可检出出l特异性抗体特异性抗体 lIgM 1：20为阳性lIgG 1：40为阳性lPCR技术技术：检出检出RNA,敏感性高敏感性高2023/2/230腔道出血腔道出血 腹腔、
21、鼻和阴道出血多见腹腔、鼻和阴道出血多见中枢神经系合并症中枢神经系合并症 脑炎和脑膜炎、脑水肿、脑炎和脑膜炎、脑水肿、高血压脑病高血压脑病肺水肿肺水肿 lARDS：肺间质水肿引起肺间质水肿引起l心衰性肺水肿：心衰性肺水肿：高血容量和心肌受损引起高血容量和心肌受损引起 其他：其他：继发性呼吸和泌尿系感染，自发性肾破继发性呼吸和泌尿系感染，自发性肾破 裂，心肌损害和肝损害裂，心肌损害和肝损害九、并发症九、并发症2023/2/231ARDS心衰肺水肿心衰肺水肿发生发生低血压休克期少尿低血压休克期少尿早期早期少尿后期高血容阶少尿后期高血容阶段段平卧平卧能能不能不能痰痰血痰血痰 血水样痰血水样痰白色或血性
22、泡沫痰白色或血性泡沫痰罗罗 音音少少湿罗音两肺下部湿罗音两肺下部X线线阴影与症状不符阴影与症状不符阴影与症状符合阴影与症状符合2023/2/232综合治疗：综合治疗：早期抗病毒，中晚期对症治疗早期抗病毒，中晚期对症治疗“三早一就三早一就”：早诊断、早休息、早治疗，早诊断、早休息、早治疗，就地就近治疗是关键就地就近治疗是关键把好四关：把好四关：控制休克、肾衰、出血、感染控制休克、肾衰、出血、感染是治疗本病的重要环节是治疗本病的重要环节 十、治疗十、治疗2023/2/233（一）发热期（一）发热期 是本病治疗的关键。是本病治疗的关键。原则：原则：控制感染，减轻外渗，改善中毒症状和控制感染，减轻外渗
23、，改善中毒症状和 预防预防DICDIC（二）低血压休克期（二）低血压休克期原则：原则：补容、纠酸、改善微循环补容、纠酸、改善微循环（三）少尿期（三）少尿期原则原则：稳定内环境，促进利尿，导泻，透析稳定内环境，促进利尿，导泻，透析（四）多尿期（四）多尿期原则：原则：移行期和多尿早期治疗同少尿期，多尿移行期和多尿早期治疗同少尿期，多尿 后期主要维持水和电解质平衡后期主要维持水和电解质平衡（五）恢复期（五）恢复期：原则：原则：补充营养、注意休息、定期复查肾功能补充营养、注意休息、定期复查肾功能2023/2/234消化道出血：消化道出血：病因治疗病因治疗 中枢神经系统：中枢神经系统：镇静和降颅压镇静和
24、降颅压心力衰竭、肺水肿：心力衰竭、肺水肿：镇静、强心、扩管、利尿镇静、强心、扩管、利尿ARDS：大剂量肾上腺皮质激素，呼吸机大剂量肾上腺皮质激素，呼吸机自发性肾破裂：自发性肾破裂：手术缝合手术缝合并发症治疗并发症治疗2023/2/235（一）体温过高（一）体温过高 与病毒感染有关与病毒感染有关环境与休息环境与休息饮食护理饮食护理 病情观察病情观察对症护理对症护理心理疏导心理疏导 十一、常用护理诊断及措施十一、常用护理诊断及措施2023/2/236（二）组织灌注量改变（二）组织灌注量改变 与血管损害、血小与血管损害、血小板减少及后期合并板减少及后期合并DIC有关有关病情评估病情评估配合抢救配合抢救出血护理出血护理2023/2/237（三）体液过多（三）体液过多 与病变损害肾脏有关与病变损害肾脏有关评估肾损害程度评估肾损害程度饮食护理饮食护理维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡2023/2/238十二、保健指导十二、保健指导开展卫生宣教开展卫生宣教介绍相关知识介绍相关知识恢复期的生活指导恢复期的生活指导2023/2/239