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1、 糖尿病大血管并发症糖尿病大血管并发症 糖尿病糖尿病 一种以血管受损为结果的疾病一种以血管受损为结果的疾病糖耐受不同阶段的心血管疾病风险糖耐受不同阶段的心血管疾病风险Haffner,Laakso,NEJM 1998:339:229-342 2型糖尿病是心血管疾病的等危症型糖尿病是心血管疾病的等危症 芬兰的芬兰的7 7年随访研究年随访研究累积生存率,（%）未患心梗的正常人群未患心梗的糖尿病患者曾患心梗的正常人群曾患心梗的糖尿病患者2%15%42%*16%*02550正常人群正常人群(n=1373)糖尿病患者糖尿病患者(n=1059)未患心梗未患心梗心血管疾病死亡率（心血管疾病死亡率（%）曾患心梗
2、曾患心梗糖尿病心血管病变概况糖尿病心血管病变概况脑血管病脑血管病冠心病冠心病周围周围血管血管病病小（微）血管病变小（微）血管病变大（中）血管病变大（中）血管病变弱弱特特异异性性强强（一般管腔直径（一般管腔直径100500500微米）微米）（动脉粥样硬化为主）（动脉粥样硬化为主）视网膜病变视网膜病变肾病变肾病变神经病变神经病变糖尿病心血管病变流行概况糖尿病心血管病变流行概况0510152025303540糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病冠心病冠心病间歇跛行间歇跛行脑梗塞脑梗塞52095209例随访例随访2020年（年（Framingham studyFramingham
3、study）男性男性女性女性主要心血管疾病平均每千人年发病人数主要心血管疾病平均每千人年发病人数糖尿病心血管病变流行概况糖尿病心血管病变流行概况v 视网膜病变视网膜病变36%36%v 糖尿病肾病糖尿病肾病15%15%v 神经病变约神经病变约30%30%v 心血管病变心血管病变46%46%v 外周血管病外周血管病23%23%v 血脂紊乱血脂紊乱62%62%v 高血压高血压36%36%(Lancet.1998;43)Lancet.1998;43)2 2型糖尿病初诊时合并型糖尿病初诊时合并v 不稳定心绞痛不稳定心绞痛33%33%v 急性心肌梗死急性心肌梗死33%33%v 脑血管意外者脑血管意外者34
4、%34%v 支架内再狭窄支架内再狭窄46%46%v 普查高血压病普查高血压病36%36%v 冠脉造影阳性冠脉造影阳性20%20%v 睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停10%10%下列情况时合并下列情况时合并DM/IGTDM/IGT (国内会议资料荟萃国内会议资料荟萃)1.1.Diseases of heartDiseases of heart2.2.Malignant neoplasmsMalignant neoplasms3.3.Cerebrovascular diseasesCerebrovascular diseases4.4.Chronic respiratory Chronic respira
5、tory diseasesdiseases5.5.AccidentsAccidents6.6.Diabetes mellitusDiabetes mellitus7.7.Influenza and pneumoniaInfluenza and pneumonia8.8.Alzheimers diseaseAlzheimers disease9.9.nephrosisnephrosis10.10.SepticemiaSepticemiaUS2000US2000年死亡原因排序年死亡原因排序糖尿病心血管病变流行概况糖尿病心血管病变流行概况Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16
6、;50(16):1-85Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85糖尿病主要死亡原因糖尿病主要死亡原因v 肾病肾病12.8%12.8%v 冠心病冠心病12.3%12.3%v 脑血管病变脑血管病变16.4%16.4%日本日本.坂本坂本.9734.9734例例v 肾病肾病7.0%7.0%v 冠心病冠心病54.5%54.5%v 脑血管病脑血管病11.3%11.3%Joslin Clinic 4290Joslin Clinic 4290例例N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92N Engl J Med 2002 No
7、v 14;347(20):1585-92糖尿病心血管病变流行概况糖尿病心血管病变流行概况糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/32/3糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2 2倍倍糖尿病患者糖尿病患者CABGCABG、PTCA5PTCA5年死亡率年死亡率19%19%、35%35%糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6 6倍倍糖尿病患者心血管病变预后差糖尿病患者心血管病变预后差（Haffner SM et al.Engl J Med.1998Haffner SM et al.Engl J Med.1
8、998）心血管并发症在心血管并发症在2 2型糖尿病中的型糖尿病中的发生机制发生机制2 2型糖尿病患者发生心血管疾病的主要型糖尿病患者发生心血管疾病的主要病理机制病理机制 胰岛素抵抗胰岛素抵抗(insulin resistance)(insulin resistance)高血糖高血糖(hyperglycemia)(hyperglycemia)Laakso et al.,Arteriosclerosis Thromb 1991无症状性动脉粥样硬化与胰岛素抵抗相关无症状性动脉粥样硬化与胰岛素抵抗相关Stratton IM(UKPDS 35),BMJ 2000血糖水平与心血管疾病风险血糖水平与心血管疾
9、病风险每增加每增加1%HbA1c相关事件增加率相关事件增加率10203040500全全 部与糖尿病部与糖尿病相关的终点相关的终点心肌梗死心肌梗死卒卒 中中 微血管并发症微血管并发症+21%+37%+12%+14%UKPDS,并发症与并发症与 HbA1c动脉粥样硬化动脉粥样硬化血栓形成血栓形成斑块破裂斑块破裂胰岛素抵抗胰岛素抵抗高血糖高血糖高胰岛素血症高胰岛素血症脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱内皮功能障碍内皮功能障碍脂肪因子产生异常脂肪因子产生异常氧化应激增加氧化应激增加多元醇通路代谢亢进多元醇通路代谢亢进终末糖基化产物终末糖基化产物增加增加2 2型糖尿病患者发生心血管疾病的病理机制型糖尿病患者发生心
10、血管疾病的病理机制PKCPKC活化活化氨基己糖通路增加氨基己糖通路增加Joslins Diabetes Mellitus,fourteenth editionBrownlee,Diabetes,2005,54(6):1615-1625凝血机制异常凝血机制异常胰岛素抵抗胰岛素抵抗动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂骨骼肌的骨骼肌的骨骼肌的骨骼肌的胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗肝脏肝脏肝脏肝脏内皮组织的内皮组织的内皮组织的内皮组织的胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗高
11、血糖高血糖高血糖高血糖脂肪胰岛素抵抗脂肪胰岛素抵抗脂肪胰岛素抵抗脂肪胰岛素抵抗/炎症炎症炎症炎症年龄年龄年龄年龄吸烟吸烟吸烟吸烟LDLLDL高血压高血压高血压高血压基因基因基因基因HDL,HDL,TG,TG,VLDLVLDL血糖血糖血糖血糖脂联素、脂联素、脂联素、脂联素、瘦素瘦素瘦素瘦素白细胞介素白细胞介素白细胞介素白细胞介素-6-6肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子a a游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸晚期糖基化晚期糖基化晚期糖基化晚期糖基化终末产物终末产物终末产物终末产物等等等等一氧化氮一氧化氮一氧化氮一氧化氮黏附因子黏附因子黏附因子黏附因子凝血纤溶物质凝血纤溶物质凝
12、血纤溶物质凝血纤溶物质血糖血糖血糖血糖高胰岛素血症高胰岛素血症高胰岛素血症高胰岛素血症PAI-1PAI-1纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原C-C-反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白活性氧簇活性氧簇活性氧簇活性氧簇 多聚多聚(ADP-核糖核糖)聚合聚合酶酶O2-高血糖高血糖晚期糖基化晚期糖基化终终末末产产物物丙丙酮醛酮醛核内基因核内基因转录转录细细胞外基胞外基质质蛋白蛋白血血浆浆白蛋白白蛋白希夫氏碱希夫氏碱蛋白激蛋白激酶酶C(b,db,d)二二酰酰基甘油基甘油核因子核因子B 一氧化氮合成一氧化氮合成酶酶血管内皮生血管内皮生长长因子因子纤纤溶溶酶酶原激活抑制物原激活抑制物多元醇通路多元醇通路
13、山梨糖醇山梨糖醇NADPHGSH氨基己糖通路氨基己糖通路6-磷酸磷酸酰酰胺胺转转移移酶酶UDPGIcNAc纤纤溶溶酶酶原激活抑制物原激活抑制物转转化化生生长长因子因子b b1血管血管闭闭塞塞,炎症炎症,蛋白蛋白质质紊乱紊乱Brownlee,Diabetes,2005,54(6):1615-1625.3-磷酸甘油磷酸甘油醛醛脱脱氢氢酶酶 3-磷酸甘油磷酸甘油醛醛 6-磷酸果糖磷酸果糖糖尿病心血管病变临床特点糖尿病心血管病变临床特点冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛 无痛性心肌梗死、非无痛性心肌梗死、非Q Q波性心梗波性心梗 造影多支病变、介入治疗预后差造影多
14、支病变、介入治疗预后差男女性别差异缩小、男女性别差异缩小、心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差 （心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）糖尿病心血管病变临床特点糖尿病心血管病变临床特点人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出 性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出预后差
15、异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆脑血管病脑血管病人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出*性别特点：性别特点：DMDM女性较非女性较非DMDM女性下肢病变增加突出于男性女性下肢病变增加突出于男性不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础 颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状 颈内动脉病变增加视网膜病变的危险颈内动脉病变增加视网膜病变的危险 肾动脉病变加速糖尿病肾病进展肾动脉病变加速糖尿病肾病进
16、展预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多 糖尿病性周围动脉病变糖尿病性周围动脉病变 糖尿病心血管病变临床特点糖尿病心血管病变临床特点男男女女间歇性跛行间歇性跛行足背动脉波动消失足背动脉波动消失下肢动脉内钙化下肢动脉内钙化37.7%37.7%34.5%34.5%60.9%60.9%24.3%24.3%37.6%37.6%32.2%32.2%*619*619例例2 2型糖尿病随访型糖尿病随访1313年里弗金斯糖尿病学年里弗金斯糖尿病学(第第5 5版版)原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10年左右肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年左右
17、肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差糖尿病与高血压糖尿病与高血压 糖尿病心血管病变临床特点糖尿病心血管病变临床特点糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治A-AspirinA-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Blood pressureB-Blood pressure：抗高血压治疗抗高血压治疗C-CholesterinC-Cholesterin：调脂治疗调脂治疗 D-D
18、iabetesD-Diabetes：控制空腹及餐后血糖控制空腹及餐后血糖E-EducationE-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟 综综合合治治疗疗糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治综合治疗的益处（循证医学资料）综合治疗的益处（循证医学资料）缩写试验名称药物观察项目效果DM亚组AAPTCAPRIE抗血小板试验氯吡格雷：阿司匹林阿司匹林氯吡格雷所有缺血终点与阿司匹林比-25%-8.7%BHOTHOPE高血压理想试验心脏病后果预防评估非洛地平雷米普利心血管事件联合终点-22%-50%-25%C4S
19、DAIS北欧辛伐他汀生存试验糖尿病AS干预试验辛伐他汀非诺贝特总死亡率管腔狭窄进展-32%-40%-43%DUKPDS英国DM前瞻性研究降糖药DM相关终点大血管病变-12%-34%ESTOP-NIDDMDPPIGT干预试验糖尿病预防计划阿卡波糖双胍/生活IGT-DMIGT-DM-21%-31%-58%糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治生活方式干预生活方式干预 纠正不良生活习惯纠正不良生活习惯 保持合理体重范围保持合理体重范围 戒烟限酒低盐常素戒烟限酒低盐常素 豁达开朗积极向上豁达开朗积极向上 严密观察随遇而安严密观察随遇而安 糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治降糖治疗要点降
20、糖治疗要点 纠正各时段血糖异常与持续达标（纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBGFBG+PBG、HbA1cHbA1c）降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗（降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗（stagestage、weightweight）降糖治疗利于纠正多重危险因素（降糖治疗利于纠正多重危险因素（TZDTZD）降糖治疗加速心血管疾病进展（降糖治疗加速心血管疾病进展（hypohypo、INSINS）短期胰岛素治疗对高血糖毒症时胰岛功能抑制的解除短期胰岛素治疗对高血糖毒症时胰岛功能抑制的解除 注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血
21、管病变的防治调脂治疗要点调脂治疗要点 关注全血脂谱变化（关注全血脂谱变化（TGTG、TCTC、LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C）强调优先达标次序强调优先达标次序（LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C、TGTG）血脂变化一般规律（血脂变化一般规律（TGTG与体重摄食血糖更密切与体重摄食血糖更密切）兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合）兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合）高危人群进行调脂干预治疗高危人群进行调脂干预治疗LDL2.6mmol/LLDL2.6mmol/LHDL1.1mmol/LHDL1.1mmol/LTG 1.7mmol/LTG 1.7mmol/LTC
22、 4.6mmol/LTC 4.6mmol/L靶目标靶目标冠心病冠心病等危症等危症未来未来1010年中年中DMDM初次发生心梗的危险大于初次发生心梗的危险大于2020=非非DMDM患过心梗者患过心梗者1010年内再发梗死的危险年内再发梗死的危险调脂治疗目标调脂治疗目标调脂药物选择调脂药物选择血脂谱分析血脂谱分析LDL2.6 TG1.7 HDL2.6 TG1.7 HDL1.1LDL LDL TG HDLTG HDL混合混合丙丁酚丙丁酚 树脂树脂 他汀他汀 贝特贝特 烟酸烟酸生活方式干预生活方式干预糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治降压治疗要点降压治疗要点 强调强调2424小时平稳控制血压
23、小时平稳控制血压 首选首选ACEIACEI类类/ARBARB类降压药类降压药 提倡小剂量联合降压治疗提倡小剂量联合降压治疗 预防与改善体位性低血压预防与改善体位性低血压 积极治疗单纯的收缩压增高积极治疗单纯的收缩压增高高血压和糖尿病执行工作组高血压和糖尿病执行工作组：（20002000）（the Hypertension and Diabetes Executive Working Groupthe Hypertension and Diabetes Executive Working Group）最新推荐的血压控制目标：最新推荐的血压控制目标：130/80130/80mmHgmmHgAmer
24、ican Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61降压达标治疗建议措施降压达标治疗建议措施American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61血压超过目标血压超过目标15/1015/10mmHgmmHgScr-1.8mg/dlScr-1.8mg/dl血压超过目标血压超过目标15/1015/10
25、mmHgmmHg,Scr-1.8mg/dl,Scr-1.8mg/dlACEI/ACEI/噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEIACEI袢利尿剂袢利尿剂仍未达标仍未达标（130/80130/80mmHgmmHg）+长效长效CCBCCB（中小剂量）中小剂量）仍未达标仍未达标（130/80130/80mmHgmmHg）基础脉率基础脉率-84-84次分次分基础脉率基础脉率-84-84次分次分+其它其它CCBCCB类药物类药物仍未达标仍未达标（130/80130/80mmHgmmHg）+加用长效加用长效a ab blockerlocker或转至高血压专科医师或转至高血压专科医师+小剂量小剂量阻滞剂阻滞剂+a ab b受体阻滞剂受体阻滞剂或或中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南