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1、第二节第二节 病毒性肝炎病人的护理病毒性肝炎病人的护理教学目标教学目标1.掌握各型肝炎病毒的灭括法掌握各型肝炎病毒的灭括法2.说出各型肝炎的传染源和传播途径说出各型肝炎的传染源和传播途径3.了解发病机制了解发病机制4.掌握特征性表现掌握特征性表现5.熟记预防措施熟记预防措施6.能提出护理诊断或问题并制定护理措施能提出护理诊断或问题并制定护理措施v病毒性肝炎病毒性肝炎(viral hepatitis)简称肝炎，是由简称肝炎，是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的全身多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的全身性传染病。目前已确定的引起病毒性肝炎的性传染病。目前已确定的引起病毒性肝炎的病毒有有甲型、乙型
2、、丙型、丁型和戊型，病毒有有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型，虽病原不同，但各型病毒性肝炎的临床表现虽病原不同，但各型病毒性肝炎的临床表现基本相似，均以疲乏、食欲减退、肝大和肝基本相似，均以疲乏、食欲减退、肝大和肝功能异常为主要表现，部分病例可出现黄疸。功能异常为主要表现，部分病例可出现黄疸。概概 述述类型及流行概况类型及流行概况五型五型：甲、乙、丙、丁、戊型甲、乙、丙、丁、戊型 另外新发现的己、庚型病毒另外新发现的己、庚型病毒两类两类：经消化道传播：甲型、戊型经消化道传播：甲型、戊型 经血液传播：乙型、丙型、丁型经血液传播：乙型、丙型、丁型 甲、戊型肝炎表现为甲、戊型肝炎表现为急性肝炎急性肝炎，
3、病程约，病程约2-42-4个月，可个月，可呈暴发流行。呈暴发流行。乙、丙、丁、庚型肝炎多表现为乙、丙、丁、庚型肝炎多表现为慢性肝炎慢性肝炎，病程超，病程超过过6 6个月，部分可发展为肝硬化，且与肝癌的发生有密切个月，部分可发展为肝硬化，且与肝癌的发生有密切关系。关系。1.甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）v属小属小RNA病毒科嗜肝病毒属，呈球形颗粒、无包膜，病毒科嗜肝病毒属，呈球形颗粒、无包膜，直径直径2732nm。感染后在肝细胞内复制，随胆汁。感染后在肝细胞内复制，随胆汁经肠道排出；感染人体的经肠道排出；感染人体的HAV只有只有1个血清型和个血清型和1个
4、个抗原抗原-抗体系统。抗体系统。v抵抗力较强，能耐酸硷和低温，在污水、淡水、海抵抗力较强，能耐酸硷和低温，在污水、淡水、海水、泥土及贝壳类动物中可存活数月，但对热和紫水、泥土及贝壳类动物中可存活数月，但对热和紫外线敏感，煮沸外线敏感，煮沸5分钟或照射分钟或照射1小时即可灭活。此外，小时即可灭活。此外，余氯余氯1015PPM30分钟或分钟或3甲醛甲醛5分钟也可使之分钟也可使之灭活。灭活。【病原学病原学】图图 HAVHAV电镜照片，无包膜，球形，电镜照片，无包膜，球形，2020面体对称面体对称 HAVvv病毒形态及基因结构病毒形态及基因结构 人类乙肝病毒属嗜肝人类乙肝病毒属嗜肝DNA病毒科病毒科v
5、电镜下可见到三种不同形态的颗粒：电镜下可见到三种不同形态的颗粒：直径约直径约42nm的大圆球状颗粒，它由双层衣壳和的大圆球状颗粒，它由双层衣壳和核心组成核心组成直径约直径约22nm的小圆球状颗粒的小圆球状颗粒直径约直径约22nm，长度为，长度为50nm500nm的管状颗粒。的管状颗粒。2.乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）嗜肝嗜肝DNA病毒科病毒科(Hepadnaviridae)正肝正肝DNA病毒属病毒属电镜：电镜：3 3种形态种形态乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）2.乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（hepatitis
6、B virus，HBV）v大球形颗粒大球形颗粒（又名（又名Dane颗粒），颗粒），包膜含有乙型肝炎表包膜含有乙型肝炎表面抗原面抗原(HBsAg)，核心部分内含环状双股，核心部分内含环状双股DNA、DNA聚聚合酶合酶(DNA-P)、核心抗原、核心抗原(HBcAg)和和e抗原抗原(HBeAg)，是病，是病毒复制的主体，具有传染性。毒复制的主体，具有传染性。v小球形颗粒小球形颗粒v管状颗粒管状颗粒 两者只是两者只是HBV的一部分，不是完整的病毒颗粒，仅的一部分，不是完整的病毒颗粒，仅为空心包膜，不含核酸，主要成分为为空心包膜，不含核酸，主要成分为HBsAg，本身无，本身无感染性，但有抗原性，故可为制
7、备乙肝疫苗之用。感染性，但有抗原性，故可为制备乙肝疫苗之用。HBV在肝细胞内合成后释放入血，也存在于唾液、精液及阴在肝细胞内合成后释放入血，也存在于唾液、精液及阴道分泌物等各种体液中。道分泌物等各种体液中。vHBV的抵抗力：的抵抗力：能耐受热、低温、干燥、紫外线及一般能耐受热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂，煮沸浓度的消毒剂，煮沸10分钟或高压蒸汽消毒分钟或高压蒸汽消毒可使之灭活；戊二醛、过氧乙酸等也有较好可使之灭活；戊二醛、过氧乙酸等也有较好的消毒效果。的消毒效果。HBV的基因组容易发生突变，的基因组容易发生突变，对血清学指标的检测产生影响，且与肝炎慢对血清学指标的检测产生影响，且与肝
8、炎慢性化、肝细胞癌的发生有密切关系。性化、肝细胞癌的发生有密切关系。3.丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）属黄病毒科，属黄病毒科，为单股正链为单股正链RNA病毒，极易变异，不易被机体清除；但对有病毒，极易变异，不易被机体清除；但对有机溶剂敏感，加热机溶剂敏感，加热1005分钟、氯仿分钟、氯仿(1020)、甲醛、甲醛(1：1000)6小时、高压蒸汽和紫外线照射等可使之灭活。小时、高压蒸汽和紫外线照射等可使之灭活。4.丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（hepatitis D virus，HDV）是一种缺陷的是一种缺陷的RNA病毒，呈球型颗粒，其内部含病毒，呈球型颗粒
9、，其内部含HDAg和基因组和基因组HDV RAN，却以，却以HBsAg作为外壳，故必须与作为外壳，故必须与HBV共存才能复制、共存才能复制、增殖。多数情况下增殖。多数情况下HDV是在是在HBV感染的基础上引起重叠感染，感染的基础上引起重叠感染，但也可与但也可与HBV同时感染人体（协同感染）。同时感染人体（协同感染）。5.戊型肝炎病毒（戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）属萼状病毒科。属萼状病毒科。为无包膜球形为无包膜球形RNA病毒；主要在肝细胞内复制，经胆道随粪病毒；主要在肝细胞内复制，经胆道随粪便排出，发病早期可在感染者的粪便和血液中存在。便排出，发病早期可在感染者的粪
10、便和血液中存在。HEV对对高热、氯仿敏感。高热、氯仿敏感。甲型和戊型肝炎甲型和戊型肝炎：传染源为传染源为急性肝炎患者和亚临床感染急性肝炎患者和亚临床感染者；发病者；发病前前2周至起病后周至起病后1周从粪便排出病毒量最多，传染性周从粪便排出病毒量最多，传染性最强；由于亚临床感染者数量较多，且不易识别，最强；由于亚临床感染者数量较多，且不易识别，因而成为重要的传染源。因而成为重要的传染源。乙型、丙型和丁型肝炎乙型、丙型和丁型肝炎：传染源包括传染源包括急、慢性患者、亚临床感染者外及急、慢性患者、亚临床感染者外及病毒携带者病毒携带者其中慢性患者和病毒携带者是最主要的其中慢性患者和病毒携带者是最主要的传
11、染源，且传染性贯穿于整个病程，但传染性的强传染源，且传染性贯穿于整个病程，但传染性的强弱则与病毒复制指标有关。弱则与病毒复制指标有关。【流行病学流行病学】传染源传染源 甲型和戊型肝炎甲型和戊型肝炎 以以消化道传播消化道传播为主，日常生活接触是散发为主，日常生活接触是散发性发病的主要传播方式，通过污染的手、玩性发病的主要传播方式，通过污染的手、玩具、用具等污染食物或直接经口传播。水源具、用具等污染食物或直接经口传播。水源和食物的污染可导致其爆发流行，苍蝇和蟑和食物的污染可导致其爆发流行，苍蝇和蟑螂在传播中也起着一定的作用。螂在传播中也起着一定的作用。传播途径传播途径 乙型、丙型和丁型肝炎乙型、丙
12、型和丁型肝炎 血液传播：血液传播：最主要传播途径最主要传播途径 输注含肝炎病毒的血液和血制品；使用染有病毒的输注含肝炎病毒的血液和血制品；使用染有病毒的注射器、医疗器械、意外针刺伤或血液透析、脏器移植注射器、医疗器械、意外针刺伤或血液透析、脏器移植等；共用牙刷和剃刀、纹身、纹眉等；共用牙刷和剃刀、纹身、纹眉 体液传播体液传播：HBV可通过各体液排出体外可通过各体液排出体外 精液、阴道分泌物、唾液、乳汁等，以精液和阴道精液、阴道分泌物、唾液、乳汁等，以精液和阴道分泌物传染性较大分泌物传染性较大 母婴传播母婴传播：导致婴幼儿导致婴幼儿HBV感染的重要途径感染的重要途径 主要经胎盘、分娩、哺乳和喂养
13、等方式传播，其中主要经胎盘、分娩、哺乳和喂养等方式传播，其中以围产期和分娩过程中传播为多见。以围产期和分娩过程中传播为多见。传播途径传播途径 v甲型肝炎：甲型肝炎：以学龄前儿童多见，其次是青年人，但以学龄前儿童多见，其次是青年人，但6个月以个月以下的婴儿因有来自母体的抗下的婴儿因有来自母体的抗-HAV而不易感，成人甲而不易感，成人甲型肝炎病毒抗体阳性率达型肝炎病毒抗体阳性率达90%，感染后可获持续或，感染后可获持续或终身免疫终身免疫v乙型肝炎：乙型肝炎：以婴幼儿、青少年多见，感染时年龄越小，越以婴幼儿、青少年多见，感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV
14、携带状态。随携带状态。随年龄增长而易感性降低年龄增长而易感性降低易感人群易感人群 v丙型肝炎：丙型肝炎：对各年龄组普遍易感，且不同对各年龄组普遍易感，且不同HCV株之间无交叉株之间无交叉免疫反应免疫反应v戊型肝炎戊型肝炎：以青壮年多见，感染后免疫力不持久，孕妇以青壮年多见，感染后免疫力不持久，孕妇感染感染HEV后病情较重，病死率较高。目前尚未发现后病情较重，病死率较高。目前尚未发现对对HCV、HDV和和HEV有保护性抗体有保护性抗体 易感人群易感人群 v甲型肝炎：甲型肝炎：经口感染，由肠道入血，导致短暂的病毒血症，经口感染，由肠道入血，导致短暂的病毒血症，侵入肝脏后在肝细胞内复制增殖，但并不直
15、接损伤侵入肝脏后在肝细胞内复制增殖，但并不直接损伤肝细胞，其损害作用可能是免疫介导所致。然后肝细胞，其损害作用可能是免疫介导所致。然后HAV随胆汁从肠道排出体外。随胆汁从肠道排出体外。HAV 感染有自限性，感染有自限性，无慢性化或病毒携带状态。无慢性化或病毒携带状态。【发发病机制与病理病机制与病理】（一）发病机制（一）发病机制v乙型肝炎乙型肝炎 发病机制未完全明确。发病机制未完全明确。HBV通过注射或破损皮肤黏膜进通过注射或破损皮肤黏膜进入人体后迅速入血，到达肝组织和其他脏器引起相应的病理入人体后迅速入血，到达肝组织和其他脏器引起相应的病理改变改变 HBV并不直接损害肝细胞，是由其诱发的免疫反
16、应造成并不直接损害肝细胞，是由其诱发的免疫反应造成肝细胞损伤，即机体在清除肝细胞损伤，即机体在清除HBV的过程中（免疫应答）损伤的过程中（免疫应答）损伤肝细胞。故肝细胞病变主要取决于机体的免疫状况，肝细胞。故肝细胞病变主要取决于机体的免疫状况，机体免疫功能正常机体免疫功能正常时多可彻底清除病毒而痊愈表现为急性时多可彻底清除病毒而痊愈表现为急性感染经过；感染经过；机体免疫功能低下机体免疫功能低下、免疫耐受或病毒发生变异时，、免疫耐受或病毒发生变异时，则难以彻底清除病毒，从而导致乙肝慢性化；而慢性无症状则难以彻底清除病毒，从而导致乙肝慢性化；而慢性无症状HBsAg携带者的发病机制与遗传等因素、年龄
17、有关，初次感携带者的发病机制与遗传等因素、年龄有关，初次感染染HBV年龄越小，慢性携带率越高年龄越小，慢性携带率越高【发发病机制与病理病机制与病理】（一）发病机制（一）发病机制v丙型肝炎丙型肝炎 HCV引起肝细胞损伤的机制可能与病毒直接致引起肝细胞损伤的机制可能与病毒直接致病作用及免疫损伤有关，而病毒在血中水平低、具病作用及免疫损伤有关，而病毒在血中水平低、具有泛嗜性、易变异等特点可能与有泛嗜性、易变异等特点可能与HCV易慢性化有关；易慢性化有关；复制状态的复制状态的HDV与肝损害有密切关系，而免疫应答与肝损害有密切关系，而免疫应答可能是导致肝损害的主要原因；戊型肝炎的发病机可能是导致肝损害的
18、主要原因；戊型肝炎的发病机制与甲型肝炎相似。制与甲型肝炎相似。【发发病机制与病理病机制与病理】（一）发病机制（一）发病机制 肝损害表现为弥漫性肝细胞变性、坏死，肝损害表现为弥漫性肝细胞变性、坏死，伴有不同程度的炎性细胞浸润，间质增生和伴有不同程度的炎性细胞浸润，间质增生和肝细胞再生。肝细胞再生。【发发病机制与病理病机制与病理】（二）病理（二）病理v各型肝炎潜伏期各型肝炎潜伏期 甲型肝炎甲型肝炎 1545日（平均日（平均30日）日）乙型肝炎乙型肝炎30180日（平均日（平均6090日）日）丙型肝炎丙型肝炎 15150日（平均日（平均40日）日）丁型肝炎丁型肝炎 28140日日 戊型肝炎戊型肝炎1
19、070日（平均日（平均40日）日）v按临床表现病毒性肝炎的分类按临床表现病毒性肝炎的分类 急性肝炎急性肝炎 慢性肝炎慢性肝炎 重型肝炎重型肝炎 淤胆型肝炎淤胆型肝炎 肝炎肝硬化。肝炎肝硬化。【临临床表床表现现】甲型和戊型肝炎多表现为急性肝炎，乙型、甲型和戊型肝炎多表现为急性肝炎，乙型、丙型、丁型也可发生。临床上急性肝炎又分丙型、丁型也可发生。临床上急性肝炎又分为为急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎和和急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎。【临临床表床表现现】（一）（一）急性肝炎急性肝炎 急性肝炎急性肝炎急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程甲、戊型多见，总病程1 14 4个月个月黄疸前期（平
20、均黄疸前期（平均5 57d7d）：）：发热、疲乏、食欲下降、恶发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高黄疸期（黄疸期（2 26 6周）：周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高 恢复期（恢复期（1 12 2月）：月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常肝功能复常 v急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。黄疸前期相似。可发
21、生于可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。型病毒性肝炎中的任何一种。由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。疸型，成为更重要的传染源。慢性肝炎慢性肝炎 v常见于乙、丙、丁型肝炎常见于乙、丙、丁型肝炎 v轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 可可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅肝功能指标仅1 1或或2 2项轻度异常。项轻度异常。v中度慢性肝炎中度慢性肝炎：有明显或持续的有明显或持续的肝炎症状，肝脏肿大，伴肝病面肝炎症状，肝脏肿大，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣
22、，进行性脾肿容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。大，肝功能持续异常。v重重度慢性肝炎度慢性肝炎具具有早期肝硬化的肝活检病理改变有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。与临床上代偿期肝硬化的表现。重型肝炎重型肝炎（肝衰竭）（肝衰竭）各型肝炎均可引起，占各型肝炎均可引起，占0.2%0.5%0.2%0.5%，病死率高。，病死率高。病因及诱因复杂病因及诱因复杂:重叠感染、妊娠、重叠感染、妊娠、HBVHBV前前C C区突区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染感染等。等。v急性重症肝炎急性重症肝炎 v亚急性重症肝炎亚急性重症
23、肝炎v慢性重症肝炎慢性重症肝炎 极度乏力；极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；固呃逆；黄疸迅速进行性加深；（每天上升黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 17.1 mol/Lmol/L或或 大大于正常值于正常值1010倍）倍）出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；腹胀明显，出现腹水；后期可出现肝肾综合征；腹胀明显，出现腹水；后期可出现肝肾综合征；出现肝性脑病表现；出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；肝浊音界缩小；酶酶胆分离；胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度凝血酶原时间
24、明显延长，凝血酶原活动度40%40%。病程一。病程一般不超过般不超过3 3周，常因肝性脑病、继发感染、出血、电解质周，常因肝性脑病、继发感染、出血、电解质紊乱及肝肾综合征等并发症而死亡。紊乱及肝肾综合征等并发症而死亡。急性重症肝炎急性重症肝炎以急性黄疸型肝炎起病以急性黄疸型肝炎起病,进展迅速进展迅速,出现肝衰竭出现肝衰竭,起起起起病较急，发病病较急，发病病较急，发病病较急，发病15d15d2626周内出现肝衰竭症候群。周内出现肝衰竭症候群。周内出现肝衰竭症候群。周内出现肝衰竭症候群。易转化为肝硬化，病程可长达易转化为肝硬化，病程可长达易转化为肝硬化，病程可长达易转化为肝硬化，病程可长达3 3周
25、至数月周至数月周至数月周至数月一旦出现肝肾综合征，预后极差。一旦出现肝肾综合征，预后极差。一旦出现肝肾综合征，预后极差。一旦出现肝肾综合征，预后极差。在慢性肝性或肝硬化的基础上出现上述表现，在慢性肝性或肝硬化的基础上出现上述表现，在慢性肝性或肝硬化的基础上出现上述表现，在慢性肝性或肝硬化的基础上出现上述表现，预后差，病死率高。预后差，病死率高。预后差，病死率高。预后差，病死率高。亚急性重症型肝炎亚急性重症型肝炎亚急性重症型肝炎亚急性重症型肝炎慢性重症肝炎慢性重症肝炎 淤胆型肝炎淤胆型肝炎 v亦称亦称毛细胆管炎型肝炎毛细胆管炎型肝炎。以长时间肝内梗阻性黄疸。以长时间肝内梗阻性黄疸为突出表现的一种
26、特殊临床类型。起病似急性黄疸为突出表现的一种特殊临床类型。起病似急性黄疸型肝炎，但型肝炎，但ALTALT升高不明显，消化道症状轻。突出升高不明显，消化道症状轻。突出表现为黄疸较深，伴皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝表现为黄疸较深，伴皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝大等特点，病程可持续大等特点，病程可持续2-42-4个月或更长，急性者预个月或更长，急性者预后良好，慢性者可发展成胆汁性肝硬化。后良好，慢性者可发展成胆汁性肝硬化。肝炎肝硬化肝炎肝硬化 在在肝肝炎炎基基础础上上发发展展而而来来。凡凡慢慢性性肝肝炎炎病病人人具具有有门门静静脉脉高高压压证证据据（如如食食管管、腹腹壁壁静静脉脉曲曲张张、腹腹水水）；影
27、影像像学学检检查查发发现现肝肝缩缩小小、脾脾大大、门门静静脉脉和和脾静脉明显增宽脾静脉明显增宽等表现即属此型等表现即属此型。v静止性肝硬化：静止性肝硬化：虽有上述体征，但症状轻或无特异虽有上述体征，但症状轻或无特异 性，可较长时间维持生命性，可较长时间维持生命v活动性肝硬化：活动性肝硬化：有慢性肝炎活动表现，如明显的消有慢性肝炎活动表现，如明显的消 化系统症状、黄疸、化系统症状、黄疸、ALTALT升高和白升高和白 蛋白下降等，预后不良。蛋白下降等，预后不良。1、血清酶、血清酶 【实验室及其他检查实验室及其他检查】（一）肝功能检查（一）肝功能检查 v丙氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶(ALT)的检测最为常
28、用，为临床判断的检测最为常用，为临床判断肝细胞损害最敏感的指标。急性肝炎在黄疸出现前肝细胞损害最敏感的指标。急性肝炎在黄疸出现前3周即开始升高，黄疸消退后开始下降；慢性肝炎周即开始升高，黄疸消退后开始下降；慢性肝炎和肝硬化可持续或反复升高和肝硬化可持续或反复升高v天冬氨酸转氨酶（天冬氨酸转氨酶（AST）亦亦升高，升高，AST/ALT1，且比值愈高，预后愈差且比值愈高，预后愈差v重型肝炎因大量肝细胞坏死，重型肝炎因大量肝细胞坏死，ALT随黄疸迅速加深随黄疸迅速加深反而下降，呈反而下降，呈“酶酶-胆分离胆分离”v其他酶类如天冬氨酸转氨酶其他酶类如天冬氨酸转氨酶(AST)、谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶(
29、-GT)、乳酸脱氢酶、乳酸脱氢酶(LDH)均可升高。均可升高。v2.血浆蛋白血浆蛋白 慢性肝病病人出现白蛋白慢性肝病病人出现白蛋白(A)下降；球下降；球蛋白蛋白(G)增高，增高，AG比值下降或倒置，对病情判断比值下降或倒置，对病情判断有一定参考价值。有一定参考价值。v3.血清和尿胆红素血清和尿胆红素 尿胆红素和尿胆原的检测是早尿胆红素和尿胆原的检测是早期发现黄疸型肝炎的简易有效的方法，并有助于黄期发现黄疸型肝炎的简易有效的方法，并有助于黄疸的鉴别诊断疸的鉴别诊断v4.凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTA）PTA高低与肝损程度成高低与肝损程度成反比，反比，40%提示肝损害严重，且提示肝损害严重
30、，且PTA愈低，预后愈低，预后愈差。故愈差。故PTA对重型肝炎的临床诊断和预后判断有对重型肝炎的临床诊断和预后判断有重要意义。重要意义。【实验室及其他检查实验室及其他检查】1.甲型肝炎甲型肝炎 血清抗血清抗-HAV IgM：阳性提示阳性提示HAV现症感染，为早现症感染，为早期诊断甲型肝炎最可靠的血清学标志；期诊断甲型肝炎最可靠的血清学标志；血清抗血清抗-HAVIgG：为保护性抗体，阳性表示对为保护性抗体，阳性表示对HAV已产生免疫，见于甲型肝炎疫苗接种后或既往已产生免疫，见于甲型肝炎疫苗接种后或既往感染者。感染者。【实验室及其他检查实验室及其他检查】（二）（二）肝炎病毒标记物检测肝炎病毒标记物
31、检测2.乙型肝炎乙型肝炎【实验室及其他检查实验室及其他检查】（二）（二）肝炎病毒标记物检测肝炎病毒标记物检测v表面抗原表面抗原(HBsAg)和抗体和抗体(抗抗-HBV）v核心抗原核心抗原(HBcAg)和抗体（抗和抗体（抗HBc）ve抗原抗原(HBeAg)和和e-抗体抗体(抗抗HBe)vHBV-DNAHBsAg：阳性表明存在现症阳性表明存在现症HBVHBV感染，但仅感染，但仅HBsAgHBsAg一项阳一项阳性者只表示体内有性者只表示体内有HBVHBV或有整合的或有整合的HBV DNAHBV DNA片段存在，片段存在，判断有无传染性，须结合其他指标和病情而定；如判断有无传染性，须结合其他指标和病情
32、而定；如无任何临床表现，肝功能正常，无任何临床表现，肝功能正常，HBsAgHBsAg持续阳性持续阳性6 6个个月以上者则称为慢性无症状乙肝病毒携带者。月以上者则称为慢性无症状乙肝病毒携带者。抗抗-HBs：为机体对为机体对HBVHBV产生的保护性抗体，预防接种乙型产生的保护性抗体，预防接种乙型肝炎疫苗后或过去感染过肝炎疫苗后或过去感染过HBVHBV并产生免疫力的恢复者并产生免疫力的恢复者血清中呈现阳性。血清中呈现阳性。【实验室及其他检查实验室及其他检查】（1）表面抗原（）表面抗原（HBsAg）与表面抗体（抗）与表面抗体（抗-HBs）：）：HBeAg：阳性表明阳性表明HBVHBV复制活跃，一般只在
33、复制活跃，一般只在HBsAgHBsAg阳性的血阳性的血清中才出现，提示传染性较强，持续阳性者易转为清中才出现，提示传染性较强，持续阳性者易转为慢性；慢性；抗抗-HBe：常在常在HBeAgHBeAg阴转后出现。阳性有以下可能情况：阴转后出现。阳性有以下可能情况：一是一是HBVHBV复制减少，传染性减低；二是复制减少，传染性减低；二是HBVHBV有基因变有基因变异，异，HBeAgHBeAg不能表达，此时仍表示有病毒复制和传染不能表达，此时仍表示有病毒复制和传染性较强；第三，长期阳性可能是性较强；第三，长期阳性可能是HBVHBV的的 DNADNA与宿主与宿主DNADNA整合后潜伏体内的表现。整合后潜
34、伏体内的表现。【实验室及其他检查实验室及其他检查】（2）e抗原（抗原（HBeAg）与）与e抗体（抗抗体（抗-HBe）：）：阳性表明阳性表明HBVHBV复制，传染性强。目前采用复制，传染性强。目前采用HBV DNAHBV DNA定量方定量方法检测，对判断病毒复制程度，传染性大小，抗病毒治法检测，对判断病毒复制程度，传染性大小，抗病毒治疗病例的选择均有重要意义。疗病例的选择均有重要意义。【实验室及其他检查实验室及其他检查】（3）核心抗原（）核心抗原（HBcAg）与核心抗体（抗）与核心抗体（抗-HBc）：）：（4）乙型肝炎脱氧核糖核酸（）乙型肝炎脱氧核糖核酸（HBV DNA）：）：HBcAg：阳性表
35、示有阳性表示有HBVHBV复制，传染性强，但检测困难，复制，传染性强，但检测困难，较少运用。较少运用。抗抗-HBc IgG：阳性提示过去感染或近期低水平感染，阳性提示过去感染或近期低水平感染，而高滴度抗而高滴度抗-HBcHBc IgMIgM阳性则提示阳性则提示HBVHBV有活动性复制有活动性复制。化化 疗疗控控制制传传染染源源切切断断传传播播途途径径提提高高人人群群免免疫疫力力预防预防措施措施【防治要点防治要点】控控制制传传染染源源v急性期应隔离治疗至病毒消失急性期应隔离治疗至病毒消失,对甲型肝对甲型肝炎患者自起病日起隔离炎患者自起病日起隔离3周周v慢性患者和病毒携带者应定期检测各项慢性患者和
36、病毒携带者应定期检测各项传染性指标，根据病毒复制指标评估其传染性指标，根据病毒复制指标评估其传染性的强弱，病毒复制的程度，以及传染性的强弱，病毒复制的程度，以及是否给予抗病毒治疗；是否给予抗病毒治疗；v现症感染者禁止献血或从事饮食行业和现症感染者禁止献血或从事饮食行业和托幼保育员等工作托幼保育员等工作。预防预防措施措施 切切断断传传播播途途径径v甲、戊型肝炎甲、戊型肝炎：以切断消化道传播途径为主的综以切断消化道传播途径为主的综合预防措施，搞好环境及个人卫生，消灭苍蝇和合预防措施，搞好环境及个人卫生，消灭苍蝇和蟑螂；加强水源和粪便管理；搞好饮食行业、托蟑螂；加强水源和粪便管理；搞好饮食行业、托幼
37、及服务行业等卫生管理，注意饮食卫生，食具幼及服务行业等卫生管理，注意饮食卫生，食具消毒，防止消毒，防止“病从口入病从口入”。v乙型、丙型、丁型肝炎乙型、丙型、丁型肝炎：防止通过血液和体液传防止通过血液和体液传播，加强血制品管理，不得使用播，加强血制品管理，不得使用HBsAg和抗和抗HCV阳性血液；医疗器械用具实行一用一消毒阳性血液；医疗器械用具实行一用一消毒制，推广一次性注射用具，对带血和体液污染物制，推广一次性注射用具，对带血和体液污染物应严格消毒，严防血液透析、介入性诊疗和脏器应严格消毒，严防血液透析、介入性诊疗和脏器移植时传播肝炎病毒。此外，理发、洗浴、美容移植时传播肝炎病毒。此外，理发
38、、洗浴、美容等用具亦应按规定进行消毒处理。等用具亦应按规定进行消毒处理。预防预防措施措施 提提高高人人群群免免疫疫力力v甲型肝炎甲型肝炎：高危人群接种甲型肝炎减毒活疫苗；：高危人群接种甲型肝炎减毒活疫苗；对密切接触的易感儿童进行被动免疫，于接触后对密切接触的易感儿童进行被动免疫，于接触后10日内用人丙种球蛋白肌肉注射。日内用人丙种球蛋白肌肉注射。v乙型肝炎乙型肝炎：凡：凡HBsAg、抗、抗-HBs阴性的高危人群阴性的高危人群均接种乙型肝炎疫苗。对新生儿进行乙肝疫苗普均接种乙型肝炎疫苗。对新生儿进行乙肝疫苗普种；母亲为种；母亲为HBsAg和和HBeAg阳性的新生儿，同阳性的新生儿，同时联合使用乙
39、肝免疫球蛋白时联合使用乙肝免疫球蛋白(HBIG)；意外被；意外被HbsAg阳性污染血的针头刺伤或溅于眼、口等粘阳性污染血的针头刺伤或溅于眼、口等粘膜时，如果已知自己是膜时，如果已知自己是HbsAg阳性或抗阳性或抗-HBV阳阳性时可不予处理；如不清楚应即抽血查性时可不予处理；如不清楚应即抽血查HbsAg及及抗抗-HBs，并尽早肌肉注射，并尽早肌肉注射HBIGHBIG，如测得结果，如测得结果HbsAgHbsAg及抗及抗-HBsHBs均为阴性者应再注射乙肝疫苗。均为阴性者应再注射乙肝疫苗。v丙、丁、戊型肝炎丙、丁、戊型肝炎：尚无特异性免疫预防措施。：尚无特异性免疫预防措施。预防预防措施措施 v1.急
40、性肝炎急性肝炎 以一般治疗和对症治疗为主。急性期应隔离，早以一般治疗和对症治疗为主。急性期应隔离，早期强调卧床休息，恢复期逐步增加活动，待症状消期强调卧床休息，恢复期逐步增加活动，待症状消失、肝功能正常后继续休息失、肝功能正常后继续休息13个月；给予清淡易个月；给予清淡易消化食物，合理营养，适当补充维生素类药物，可消化食物，合理营养，适当补充维生素类药物，可选用护肝药物。对进食少，胃肠道症状突出者采用选用护肝药物。对进食少，胃肠道症状突出者采用静脉补充葡萄糖及维生素静脉补充葡萄糖及维生素C等；除急性丙型肝炎的等；除急性丙型肝炎的早期可使用干扰素或长效干扰素，或加用利巴韦林早期可使用干扰素或长效
41、干扰素，或加用利巴韦林外，一般不采用抗病毒治疗。外，一般不采用抗病毒治疗。化化 疗疗治疗治疗要点要点【防治要点防治要点】2.慢性肝炎慢性肝炎 适当休息、合理营养和心理平衡，视情况采用抗病毒、保适当休息、合理营养和心理平衡，视情况采用抗病毒、保护肝细胞、减轻症状、防止肝纤维化和癌变等综合治疗措施。护肝细胞、减轻症状、防止肝纤维化和癌变等综合治疗措施。（1）非特异性护肝药物：）非特异性护肝药物：维生素类药物维生素类药物(B族、族、C、E、K等等)；促进解毒功能药物（葡醛内酯、肝太乐、维丙胺等）；促进解毒功能药物（葡醛内酯、肝太乐、维丙胺等）；促进能量代谢药物（三磷酸腺苷、肌苷、辅酶促进能量代谢药物
42、（三磷酸腺苷、肌苷、辅酶A等）；等）；促进蛋白质合成药物（马洛替酯、肝安、水解蛋白等）；促进蛋白质合成药物（马洛替酯、肝安、水解蛋白等）；降低转氨酶药物：五味子类、山豆根类、垂盆草，齐墩果酸、降低转氨酶药物：五味子类、山豆根类、垂盆草，齐墩果酸、改善微循环药物等。改善微循环药物等。（2）抗病毒药物治疗）抗病毒药物治疗：用于慢性乙肝病人活动期，转氨酶升高：用于慢性乙肝病人活动期，转氨酶升高者，以干扰素者，以干扰素和拉米夫定为核心药物和拉米夫定为核心药物（3）其他药物：）其他药物：调节免疫药物，如胸腺肽、胸腺素等；促肝细调节免疫药物，如胸腺肽、胸腺素等；促肝细胞生长素对促进肝细胞的再生和减轻纤维化
43、有一定作用；中医胞生长素对促进肝细胞的再生和减轻纤维化有一定作用；中医中药辨证施治亦有较好疗效。中药辨证施治亦有较好疗效。化化 疗疗治疗治疗要点要点【防治要点防治要点】3.重型肝炎重型肝炎（1）一般治疗及支持疗法：绝对卧床休息；减少蛋白质摄入；）一般治疗及支持疗法：绝对卧床休息；减少蛋白质摄入；补充足量维生素，静滴葡萄糖溶液，；输注人血白蛋白、免疫补充足量维生素，静滴葡萄糖溶液，；输注人血白蛋白、免疫球蛋白或新鲜血浆；维持水、电解质及酸碱平衡。球蛋白或新鲜血浆；维持水、电解质及酸碱平衡。（2）促进肝细胞再生：促肝细胞生长因子或高血糖素）促进肝细胞再生：促肝细胞生长因子或高血糖素-胰岛素疗胰岛素
44、疗法等。法等。（3）并发症防治：防治出血、肝性脑病、继发感染及肾衰竭等。）并发症防治：防治出血、肝性脑病、继发感染及肾衰竭等。（4）人工肝支持系统）人工肝支持系统(ALSS)和肝移植：和肝移植：目的是替代已丧失的肝目的是替代已丧失的肝功能，清除病人血中毒性物质及补充生物活性物质，以延长病功能，清除病人血中毒性物质及补充生物活性物质，以延长病人生命；目前国内外均已运用。而肝移植在晚期肝硬化和肝衰人生命；目前国内外均已运用。而肝移植在晚期肝硬化和肝衰竭病人的治疗中也已取得一定的进展。竭病人的治疗中也已取得一定的进展。4.淤胆型肝炎淤胆型肝炎 同急性肝炎治疗，并可试用肾上腺皮质激素治疗。同急性肝炎治
45、疗，并可试用肾上腺皮质激素治疗。5.肝炎肝硬化肝炎肝硬化 参照慢性肝炎和肝硬化的治疗。参照慢性肝炎和肝硬化的治疗。化化 疗疗治疗治疗要点要点【防治要点防治要点】一、常见护理诊断一、常见护理诊断/护理问题和护理目标护理问题和护理目标【护护 理理】v活动无耐力活动无耐力 与肝脏功能受损、能量代谢障碍有关与肝脏功能受损、能量代谢障碍有关v营养失调营养失调 低于机体需要量与摄入减少、呕吐、消低于机体需要量与摄入减少、呕吐、消 化吸收功能障碍有关。化吸收功能障碍有关。v体温过高体温过高 与肝炎病毒感染有关与肝炎病毒感染有关v焦虑焦虑 与隔离治疗、病情严重或反复、担心预后等有关与隔离治疗、病情严重或反复、
46、担心预后等有关v潜在并发症潜在并发症 出血、肝性脑病、继发感染、肝肾综出血、肝性脑病、继发感染、肝肾综 合症等合症等1疾病知识介绍疾病知识介绍 （1）为患者介绍本病的病因、传播途径、临床表现和转归等；为患者介绍本病的病因、传播途径、临床表现和转归等；向患者及家属解释各项检查和治疗的目的；强调急性肝炎向患者及家属解释各项检查和治疗的目的；强调急性肝炎彻底治愈的意义和重要性，以及早期隔离的必要性；保持彻底治愈的意义和重要性，以及早期隔离的必要性；保持空气流通，减少陪护和探视，以避免交叉感染。空气流通，减少陪护和探视，以避免交叉感染。【护护 理理】二、护理措施二、护理措施健康健康指导指导（2）为患者
47、及家属进行家庭护理和自我保健知识的介绍：为患者及家属进行家庭护理和自我保健知识的介绍：学会采取适当的家庭隔离措施，避免肝炎病毒重叠学会采取适当的家庭隔离措施，避免肝炎病毒重叠感染或传染给他人。感染或传染给他人。应按要求指导病人和家属做好应按要求指导病人和家属做好皮肤护理皮肤护理家中密切接触者应尽早进行预防接种。家中密切接触者应尽早进行预防接种。（3）为患者介绍保持心情愉快对疾病恢复的意义，向家为患者介绍保持心情愉快对疾病恢复的意义，向家属介绍肝病易生气、易急躁的特点，鼓励共同病人保属介绍肝病易生气、易急躁的特点，鼓励共同病人保持良好的心态和乐观的情绪。持良好的心态和乐观的情绪。v急性肝炎：急性
48、肝炎：发病发病1个月内，除进食、洗漱、排便外，病人个月内，除进食、洗漱、排便外，病人应安静卧床休息，待症状好转、肝功能改善后，可指导其逐应安静卧床休息，待症状好转、肝功能改善后，可指导其逐渐增加活动，以不感疲乏为度。临床治愈、肝功能正常渐增加活动，以不感疲乏为度。临床治愈、肝功能正常13个月后可恢复日常活动及工作，个月后可恢复日常活动及工作，6个月内避免过度疲劳及重个月内避免过度疲劳及重体力劳动。体力劳动。v 慢性肝炎：慢性肝炎：根据病情和肝功能状况合理安排休息，活动期根据病情和肝功能状况合理安排休息，活动期应卧床静养，稳定期逐渐增加活动量，以不感疲劳为度，要应卧床静养，稳定期逐渐增加活动量，
49、以不感疲劳为度，要避免劳累和继发感染等以加重肝损害。避免劳累和继发感染等以加重肝损害。v重型肝炎重型肝炎：应绝对卧床休息，做好口腔和皮肤护理。：应绝对卧床休息，做好口腔和皮肤护理。v甲型、戊型肝炎：甲型、戊型肝炎：从发病日起进行消化道隔离从发病日起进行消化道隔离3周；急性乙周；急性乙型肝炎进行血液型肝炎进行血液(体液体液)隔离至隔离至HBsAg转阴；慢性乙型和丙转阴；慢性乙型和丙型肝炎病人应分别按病毒携带者管理。型肝炎病人应分别按病毒携带者管理。【护护 理理】健康健康指导指导2.休息与隔离：休息与隔离：（1）急性期患者：）急性期患者：宜进食清淡、易消化、含多量维生素的可口饮食，如米宜进食清淡、
50、易消化、含多量维生素的可口饮食，如米 粥、菜汤、清肉汤、豆浆、蛋羹等，多吃新鲜蔬菜和水果、豆类、猪肝、粥、菜汤、清肉汤、豆浆、蛋羹等，多吃新鲜蔬菜和水果、豆类、猪肝、牛奶、胡萝卜等；给予碳水化合物每日牛奶、胡萝卜等；给予碳水化合物每日250400g，保证足够热量；病，保证足够热量；病 人食欲差时，可静脉输入人食欲差时，可静脉输入10葡萄糖溶液加维生素葡萄糖溶液加维生素C；给予适量蛋白质；给予适量蛋白质 以鸡蛋、瘦肉、鱼类等营养价值高的动物蛋白为主；适当限制脂肪摄以鸡蛋、瘦肉、鱼类等营养价值高的动物蛋白为主；适当限制脂肪摄 入，避免诱发脂肪肝；伴腹胀时应注意减少牛奶、豆制品等产气食品的入，避免诱