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1、重庆医科大学重庆医科大学 临床学院临床学院 赵万蓉赵万蓉（ValvularValvular heart disease heart disease）一、正常心脏瓣膜结构：一、正常心脏瓣膜结构：二、概述：二、概述：二、概述：二、概述：1 1 1 1、心脏瓣膜病定义：、心脏瓣膜病定义：、心脏瓣膜病定义：、心脏瓣膜病定义：多多多多种种种种病病病病因因因因引引引引起起起起单单单单位位位位或或或或多多多多个个个个瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜结结结结构构构构的的的的功功功功能能能能或或或或结结结结构构构构异异异异常常常常造造造造成成成成瓣瓣瓣瓣口口口口狭狭狭狭窄窄窄窄和和和和（或或或或）关关关关闭闭闭闭不不不不全全全
2、全，导导导导致致致致前前前前向向向向血流障碍或反流的一组疾病。血流障碍或反流的一组疾病。血流障碍或反流的一组疾病。血流障碍或反流的一组疾病。多种病因：多种病因：多种病因：多种病因：炎症、缺血、创伤、粘液样变、退炎症、缺血、创伤、粘液样变、退炎症、缺血、创伤、粘液样变、退炎症、缺血、创伤、粘液样变、退 行性改变、先天畸形。行性改变、先天畸形。行性改变、先天畸形。行性改变、先天畸形。瓣膜结构改变：瓣膜结构改变：瓣膜结构改变：瓣膜结构改变：功能性：心室、主、肺动脉扩功能性：心室、主、肺动脉扩功能性：心室、主、肺动脉扩功能性：心室、主、肺动脉扩 张张张张相对性关闭不全相对性关闭不全相对性关闭不全相对性
3、关闭不全 结构性：结构性：结构性：结构性：RHDRHDRHDRHD，瓣膜增厚瓣膜增厚瓣膜增厚瓣膜增厚 结果：结果：结果：结果：瓣口狭窄和关闭不全。瓣口狭窄和关闭不全。瓣口狭窄和关闭不全。瓣口狭窄和关闭不全。2 2 2 2、常受累二尖瓣、其次是主动脉瓣、常受累二尖瓣、其次是主动脉瓣、常受累二尖瓣、其次是主动脉瓣、常受累二尖瓣、其次是主动脉瓣3 3 3 3、风心病各年代患病率比较：、风心病各年代患病率比较：、风心病各年代患病率比较：、风心病各年代患病率比较：风风风风心心心心病病病病在在在在我我我我国国国国已已已已有有有有下下下下降降降降趋趋趋趋势势势势，比比比比发发发发展展展展中中中中国国国国家家
4、家家低低低低，但但但但比比比比美美美美国国国国明明明明显显显显增增增增高高高高。美美美美国国国国85858585年年年年盐盐盐盐湖湖湖湖城城城城引引引引起起起起RFRFRFRF流流流流行行行行，因此因此因此因此RHDRHDRHDRHD在我国仍居首位。在我国仍居首位。在我国仍居首位。在我国仍居首位。病因和病理病因和病理病因和病理病因和病理 1 1 1 1、风湿热：、风湿热：、风湿热：、风湿热：2/32/32/32/3为为为为女女女女性性性性，50%50%50%50%无无无无ARFARFARFARF史史史史，但但但但有有有有反反反反复复复复咽咽咽咽炎炎炎炎，链链链链球球球球菌菌菌菌感感感感染染染染
5、史史史史，ARFARFARFARF需需需需二二二二年年年年形形形形成成成成明明明明显显显显二二二二狭狭狭狭。15-2015-2015-2015-20年年年年出出出出现现现现临床症状，单纯二狭占临床症状，单纯二狭占临床症状，单纯二狭占临床症状，单纯二狭占25%25%25%25%，二二二二狭狭狭狭加加加加二二二二闭闭闭闭40%40%40%40%，92-9392-9392-9392-93年年年年全全全全国国国国“8.5”8.5”8.5”8.5”攻攻攻攻关关关关课课课课题题题题显显显显示示示示，RFRFRFRF总总总总患患患患病病病病率率率率0.22%0.22%0.22%0.22%较较较较808080
6、80年年年年代代代代，0.520.520.520.52明明明明显显显显下下下下降降降降，重庆重庆重庆重庆0.220.220.220.22（59595959例）例）例）例）RFRFRFRF仍是我国主要疾病之一。仍是我国主要疾病之一。仍是我国主要疾病之一。仍是我国主要疾病之一。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 病病病病理理理理：二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣装装装装置置置置中中中中：单单单单独独独独瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜交交交交界界界界增增增增厚厚厚厚占占占占30%30%，单单单单独独独独瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜增增增增厚厚厚厚15%15%，单单单单独独独独腱腱腱腱索索索索增增增增厚厚厚厚占占占占10%10%，或或或或上上上上述
7、述述述结结结结构构构构合合合合并并并并受受受受累累累累引引引引起起起起二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣开开开开放放放放受受受受限限限限，瓣瓣瓣瓣口口口口面面面面积积积积减减减减少少少少、二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣狭狭狭狭窄窄窄窄，隔隔隔隔膜膜膜膜漏漏漏漏斗斗斗斗型型型型：交交交交界界界界处处处处瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜，腱腱腱腱索索索索三三三三部部部部分分分分增厚粘连形成二狭伴二闭。增厚粘连形成二狭伴二闭。增厚粘连形成二狭伴二闭。增厚粘连形成二狭伴二闭。如果风湿热病变很轻、则出现二尖瓣关闭不全。如果风湿热病变很轻、则出现二尖瓣关闭不全。如果风湿热病变很轻、则出现二尖瓣关闭不全。如果风湿热病变很轻、则出现二尖瓣关
8、闭不全。除风湿热外钙沉积可达瓣膜除风湿热外钙沉积可达瓣膜除风湿热外钙沉积可达瓣膜除风湿热外钙沉积可达瓣膜除风湿热外钙沉积可达瓣膜除风湿热外钙沉积可达瓣膜瓣环，钙化瓣环，钙化瓣环，钙化瓣环，钙化瓣环，钙化瓣环，钙化的严重度和跨瓣压差大致相关。的严重度和跨瓣压差大致相关。的严重度和跨瓣压差大致相关。的严重度和跨瓣压差大致相关。的严重度和跨瓣压差大致相关。的严重度和跨瓣压差大致相关。2 2 2 2、二尖瓣环及环下区钙化：、二尖瓣环及环下区钙化：、二尖瓣环及环下区钙化：、二尖瓣环及环下区钙化：多多多多见见见见老老老老年年年年人人人人，西西西西方方方方多多多多见见见见，近近近近来来来来国国国国人人人人也
9、也也也不不不不少少少少见见见见，由由由由于于于于瓣瓣瓣瓣环环环环或或或或下下下下部部部部分分分分瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜有有有有大大大大量量量量钙钙钙钙化化化化粥粥粥粥样样样样瘤瘤瘤瘤隆隆隆隆起起起起，造造造造成成成成瓣口狭窄，常伴主动脉根部显著粥样硬化及钙化。瓣口狭窄，常伴主动脉根部显著粥样硬化及钙化。瓣口狭窄，常伴主动脉根部显著粥样硬化及钙化。瓣口狭窄，常伴主动脉根部显著粥样硬化及钙化。3 3 3 3、其它：、其它：、其它：、其它：少少少少见见见见有有有有先先先先天天天天性性性性，结结结结缔缔缔缔组组组组织织织织病病病病如如如如SLESLESLESLE、硬硬硬硬皮皮皮皮病病病病、RARARARA。
10、恶性肿瘤、多发性骨髓瘤。恶性肿瘤、多发性骨髓瘤。恶性肿瘤、多发性骨髓瘤。恶性肿瘤、多发性骨髓瘤。病理生理病理生理病理生理病理生理 二尖瓣狭窄主要累及左心房、右心室二尖瓣狭窄主要累及左心房、右心室二尖瓣狭窄主要累及左心房、右心室二尖瓣狭窄主要累及左心房、右心室瓣口面积瓣口面积瓣口面积瓣口面积4-6cm24-6cm24-6cm24-6cm2跨无瓣压差跨无瓣压差跨无瓣压差跨无瓣压差面积面积面积面积2cm22cm22cm22cm2压差轻压差轻压差轻压差轻代偿代偿代偿代偿面积面积面积面积1cm21cm21cm21cm2压差压差压差压差达达达达20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg左房压左房压左
11、房压左房压达达达达25mmHg25mmHg25mmHg25mmHg静息心排血量正常静息心排血量正常静息心排血量正常静息心排血量正常肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压原因：原因：原因：原因：升升升升高高高高左左左左房房房房压压压压被被被被动动动动后后后后向向向向传导传导传导传导左房压左房压左房压左房压，肺静脉压，肺静脉压，肺静脉压，肺静脉压，使肺小动脉收缩，使肺小动脉收缩，使肺小动脉收缩，使肺小动脉收缩长长长长期期期期严严严严重重重重二二二二狭狭狭狭肺肺肺肺血血血血管管管管床闭塞床闭塞床闭塞床闭塞肺毛细血管高压肺毛细血管高压肺毛细血管高压肺毛细血管高压肺静脉压肺静脉压肺静脉压肺静脉压劳劳劳
12、劳力力力力性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难右室扩大右室扩大右室扩大右室扩大右心衰右心衰右心衰右心衰 临床表现临床表现临床表现临床表现 一、症状：一、症状：一、症状：一、症状：1 1 1 1、呼吸困难：、呼吸困难：、呼吸困难：、呼吸困难：劳劳劳劳力力力力性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难静静静静息息息息性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难端端端端坐坐坐坐呼呼呼呼吸吸吸吸、夜夜夜夜间间间间阵阵阵阵发性呼吸困难发性呼吸困难发性呼吸困难发性呼吸困难肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿2 2 2 2、咯血：、咯血：、咯血：、咯血：特特特特点点点点突突突突然然然然大大大大量量量量鲜鲜鲜鲜血血血血：肺
13、肺肺肺静静静静脉脉脉脉高高高高压压压压支支支支气气气气管管管管静静静静脉脉脉脉破破破破裂裂裂裂出出出出血血血血；血血血血性性性性痰痰痰痰，痰痰痰痰中中中中带带带带血血血血：见见见见于于于于夜夜夜夜间间间间阵阵阵阵发发发发性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难；大大大大量粉红色泡沫痰：肺水肿；量粉红色泡沫痰：肺水肿；量粉红色泡沫痰：肺水肿；量粉红色泡沫痰：肺水肿；咯血：肺梗死。咯血：肺梗死。咯血：肺梗死。咯血：肺梗死。3 3 3 3、咳嗽：、咳嗽：、咳嗽：、咳嗽：冬季干咳，支气管粘膜瘀血、支气管炎冬季干咳，支气管粘膜瘀血、支气管炎冬季干咳，支气管粘膜瘀血、支气管炎冬季干咳，支气管粘膜瘀血、支气
14、管炎4 4 4 4、声嘶：、声嘶：、声嘶：、声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左返喉神经扩大的左房和肺动脉压迫左返喉神经扩大的左房和肺动脉压迫左返喉神经扩大的左房和肺动脉压迫左返喉神经二、体征：二尖瓣面容二、体征：二尖瓣面容二、体征：二尖瓣面容二、体征：二尖瓣面容1 1 1 1、体征：心尖搏动正常，、体征：心尖搏动正常，、体征：心尖搏动正常，、体征：心尖搏动正常，S1S1S1S1亢进，开瓣音。亢进，开瓣音。亢进，开瓣音。亢进，开瓣音。DMDMDMDM特点：常伴舒张期震颤，房颤：杂音不增强。特点：常伴舒张期震颤，房颤：杂音不增强。特点：常伴舒张期震颤，房颤：杂音不增强。特点：常伴舒张期震颤，房颤：杂音
15、不增强。2 2 2 2、肺动脉高压和右室扩大体征：、肺动脉高压和右室扩大体征：、肺动脉高压和右室扩大体征：、肺动脉高压和右室扩大体征：肺动脉高压：胸左缘右室收缩期抬举样搏动。肺动脉高压：胸左缘右室收缩期抬举样搏动。肺动脉高压：胸左缘右室收缩期抬举样搏动。肺动脉高压：胸左缘右室收缩期抬举样搏动。P2P2P2P2亢进，亢进，亢进，亢进，Graham Graham Graham Graham SteellSteellSteellSteell杂音杂音杂音杂音右室扩大：三尖瓣关闭不全在左右室扩大：三尖瓣关闭不全在左右室扩大：三尖瓣关闭不全在左右室扩大：三尖瓣关闭不全在左4 4 4 4、5 5 5 5肋间
16、肋间肋间肋间SMSMSMSM，吸气吸气吸气吸气 增强。增强。增强。增强。实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 1 1、X X线检查：左房增大，（左前斜位）线检查：左房增大，（左前斜位）线检查：左房增大，（左前斜位）线检查：左房增大，（左前斜位）右室大，主动脉结缩小（图示）右室大，主动脉结缩小（图示）右室大，主动脉结缩小（图示）右室大，主动脉结缩小（图示）KerleyKerley B B线。线。线。线。2 2、心电图：二尖瓣型、心电图：二尖瓣型、心电图：二尖瓣型、心电图：二尖瓣型P P：右室增大右室增大右室增大右室增大 图示图示图示图示3 3 3 3、超声心动图：图示、超声心动图：图示、超声
17、心动图：图示、超声心动图：图示MM型：型：型：型：心底波群：左房大心底波群：左房大心底波群：左房大心底波群：左房大 二尖瓣域墙样改变，后叶同相二尖瓣域墙样改变，后叶同相二尖瓣域墙样改变，后叶同相二尖瓣域墙样改变，后叶同相B B型：型：型：型：左室长轴，计算瓣口面积彩色多普勒左室长轴，计算瓣口面积彩色多普勒左室长轴，计算瓣口面积彩色多普勒左室长轴，计算瓣口面积彩色多普勒 诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断 诊断：心尖诊断：心尖诊断：心尖诊断：心尖DMDM、X X线线线线UCGUCG：左房增大，瓣膜特征性左房增大，瓣膜特征性左房增大，瓣膜特征性左房增大，瓣膜特征性 改变诊断不
18、难改变诊断不难改变诊断不难改变诊断不难鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：1 1、左房粘液瘤：图示、左房粘液瘤：图示、左房粘液瘤：图示、左房粘液瘤：图示2 2 2 2、Austin-FlintAustin-FlintAustin-FlintAustin-Flint：主动脉关闭不全主动脉关闭不全主动脉关闭不全主动脉关闭不全 并发症并发症并发症并发症 1 1 1 1、心房颤动：早期并发症、心房颤动：早期并发症、心房颤动：早期并发症、心房颤动：早期并发症 呼吸困难为首发症状：房早为前奏，阵发房颤呼吸困难为首发症状：房早为前奏，阵发房颤呼吸困难为首发症状：房早为前奏，阵发房颤呼吸困难为首发症状：房
19、早为前奏，阵发房颤 持续房颤心排血量减少持续房颤心排血量减少持续房颤心排血量减少持续房颤心排血量减少20%20%20%20%。2 2 2 2、急性肺水肿：重度二狭出现严重的并发症、急性肺水肿：重度二狭出现严重的并发症、急性肺水肿：重度二狭出现严重的并发症、急性肺水肿：重度二狭出现严重的并发症3 3 3 3、血栓栓塞：、血栓栓塞：、血栓栓塞：、血栓栓塞：20%20%20%20%患者出现体循环栓塞房颤，大左心患者出现体循环栓塞房颤，大左心患者出现体循环栓塞房颤，大左心患者出现体循环栓塞房颤，大左心 房，有栓塞史，心排量明显降低易出现体循环栓房，有栓塞史，心排量明显降低易出现体循环栓房，有栓塞史，心
20、排量明显降低易出现体循环栓房，有栓塞史，心排量明显降低易出现体循环栓 塞，塞，塞，塞，80%80%80%80%体循环栓塞均有房颤史。体循环栓塞均有房颤史。体循环栓塞均有房颤史。体循环栓塞均有房颤史。4 4 4 4、右心衰：晚期并发症，右心衰体征、右心衰：晚期并发症，右心衰体征、右心衰：晚期并发症，右心衰体征、右心衰：晚期并发症，右心衰体征5 5 5 5、感染性心内膜炎、感染性心内膜炎、感染性心内膜炎、感染性心内膜炎6 6 6 6、肺部感染、肺部感染、肺部感染、肺部感染 预防预防预防预防 10101010年存活率：无症状者年存活率：无症状者年存活率：无症状者年存活率：无症状者84%84%84%8
21、4%，轻症为，轻症为，轻症为，轻症为42%42%42%42%，中重者为，中重者为，中重者为，中重者为 15%15%15%15%从发生症状，至完全致残平均从发生症状，至完全致残平均从发生症状，至完全致残平均从发生症状，至完全致残平均7.37.37.37.3年年年年死亡原因：心衰死亡原因：心衰死亡原因：心衰死亡原因：心衰62%62%62%62%、血栓栓塞、血栓栓塞、血栓栓塞、血栓栓塞22%22%22%22%，感染性心内膜炎，感染性心内膜炎，感染性心内膜炎，感染性心内膜炎 8%8%8%8%随手术治疗和抗凝治疗后，病人生活质随手术治疗和抗凝治疗后，病人生活质随手术治疗和抗凝治疗后，病人生活质随手术治疗
22、和抗凝治疗后，病人生活质 量改善。量改善。量改善。量改善。病因、病理病因、病理病因、病理病因、病理 收收收收缩缩缩缩期期期期二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣关关关关闭闭闭闭依依依依赖赖赖赖二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣结结结结构构构构（瓣瓣瓣瓣叶叶叶叶、瓣瓣瓣瓣环环环环、腱腱腱腱索索索索、乳乳乳乳头头头头肌肌肌肌）和和和和左左左左室室室室结结结结构构构构和和和和功功功功能能能能的的的的完完完完整整整整性性性性，其其其其中中中中任任任任何何何何部部部部分分分分的的的的异异异异常常常常可致二尖瓣关闭不全。可致二尖瓣关闭不全。可致二尖瓣关闭不全。可致二尖瓣关闭不全。二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全（mitralmit
23、ralmitralmitral incompetence incompetence incompetence incompetence）一、慢性：一、慢性：一、慢性：一、慢性：瓣叶病变：风心、二尖瓣脱垂，感染性心内膜炎瓣叶病变：风心、二尖瓣脱垂，感染性心内膜炎瓣叶病变：风心、二尖瓣脱垂，感染性心内膜炎瓣叶病变：风心、二尖瓣脱垂，感染性心内膜炎 瓣瓣瓣瓣环环环环病病病病变变变变：二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣环环环环和和和和环环环环下下下下部部部部钙钙钙钙化化化化腱腱腱腱索索索索、乳乳乳乳头头头头肌肌肌肌：冠冠冠冠心心心心病病病病、腱索、乳头肌继裂左心室显著扩大腱索、乳头肌继裂左心室显著扩大腱索、乳头
24、肌继裂左心室显著扩大腱索、乳头肌继裂左心室显著扩大 少见原因：先天二前瓣前叶裂，少见原因：先天二前瓣前叶裂，少见原因：先天二前瓣前叶裂，少见原因：先天二前瓣前叶裂，SLESLE、RARA二、急性：二、急性：二、急性：二、急性：腱腱腱腱索索索索断断断断裂裂裂裂，感感感感染染染染性性性性心心心心内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎致致致致瓣瓣瓣瓣叶叶叶叶或或或或腱腱腱腱索索索索断断断断裂裂裂裂，AmIAmI（乳乳乳乳头头头头肌缺血、坏死、腱索断裂）创伤，人工瓣膜损坏。肌缺血、坏死、腱索断裂）创伤，人工瓣膜损坏。肌缺血、坏死、腱索断裂）创伤，人工瓣膜损坏。肌缺血、坏死、腱索断裂）创伤，人工瓣膜损坏。病理生理病理
25、生理病理生理病理生理 急性期：左房，左室容量负荷增加急性期：左房，左室容量负荷增加急性期：左房，左室容量负荷增加急性期：左房，左室容量负荷增加LALALVLV容量负荷容量负荷容量负荷容量负荷 LVEDPLVEDPLALA压压压压 肺瘀血肺瘀血肺瘀血肺瘀血左心衰左心衰左心衰左心衰LVLV容量负荷容量负荷容量负荷容量负荷慢性慢性慢性慢性LVEDPLVEDPLVHLVH、LVLV压压压压（COCO、EFEF）失代偿失代偿失代偿失代偿LALALVEDPLVEDP肺瘀血肺瘀血肺瘀血肺瘀血肺肺肺肺A A高压高压高压高压右心衰右心衰右心衰右心衰 临床表现临床表现临床表现临床表现 一、症状：轻度可终身无症状一
26、、症状：轻度可终身无症状一、症状：轻度可终身无症状一、症状：轻度可终身无症状 1 1 1 1、劳劳劳劳力力力力性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难，直直直直致致致致端端端端坐坐坐坐呼呼呼呼吸吸吸吸，常常常常由由由由於於於於低低低低心心心心排排排排血血血血量量量量和和和和肺瘀血引起。肺瘀血引起。肺瘀血引起。肺瘀血引起。2 2 2 2、疲乏：活动后更明显，系由于活动增加二尖瓣反流。、疲乏：活动后更明显，系由于活动增加二尖瓣反流。、疲乏：活动后更明显，系由于活动增加二尖瓣反流。、疲乏：活动后更明显，系由于活动增加二尖瓣反流。3 3 3 3、心悸：由于心尖搏动增强，心律失常亦可导致。、心悸：由于心
27、尖搏动增强，心律失常亦可导致。、心悸：由于心尖搏动增强，心律失常亦可导致。、心悸：由于心尖搏动增强，心律失常亦可导致。二、体征二、体征二、体征二、体征 1 1、SMSM：是是是是二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣关关关关闭闭闭闭不不不不全全全全最最最最主主主主要要要要体体体体征征征征，SMIIISMIII级级级级以以以以上上上上，典典典典型型型型特特特特点点点点：全全全全收收收收缩缩缩缩期期期期杂杂杂杂音音音音（SMSM），多多多多向向向向腋腋腋腋下下下下及及及及左左左左肩肩肩肩胛胛胛胛传传传传导导导导，吸吸吸吸气气气气减弱，呼气增强。减弱，呼气增强。减弱，呼气增强。减弱，呼气增强。2 2、S1S1常减
28、弱，第三心音是明显关闭不全特征性体征。常减弱，第三心音是明显关闭不全特征性体征。常减弱，第三心音是明显关闭不全特征性体征。常减弱，第三心音是明显关闭不全特征性体征。3 3、P2P2亢进、甚至分裂。亢进、甚至分裂。亢进、甚至分裂。亢进、甚至分裂。4 4、其它：心尖搏动抬举感，心界左下扩大及全收缩期震颤。、其它：心尖搏动抬举感，心界左下扩大及全收缩期震颤。、其它：心尖搏动抬举感，心界左下扩大及全收缩期震颤。、其它：心尖搏动抬举感，心界左下扩大及全收缩期震颤。实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 确确确确诊诊诊诊二二二二闭闭闭闭最最最最有有有有效效效效简简简简便便便便的的的的无无无无创创创创检检
29、检检查查查查是是是是首首首首选选选选多多多多普普普普勒勒勒勒超超超超声声声声心心心心动动动动图图图图，其其其其次次次次才才才才是是是是X X X X线线线线，心心心心电电电电图图图图可可可可作作作作参参参参考考考考，侵侵侵侵入入入入性性性性导导导导管管管管技技技技术术术术仅仅仅仅用用用用在在在在特殊病例。特殊病例。特殊病例。特殊病例。1 1 1 1、脉脉脉脉冲冲冲冲多多多多普普普普勒勒勒勒和和和和彩彩彩彩色色色色多多多多普普普普勒勒勒勒血血血血流流流流显显显显像像像像：灵灵灵灵敏敏敏敏度度度度高高高高、敏敏敏敏感感感感性性性性几几几几乎乎乎乎达达达达100%100%100%100%，取取取取样
30、样样样容容容容积积积积置置置置于于于于左左左左房房房房内内内内可可可可测测测测出出出出收收收收缩缩缩缩期期期期、二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣反流的异常湍流信号。图示反流的异常湍流信号。图示反流的异常湍流信号。图示反流的异常湍流信号。图示 二维超声还可显示二尖瓣情况，心脏大小可提供病因诊断。二维超声还可显示二尖瓣情况，心脏大小可提供病因诊断。二维超声还可显示二尖瓣情况，心脏大小可提供病因诊断。二维超声还可显示二尖瓣情况，心脏大小可提供病因诊断。2 2、X X线：左房、左室增大、左室搏动增强、肺瘀血（线：左房、左室增大、左室搏动增强、肺瘀血（线：左房、左室增大、左室搏动增强、肺瘀血（线：左房、左室增大
31、、左室搏动增强、肺瘀血（X X线胸片）线胸片）线胸片）线胸片）3 3 3 3、心电图：早期正常，中、晚期可见左房、左室增大及劳损图形。、心电图：早期正常，中、晚期可见左房、左室增大及劳损图形。、心电图：早期正常，中、晚期可见左房、左室增大及劳损图形。、心电图：早期正常，中、晚期可见左房、左室增大及劳损图形。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：心心心心尖尖尖尖区区区区SMIIISMIII、或或或或三三三三级级级级以以以以上上上上全全全全收收收收缩缩缩缩期期期期杂杂杂杂音音音音，伴伴伴伴收收收收缩缩缩缩期期期期震震震震颤颤颤颤即可诊断。
32、即可诊断。即可诊断。即可诊断。U U、C C、GG：可作出定性诊断，对严重二闭行定量诊断。可作出定性诊断，对严重二闭行定量诊断。可作出定性诊断，对严重二闭行定量诊断。可作出定性诊断，对严重二闭行定量诊断。鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：1 1、室缺：、室缺：、室缺：、室缺：血血血血流流流流由由由由左左左左右右右右分分分分流流流流，可可可可出出出出现现现现SMSM，全全全全收收收收缩缩缩缩期期期期，部部部部位位位位：室室室室缺缺缺缺在在在在胸胸胸胸骨骨骨骨左左左左缘缘缘缘4 4、5 5、6 6肋肋肋肋间间间间最最最最清清清清楚楚楚楚，不不不不向向向向腋腋腋腋下下下下传传传传导导导导，伴伴
33、伴伴收收收收缩缩缩缩期期期期震震震震颤颤颤颤。二闭：二尖瓣区二闭：二尖瓣区二闭：二尖瓣区二闭：二尖瓣区SMSM，向腋下传导。向腋下传导。向腋下传导。向腋下传导。2 2、三尖瓣关闭不全：、三尖瓣关闭不全：、三尖瓣关闭不全：、三尖瓣关闭不全：部部部部位位位位：胸胸胸胸骨骨骨骨旁旁旁旁L4L4、5 5肋肋肋肋间间间间最最最最清清清清楚楚楚楚，右右右右室室室室显显显显著著著著扩扩扩扩大大大大，吸吸吸吸气气气气 伴伴伴伴颈静脉收缩期搏动和肝收缩期搏动。颈静脉收缩期搏动和肝收缩期搏动。颈静脉收缩期搏动和肝收缩期搏动。颈静脉收缩期搏动和肝收缩期搏动。二闭：二尖瓣区二闭：二尖瓣区二闭：二尖瓣区二闭：二尖瓣区S
34、MIIISMIII 并发症并发症并发症并发症 1 1 1 1、房颤：、房颤：、房颤：、房颤：3/43/43/43/4慢性重度二闭慢性重度二闭慢性重度二闭慢性重度二闭2 2 2 2、感染性心内膜炎：较二狭常见、感染性心内膜炎：较二狭常见、感染性心内膜炎：较二狭常见、感染性心内膜炎：较二狭常见3 3 3 3、心衰：急性二闭早期出现，慢性晚期出现、心衰：急性二闭早期出现，慢性晚期出现、心衰：急性二闭早期出现，慢性晚期出现、心衰：急性二闭早期出现，慢性晚期出现 治疗治疗治疗治疗 一、急性期：一、急性期：一、急性期：一、急性期：降降降降压压压压肺肺肺肺静静静静脉脉脉脉压压压压，增增增增加加加加心心心心排
35、排排排血血血血量量量量硝硝硝硝普普普普钠钠钠钠：扩扩扩扩张张张张动动动动脉脉脉脉、静静静静脉脉脉脉，降降降降低低低低心心心心脏脏脏脏前前前前、后后后后负负负负荷荷荷荷，减减减减轻轻轻轻肺肺肺肺淤淤淤淤血血血血，减减减减少少少少反反反反流流流流增增增增加加加加心心心心排血量。排血量。排血量。排血量。利尿剂：速尿利尿剂：速尿利尿剂：速尿利尿剂：速尿2040mg2040mg静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射 外科治疗为根本措施：瓣膜置换外科治疗为根本措施：瓣膜置换外科治疗为根本措施：瓣膜置换外科治疗为根本措施：瓣膜置换二、慢性期二、慢性期二、慢性期二、慢性期 内科治疗：内科治疗：内科治疗：内科治疗：1
36、 1、预防感染性心内膜炎、预防感染性心内膜炎、预防感染性心内膜炎、预防感染性心内膜炎 2 2、无症状者定期随访、无症状者定期随访、无症状者定期随访、无症状者定期随访 3 3、房颤处理：控制心室率、房颤处理：控制心室率、房颤处理：控制心室率、房颤处理：控制心室率 病因和病理病因和病理病因和病理病因和病理 一、慢性：一、慢性：一、慢性：一、慢性：（一）主动脉瓣疾病（一）主动脉瓣疾病（一）主动脉瓣疾病（一）主动脉瓣疾病 1 1 1 1、RHDRHDRHDRHD：仍是主闭主要原因约占仍是主闭主要原因约占仍是主闭主要原因约占仍是主闭主要原因约占6080%6080%，常伴不同程度常伴不同程度常伴不同程度常
37、伴不同程度主动脉瓣狭窄和二尖瓣病变。单纯主动脉瓣关闭不全极少见。主动脉瓣狭窄和二尖瓣病变。单纯主动脉瓣关闭不全极少见。主动脉瓣狭窄和二尖瓣病变。单纯主动脉瓣关闭不全极少见。主动脉瓣狭窄和二尖瓣病变。单纯主动脉瓣关闭不全极少见。男男男男:女女女女=2:1=2:1=2:1=2:1 2 2 2 2、先天性瓣叶畸形或缺陷：二叶式和三叶畸形多见。、先天性瓣叶畸形或缺陷：二叶式和三叶畸形多见。、先天性瓣叶畸形或缺陷：二叶式和三叶畸形多见。、先天性瓣叶畸形或缺陷：二叶式和三叶畸形多见。3 3 3 3、主动脉瓣脱垂：主动脉粘液瘤样变性，先心室缺使瓣、主动脉瓣脱垂：主动脉粘液瘤样变性，先心室缺使瓣、主动脉瓣脱垂
38、：主动脉粘液瘤样变性，先心室缺使瓣、主动脉瓣脱垂：主动脉粘液瘤样变性，先心室缺使瓣叶根部受累。叶根部受累。叶根部受累。叶根部受累。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全（aortic incompetenceaortic incompetence）（二）主动脉壁全面或局部扩张：瓣环扩大（二）主动脉壁全面或局部扩张：瓣环扩大（二）主动脉壁全面或局部扩张：瓣环扩大（二）主动脉壁全面或局部扩张：瓣环扩大 1 1 1 1、梅梅梅梅毒毒毒毒性性性性主主主主动动动动脉脉脉脉炎炎炎炎：晚晚晚晚期期期期梅梅梅梅毒毒毒毒时时时时梅梅梅梅毒毒毒毒性性性性炎炎炎炎症症症症破破破破坏坏坏坏主
39、主主主动动动动脉脉脉脉壁中层，至主动脉根部扩张、瓣环扩大、产生相对关闭不全。壁中层，至主动脉根部扩张、瓣环扩大、产生相对关闭不全。壁中层，至主动脉根部扩张、瓣环扩大、产生相对关闭不全。壁中层，至主动脉根部扩张、瓣环扩大、产生相对关闭不全。2 2 2 2、MarfanMarfanMarfanMarfan综综综综合合合合征征征征：结结结结缔缔缔缔组组组组织织织织发发发发育育育育不不不不良良良良，主主主主动动动动脉脉脉脉中中中中层层层层弹弹弹弹力力力力纤纤纤纤维维维维稀稀稀稀疏疏疏疏，主主主主动动动动脉脉脉脉壁壁壁壁薄薄薄薄弱弱弱弱，易易易易产产产产生生生生断断断断裂裂裂裂，囊囊囊囊性性性性坏坏坏坏
40、死死死死，使使使使主主主主动动动动脉和脉和脉和脉和Va|sa|vaVa|sa|vaVa|sa|vaVa|sa|va窦明显扩张导致主动脉关闭不全。窦明显扩张导致主动脉关闭不全。窦明显扩张导致主动脉关闭不全。窦明显扩张导致主动脉关闭不全。3 3 3 3、升升升升主主主主动动动动脉脉脉脉粥粥粥粥样样样样硬硬硬硬化化化化扩扩扩扩张张张张：高高高高龄龄龄龄老老老老人人人人及及及及长长长长期期期期高高高高血血血血压压压压致致致致升升升升主动脉扩张。主动脉扩张。主动脉扩张。主动脉扩张。二、急性二、急性二、急性二、急性 感感感感染染染染性性性性心心心心内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎，胸胸胸胸部部部部外外外外伤伤伤伤
41、使使使使瓣瓣瓣瓣破破破破坏坏坏坏或或或或急急急急性性性性脱脱脱脱垂垂垂垂；主主主主动动动动脉脉脉脉根根根根部部部部夹夹夹夹层层层层使使使使主主主主动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣环环环环扩扩扩扩大大大大，常常常常发发发发生生生生于于于于MarfanMarfanMarfanMarfan综综综综合合合合征征征征，高高高高血压，人工瓣膜破裂。血压，人工瓣膜破裂。血压，人工瓣膜破裂。血压，人工瓣膜破裂。病理生理病理生理病理生理病理生理 急性期急性期急性期急性期左室容量负左室容量负左室容量负左室容量负荷急剧增加荷急剧增加荷急剧增加荷急剧增加LVLVLVLV急性代偿急性代偿急性代偿急性代偿能力有限能力有限能力有限
42、能力有限LVDPLVDPLVDPLVDPLAPLAPLAPLAP肺淤血或肺水肿肺淤血或肺水肿肺淤血或肺水肿肺淤血或肺水肿正常左房血正常左房血正常左房血正常左房血主动脉反流血主动脉反流血主动脉反流血主动脉反流血慢性期：慢性期：慢性期：慢性期：左左左左室室室室心心心心肌肌肌肌重重重重量量量量、心心心心肌肌肌肌耗耗耗耗O2O2O2O2量量量量、主主主主动动动动脉脉脉脉舒舒舒舒张张张张压压压压低低低低冠冠冠冠脉脉脉脉灌灌灌灌注不足注不足注不足注不足心肌缺血（心绞痛）心肌缺血（心绞痛）心肌缺血（心绞痛）心肌缺血（心绞痛）促使心功能减退促使心功能减退促使心功能减退促使心功能减退 临床表现临床表现临床表现临
43、床表现 一、症状：轻主动脉关闭不全可无症状，中、后期出现症状一、症状：轻主动脉关闭不全可无症状，中、后期出现症状一、症状：轻主动脉关闭不全可无症状，中、后期出现症状一、症状：轻主动脉关闭不全可无症状，中、后期出现症状 1 1 1 1、心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛：主主主主动动动动脉脉脉脉舒舒舒舒张张张张压压压压，冠冠冠冠脉脉脉脉灌灌灌灌注注注注减减减减少少少少，心心心心肌肌肌肌肥肥肥肥厚厚厚厚，耗耗耗耗O O O O2 2 2 2 增加。增加。增加。增加。2 2 2 2、左左左左心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全：呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难端端端端坐坐坐坐呼呼呼呼吸吸吸吸粉粉粉粉红红红
44、红色色色色泡泡泡泡沫沫沫沫痰痰痰痰，肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿 3 3 3 3、猝死、猝死、猝死、猝死 4 4 4 4、多汗、多汗、多汗、多汗二、体征：二、体征：二、体征：二、体征：、舒舒舒舒张张张张期期期期杂杂杂杂音音音音：DMDM，哈哈哈哈气气气气样样样样递递递递减减减减性性性性是是是是主主主主闭闭闭闭最最最最主主主主要要要要的的的的体体体体征征征征，部位：部位：部位：部位：L3L3、4 4或右二肋间。或右二肋间。或右二肋间。或右二肋间。体体体体位位位位：前前前前倾倾倾倾、深深深深呼呼呼呼气气气气后后后后屏屏屏屏气气气气更更更更清清清清楚楚楚楚，当当当当左左左左室室室室失失失失代代代代偿偿偿
45、偿时时时时，左左左左室压与主动脉内压力在舒张晚期相等时杂音可减弱或消失。室压与主动脉内压力在舒张晚期相等时杂音可减弱或消失。室压与主动脉内压力在舒张晚期相等时杂音可减弱或消失。室压与主动脉内压力在舒张晚期相等时杂音可减弱或消失。Austin-FlintAustin-Flint杂杂杂杂音音音音：由由由由于于于于反反反反流流流流血血血血，使使使使二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣处处处处于于于于半半半半关关关关闭闭闭闭状状状状态，出现二尖瓣狭窄。态，出现二尖瓣狭窄。态，出现二尖瓣狭窄。态，出现二尖瓣狭窄。部部部部位位位位：二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣区区区区，特特特特点点点点：舒舒舒舒张张张张中中中中、晚晚晚晚
46、期期期期隆隆隆隆隆隆隆隆样样样样不不不不伴伴伴伴有有有有第第第第一一一一音亢进和开瓣音，以此与二狭杂音相区别。音亢进和开瓣音，以此与二狭杂音相区别。音亢进和开瓣音，以此与二狭杂音相区别。音亢进和开瓣音，以此与二狭杂音相区别。2 2、心音：、心音：、心音：、心音：S1S1、S2S2减弱，后期产生减弱，后期产生减弱，后期产生减弱，后期产生S3S3及奔马律。及奔马律。及奔马律。及奔马律。3 3、心尖搏动呈抬举性向左下移动。、心尖搏动呈抬举性向左下移动。、心尖搏动呈抬举性向左下移动。、心尖搏动呈抬举性向左下移动。4 4、周周周周围围围围血血血血管管管管征征征征：脉脉脉脉压压压压差差差差增增增增大大大大
47、，水水水水冲冲冲冲脉脉脉脉、点点点点头头头头征征征征、毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管搏搏搏搏动、动脉抢击音、动、动脉抢击音、动、动脉抢击音、动、动脉抢击音、DurozierDurozier征。征。征。征。实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 一、一、一、一、X X线检查：线检查：线检查：线检查：左左左左室室室室增增增增大大大大，搏搏搏搏动动动动增增增增强强强强，左左左左室室室室呈呈呈呈靴靴靴靴形形形形、心心心心功功功功不不不不全全全全时时时时可可可可见见见见肺肺肺肺淤淤淤淤血，图示血，图示血，图示血，图示二、心电图：二、心电图：二、心电图：二、心电图：电轴左偏，左室肥大伴劳损电轴左偏，左
48、室肥大伴劳损电轴左偏，左室肥大伴劳损电轴左偏，左室肥大伴劳损三、超声心动图：三、超声心动图：三、超声心动图：三、超声心动图：MM型型型型、主主主主动动动动脉脉脉脉根根根根部部部部扩扩扩扩大大大大，主主主主动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣钙钙钙钙化化化化。赘赘赘赘生生生生物物物物或或或或二二二二叶叶叶叶式式式式主动脉瓣，可见瓣叶不能完全关闭，呈双线（图示）主动脉瓣，可见瓣叶不能完全关闭，呈双线（图示）主动脉瓣，可见瓣叶不能完全关闭，呈双线（图示）主动脉瓣，可见瓣叶不能完全关闭，呈双线（图示）二尖瓣前叶舒张期出现快速纤细扑动二尖瓣前叶舒张期出现快速纤细扑动二尖瓣前叶舒张期出现快速纤细扑动二尖瓣前叶舒张期出
49、现快速纤细扑动 多普勒和彩色多普勒：舒张期沅于主动脉瓣口的异常彩色多普勒和彩色多普勒：舒张期沅于主动脉瓣口的异常彩色多普勒和彩色多普勒：舒张期沅于主动脉瓣口的异常彩色多普勒和彩色多普勒：舒张期沅于主动脉瓣口的异常彩色的反流血流束图示。的反流血流束图示。的反流血流束图示。的反流血流束图示。四、四、四、四、MRIMRIMRIMRI：诊断主动脉夹层很准确。诊断主动脉夹层很准确。诊断主动脉夹层很准确。诊断主动脉夹层很准确。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 诊断：诊断：诊断：诊断：典典典典型型型型主主主主动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣关关关关闭闭闭闭不不不不全全全全DMDM，伴伴伴伴周
50、周周周围围围围血血血血管管管管征征征征，可可可可诊诊诊诊断断断断。主主主主闭闭闭闭应应应应注注注注意意意意病病病病因因因因诊诊诊诊断断断断；RHDRHD年年年年龄龄龄龄轻轻轻轻，合合合合并并并并二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣病病病病变变变变；梅梅梅梅心心心心杂杂杂杂音音音音位位位位于于于于右右右右缘缘缘缘二二二二肋肋肋肋最最最最响响响响，往往往往往往往往是是是是主主主主动动动动脉脉脉脉钙钙钙钙化化化化，主主主主动动动动脉脉脉脉管管管管腔腔腔腔扩扩扩扩大大大大或或或或动动动动脉脉脉脉瘤，这类病人年龄大，有治游史，血清学（瘤，这类病人年龄大，有治游史，血清学（瘤，这类病人年龄大，有治游史，血清学（瘤，这