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1、烟雾病烟雾病护理措施护理措施专科知识专科知识病情简介病情简介阳性资料阳性资料护理问题护理问题 12345 概述：概述：烟雾病又名Moyamoya病，脑底异常血管网，是一组以Willis环双侧主要分支血管（颈内动脉虹吸段及大脑前、中动脉，有时也包括大脑后动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞，继发出现侧支异常的小血管网为特点的脑血管病。因脑血管造影时呈现许多密集成堆的小血管影，似吸烟时吐出的烟雾，故名烟雾病。专科知识专科知识专科知识专科知识病因：病因：烟雾病的病因不明，但病理生理方面已有较多研究。烟雾病患者的心脏、肾脏及其他器官的动脉也可见到病理改变，提示该病不单纯是脑血管疾病，有可能是一种系统性血管疾
2、病。最近的研究表明半胱天冬酶-3依赖的细胞凋亡机制可能与上述病理变化相关。专科知识专科知识烟雾病在亚洲东部国家高发，其发病在性别、人种、地域等差别较大。女性患者较男性患者多（约2.8:1），该病有两个发病高峰，分别为5-9岁前后及45-49岁前后。流行病学调查显示烟雾病的发病有一定的家族聚集性。烟雾状血管的形成提示该病有丰富的血管新生过程血管新生因子:血管内皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、肝细胞生长因子、血小板源性生长因子、前列腺素-2、白细胞介素-1及可溶性细胞粘附分子等。专科知识专科知识专科知识专科知识烟雾病脑血管造影表现分期烟雾病脑血管造影表现分期I I期期颈内动脉末端狭窄，通常累及
3、双侧颈内动脉末端狭窄，通常累及双侧IIII期期脑内主要动脉扩张，脑底产生特征性异常血管脑内主要动脉扩张，脑底产生特征性异常血管网（烟雾状血管）网（烟雾状血管）IIIIII期期颈内动脉进一步狭窄或闭塞，逐步累及颈内动脉进一步狭窄或闭塞，逐步累及MCAMCA及及ACAACA；烟雾状血管更加明显；烟雾状血管更加明显IVIV期期整个整个WillisWillis环甚至环甚至PCAPCA闭塞，颅外侧支循环开闭塞，颅外侧支循环开始出现；烟雾状血管开始减少始出现；烟雾状血管开始减少V V期期IVIV期的进一步发展期的进一步发展VIVI期期颈内动脉及其分支完全闭塞，烟雾状血管消失；颈内动脉及其分支完全闭塞，烟雾
4、状血管消失；脑的血供完全依赖于颈外动脉和椎基底动脉系脑的血供完全依赖于颈外动脉和椎基底动脉系统的侧支循环统的侧支循环临床表现：临床表现：专科知识专科知识a)a)TIATIAb)b)癫痫型癫痫型c)c)脑梗脑梗脑出血脑出血儿童儿童成年人成年人 起病多为突然，主要症状是反复的暂时性脑缺血发作（TIA）、运动感觉障碍（一过性偏瘫或左右交替性偏瘫）、癫痫发作（多为部分性，可为半身惊厥继以偏瘫，即HHE）、头痛、脑梗塞、智力缺陷，惊厥常始于l岁以内，头痛开始于5岁以后。智力落后见于65%的病例，主要见于病程在5年以上者。专科知识专科知识辅助检查：辅助检查：1.脑血管造影：脑血管造影是诊断烟雾病的金标准。
5、脑血管造影可用于评价烟雾病的进展变化，用于血管重建手术后评价2.CT及CTA3.MRI及MRA专科知识专科知识药物治疗药物治疗:用于烟雾病治疗的药物有血管扩张剂、抗血小板药物及抗凝药等，对于有缺血症状的患者可考虑使用阿司匹林、噻氯匹定等药物，癫痫患者可予使用抗癫痫药物。外科治疗 烟雾病手术治疗疗效明显优于药物治疗。手术可分为直接和间接的血管重建手术。外科治疗方法包括三类：间接血管重建手术、直接血管重建手术以及组合手术。护理措施护理措施专科知识专科知识病情简介病情简介阳性资料阳性资料护理问题护理问题 12345病情简介病情简介基本信息基本信息:患者王某 男19岁 因突发头痛昏迷一月余入院既往史、
6、过敏史、家族史：无 入院诊断:小脑出血术后 脑积水 肺部感染 呼吸衰竭 中枢性尿崩症 低钠血症主要治疗：脱水降颅压 营养神经 化痰 补液 补充电解质及营养支持等对症治疗。病情简介病情简介现病史现病史:u患者1月2日晚7时活动后突然出现头痛，头痛剧烈，为全头胀痛/撕裂样痛/刀割样痛，向颈背部放射，送至县医院，途中无呕吐无抽搐。uCT示小脑出血，急诊行”小脑脑内血肿清除+去骨瓣减压术+气管切开术“，术中发现小脑内血管畸形。u术后三天出现尿崩症，日尿量8000ml,予以垂体后叶素好转。术后20天出现自主呼吸，脱机24h，尿量多，电解质紊乱，再次机械通气来我院就诊。病情简介病情简介入科查体：入科查体：
7、p神志：深昏迷 GCS评分 3 分 Pu：左=右2mm，光感无；p心电监护示：HR:94次/分，R12次/分，SPO298%,BP136/100mmHg。p气管切开接呼吸机辅助呼吸，模式:SIMV+PSV，参数：VT500ml，PS14cmH2O，设f12次/分，PEEP:4cmH2O，FIO260%,SPO298%。p胃管一根置入深度60cm，尿管一根，引黄色尿液p枕后一15cm手术疤痕，少血渗血，右侧原深静脉置管处皮肤破损，渗脓液，眼结膜水肿。pBraden评分12分，Autar评分10分，导管滑脱危险评分7分。02-08请请脑脑外外科科会会诊诊，留留置置脑脑室外引流管。室外引流管。尿少，
8、暂停垂体应用。尿少，暂停垂体应用。肠肠内内营营养养SP500mlSP500ml胃胃管管注注入。入。留置左侧锁骨下静脉留置左侧锁骨下静脉根根据据尿尿量量变变化化调调整整垂垂体体静脉泵入。静脉泵入。06:0006:00血血气气示示K+3.0mmol/LK+3.0mmol/L，NA+132mmol/LNA+132mmol/L，遵遵 医医 嘱嘱补钾钠补钾钠02-09更换气切套管。更换气切套管。体体温温38.538.5，冰冰袋袋物物理降温，降至理降温，降至 37.5 37.5。HR:132HR:132次次/分分，钠钠钾钾镁镁钙葡萄糖钙葡萄糖500ml500ml静滴静滴血血糖糖3.2mmol/L3.2mm
9、ol/L，高高糖糖40ml40ml静推静推。02-10SPO2:94%,SPO2:94%,调调整整呼呼吸吸机机模模式式：SIMVSIMV，参参数数：PS14cmH2OPS14cmH2O，设设 f12f12次次/分分，PEEP:6cmH2OPEEP:6cmH2O，FIO240%,PC16cmH2OFIO240%,PC16cmH2O后后SPO299%SPO299%。眼科医生会诊。眼科医生会诊。尿尿少少，暂暂停停垂垂体体静静脉脉泵入。泵入。病情简介病情简介02-11血血气气示示K+3.0mmol/LK+3.0mmol/L，补补钾钾治治 疗疗，PH7.7,PCO2:21mmHgPH7.7,PCO2:2
10、1mmHg，调整呼吸机参数，调整呼吸机参数CVP:3.4cmH2O,CVP:3.4cmH2O,补液治疗补液治疗予予以以红红霉霉素素眼眼膏膏 羟羟糖糖甘甘滴滴眼液外用，油纱条覆盖。眼液外用，油纱条覆盖。02-12血血气气示示K+3.2mmol/LK+3.2mmol/L，补钾治疗补钾治疗02-14血气示血气示K+3.2mmol/LK+3.2mmol/L，补钾补钾三三天天未未解解大大便便，灌灌肠肠未未排排便便外出头颅螺旋外出头颅螺旋CTCT平扫。平扫。夹闭脑室引流。夹闭脑室引流。02-15血气示血气示K+3.3mmol/LK+3.3mmol/L，补钾补钾拔除脑室引流管。拔除脑室引流管。02-13SP
11、O2:99%,SPO2:99%,调调整整呼呼吸吸机机参参数数：PS12cmH2OPS12cmH2O，设设f10f10次次/分分，PEEP:PEEP:4cmH2O4cmH2O，FIO240%,FIO240%,后后SPO299%SPO299%。02-16血气示血气示K+3.3mmol/LK+3.3mmol/L，补钾补钾灌肠一次，未解大便灌肠一次，未解大便 病情简介病情简介02-17患患者者后后枕枕部部骨骨窗窗处处稍稍膨膨隆隆，触之硬如唇。触之硬如唇。02-18患患者者枕枕后后一一15cm15cm手手术术疤疤痕痕伴伴有有枕枕后后一一10*6cm10*6cm皮皮下下肿块，按压软肿块，按压软三三天天未未
12、解解大大便便，予予灌灌肠肠一一 次次，解解 少少 量量 大大 便便CVP:4cmH2OCVP:4cmH2O 病情简介病情简介02-23停抗生素。停抗生素。大便干结，加以乳果糖通便。大便干结，加以乳果糖通便。02-24右右眼眼分分泌泌物物较较多多，睑睑结结膜膜红红肿肿，加加强强右右眼眼护护理理，加加强强红红霉霉素素眼眼膏膏及及羟羟糖糖苷苷滴滴眼眼液液外外用用尿多，加弥凝利尿尿多，加弥凝利尿低低热热，偏偏黄黄浓浓痰痰，查查痰痰培培养养，加加哌哌拉拉西西林林抗感染抗感染02-2502-26发发热热最最高高T38T38，物物理理降温至降温至37.537.5BP86/59mmHgBP86/59mmHg，
13、CVP4cmH2OCVP4cmH2O，考考虑虑低低血血容容量量休休克克，遵遵医医嘱嘱补补液治疗液治疗护理措施护理措施专科知识专科知识病情简介病情简介阳性资料阳性资料护理问题护理问题 12345阳性资料阳性资料日期监测数值427914279042789427884278742786427854278442783427824278142780427794277842777427764277542774120125130135140145150129133133136133136138139137138140142144141143138142132血清钠（mmol/L）阳性资料阳性资料日期监测数值
14、42791427904278942788427874278642785427844278342782427814278042779427784277742776427754277400.511.522.533.544.54.244.13.63.53.43.73.93.73.63.33.33.23.13.2343血清钾mmol/L阳性资料阳性资料监测数值427914278442780427740246810121416182012.668.9918.4111.52白细胞阳性资料阳性资料监测数值2月8日2017年2月9日2017年2月10日2017年2月11日2017年2月12日2017年2月13
15、日2017年2月14日2017年2月15日2017年2月16日2017年2月17日2017年7.357.47.457.57.557.67.657.77.757.487.537.487.517.57.567.597.77.57.54PHTHANK YOUSUCCESS2023/2/123可编辑阳性资料阳性资料阳性资料阳性资料阳性资料阳性资料护理措施护理措施专科知识专科知识病情简介病情简介阳性资料阳性资料护理问题护理问题 12345护理问题护理问题2.82.152.82.151、维持有效氧合2、意识障碍3、专科护理（1）脑室引流的护理（2）中枢性尿崩、激素应用（3）潜在并发症：出血、脑疝、颅内感染
16、护理问题护理问题2.92.91、体温过高2、低血容量性休克2.8-2.262.8-2.261、电解质紊乱3、眼结膜水肿4、肠内营养护理5、导管维护6、并发症预防：DVT、压疮护理措施护理措施专科知识专科知识病情简介病情简介阳性资料阳性资料护理问题护理问题 12345 护理措施护理措施-维持有效氧合维持有效氧合1 1 1 1、妥善固定，班班交接，按需吸痰，保持呼吸道通畅、妥善固定，班班交接，按需吸痰，保持呼吸道通畅、妥善固定，班班交接，按需吸痰，保持呼吸道通畅、妥善固定，班班交接，按需吸痰，保持呼吸道通畅2 2 2 2、观察患者呼吸频率节律，面色及、观察患者呼吸频率节律，面色及、观察患者呼吸频率
17、节律，面色及、观察患者呼吸频率节律，面色及SPO2SPO2SPO2SPO2，及时发现缺氧表现，及时发现缺氧表现，及时发现缺氧表现，及时发现缺氧表现3 3 3 3、观察呼吸机运行情况，及时处理呼吸机报警，根据血气调节参数、观察呼吸机运行情况，及时处理呼吸机报警，根据血气调节参数、观察呼吸机运行情况，及时处理呼吸机报警，根据血气调节参数、观察呼吸机运行情况，及时处理呼吸机报警，根据血气调节参数4 4 4 4、患者肺部感染，遵医嘱应用抗生素，、患者肺部感染，遵医嘱应用抗生素，、患者肺部感染，遵医嘱应用抗生素，、患者肺部感染，遵医嘱应用抗生素，加强翻身拍背，机械辅助排痰加强翻身拍背，机械辅助排痰加强翻
18、身拍背，机械辅助排痰加强翻身拍背，机械辅助排痰5 5 5 5、做好、做好、做好、做好VAPVAPVAPVAP的预防的预防的预防的预防6 6 6 6、2 2 2 2月月月月25252525日患者痰培养示粘质沙雷，低热，日患者痰培养示粘质沙雷，低热，日患者痰培养示粘质沙雷，低热，日患者痰培养示粘质沙雷，低热，遵医嘱予加用哌拉西林遵医嘱予加用哌拉西林遵医嘱予加用哌拉西林遵医嘱予加用哌拉西林 评价：患者入院至今多次根据血气、评价：患者入院至今多次根据血气、SPO2SPO2 调节呼吸机参数，调节呼吸机参数，SPO2SPO2维持在维持在95%95%以上以上护理措施护理措施-意识障碍意识障碍1 1 1 1、
19、观察神志意识及、观察神志意识及、观察神志意识及、观察神志意识及GCSGCSGCSGCS评分，严密监测生命体征评分，严密监测生命体征评分，严密监测生命体征评分，严密监测生命体征2 2 2 2、观察瞳孔大小、位置、形态和对光反射等异常。、观察瞳孔大小、位置、形态和对光反射等异常。、观察瞳孔大小、位置、形态和对光反射等异常。、观察瞳孔大小、位置、形态和对光反射等异常。3 3 3 3、遵医嘱予补液脱水治疗、遵医嘱予补液脱水治疗、遵医嘱予补液脱水治疗、遵医嘱予补液脱水治疗4 4 4 4、观察患者是否呕吐，观察患者是否呕吐，观察患者是否呕吐，观察患者是否呕吐，判断患者呕吐性质判断患者呕吐性质判断患者呕吐性
20、质判断患者呕吐性质 评价：患者住院期间神志无好转，未发生呕吐评价：患者住院期间神志无好转，未发生呕吐 护理措施护理措施-脑室引流的要点脑室引流的要点1.1.引流管的开口需要高出侧引流管的开口需要高出侧脑室平面脑室平面10-1510-15厘厘米以维持正常的颅内压米以维持正常的颅内压2.2.引流速度不易过快过多引流速度不易过快过多3.3.引流量以每天不超过引流量以每天不超过500500毫升毫升4.4.观察脑脊液的性状，正常的为无色透明，观察脑脊液的性状，正常的为无色透明，无沉淀，术后无沉淀，术后1-21-2天可略有血性天可略有血性5.5.保持引流管通畅保持引流管通畅6.6.严格的无菌操作严格的无菌
21、操作7.7.翻身时夹闭引流管，床头不宜超过翻身时夹闭引流管，床头不宜超过3030度度 护理措施护理措施-中枢性尿崩、激素中枢性尿崩、激素专科护理专科护理-中枢性尿崩：中枢性尿崩：1 1、准确记录每小时出入量，观察患者有无脱水症状准确记录每小时出入量，观察患者有无脱水症状2 2、遵医嘱及时复查生化指标，纠正电解质紊乱、遵医嘱及时复查生化指标，纠正电解质紊乱3 3、根据尿量，遵医嘱予调节垂体后叶素及弥凝用量、根据尿量，遵医嘱予调节垂体后叶素及弥凝用量专科护理专科护理-激素：激素：1.1.严格执行手卫生，避免各种感严格执行手卫生，避免各种感染源，防止交叉感染。染源，防止交叉感染。2.2.应用激素期间
22、易导致皮肤变薄，应用激素期间易导致皮肤变薄，毛细管扩展，做好皮肤护理。毛细管扩展，做好皮肤护理。3.3.并发症：高血压，水肿，糖尿并发症：高血压，水肿，糖尿病，低钾，继发感染等。病，低钾，继发感染等。日期2月9日2月10日2月11日2月12日2月13日2月14日2月15日2月16日2月17日2月18日2月19日2月20日2月21日2月22日2月23日2月24日2月25日01000200030004000500060007000尿量ml 护理措施护理措施-再出血、脑疝再出血、脑疝 、颅内感染、颅内感染1.密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，密切观察脑疝的前驱症状密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，密
23、切观察脑疝的前驱症状2.2.避免颅内压升高，翻身动作轻柔，患者便秘，遵医嘱灌肠，乳果糖通避免颅内压升高，翻身动作轻柔，患者便秘，遵医嘱灌肠，乳果糖通便便3.3.观察患者枕后手术疤痕及皮下肿块，遵医嘱脱水降颅压、改善脑代谢观察患者枕后手术疤痕及皮下肿块，遵医嘱脱水降颅压、改善脑代谢等药物，注意疗效及不良发应等药物，注意疗效及不良发应4.4.协助医生行脑室引流术，做好脑室引流护理，妥善固定，保持管路通协助医生行脑室引流术，做好脑室引流护理，妥善固定，保持管路通畅，度，观察记录引流的量及颜色，保持引流部位的清洁干燥和引流管畅，度，观察记录引流的量及颜色，保持引流部位的清洁干燥和引流管密闭，防止引流液
24、逆流密闭，防止引流液逆流 评价：评价：2.152.15拔除引流管，患者未发生出血、脑疝、颅内感染拔除引流管，患者未发生出血、脑疝、颅内感染 2.152.15患者复查患者复查CTCT示脑积水表现无加重示脑积水表现无加重护理措施护理措施-体温过高体温过高1.1.监测体温，体温异常，汇报医生监测体温，体温异常，汇报医生 2.2.患者患者T38.5:T38.5:，遵医嘱冰块物理降，遵医嘱冰块物理降温，防冻伤温，防冻伤3.3.复测复测T T，观察降温效果，准确记录，观察降温效果，准确记录体温单体温单4.4.监测血白细胞，遵医嘱应用抗生素，监测血白细胞，遵医嘱应用抗生素，及时留取标本送检及时留取标本送检
25、5.5.衣服被褥汗湿及时更换，注意保暖衣服被褥汗湿及时更换，注意保暖 评价：评价：2 2、9 9患者体温降至正常患者体温降至正常 2 2.2626患者体温患者体温T38.0T38.0427914278442780427740246810121416182012.668.9918.4111.52白细胞 护理措施护理措施-低血容量性休克低血容量性休克1.1.严密监测生命体征，观察患者末梢严密监测生命体征，观察患者末梢 循环情况，皮肤黏膜及血管充盈情况循环情况，皮肤黏膜及血管充盈情况2.2.准确记录尿量，记录准确记录尿量，记录2424小时出入量小时出入量3.3.监测血气分析，观察乳酸的变化监测血气分
26、析，观察乳酸的变化4.4.监测监测CVP,CVP,发现异常，及时汇报处理发现异常，及时汇报处理5.5.遵医嘱给予补液治疗遵医嘱给予补液治疗 评价：患者末梢暖，血压仍不稳定评价：患者末梢暖，血压仍不稳定 护理措施护理措施-电解质紊乱：低钾、低钠电解质紊乱：低钾、低钠1 1、遵医嘱监测血气，电解质、遵医嘱监测血气，电解质2 2、观察低钾、低钠表现及心电图表现、观察低钾、低钠表现及心电图表现3 3、遵医嘱用药：注意监测尿量，浓度不可过高，、遵医嘱用药：注意监测尿量，浓度不可过高，滴速勿快，禁止静推滴速勿快，禁止静推 评价：患者仍有低钾、低钠发生评价：患者仍有低钾、低钠发生ST段压低，T波压低，增宽，
27、倒置，Q-T时间延长，出现波 护理措施护理措施-眼结膜水肿护理眼结膜水肿护理1.1.观察患者眼部分泌物的性状、及时清除观察患者眼部分泌物的性状、及时清除2.2.加强眼部护理，注意保护角膜和结膜（点滴眼药水，防止干燥，外伤，感染，并予纱加强眼部护理，注意保护角膜和结膜（点滴眼药水，防止干燥，外伤，感染，并予纱布覆盖。布覆盖。3.3.遵医嘱予应用羟糖苷滴眼液、红霉素，凡士林覆盖眼部遵医嘱予应用羟糖苷滴眼液、红霉素，凡士林覆盖眼部4.4.防止交叉感染防止交叉感染 评价：患者右眼结膜仍水肿，仍有分泌物评价：患者右眼结膜仍水肿，仍有分泌物 护理措施护理措施-肠内营养护理肠内营养护理1.1.取合适体位，防
28、止营养液的反流和误吸取合适体位，防止营养液的反流和误吸2.2.控制营养液的浓度和渗透压：应从低浓度开始，再根据胃肠道适应程度控制营养液的浓度和渗透压：应从低浓度开始，再根据胃肠道适应程度逐渐递增，以免引起胃肠道不适、恶心、呕吐、肠痉挛和腹泻逐渐递增，以免引起胃肠道不适、恶心、呕吐、肠痉挛和腹泻3.3.控制滴注量和速度控制滴注量和速度4.4.调节营养液的温度：以调节营养液的温度：以37393739为宜为宜5.5.避免营养液污染、变质：营养液应现配现用避免营养液污染、变质：营养液应现配现用 评价：患者血红蛋白、白蛋白正常评价：患者血红蛋白、白蛋白正常 护理措施护理措施-导管维护导管维护1.1.使用
29、合适的无菌敷料，定期更换，如出汗、穿刺点出血、松动、污染时使用合适的无菌敷料，定期更换，如出汗、穿刺点出血、松动、污染时及时更换及时更换2.2.严格无菌操作和手卫生严格无菌操作和手卫生3.3.保持导管连接端口的清洁，如有血迹等污染，应当立即更换保持导管连接端口的清洁，如有血迹等污染，应当立即更换4.4.保持管路通畅，预防导管内血栓形成保持管路通畅，预防导管内血栓形成5.5.做好管路的护理，每天评估导管留置的必要性，尽早拔除做好管路的护理，每天评估导管留置的必要性，尽早拔除 评价：患者无评价：患者无 CRBSI CRBSI 发生发生 护理措施护理措施-DVTDVT、压疮、压疮DVTDVT的预防：
30、的预防：AutarAutar评分评分1010分，观察下肢皮肤温度、分，观察下肢皮肤温度、色泽、感觉和动脉搏动色泽、感觉和动脉搏动踝泵运动踝泵运动双下肢气压治疗双下肢气压治疗2 2次次/日日抬高下肢，禁止下肢穿刺抬高下肢，禁止下肢穿刺 压疮的预防压疮的预防:患者患者BradenBraden评分：评分：1313分，保持床单位分，保持床单位干燥整洁。干燥整洁。加强翻身拍背加强翻身拍背q2hq2h，适当按摩骨隆突处。，适当按摩骨隆突处。进高蛋白高维生素富热量食物。进高蛋白高维生素富热量食物。每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品引流期间，引流接头处应纱布包裹，引流期间，引流接头处应纱布包裹，防止皮肤受压。防止皮肤受压。评价：患者未发生压疮、评价：患者未发生压疮、DVTDVTTHANKSTHANK YOUSUCCESS2023/2/144可编辑