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1、脑小血管病的诊治专家共识脑小血管病的诊治专家共识1一、概述二、流行病学三、病理四、发病机制五、临床表现六、影像学表现七、临床诊断八、治疗 目 录2 概 述脑小血管指脑的小的穿支动脉和小动脉（直径4020040200mm）、毛细血管及小静脉。穿支动脉是个相对的神经内科常见的概念，它对应的是皮层动脉，都是指脑部的小动脉，一个供应大脑皮层，称为皮层支，一个供应大脑深部的白质灰质等区域，称为深穿支（又叫穿支动脉）。动脉分类：大动脉-中动脉-小动脉-微动脉小动脉包括粗细不等的几级分支，也属肌性动脉。较大的小动脉，内膜有明显的内弹性膜，中膜有几层平滑肌，外膜厚度与中膜相近，一般没有外弹性膜。微动脉（art
2、eriolearteriole）无内弹性膜，中膜由1 12 2层平滑肌组成，外膜较薄。3 概 述微循环是指微动脉与微静脉之间微血管中的血液循环，是血液与组织细胞进行物质交换的场所。在显微镜下才能加以观察。一般由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管、动-静脉吻合枝和微静脉七部分组成，是心血管系统与组织细胞直接接触的部分。微循环基本功能是实现物质代换，向各组织细胞输送养料和运走代谢产物。4 概 述CSVDCSVD泛指上述小血管的各种病变所导致的临床、认知、影像学及病理表现的综合征。由于病理学资料难以获得，习惯上多指小的穿支动脉和小动脉病变所导致的临床和影像学表现。CSVDC
3、SVD主要以卒中（深部小梗塞、脑出血）、认知和情感障碍及总体功能下降为突出的临床表现，影像学上则突出表现为腔隙性梗死（lacunar infarctionlacunar infarction，LILI）、腔隙（lacunelacune）、脑白质病变（white matter leisionwhite matter leision，WMLWML）、血管周围间隙扩大及脑微出血（cerebral microbleedscerebral microbleeds，CMBCMB）等。5 概 述经过半个世纪的演变，临床、影像学或病理学研究对LILI有着不同的概念和定义，比较混乱，应注意区分：（1 1）腔隙；
4、（2 2）影像学所见的腔隙性梗死或腔隙；（3 3）腔隙综合征；（4 4）避免腔隙性梗死中所含的病因推测（小血管病性）。6 概 述腔隙源于病理学描述，原指脑内小的空腔，不含病因学意义，以后则被推测由小动脉闭塞所致。影像学所见的腔隙，是指直径315mm315mm的囊性病灶，多数是由梗死病灶演变而来。影像学的LILI指直径320mm320mm的磁共振（MRIMRI）弥散加权成像上为高信号病灶。7 概 述影像学所见的LILI或腔隙均可伴随或不伴随有相关的临床表现，后者被称为“静息性”，多数腔隙病灶为“静息性”。8 概 述腔隙综合征（lacunar syndromelacunar syndrome）是症
5、状学概念，指与皮质下或脑干的小的病变相关的特定症状和体征。若其与相应部位的LILI有关，则称为腔隙性缺血性卒中。9 概 述因病因、发病机制、临床表现与影像学所见有相当的不一致，故有研究者提出为避免腔隙性脑梗死概念中所含的病因推测（小血管病性），建议用“深部小梗死”、“皮质下小梗死”等无病因推测的描述性术语，值得借鉴。10 概 述虽然遗传性及免疫性CSVDCSVD也很重要，但本共识着重讨论常见的散发性CSVDCSVD相关内容。11 流行病学采用OCSPOCSP分类方法，国内4 4个城市的调查显示，腔隙性者占缺血性卒中的42.3%42.3%，高于许多国际研究报告的25%-30%25%-30%。采用
6、TOASTTOAST分型缺血性卒中病因分类，2007-20082007-2008年中国国家卒中登记的住院患者中，小动脉闭塞型（small-artery occlusionsmall-artery occlusion，SAOSAO）占17.2%17.2%，而国际研究报告约占25%25%。12 流行病学腔隙非常常见，患病率是有症状者的5656倍。依据不同研究人群和检查方法，其老年人群的罹患率为8%28%8%28%，发生率为2%-3%2%-3%。影像学所见的WMLWML和CMBCMB非常常见，如：WMLWML在社区老年人群的罹患率约为50%98%50%98%，在卒中患者为67%98%67%98%，在
7、ADAD患者中亦高达28.9%100%28.9%100%。在无认知功能损害的健康老人群，CMBCMB罹患率为11%25%11%25%。13 流行病学在众多CSVDCSVD的危险因素中，年龄和高血压是最为明确的危险因素，糖尿病、吸烟、酗酒、高胆固醇血症、卒中或短暂性脑缺血发作（TIATIA）史等亦是危险因素。除少数单基因遗传者外，多数CSVDCSVD为散发性。14 病 理一、血管的病理改变二、脑组织的病理改变15 病 理血管的病理改变1.1.小动脉硬化：最常见的病理改变包括微粥样硬化斑、脂质玻璃样变性、纤维素样坏死及微动脉瘤。脑深部白质出血、微血管迂曲、毛细血管密度减少。2.2.其他：脑淀粉样血
8、管病（CAACAA）、常染色体显性遗传性脑小血管病伴皮质下梗死和白质脑病（CADASILCADASIL）或其他单基因遗传性CSVDCSVD、炎性血管病、线粒体脑肌病和FabryFabry病等其他特殊CSVDCSVD则各有其不同的病理特点。16 病 理脑组织的病理改变1.1.腔隙：常为多个病灶（2525个），主要分布在豆状核、丘脑、额叶脑白质、脑桥、基底节、内囊和尾状核。有症状的LILI的病灶多位于豆纹动脉支配区的内囊和豆状核。2.2.血管周围间隙扩大：常与腔隙和WMLWML合并存在，是CSVDCSVD的病理特征之一。17 病 理脑组织的病理改变1.CMB1.CMB：依病变的新旧，血管周围可见新
9、鲜红细胞，或含铁血黄素颗粒沉积，或为吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。高血压相关者只要见于低节、丘脑、脑干和小脑，而CAACAA相关者主要位于皮质软脑膜、皮质及灰白质交界处，多在脑叶。2.WML2.WML：肉眼观为局灶或融合成片的轻微脱色或软化。显微镜下，病变区域存在多种类型改变：（1 1）灶性脑白质脱髓鞘，神经纤维密度减少，常常冲脑室旁向皮质延伸，U U形纤维常不受累；（2 2）多灶性脑白质微梗死，微梗死平均直径0.22.9mm0.22.9mm，镜下微灶性组织细胞数量减少或呈腔状，细胞坏死，胶质细胞增生。18 病 理VRSVRS是与软脑膜下腔接续的，大脑半球的VRSVRS与蛛网膜下腔并不直接相通。V
10、RSVRS充满组织间液，而不是脑脊液。VRS VRS是软脑膜随着穿通动脉和流出静脉进出脑实质的延续而成。VRSVRS的外界是神经胶质界膜，内界是血管外层，随着血管树一直延伸至毛细血管水平，最后，胶质界膜与血管外层融合成盲端 。19 发病机制CSVDCSVD的发病机制包含下列：（1 1）脑小血管结构损伤的发生机制；（2 2）CSVDCSVD导致脑实质损伤的发病机制；（3 3）脑实质损伤导致相关临床症状的发生机制。目前上述3 3个 方面的机制研究均不充分。20 发病机制脑小血管具有的重要功能：（1 1）血液运输管道作用；（2 2）脑血流调节功能；（3 3）血脑屏障功能；（4 4）由血管内皮细胞、血
11、管周围细胞、神经元及神经胶质细胞构成的神经血管单元，在结构上和功能上维持大脑微环境的稳定；（5 5）脑小血管管壁是细胞间液及可溶性物质（包括淀粉样物质）回流的重要途径。因此，目前推测脑小血管病变可破坏上述多种功能，经多种机制导致脑实质损伤。21 发病机制CSCDCSCD患者的认知功能损害以执行功能障碍为突出，其发病机制主要有前额叶-皮质下环路受损学说和长联络纤维受损学说。双侧额叶和脑室旁的投射纤维（丘脑皮层投射区、下行运动束）和联络纤维（胼胝体、上额枕束、短联络纤维）的损害与步态异常有关。扣带回、前放射冠和上额枕束均参与排尿控制，其损害可致尿失禁。22 临床表现1.1.卒中；2.2.认知和情感
12、表现；3.3.其他。23 临床表现卒中：CSVDCSVD的急性神经功能损害表现为（缺血性和出血性卒中）。LILI最常见的临床表现为腔隙综合征，包括纯运动性偏瘫、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中、共济失调性轻偏瘫及构音障碍手笨拙综合征等。24 临床表现但腔隙综合征并非与病损类型及部位一致，也不能提示发病机制，需要与其他病因导致的梗死相鉴别。25 临床表现卒中：CSVDCSVD导致者易伴随多发腔隙和较重的WMLWML，而动脉粥样硬化导致者多为单个较大病灶且不伴明显的WMLWML。与大的脑梗塞及皮质脑梗死相比，LILI的神经功能缺损相对较轻，预后较好。多个研究显示腔隙、WMLWML及CMBCMB均会增加
13、缺血性卒中及出血性卒中的风险。26 临床表现认知和情感表现：CSVDCSVD患者表现有慢性或隐匿性进展的认知、人格、情感及行为障碍。CSCDCSCD是血管性认知功能障碍（VCIVCI）的主要原因，不仅导致未达痴呆严重程度的血管性轻度认知障碍（VaMCIVaMCI），也可占血管性痴呆（CaDCaD）的36%67%36%67%。注意和执行功能障碍是其主要的认知功能损害特征，符合典型的皮质下损害表现，而记忆功能受累相对较轻且再认功能相对保留。27 临床表现认知和情感表现：研究显示，基线严重及快速进展的WMLWML，均与注意和执行功能损害密切有关，是痴呆和认知障碍的独立危险因素。CSVD CSVD患者
14、容易出现情感、行为及人格障碍，表现为淡漠、激惹及所谓血管性抑郁。28 临床表现其他：CSVDCSVD患者易有步态异常、易跌倒及排尿异常。患者的血管性帕金森综合征表现为步态异常（额叶步态）、跌倒、动作缓慢、碎步、步基增宽、无明显震颤及强直。WMLWML与认知功能、步态、情感及排尿障碍密切相关，是老年人群功能残疾的重要影像学相关因素。29 影像学表现1.WML1.WML2.2.腔隙及LILI3.CMB3.CMB4.4.血管周围间隙扩大30 影像学表现WMLWML：呈现为深部白质或脑室旁的边界模糊的低密度灶。在MRIMRI上为T T1 1等或偏低信号、液体衰减反转恢复序列（FLAIRFLAIR）和T
15、2T2高信号病灶。由于MRIMRI的普及，临床亦常用“白质高信号”（white matter hyperintensitywhite matter hyperintensity，WMHWMH），与WMLWML等同。可按照累及范围大小，对WMLWML予以程度分级。31 影像学表现腔隙及LILI：腔隙呈脑脊液样信号特征（全部序列均为水信号），多位于皮质-皮质下、低节区、丘脑、脑干和小脑，要注意与扩大的血管周围间隙相鉴别。腔隙性脑梗死好发部位与腔隙基本一致，在MRIMRI上表现为T1T1低信号、T2T2和弥散加权成像（DWIDWI）高信号灶，后期部分演变为腔隙灶，也可变为脑白质病变或消失。32 影像
16、学表现CMBCMB：CMBCMB是MRIMRI的T2T2梯度回波序列或磁敏感加权成像序列上黑色信号病灶，圆形或卵圆形，无周围水肿现象。应除外软脑膜血管、铁或钙沉积、外伤性弥漫性轴索损伤或其他类似信号结构。其检出率与序列参数及判别标准有关。33 影像学表现血管周围间隙扩大：血管周围间隙扩大在MRIMRI上，表现为边界清楚、圆形或卵圆形或线状的结构，最大径3mm3mm，呈T1T1低信号、T2T2高信号、FLAIRFLAIR低信号，类似脑脊液，多位于穿支动脉供血区，且常与之伴行。34 临床诊断1.1.对CSVDCSVD导致的LILI或脑出血导致的卒中，应遵循我国的卒中诊断标准，在结合临床表现和影像学
17、检查的基础上规范化诊断。MRIMRI检查应是影像学检查的首选。35 临床诊断2.2.对CSVDCSVD导致的认知功能损害，应遵循相关的VCIVCI诊断标准进行诊断，同时注意排除其他疾病。推荐使用对皮质下损害敏感的蒙特利尔认知评估量表进行认知筛查。对CSVDCSVD导致的抑郁症状，应仔细问诊全面评估，按照规范的抑郁障碍诊断标准进行诊断，并使用相关量表进行严重程度的评估。36 临床诊断3.CSVD3.CSVD的影像学诊断：尽管WMLWML、LILI和（或）腔隙、CMBCMB及血管周围间隙扩大被公认为CSVDCSVD的影像学标志，但在用于诊断时需注意：（1 1）4 4种影像学标志CSVDCSVD之特
18、有表现，也可见于多种中枢神经系统，如：脱髓鞘病变导致的WMLWML及动脉粥样硬性深部小梗死等；（2 2）4 4种影像学标志的任何一个诊断特异性均低，但多个同时存在则能极大地提高诊断特异性；（3 3）4 4种影像学标志均随年龄增长而显著增加，在正常老年人和有临床表现的CSVDCSVD患者间并无严重程度的绝对界限，因此诊断必须结合临床表现，避免过度泛化。37 临床诊断CTCT检查对CSVDCSVD的诊断敏感性和特异性均低，故不推荐作为首选检查，更不能将CTCT所见的所有低密度灶统称为“多发性腔梗”。在有关影像学研究中，应对方法学予以详细描述，并保持随访前后判定标准的一致。是否可以将CSVDCSVD
19、的影像学表现作为评估CSVDCSVD进展和治疗干预的标志值得进一步研究。38 治 疗卒中的治疗：1.CSVD1.CSVD导致的缺血性卒中的急性期治疗与其他病因所致者的治疗原则一致，仍然以综合全面支持、卒中单元、静脉溶栓和阿司匹林治疗为主，临床应用中必须遵循国内外指南的相关要求。虽有研究发现严重WMLWML和CMBCMB及多发性LILI是溶栓后出血的独立危险因素，但不是溶栓治疗的禁忌。2.2.虽然专门针对CSVDCSVD患者的卒中二级预防的试验证据很少，但临床经验及多项临床试验亚组分析显示，依然需要采取降压、抗栓和他汀类药物为主的干预措施。近期发表的皮质下小梗死的二级预防（SPS3SPS3）研究
20、结果显示长期联合抗血小板治疗会增加出血危险。39 治 疗认知和情感障碍的治疗：已经开展的多个胆碱酯酶抑制剂治疗VaDVaD的临床试验，显示其能一定程度地改善患者的认知功能，对小血管性痴呆可能也有一定疗效。美金刚对轻中度VaDVaD的干预研究的亚组分析表明其对小血管性痴呆的效果可能较好。一项针对小血管性痴呆的随机双盲试验显示尼莫地平能有效地延缓认知功能的减退，且治疗者的退出率和心脑血管事件发生率更低。40 治 疗认知和情感障碍的治疗：最新研究提示，胆碱酯酶抑制剂和美金刚均能有效地改善VCIVCI患者的抑郁、焦虑、淡漠及精神症状。5-5-羟色胺再摄取抑制剂对改善患者的抑郁焦虑症状也可能有效。三环类抗抑郁剂因有抗胆碱作用而不宜使用。非典型抗精神病药物可控制多种精神症状，但不宜长期使用。41 展 望要围绕CSVDCSVD的病理生理机制、危险因素识别、临床和影像学诊断标准、治疗证据等，积极开展各种临床和基础研究。目前，特别需要尽快统一定义和分类，建立临床与影像学结合的科学可行的诊断标准，并在此基础上开展多种预防和治疗临床措施。42