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1、呼呼 吸吸 衰衰 竭竭重症医学科重症医学科 吴艳昆吴艳昆一、概念二、病因三、分类四、发病机制五、病理生理特点六、临床表现七、治疗八、护理要点2023/2/13一、概念呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。床表现的综合症。2023/2/14二、病 因 1 1、呼吸道阻塞性病变、呼吸道
2、阻塞性病变 2 2、肺组织病变、肺组织病变 3 3、肺血管疾病、肺血管疾病 4 4、胸廓病变、胸廓病变 5 5、神经中枢及其传导系统呼吸肌疾神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患患1.1.呼吸道病变呼吸道病变：支气管炎症痉挛、上呼吸道肿瘤、异物等阻塞气道，引起通气不足，气体分布不匀导致通气/血流比例失调，发生缺氧和二氧化碳潴留。2、.肺组织病变：肺组织病变：肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、肺水肿、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、矽肺等，可引起肺容量、通气量、有效弥散面积减少，通气/血流比例失调导致肺动脉样分流，引起缺氧和(或)二氧化碳潴留。3.3.肺血管疾病：肺血管疾病：肺血管栓塞、肺梗死、
3、肺毛细血管瘤，使部分静脉血流入肺静脉，发生缺氧。4.4.胸廓病变：胸廓病变：如胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸和胸腔积液等，影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少吸入气体不匀影响换气功能。5.5.神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患：神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患：脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎以及多发性神经炎所致的肌肉神经接头阻滞影响传导功能；重症肌无力和等损害呼吸动力引起通气不足。2023/2/17分分类类三、呼吸衰竭分类急性急性 慢性慢性 按血气按血气外周性外周性 按发病机制按发病机制按呼吸环节按呼吸环节中枢性中枢性 按发生过程按发生过程型型型型换气障
4、碍换气障碍 通气障碍通气障碍 2023/2/18（一）、根据动脉血气分析分类（一）、根据动脉血气分析分类1.1.I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭 血气分析特点是（PaO2）60mmHg，PaCO2 降低或正常。主要见于肺换气障碍（通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉分流）疾病。2.II型呼吸衰竭 血气分析特点是（PaO2PaO2）5050mmHg。系肺泡通气不足所致。2023/2/19分分类类 PaOPaOPaOPaO2 2 2 2 （mmHgmmHgmmHgmmHg）PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2 （mmHgmmHgmmHgmmHg）正常正常正常正常80-10080-100
5、80-10080-10035-4535-4535-4535-45型型型型60606060正常（低氧血症）正常（低氧血症）正常（低氧血症）正常（低氧血症）型型型型60606050 50 50 50（高碳酸血症）（高碳酸血症）（高碳酸血症）（高碳酸血症）呼吸衰竭2023/2/110（二）、根据病程分类（二）、根据病程分类1.急性呼吸衰竭 由于某些突发的致病因素引起，如ARDS。2.慢性呼吸衰竭 指一些慢性疾病，如COPD。另一种临床较常见的情况是在慢性呼吸衰竭的基础上，因合并呼吸系统感染、气道痉挛或并发气胸等情况，病情急性加重，称为慢性呼吸衰竭急性加重。2023/2/111（三）、（三）、按发病机
6、制分类：按发病机制分类：中枢性呼衰：呼吸泵:驱动或制约呼吸运动的中枢和外周 神经系统、神经肌肉组织、胸廓 泵衰竭:主要引起通气功能障碍，表现为 型呼衰2023/2/112周围性呼衰：周围性呼衰：肺衰竭肺衰竭：肺组织、气道阻塞和肺血管病变造成的呼衰 肺组织和肺血管病变常引起换气功能障碍，表现为型呼吸衰竭型呼吸衰竭 气道阻塞性疾病影响通气功能障碍，表现为型呼吸衰竭型呼吸衰竭2023/2/113四、发病机制肺通气功能障碍肺通气功能障碍通气通气/血流比例失调血流比例失调肺动肺动-静脉样分流增加静脉样分流增加弥散障碍弥散障碍2023/2/1141.肺通气功能障碍在静息呼吸空气时，总肺泡通气量约为在静息呼
7、吸空气时，总肺泡通气量约为4L/min4L/min，才能维持正常肺泡氧和二氧化，才能维持正常肺泡氧和二氧化碳分压。碳分压。肺通气功能障碍肺通气功能障碍肺泡通气量不足、肺肺泡通气量不足、肺泡氧分压泡氧分压、肺泡二氧化碳、肺泡二氧化碳型呼吸型呼吸衰竭。衰竭。2023/2/115通气减少通气减少2023/2/1162.弥散障碍肺内气体交换是通过弥散过程实现。肺内气体交换是通过弥散过程实现。肺内气体交换是通过弥散过程实现。肺内气体交换是通过弥散过程实现。弥弥弥弥散散散散障障障障碍碍碍碍指指指指O2O2O2O2、CO2CO2CO2CO2等等等等气气气气体体体体通通通通过过过过肺肺肺肺泡泡泡泡膜膜膜膜进进
8、进进行行行行交交交交换的弥散过程发生障碍。换的弥散过程发生障碍。换的弥散过程发生障碍。换的弥散过程发生障碍。影响弥散的因素：影响弥散的因素：弥散面积弥散面积 肺泡膜的厚度和通透性肺泡膜的厚度和通透性 气体和血液的接触时间气体和血液的接触时间 气体弥散能力气体弥散能力 气体分压差气体分压差 其其他他：心心排排血血量量、血血红红蛋蛋白白含含量量、V/QV/Q比值。比值。COCO2 2通通过过肺肺泡泡毛毛细细血血管管膜膜的的弥弥散散能能力力为为氧氧的的2121倍倍，弥弥散散障障碍碍主主要是影响氧的交换，以低氧为主。要是影响氧的交换，以低氧为主。吸吸入入高高浓浓度度的的氧氧可可以以纠纠正正弥弥散障碍引
9、起的低氧血症散障碍引起的低氧血症。2023/2/119 3.3.通气通气/血流比例失调血流比例失调 正常成人静息状态下，通气正常成人静息状态下，通气正常成人静息状态下，通气正常成人静息状态下，通气/血流比值约为血流比值约为血流比值约为血流比值约为0.80.80.80.8。正常情况下，每分钟通气量为。正常情况下，每分钟通气量为。正常情况下，每分钟通气量为。正常情况下，每分钟通气量为4 4 4 4升，每分钟升，每分钟升，每分钟升，每分钟血流量为血流量为血流量为血流量为5 5 5 5升。升。升。升。通气通气通气通气/血流比例失调通常仅产生低氧血症，血流比例失调通常仅产生低氧血症，血流比例失调通常仅产
10、生低氧血症，血流比例失调通常仅产生低氧血症，而无而无而无而无CO2CO2CO2CO2潴留，然而严重的通气潴留，然而严重的通气潴留，然而严重的通气潴留，然而严重的通气/血流比例失调也血流比例失调也血流比例失调也血流比例失调也可导致可导致可导致可导致CO2CO2CO2CO2潴留。潴留。潴留。潴留。2023/2/120 肺泡通气与血流比例失调模式图肺泡通气与血流比例失调模式图2023/2/121 4.肺内动-静脉解剖分流增加肺动肺动-静脉样分流增加，使静脉样分流增加，使肺动脉内的肺动脉内的静脉血静脉血没有接触肺泡气体进行气体交换，没有接触肺泡气体进行气体交换，未经氧合未经氧合的的静脉血直接流入肺静脉
11、，导致静脉血直接流入肺静脉，导致PAO2PAO2降低，降低，是通气是通气/血流比例失调的特例。血流比例失调的特例。肺动肺动-静脉样分流增加引起的低氧血症不能用静脉样分流增加引起的低氧血症不能用吸入高浓度氧解决。吸入高浓度氧解决。五、呼吸衰竭主要病理生理特点为：1、缺氧 2、CO2潴留2023/2/123缺氧和二氧化碳潴留对机体的影响缺氧和二氧化碳潴留对机体的影响（一）对中枢神经的影响（一）对中枢神经的影响（二）对心脏、血管的影响（二）对心脏、血管的影响（三）对呼吸的影响（三）对呼吸的影响（四）对肝、肾、胃肠道和造血系统的影响（四）对肝、肾、胃肠道和造血系统的影响（五）对酸碱平衡和电解质的影响（
12、五）对酸碱平衡和电解质的影响2023/2/124缺氧对中枢神经系统的影响脑组织对缺氧敏感，缺氧最容易引起脑功能障碍脑组织对缺氧敏感，缺氧最容易引起脑功能障碍脑组织对缺氧敏感，缺氧最容易引起脑功能障碍脑组织对缺氧敏感，缺氧最容易引起脑功能障碍完全停止供氧完全停止供氧完全停止供氧完全停止供氧4 4 4 45min 5min 5min 5min 不可逆的脑损害不可逆的脑损害不可逆的脑损害不可逆的脑损害急性缺氧急性缺氧急性缺氧急性缺氧烦躁不安、抽搐，短时间内死亡烦躁不安、抽搐，短时间内死亡烦躁不安、抽搐，短时间内死亡烦躁不安、抽搐，短时间内死亡轻度缺氧轻度缺氧轻度缺氧轻度缺氧注注注注意力不集中、智力减
13、退、定向障碍意力不集中、智力减退、定向障碍意力不集中、智力减退、定向障碍意力不集中、智力减退、定向障碍PaOPaOPaOPaO2 2 2 250mmHg 50mmHg 50mmHg 50mmHg 烦躁不安、神志恍惚、谵妄烦躁不安、神志恍惚、谵妄烦躁不安、神志恍惚、谵妄烦躁不安、神志恍惚、谵妄PaOPaOPaOPaO2 2 2 230mmHg30mmHg30mmHg30mmHg神志丧失、昏迷神志丧失、昏迷神志丧失、昏迷神志丧失、昏迷PaOPaOPaOPaO2 2 2 220mmHg20mmHg20mmHg20mmHg不可逆的脑细胞损伤不可逆的脑细胞损伤不可逆的脑细胞损伤不可逆的脑细胞损伤2023
14、/2/125CO2潴留对中枢神经系统的影响轻度CO2增加脑皮质兴奋失眠、精神兴奋、烦躁不安等症状PaCO2继续升高脑皮质下层受抑制中枢神经处于麻醉状态 肺性脑病CO2潴留脑血管扩张、脑血管通透性增加脑细胞及间质水肿颅内压增高压迫脑组织和血管加重脑缺氧2023/2/126缺氧对心脏、循环的影响缺氧早期可兴奋心血管运动中枢心率、心排血量、血压保证心脑血液供应。严重缺氧心率、心肌的舒缩功能、心输出量血压 心力衰竭、休克；心律失常甚至室颤致死。长期慢性缺氧肺小动脉血管收缩、痉挛，肺循环阻力肺动脉高压慢性肺源性心脏病。2023/2/127CO2潴留对心脏、循环的影响心排血量、心率、血压脑血管、冠状血管舒
15、张皮下浅表毛细血管和静脉扩张四肢红润、温暖、多汗 肾、脾和肌肉血管收缩严重CO2潴留心输出量、心律失常甚至室颤致死2023/2/128缺氧对呼吸的影响缺氧（PaO260mmHg）兴奋颈动脉窦和主动脉体化学感受器反射性使呼吸加深加快。缺氧加重PaO280mmHg呼吸中枢受抑制通气量较长时间高PaCO2使呼吸中枢适应高PaCO2，此时若吸入高浓度的氧会解除低氧对呼吸中枢的刺激作用，反而使通气量减少，加重了高碳酸血症。2023/2/130缺氧对造血系统的影响缺氧可以刺激骨髓造血功能增强使红细胞生成素增加红细胞、血蛋白增多，有利于增加血液携氧量，但亦增加血液粘稠度，加重肺循环和右心负担。长期缺氧可引起
16、血管内皮细胞损害，血液进入高凝状态，DIC。2023/2/131缺氧对消化系统的影响缺氧可引起肝血管收缩、损害肝细胞使转移酶增高。缺氧纠正后肝功能可恢复正常。缺氧使胃壁血管收缩、胃酸分泌增多，胃粘膜糜烂、坏死、出血与溃疡形成。2023/2/132缺氧和CO2潴留对酸碱平衡和电解质的影响严重缺O2可引起代谢性酸中毒、高钾血症。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高钾血症、低氯血症。2023/2/133临床表现 呼吸衰竭的临床表现与缺氧和高碳酸血症的严重程度和发生速度有关。一、呼吸困难；二、紫绀；三、精神神经症状；四、血液循环系统症状；五、消化和泌尿系统症状。2023/2/1341 1、呼吸困难的临床表
17、现、呼吸困难的临床表现:表现在频率、节律和幅度的改变。如中枢性呼衰呈潮式、间歇或抽泣样呼吸。2、紫绀的临床表现临床表现:是缺O2的典型症状。当动脉血氧饱和度低于85%时，可在血流量较大的口唇指甲出现紫绀。3、精神神经症状：急性呼衰的精神症状较慢性为明显，急性缺O2可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。急性CO2潴留，pH35%)(35%)。使。使PaO2PaO2提高到提高到6060mmHgmmHg或或SaO2SaO2达达90%90%以上。以上。伴伴CO2CO2潴留的低氧血症应予低浓度持续吸潴留的低氧血症应予低浓度持续吸氧氧(35%)35%)。控制。控制PaO2PaO2在在6060mmHgmm
18、Hg或或SaO2SaO2于于90%90%或略高。或略高。2023/2/149氧疗常常用用给给氧氧法法：鼻鼻导导管管、鼻鼻塞塞、面面罩罩、气气管管插插管管机机械通气给氧。械通气给氧。吸吸 入入 氧氧 浓浓 度度（FiOFiO2 2）与与 吸吸 入入 氧氧 流流 量量 的的 关关 系系FiOFiO2 2=21+4=21+4吸入氧流量（吸入氧流量（L/minL/min）慢性呼吸衰竭，慢性呼吸衰竭，特别是特别是型呼吸衰竭患者氧疗型呼吸衰竭患者氧疗的原则的原则是持续是持续低流量，低浓度低流量，低浓度吸氧。吸氧。低流量低流量是指氧流量是指氧流量 1-21-2升升/分。分。低浓度低浓度是指氧浓度是指氧浓度
19、25-29%25-29%。持续持续2424小时，至少小时，至少1515小时给氧。小时给氧。2023/2/150治疗：三、纠正酸碱平衡失调 慢性呼吸衰竭的酸碱紊乱主要包括：慢性呼吸衰竭的酸碱紊乱主要包括：1 1、呼吸性酸中毒；、呼吸性酸中毒；2 2、呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒；、呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒；3 3、呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒；、呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒；4 4、代谢性碱中毒；、代谢性碱中毒；5 5、三重紊乱。、三重紊乱。2023/2/1511 1 呼酸：呼酸：只有增加肺泡通气量才能纠正。只有增加肺泡通气量才能纠正。2 2 呼酸并代酸：呼酸并代酸：由于缺氧、血容量不足、心排量减少
20、和周围循由于缺氧、血容量不足、心排量减少和周围循由于缺氧、血容量不足、心排量减少和周围循由于缺氧、血容量不足、心排量减少和周围循环障碍，体内固定酸增加，肾功能损害影响酸环障碍，体内固定酸增加，肾功能损害影响酸环障碍，体内固定酸增加，肾功能损害影响酸环障碍，体内固定酸增加，肾功能损害影响酸性代谢产物的排出。性代谢产物的排出。性代谢产物的排出。性代谢产物的排出。pHpHpHpH 7.207.207.207.20时，才补充碱剂。时，才补充碱剂。时，才补充碱剂。时，才补充碱剂。3 3 呼酸并代碱：呼酸并代碱：由于药物补碱、利尿剂、激素的应用等因素。由于药物补碱、利尿剂、激素的应用等因素。由于药物补碱、
21、利尿剂、激素的应用等因素。由于药物补碱、利尿剂、激素的应用等因素。适量给予氯化钾。适量给予氯化钾。适量给予氯化钾。适量给予氯化钾。2023/2/1524 4 呼碱：呼碱：因通气过度排出因通气过度排出COCO2 2过多所致。过多所致。纸袋呼吸、面罩给氧。纸袋呼吸、面罩给氧。5 5 呼碱并代碱：呼碱并代碱：短期内排出短期内排出COCO2 2过多，又因肾代偿，机体过多，又因肾代偿，机体碳酸氢盐绝对量增多所致。碳酸氢盐绝对量增多所致。精氨酸精氨酸 101020g20g，定时复查血气分析。，定时复查血气分析。2023/2/153纠正电解质紊乱低钾、低氯时补给氯化钾低钾、低氯时补给氯化钾低钠为常见，应及时
22、纠正。低钠为常见，应及时纠正。2023/2/154四、抗感染治疗 我国慢性呼吸衰竭急性发作的诱因我国慢性呼吸衰竭急性发作的诱因80%80%以上为感染所致，即使非感染因素诱以上为感染所致，即使非感染因素诱发的呼吸衰竭很快也会继发细菌感染，发的呼吸衰竭很快也会继发细菌感染，所以几乎所有病人都给以抗感染治疗。所以几乎所有病人都给以抗感染治疗。开始可根据病情轻重，过去用药情况，开始可根据病情轻重，过去用药情况，以及估计那种微生物感染可能性大，适以及估计那种微生物感染可能性大，适当选择抗生素。当选择抗生素。2023/2/155四、抗感染治疗1.1.细菌培养和药敏试验对抗感染治疗有一细菌培养和药敏试验对抗
23、感染治疗有一定帮助。定帮助。2.2.应该选用何种抗生素、多大剂量、多长应该选用何种抗生素、多大剂量、多长时间很难有一个通用的方案。时间很难有一个通用的方案。3.3.目前普遍存在滥用、多用、长时间用强目前普遍存在滥用、多用、长时间用强力抗生素的现象。力抗生素的现象。2023/2/156预防并发症常见的并发症：肺性脑病、休克、高血压、心律不齐、心衰、应激性溃疡、消化道出血、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭。提前用药预防，可收到较好的效果，一旦发生并发症，出现多脏器功能衰竭，救治成功率，死亡率。护理要点护理要点一般护理1.宜安置病人单间，保持病室空气新鲜，温度1824摄氏度，湿度60%-78%备好各种抢救
24、物品及药品。如呼吸机、呼吸兴奋剂、插管、气切等2.清醒病人给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食3.做好口腔护理、皮肤护理防止细菌感染4.做好心理护理，使其消除紧张情绪5.观察病人的神志、呼吸频率与节律，监测动脉血氧饱和度，注意观察生命体征变化，氧疗的效果6.清除痰液，保持呼吸道通畅（1）稀释痰液，鼓励饮水（2）刺激咳嗽，辅助排痰每2h翻身拍背一次，鼓励病人有效咳嗽与深呼吸，重症可用导管吸痰（3）给氧：鼻导管或面罩给氧。一型 给予高浓度吸氧，二型 给予1-2升/分。7.机械通气病人的护理（1）保持呼吸机正常运转（2）保持接口紧密（3）了解通气量是否合适（4）及时防治机械通气的治疗（5）防止肺感染为呼吸衰竭患者进行动脉采血如何宣为呼吸衰竭患者进行动脉采血如何宣教注意事项教注意事项1、宣教2、注意事项