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1、牙髓病的分类、临床表现及诊断牙髓病的分类、临床表现及诊断四川大学华西口腔医学院四川大学华西口腔医学院 口腔内科学教研室口腔内科学教研室 李文第一节第一节 牙髓疾病分类牙髓疾病分类 组织病理学分类组织病理学分类 临床分类临床分类一、组织病理学分类一、组织病理学分类（按牙髓组织炎症发展情况分（按牙髓组织炎症发展情况分类）类）牙髓充血牙髓充血 （充血期）（充血期）生理性牙髓充血生理性牙髓充血 病理性牙髓充血病理性牙髓充血 急性牙髓炎（炎症期）急性牙髓炎（炎症期）急性浆液性牙髓炎（浆液期）急性浆液性牙髓炎（浆液期）急性局部浆液性牙髓炎急性局部浆液性牙髓炎 急性全部浆液性牙髓炎急性全部浆液性牙髓炎 急性
2、化脓性牙髓炎（化脓期）急性化脓性牙髓炎（化脓期）急性局部化脓性牙髓炎急性局部化脓性牙髓炎 急性全部化脓性牙髓炎急性全部化脓性牙髓炎慢性闭锁型牙髓炎慢性闭锁型牙髓炎慢性溃疡型牙髓炎慢性溃疡型牙髓炎慢性增生型牙髓炎慢性增生型牙髓炎 慢性牙髓炎（炎症期）慢性牙髓炎（炎症期）牙髓坏死与坏疽（坏死期）牙髓坏死与坏疽（坏死期）牙髓变性（组织变性）牙髓变性（组织变性）空泡变性空泡变性 纤维变性纤维变性 网状萎缩网状萎缩 钙化钙化 牙内吸收牙内吸收牙髓疾病的组织病理学分类在临床牙髓疾病的组织病理学分类在临床上不能判断牙髓组织的病变程度和上不能判断牙髓组织的病变程度和炎症程度而无法应用炎症程度而无法应用二、临床
3、分类二、临床分类（根据牙髓疾病的临床表现和治疗预后）（根据牙髓疾病的临床表现和治疗预后）可复性牙髓炎可复性牙髓炎 不可复性牙髓炎（不可复性牙髓炎（急性、慢性、逆行性急性、慢性、逆行性）牙髓坏死牙髓坏死 牙髓钙化（牙髓钙化（髓石、弥漫性钙化髓石、弥漫性钙化）牙内吸收牙内吸收三、转归完整完整完整完整-健康健康健康健康牙髓牙髓牙髓牙髓牙髓退变牙髓退变牙髓退变牙髓退变可复性牙髓炎可复性牙髓炎可复性牙髓炎可复性牙髓炎不可复性牙髓炎不可复性牙髓炎不可复性牙髓炎不可复性牙髓炎牙内吸收牙内吸收牙内吸收牙内吸收牙髓坏死牙髓坏死牙髓坏死牙髓坏死根尖周炎根尖周炎根尖周炎根尖周炎2 22 22 22 21 11 11
4、 11 11 13 34 4第二节临床表现和诊断第二节临床表现和诊断一、一、可复性牙髓炎（可复性牙髓炎（reversible pulpitis)临床表现临床表现 症状：激发痛、冷刺激尤重症状：激发痛、冷刺激尤重刺激一去除，疼痛即刻消失刺激一去除，疼痛即刻消失无自发性疼痛史无自发性疼痛史 常见牙体硬组织病损或牙周疾患常见牙体硬组织病损或牙周疾患 叩诊无异常叩诊无异常 温度测试表现为一过性疼痛，冷刺激温度测试表现为一过性疼痛，冷刺激尤重、延迟反应短尤重、延迟反应短 电测试结果较正常对照牙略低电测试结果较正常对照牙略低 检查检查 刺激性痛而无自发痛史、冷刺激刺激性痛而无自发痛史、冷刺激尤重尤重 有牙
5、体或牙周病因有牙体或牙周病因 牙髓温度、电测试反应更敏感牙髓温度、电测试反应更敏感诊断要点诊断要点可复性牙髓炎：无自发痛、激发痛无可复性牙髓炎：无自发痛、激发痛无延迟、温度刺激敏感延迟、温度刺激敏感深龋：无延迟反应深龋：无延迟反应不可复性牙髓炎：自发痛、夜间痛史、不可复性牙髓炎：自发痛、夜间痛史、延迟反应延迟反应 牙本质过敏症：机械刺激更敏感牙本质过敏症：机械刺激更敏感鉴别诊断鉴别诊断二、二、不可复性牙髓炎（不可复性牙髓炎（irreversible pulpitis)牙髓组织炎症严重牙髓组织炎症严重炎症组织出现不同程度坏死炎症组织出现不同程度坏死自然结局为牙髓不能恢复到健康自然结局为牙髓不能恢
6、复到健康水平而是全部坏死水平而是全部坏死治疗方法为去除牙髓如根管治疗治疗方法为去除牙髓如根管治疗等等（一）急性牙髓炎（一）急性牙髓炎临床表现临床表现 自发性疼痛自发性疼痛 特点特点:尖锐剧烈难忍尖锐剧烈难忍,阵发性发作阵发性发作 早期早期:疼痛持续时间短疼痛持续时间短,缓解时间长缓解时间长 晚期晚期:疼痛持续时间加长疼痛持续时间加长,缓解时间缩短甚至缓解时间缩短甚至 无缓解期无缓解期,疼痛出现搏动性跳痛疼痛出现搏动性跳痛症症 状状疼痛夜间发作或者夜间加剧疼痛夜间发作或者夜间加剧 夜间痛夜间痛 温度刺激加剧疼痛温度刺激加剧疼痛早期早期:冷热均引起疼痛加重冷热均引起疼痛加重晚期晚期:牙髓化脓坏死则
7、热刺激加重牙髓化脓坏死则热刺激加重,冷刺激缓解冷刺激缓解患牙不能准确定位患牙不能准确定位注意注意:疼痛只能同侧上、下颌以及相邻疼痛只能同侧上、下颌以及相邻牙牵涉痛牙牵涉痛,绝不会放射至对侧牙绝不会放射至对侧牙 放射性疼痛放射性疼痛 可见引起牙髓炎症的牙体病损或牙周病损可见引起牙髓炎症的牙体病损或牙周病损 探诊：牙体疾病穿髓，可引起剧痛探诊：牙体疾病穿髓，可引起剧痛 叩诊：早期（叩诊：早期（-）晚期（晚期（+）温度测试：早期温度测试：早期冷、热刺激极其敏感，冷、热刺激极其敏感，疼痛剧烈，延迟痛；晚期：热刺激加重，冷疼痛剧烈，延迟痛；晚期：热刺激加重，冷刺激缓解刺激缓解 电测试：测定值可降低也可升
8、高电测试：测定值可降低也可升高 X线检查：牙体或牙周有病变而根尖周无线检查：牙体或牙周有病变而根尖周无明显病变明显病变体征体征 典型的牙髓炎疼痛特点典型的牙髓炎疼痛特点 患牙可查到牙体牙周病损或其他病因患牙可查到牙体牙周病损或其他病因 温度测试温度测试 牙髓电测试牙髓电测试 X X片检查片检查患牙定位是急性牙髓炎诊断重点，患牙定位是急性牙髓炎诊断重点，也是其诊断难点也是其诊断难点诊诊 断断 鉴别诊断鉴别诊断三叉神经痛：扳机点、与冷热刺激无关三叉神经痛：扳机点、与冷热刺激无关 龈乳头炎：持续性胀痛、定位较准、与龈乳头炎：持续性胀痛、定位较准、与冷热关系不明显冷热关系不明显 急性上颌窦炎：有头痛、
9、鼻塞、脓涕等急性上颌窦炎：有头痛、鼻塞、脓涕等症状症状（二）慢性牙髓炎（二）慢性牙髓炎 慢性闭锁性牙髓炎慢性闭锁性牙髓炎 慢性溃疡性牙髓炎慢性溃疡性牙髓炎 慢性增生性牙髓炎慢性增生性牙髓炎临床表现临床表现 病程长病程长 阵发性隐痛或钝痛阵发性隐痛或钝痛 冷热刺激痛冷热刺激痛 咬颌不适或叩痛咬颌不适或叩痛慢性闭锁性牙髓炎慢性闭锁性牙髓炎 阵发性隐痛或钝痛、自发痛史阵发性隐痛或钝痛、自发痛史 长期的冷热刺激痛史长期的冷热刺激痛史 咬合不咬合不 延迟反应延迟反应 症状症状 牙体硬组织疾病牙体硬组织疾病 探诊迟钝、无可见的穿髓孔探诊迟钝、无可见的穿髓孔 温度测试和电测试反应迟钝温度测试和电测试反应迟钝
10、 叩痛叩痛(+)(+)检查检查慢性溃疡性牙髓炎慢性溃疡性牙髓炎 多无自发痛多无自发痛 食物嵌入时剧痛食物嵌入时剧痛 冷热刺激痛冷热刺激痛 症状症状 深龋洞或近髓的牙体损害深龋洞或近髓的牙体损害 穿髓孔穿髓孔 温度测试可诱发症状温度测试可诱发症状 叩诊叩诊()检查检查慢性增生性牙髓炎慢性增生性牙髓炎多见于青少年多见于青少年 进食时疼痛进食时疼痛 进食时出血进食时出血 咀嚼不适咀嚼不适症状症状 望诊望诊:大而深的龋洞、红色的牙髓性肉芽组织大而深的龋洞、红色的牙髓性肉芽组织 探诊探诊:肉芽无痛肉芽无痛,但易出血但易出血,可探及息肉蒂来源于可探及息肉蒂来源于髓腔的牙髓组织髓腔的牙髓组织注意息肉的组织来
11、源注意息肉的组织来源:追踪索源寻找息肉的蒂来源何方追踪索源寻找息肉的蒂来源何方(牙髓、牙周、牙龈）牙髓、牙周、牙龈）X X线片观察牙髓腔的完整性线片观察牙髓腔的完整性检查检查 长期的冷热刺激痛、自发痛史长期的冷热刺激痛、自发痛史 患牙定位患牙定位 有相应的牙体组织疾病或其他病因有相应的牙体组织疾病或其他病因 叩诊反应叩诊反应 温度：诱发疼痛或加剧疼痛温度：诱发疼痛或加剧疼痛 电测试值：异常电测试值：异常诊断诊断临床诊断临床诊断慢性牙髓炎慢性牙髓炎深龋露髓无症状深龋露髓无症状三型慢性牙髓炎三型慢性牙髓炎鉴别诊断鉴别诊断 深龋：无自发痛、夜间痛深龋：无自发痛、夜间痛 可复性牙髓炎可复性牙髓炎 干槽
12、症：拔牙史、牙槽窝症状干槽症：拔牙史、牙槽窝症状（三）残髓炎（三）残髓炎（residual pulpitis)在经牙髓治疗后残余牙髓或多根牙遗漏在经牙髓治疗后残余牙髓或多根牙遗漏根管牙髓所发生的炎症，属慢性牙髓炎根管牙髓所发生的炎症，属慢性牙髓炎定义定义临床表现临床表现症状症状 牙髓治疗既往史牙髓治疗既往史 自发性钝痛自发性钝痛 放射性痛放射性痛 温度刺激痛温度刺激痛 咬合不适咬合不适 牙体有充填物牙体有充填物 温度测试反应迟缓温度测试反应迟缓 叩诊轻度疼痛不适叩诊轻度疼痛不适 根髓探痛根髓探痛检查检查 牙髓治疗病史牙髓治疗病史 牙髓炎症状牙髓炎症状 温度刺激迟缓性痛温度刺激迟缓性痛 叩诊不适
13、叩诊不适 探查根管有疼痛感探查根管有疼痛感诊断诊断(四四)逆行性牙髓炎逆行性牙髓炎(retrograde(retrograde pulpitispulpitis)定义定义来自牙周病所致的深牙周袋内的感染物质经根尖孔来自牙周病所致的深牙周袋内的感染物质经根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓，引起根部牙髓的慢性或侧、副根管逆行进入牙髓，引起根部牙髓的慢性炎症，也可由局限的慢性牙髓炎急性发作，因其感炎症，也可由局限的慢性牙髓炎急性发作，因其感染扩散的方向与一般的冠根方向的染扩散的方向与一般的冠根方向的牙髓炎不同，故称作逆行性牙髓炎牙髓炎不同，故称作逆行性牙髓炎临床表现临床表现症状症状 典型的急性牙髓炎症状
14、典型的急性牙髓炎症状 慢性牙髓炎症状慢性牙髓炎症状 患牙有牙周炎病史患牙有牙周炎病史 探诊探诊:及深牙周袋或较严重的根分叉病及深牙周袋或较严重的根分叉病变变 无引起牙髓炎症状的牙体组织疾病无引起牙髓炎症状的牙体组织疾病 温度试验温度试验:取决于牙髓状态取决于牙髓状态 叩诊叩诊:疼痛疼痛(+)X线片线片:牙周破坏或根分叉病变牙周破坏或根分叉病变检查检查 长期的牙周病史长期的牙周病史 牙髓炎症状牙髓炎症状 无相应的牙体硬组织疾无相应的牙体硬组织疾病病 严重的牙周炎表现严重的牙周炎表现诊断诊断三、牙髓坏死三、牙髓坏死 (pulp(pulp necrosis)necrosis)症状症状临床表现临床表现
15、 曾有自发痛史、外伤史、或治疗史曾有自发痛史、外伤史、或治疗史 目前无症状目前无症状 牙冠变黑牙冠变黑 牙体硬组织疾病或深牙周袋牙体硬组织疾病或深牙周袋 牙冠变色，呈黄色或灰黑色，无光泽牙冠变色，呈黄色或灰黑色，无光泽 牙髓电测试无反应牙髓电测试无反应 叩诊（叩诊（-）或（）或（）牙龈无根尖周来源的瘘道牙龈无根尖周来源的瘘道 X片根尖周无明显暗影片根尖周无明显暗影检查检查 无自觉症状无自觉症状 牙冠变色牙冠变色 电测试无反应电测试无反应 牙冠完整情况和病史可为参考牙冠完整情况和病史可为参考 根尖周无明显病变根尖周无明显病变诊断诊断牙髓钙化牙髓钙化（pulp pulp calcification
16、calcification）临床表现临床表现症状症状 一般不引起临床症状一般不引起临床症状 个别与体位有关的自发痛个别与体位有关的自发痛 一般与温度刺激无关一般与温度刺激无关 牙冠颜色变暗牙冠颜色变暗,失去光泽失去光泽 牙髓测试反应异常牙髓测试反应异常 X片可见钙化影片可见钙化影检查检查 X线表现是重要的诊断依据：髓腔内线表现是重要的诊断依据：髓腔内有阻射的钙化物或呈弥漫性阻射影像有阻射的钙化物或呈弥漫性阻射影像诊断诊断 排除其他可能的疾病，经牙髓治疗后疼排除其他可能的疾病，经牙髓治疗后疼痛消失痛消失 外伤史或保存牙髓治疗史可作为参考外伤史或保存牙髓治疗史可作为参考 牙冠颜色变暗牙冠颜色变暗,
17、呈淡黄色呈淡黄色,失去光泽失去光泽 当牙髓钙化与牙髓炎症并存时当牙髓钙化与牙髓炎症并存时,以以“牙髓牙髓炎炎”作为诊断作为诊断牙内吸收牙内吸收（Internal Internal resorptionresorption)定义定义正常牙髓组织转变为肉芽组织正常牙髓组织转变为肉芽组织,其中其中的破牙本质细胞从髓腔内部开始吸的破牙本质细胞从髓腔内部开始吸收芽体硬组织收芽体硬组织,使髓腔病理性变大使髓腔病理性变大,髓髓腔壁变薄腔壁变薄,严重者可造成病理性牙折严重者可造成病理性牙折 一般无自觉症状一般无自觉症状 少数存在牙髓炎性疼痛少数存在牙髓炎性疼痛症状症状临床表现临床表现检查检查 髓腔髓腔:牙冠颜色可呈粉红色牙冠颜色可呈粉红色 根管根管:无颜色改变无颜色改变 牙髓测试牙髓测试:反映迟钝反映迟钝 叩诊叩诊(-)(-)或或()X X线片线片:髓腔或根管内膨大透射影髓腔或根管内膨大透射影各型牙髓炎的鉴别诊断各型牙髓炎的鉴别诊断可复性牙髓炎可复性牙髓炎不可复性牙髓炎不可复性牙髓炎疼痛疼痛 暂时暂时持续持续部位部位不准确不准确牵涉痛牵涉痛体位体位不影响不影响加剧疼痛加剧疼痛外界刺激外界刺激诱发疼痛诱发疼痛加重疼痛加重疼痛EPT EPT 反应敏感反应敏感不定不定叩诊叩诊阴性阴性不定不定颜色改变颜色改变阴性阴性可发生可发生X X线线阴性阴性可发生根尖区牙周可发生根尖区牙周膜间隙增宽膜间隙增宽