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1、2015年扩血管药物扩血管药物广义:任何直接或间接扩张动静脉的药物狭义:直接作用于血管平滑肌的药物广义:任何直接或间接扩张动静脉静脉的药物狭义:直接作用于血管平滑肌的药物平滑肌的药物 定义定义 扩张小动脉为主扩张小动脉为主 扩张静脉为主扩张静脉为主 均衡扩张小动脉和静脉均衡扩张小动脉和静脉血管扩张剂的分类血管扩张剂的分类 部位分类药理分类 扩张小动脉扩张静脉均衡扩张动静脉直接作用血管平滑肌肼苯哒嗪硝酸盐类硝普钠1受体阻滞剂哌唑嗪，特拉唑嗪，乌拉地尔2受体阻滞剂酚妥拉明氯丙嗪B2受体兴奋剂舒喘灵神经节阻滞剂美加明阿方那特ACE-I卡托普利等，AT-II受体拮抗剂氯沙坦等钙拮抗剂硝苯地平等5-HT
2、受体阻滞剂酮舍林M胆减受体阻滞剂6542，东莨菪碱1 1给药方便，效果确实可靠给药方便，效果确实可靠2 2起效迅速恢复快，容易排出不蓄积起效迅速恢复快，容易排出不蓄积3 3作用可以预见作用可以预见4 4能与麻醉药合用能与麻醉药合用5 5无毒性作用，其代谢产物也无不良反应无毒性作用，其代谢产物也无不良反应6 6不引起反射性心动过速不引起反射性心动过速7 7不易出现快速耐药性不易出现快速耐药性8 8停药后不引起高血压反跳停药后不引起高血压反跳理想的血管扩张药理想的血管扩张药 适应症适应症1.1.难治性心力衰竭难治性心力衰竭2.2.急性心肌梗死并急性泵衰，低心排量急性心肌梗死并急性泵衰，低心排量3.
3、3.心脏手术后心泵衰竭心脏手术后心泵衰竭4.4.与血管收缩药联合应用与血管收缩药联合应用血管扩张剂的应用血管扩张剂的应用作用机制作用机制血管扩张剂用于治疗心力衰竭的理论基础在于其降低前血管扩张剂用于治疗心力衰竭的理论基础在于其降低前后负荷。后负荷。1.1.通过增加静脉容量，来降低心室充盈压，减轻前负荷，通过增加静脉容量，来降低心室充盈压，减轻前负荷，从而改善心力衰竭症状从而改善心力衰竭症状2.2.通过应用扩张小动脉为主的血管扩张剂，降低后负荷，通过应用扩张小动脉为主的血管扩张剂，降低后负荷，使收缩期心室壁应力下降，改善心脏收缩功能，从而改使收缩期心室壁应力下降，改善心脏收缩功能，从而改善前向性
4、搏出容量。善前向性搏出容量。1 硝酸盐类药物硝酸盐类药物The Hospital Strategic Planning血液动力学血液动力学1 1：扩张容量性静脉血管，降低前负荷，室壁张：扩张容量性静脉血管，降低前负荷，室壁张力降低，耗氧量降低。力降低，耗氧量降低。2 2：冠状动脉，扩张侧支循环及狭窄：冠状动脉，扩张侧支循环及狭窄9090以下的以下的冠状动脉。冠状动脉。3 3：抗血小板聚集及血栓形成，与一氧化氮刺激：抗血小板聚集及血栓形成，与一氧化氮刺激血小板和引起血管扩张有关。血小板和引起血管扩张有关。4 4：限制左室重构：降低：限制左室重构：降低AMIAMI的心肌伸展。的心肌伸展。5 5：不
5、影响心脏传导系统。：不影响心脏传导系统。硝酸盐类药物硝酸盐类药物硝酸甘油（硝酸甘油（NTGNTG）除静脉注用外，舌下）除静脉注用外，舌下含化易经口腔粘膜吸收，其含化易经口腔粘膜吸收，其生物利用生物利用度为度为8080，而口服时仅，而口服时仅8 8。NTGNTG也可也可经皮肤吸收达到治疗效果，经皮肤吸收达到治疗效果，NTGNTG贴膜虽贴膜虽然血浆中的然血浆中的NTGNTG低，作用低于舌下含化，低，作用低于舌下含化，但持续时间可超过但持续时间可超过2424小时，也有明显小时，也有明显的安慰作用，故可作为冠心病搭桥手的安慰作用，故可作为冠心病搭桥手术病人的术前用药。术病人的术前用药。硝酸甘油硝酸甘油
6、（Nitroglycerin,NTG）NTG的基本作用也是松弛血管平滑肌，能拮抗去甲肾上腺素，血管紧张素等的缩血管作用。NTG松弛平滑肌的作用机制在于：它能在平滑肌及血管内皮细胞中产生一氧化氮（NO），NO有强大的扩血管作用，它能激活鸟苷酸环化酶，增加平滑肌细胞内cGMP含量，从而激活依赖于cGMP的蛋白激酶，促使肌球蛋白轻链去磷酸化而松弛平滑肌。NTG NTG NTG NTG扩张全身动脉和静脉，但扩张小静脉的作用扩张全身动脉和静脉，但扩张小静脉的作用扩张全身动脉和静脉，但扩张小静脉的作用扩张全身动脉和静脉，但扩张小静脉的作用强于强于强于强于扩张小动脉，扩张小动脉，扩张小动脉，扩张小动脉，故优
7、先降低前负荷。静滴故优先降低前负荷。静滴故优先降低前负荷。静滴故优先降低前负荷。静滴NTG1NTG1NTG1NTG13 3 3 3分起效，停药后分起效，停药后分起效，停药后分起效，停药后5 5 5 510101010分钟消退。分钟消退。分钟消退。分钟消退。其主要优点是舒张压的下降较收缩压少，能增加冠脉血流，降低心其主要优点是舒张压的下降较收缩压少，能增加冠脉血流，降低心其主要优点是舒张压的下降较收缩压少，能增加冠脉血流，降低心其主要优点是舒张压的下降较收缩压少，能增加冠脉血流，降低心室容量和室壁张力。室容量和室壁张力。室容量和室壁张力。室容量和室壁张力。NTGNTGNTGNTG能显著舒张较大的
8、心外膜血管及侧枝血管，能显著舒张较大的心外膜血管及侧枝血管，能显著舒张较大的心外膜血管及侧枝血管，能显著舒张较大的心外膜血管及侧枝血管，但对阻力血管的舒张作用微弱但对阻力血管的舒张作用微弱但对阻力血管的舒张作用微弱但对阻力血管的舒张作用微弱。冠心病人当冠状动脉因粥样硬化或。冠心病人当冠状动脉因粥样硬化或。冠心病人当冠状动脉因粥样硬化或。冠心病人当冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管因缺氧而处于舒张状态。这痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管因缺氧而处于舒张状态。这痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管因缺氧而处于舒张状态。这痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管因缺氧而处于舒张状态。这
9、样在样在样在样在NTGNTGNTGNTG作用下，非缺血区的阻力比缺血区大，就迫使血流从输送作用下，非缺血区的阻力比缺血区大，就迫使血流从输送作用下，非缺血区的阻力比缺血区大，就迫使血流从输送作用下，非缺血区的阻力比缺血区大，就迫使血流从输送血管经开放的侧枝血管流向缺血区，从而改善了缺血区的血流。血管经开放的侧枝血管流向缺血区，从而改善了缺血区的血流。血管经开放的侧枝血管流向缺血区，从而改善了缺血区的血流。血管经开放的侧枝血管流向缺血区，从而改善了缺血区的血流。故故故故NTGNTGNTGNTG不产生不产生不产生不产生 冠状窃血冠状窃血冠状窃血冠状窃血 ，而，而，而，而SNPSNPSNPSNP主要
10、扩张阻力血管，则相反。主要扩张阻力血管，则相反。主要扩张阻力血管，则相反。主要扩张阻力血管，则相反。NTGNTG对增加心率的作用可能比对增加心率的作用可能比SNPSNP明显，但它对血浆明显，但它对血浆肾素的影响，增加肺内分流和颅内压的作用均与肾素的影响，增加肺内分流和颅内压的作用均与SNPSNP相似。目前认为，相似。目前认为，NTGNTG有利于治疗体外循环前的高血有利于治疗体外循环前的高血压，肺动脉高压，心肌缺血和左室衰竭等，但对体压，肺动脉高压，心肌缺血和左室衰竭等，但对体外循环中和术后高血压的疗效可能较差，因为它易外循环中和术后高血压的疗效可能较差，因为它易被聚氯乙烯的体外循环管道和输液管
11、道所吸附，吸被聚氯乙烯的体外循环管道和输液管道所吸附，吸附量与接触的塑料表面积成正比，故输注附量与接触的塑料表面积成正比，故输注NTGNTG时应用时应用聚丙烯的专用输液管道。聚丙烯的专用输液管道。常规剂量常规剂量开始剂量开始剂量0.5-1.00.5-1.0g/kg.ming/kg.min，隔，隔5min5min可增加剂量，维持可增加剂量，维持速度速度3-53-5g/kg.ming/kg.min，一般不超过，一般不超过1010g/kg.ming/kg.min，总量不，总量不超过超过0.5mg/kg/h0.5mg/kg/h。有效后应缓慢减量，不应骤停。以防。有效后应缓慢减量，不应骤停。以防心绞痛复
12、发。心绞痛复发。副作用：头疼，头晕，也可出现体位性低血压，眼压增副作用：头疼，头晕，也可出现体位性低血压，眼压增高。高。脑出血、颅内压增高者忌用脑出血、颅内压增高者忌用2 硝普钠硝普钠The Hospital Management Planning硝普钠硝普钠（Sodium Nitroprusside,SNP）迅速代谢成SN和NO，故发挥作用很快。是一种强力短效血管扩张剂，直接使小动脉平滑肌松弛，降低周围血管阻力及使静脉储血。1.SNP是强效、速效、直接松弛血管平滑肌的药物，静滴30秒至1分钟起效，停药后25分钟效应消失，效果确实容易控制。2.SNP对血管平滑肌的作用非常特异，它同时扩张阻力血
13、管和容量血管，降低心脏的前、后负荷，但以扩张小动脉，优先降低后负荷为主。如果静脉充盈良好，便能增加心排血量。3.SNP还能降低肺动脉压和肺血管阻力，缓和肺循环的应激反应。但由于它同时降低收缩压和舒张压，可引起冠脉血流减少。SNP易溶于水，但水溶液很不稳定，光照、高温或置放时间过长即分解产生有毒性的氰化物。因此SNP溶液必需新鲜配制，使用时一定要严格避光，一次配制液的滴注时间不宜超过612小时。SNP应用5葡萄糖液稀释，溶液中禁止加其它药物。SNP的主要缺点是易产生快速耐药和高血压反跳。原因是SNP在降压的同时也刺激肾素释放，使血管紧张素II增多从而使全身血管收缩，血压升高。如发生快速耐药性而加
14、大药量，就有导致SNP过量和氰化物（CN）中毒的危险。CN中毒的特点是进行性酸中毒和动脉氧含量降低。硝普钠使用时间硝普钠使用时间肝肾功能正常肝肾功能正常,每天每天5050MGMG用用1515天天每天每天100100MG7MG7天天每天每天200 可监测血中硫氰酸盐浓度可监测血中硫氰酸盐浓度,正常人正常人1010MG%.MG%.高血压危象高血压危象高血压脑病高血压脑病急进性高血压急进性高血压主动脉夹层主动脉夹层心力衰竭心力衰竭控制性降压控制性降压常常规规制制剂剂：起起始始一一般般为为0.30.3g/kg.min,g/kg.min,可可以以根根据据血血流流动动力力学学反反应应缓缓慢慢上上调调滴滴速
15、速，常用剂量为常用剂量为0.1-50.1-5g/kg.ming/kg.min适应症禁忌症禁忌症血容量不足血容量不足严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全甲状腺功能减低甲状腺功能减低血小板减少血小板减少3 1受体阻滞剂受体阻滞剂1受体阻滞剂受体阻滞剂选选择择性性阻阻滞滞血血管管平平滑滑肌肌突突触触后后膜膜受受体体,扩扩张张血血管管,降低外周阻力降低外周阻力,心输出量略升或不变心输出量略升或不变对对糖糖代代谢谢无无影影响响,长长期期应应用用改改善善脂脂肪肪代代谢谢,降降低低TC,TG,LDL-C,TC,TG,LDL-C,升高升高HDL-CHDL-C1受体阻滞剂受体阻滞剂常用药物有哌唑嗪常用药物有哌唑嗪,
16、特拉唑嗪特拉唑嗪,乌拉地尔乌拉地尔,多沙唑嗪等多沙唑嗪等特特拉拉唑唑嗪嗪:半半衰衰期期1212小小时时,每每日日一一次次每每次次1 1MG,MG,渐渐渐渐加加量量到每日到每日2-202-20MG,MG,口服口服.乌拉地尔乌拉地尔1 1受体阻滞剂受体阻滞剂:外周和中枢双重作用外周和中枢双重作用外周阻断突触后外周阻断突触后1 1受体受体,外周阻力下降外周阻力下降中中枢枢作作用用于于5-5-羟羟色色胺胺受受体体,降降低低延延髓髓心心血血管管中中枢枢的的交交感反馈调节而起到降压作用感反馈调节而起到降压作用口服静脉均可口服静脉均可,肝脏代谢肝脏代谢,肾脏排泄肾脏排泄,粪便也排泄粪便也排泄.乌拉地尔适应症
17、乌拉地尔适应症高血压危象高血压危象,高血压急症高血压急症围手术期高血压围手术期高血压心力衰竭重症心力衰竭重症乌拉地尔禁忌症乌拉地尔禁忌症主动脉峡部狭窄或动静脉分流患者主动脉峡部狭窄或动静脉分流患者对药物过敏者对药物过敏者孕妇及哺乳期妇女禁用孕妇及哺乳期妇女禁用乌拉地尔乌拉地尔口服:每次40-60MG,每日三次静脉:12.5-25MG+10ML静脉缓慢注射后,以每分钟100-400UG速度静脉滴注。3-6天.副作用:头疼头晕,体位性低血压,皮疹等42受体阻滞剂受体阻滞剂The Hospital Brand Planning酚妥拉明酚妥拉明（Phentolamine）酚妥拉明系肾上腺素能阻滞药。因为它主要影响动脉系统使体循环阻力（SVR）下降，改善低排高阻，使心排血量明显增加，故可用于降低充血性心衰病人的后负荷，治疗缺血性心脏病引起的左室衰竭。由于NTG和SNP的效力强和易于滴注，目前已取代了酚妥拉明，但仍可作为NTG或SNP降压效果不足或耐药的补充和替代药物。酚妥拉明多用于嗜铬细胞瘤手术时高血压的处理，将其稀释为1mg/ml，每次静注1-3mg，持续时间5-10分钟。其副作用是使心率加快。