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1、股骨颈骨折诊断与治疗蒋海辉1.背景股骨颈骨折在临床中较为常见，未经治疗的股骨颈骨折通常容易导致较为严重的肢体残疾，严重者可至患者死亡。目前股骨颈骨折的 Garden 分型和 Pauwels 分型仍是临床中知道治疗决策的主要分型方案。股骨颈骨折手术治疗的方法包括原位固定，切开或闭合复位内固定，半髋关节置换，全髋关节置换。2.简介髋关节周围骨折患者以女性多见，约占 75%。年轻股骨颈骨折患者非常少见；通常都发生在高能暴力伤得患者中；老年股骨颈骨折患者最多见，通常起源低能量损伤；股骨颈骨折的危险因素包括：女性，白种人，年龄增加，健康状况较差，吸烟，饮酒，既往有骨折病史，跌倒病史，低雌激素水平等。3.
2、定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折；特点：1、常见，约3.58%2、老年女性多见（骨质疏松）3、骨折不愈合率10-20%（剪切力大），坏死率20-40%（血供不良）老年人：多为间接暴力引起（低能量损伤）；青年人：多为直接暴力引起（高能量损伤）；4.损伤机制老年股骨颈骨折患者通常来源于低能量损伤，可以是直接或间接暴力。直接损伤暴力包括跌倒时直接撞击大转子，或者跌倒时下肢外旋，股骨颈撞击髋臼后方。间接损伤暴力通常是附着点肌肉的收缩力量大于股骨颈所能负荷的力量。年轻患者股骨颈骨折常见于高能量创伤，如机动车祸，或者是从较高处落下。反复的过载应力性骨折在运动员，军队及芭蕾舞者中多见。骨质疏松或骨质减
3、少的患者也容易出现不全骨折，这类患者骨折在 X 线上不可见，需通过高分辨率的 CT 或者 MRI 才能诊断，此类患者在临床中容易漏诊，需要警惕。5.查体对股骨颈骨折移位的患者，通常主诉腹股沟区域，大腿疼痛，无法活动下肢，查体可见下肢有外旋和缩短畸形；注意外旋度数（与粗隆间骨折的鉴别）。需要注意的是，对嵌插型或者应力性股骨颈骨折的患者，查体时可能不存在明显的畸形，并可以有限负重。对老年低能量损伤的股骨颈患者，详细的病史对诊断非常重要，如如何受伤，受伤前是否有意识丧失，是否有胸痛，损伤前是否存在腹股沟区域疼痛（病理性骨折）等。6.查体重点局部皮肤情况：瘀斑、肿胀等。畸形：患肢外旋、缩短移位，可能有
4、屈膝屈髋表现；疼痛：局部压痛，患肢纵向叩击痛，局部活动受限；试验：骨盆分离挤压试验、下肢滚动试验；血管：皮肤温暖、弹性好、毛细血管再充盈时间、足背动脉、腘动脉、胫后动脉搏动情况；神经：皮肤感觉情况；对侧肢体情况：未见明显异常？7.影像学表现颈干角：股骨颈的长轴与股骨干纵轴之间形成的角度称为颈干角，平均127（110-140）。Pauwels角：远端骨折线与两髂嵴联线所形成的角度。外展型（型）：Pauwels角30度，股骨头向外翻，外侧鼓皮质有嵌插，为稳定型；中间型（型）：30度Pauwels角50度，为不稳定型；内收型（型）：Pauwels角50度，为极不稳定型；8.影像学观察点对怀疑股骨颈骨
5、折的患者，行 X 片检查时需包括股骨正侧位片和骨盆的前后位片。蛙位 X 片不是摄片的常规选项，因其可能导致股骨颈骨折端的进一步移位。在行前后位 X 片检查时，患肢适度的内旋可以获得更清楚的股骨颈 X 片，可以帮助后期股骨颈骨折诊断分型和指导治疗。对无移位，或者股骨颈压缩骨折的患者，重建 CT 可以进行更好的判断。MRI 检查仅适用与无法确定股骨颈是否存在骨折的患者中。9.按照骨折线部位分型股骨颈骨折分型头下型股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，股骨头仅有小凹动脉很少量的供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大；经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，股骨头亦有明显供血不足，易发生股骨
6、头缺血坏死，或骨折不愈合；股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合；10.按照X线表现分型股骨颈骨折分型外展型：Pauwels角30度，股骨头向外翻，外侧鼓皮质有嵌插，为稳定型；内收型：Pauwels角50度，为极不稳定型；11.Garden分型I型，不完全性头下型II型，完全性头下型，无移位III型，完全性头下型，部分移位IV型，完全性头下型，完全移位该分型只诊断股骨颈骨折头下型；该分型不单纯区分是否完全骨折、是否完全移位；股骨头压力骨小梁及髋臼骨小梁的相对位置也是重要参考；该分型仅基于
7、X线正位片；12.AO分型股骨颈骨折分型13.治疗大部分股骨颈骨折治疗的目标是经治疗后获得早期运动功能，降低长期卧床并发症发生率，改善患者功能预后。股骨颈骨折患者保守治疗方案仅适用于有严重内科疾病，手术风险很高的患者中。手术治疗仍是目前大部分股骨颈骨折治疗的金标准。决策股骨颈骨折手术治疗方案取决于骨折类型，骨折稳定性，患者骨质量，术前的髋关节功能，术后对功能恢复的要求等。通常对股骨颈骨折的患者，手术要求尽快完成以减少围手术期的并发症，改善患者舒适度，减少住院时间。14.非移位非移位 /嵌插性股骨嵌插性股骨颈骨折骨折无移位股骨颈骨折通常采取原位固定，内固定物选择拉力螺钉或者是动力髋螺钉。和动力髋
8、螺钉相比，多枚拉力螺钉的创伤较小，手术时间短。拉力螺钉的使用方法是，3 枚空心螺钉（直径 6.5mm，7.0mm 或 7.3mm）平行呈倒三角打入（下方，后上，前上），其中下方螺钉在股骨矩，后方螺钉在后方骨皮质，研究发现倒三角形平行三枚螺钉能提供最佳的固定强度。15.48 岁女性股骨颈外翻压缩性骨折，行空心拉力螺钉固定16.83 岁老年女性，股骨颈移位性骨折，行动力髋螺钉固定，上方加用防旋钉17.TFN目前股骨颈骨折治疗有一种较新的内固定器械（Targon Femoral Neck，TFN），文献报道其具有较好地效果。TFN 是空心螺钉和动力髋螺钉的组合体，可以提供旋转稳定性，预防股骨头塌陷。
9、研究发现，TFN 在预防股骨颈缩短方便的效果好于动力髋螺钉，而在预防股骨颈骨折不愈合和降低翻修率方面好于空心螺钉，后期需要更多的研究证实 TFN 在股骨颈骨折治疗中的效果。18.Targon Femoral Neck(TFN)19.移位性股骨颈骨折移位性股骨颈骨折（不稳定骨折，Garden III，IV 型）手术治疗方案包括闭合复位内固定，切开复位内固定，半髋置换，全髋置换。如何选择合适的治疗方案取决于患者（活动度，期待值，内科合并症）和骨折相关的因素（位置，骨折线方向，粉碎程度等）20.闭合复位内固定对年轻和经过选择的老年患者，可以选择闭合复位或者切开复位内固定，固定方式可以选择空心螺钉或动
10、力髋螺钉。对严重衰弱或者运动量较少不适合进行大手术的患者也可以考虑行闭合复位内固定。对选择开放或者闭合复位内固定的患者，获得股骨颈骨折的解剖复位非常重要。骨折复位不良会导致术后并发症增高，关节功能下降及再手术率增高。股骨颈骨折复位可接受的标准是颈干角在 130-150，前倾 0-15，外翻小于 15。与之对应的是，内翻成角，偏心距较下，后倾等均是不可接受的复位，需要进行纠正。21.头坏死及骨不愈合骨折复位良好的患者，股骨头坏死的概率是 24%，骨折不愈合的概率是 4%，与此相反，骨折复位不佳的患者有 80%的概率出现股骨头坏死，骨折不愈合；22.（全髋或半髋）是对老年患者移位性股骨颈骨折治疗的
11、首选方案。半髋置换术后患者可以获得较好地疼痛缓解，早期活动和髋关节功能恢复。而对寿命较长，活动度较多的患者，全髋关节置换已经开始凸显优势，特别是伤前患者即存在骨关节炎的病例。关节置换术23.总结切开复位内固定和闭合复位内固定适合的人群包括：1.股骨颈骨折无移位的患者；2。有移位但年轻的患者；3.部分活动较多的老年患者；4.无法耐受更大手术的虚弱患者。半髋关节置换术适用与活动需求较少的老年患者，选择双极头/单极头，骨水泥/非骨水泥，固定颈/组配颈，何种手术入路等取决于患者的骨质量，经济承受能力，手术医生的临床经验等。全髋关节适用与：1.年纪较大，活动度较多的老年人；2.股骨颈骨折前存在髋关节疾病，如髋关节骨关节炎等得患者。24.病例介绍1、患者老年女性，63岁；2、2016年03月04日因摔伤致右侧髋部疼痛、活动受限17小时余入院；3、PE：患者卧床，右髋未见皮肤损伤，右髋部稍肿胀，右下肢屈曲、外旋、缩短畸形。右侧腹股沟压痛（+），右下肢轴向叩击痛（+），右下肢滚动试验（+），骨盆挤压分离试验（-），右髋关节活动明细受限，疼痛明显，活动后加重，右膝关节、踝关节活动正常，肢端皮肤温暖，色泽正常，弹性好，毛细血管再充盈时间稍慢，双足背动脉搏动欠佳，左下肢及双上肢未见明显异常。25.26.Thank You