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1、缺血性缺血性脑血管疾病血管疾病(缺血性缺血性脑卒中卒中)病人的病人的护理理1.教学目教学目标掌握掌握缺血性缺血性脑血管疾病的血管疾病的临床分床分类及相及相关概念。关概念。掌握掌握缺血性缺血性脑血管病的血管病的病因与病因与发病的危病的危险因素。因素。熟悉缺血性熟悉缺血性脑血管病的血管病的临床表床表现、诊断断要点与治要点与治疗要点。要点。掌握掌握缺血性缺血性脑血管病的血管病的护理措施。理措施。2.脑 血血 管管 病病 慢慢性性脑血血管管病病急急性性脑血血管管病病脑动脉硬化症脉硬化症血管性痴呆血管性痴呆缺血性缺血性脑血管病血管病 TIATIA脑梗死梗死 血栓性梗塞血栓性梗塞栓塞性梗塞栓塞性梗塞腔隙性
2、梗塞腔隙性梗塞分水岭梗塞分水岭梗塞出血性梗塞出血性梗塞多多发性梗塞性梗塞出血性出血性脑血管病血管病脑出血出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑血管疾病的血管疾病的临床分床分类3.脑部部的血液供的血液供应 l颈内内动脉系脉系统 眼眼动脉脉 后交通后交通动脉脉 脉脉络膜前膜前动脉脉 大大脑前前动脉脉 大大脑中中动脉脉 l供供应眼部及大眼部及大脑半球半球前前3/53/5部分即部分即额叶、叶、颞叶、叶、顶叶及基地叶及基地节的血液的血液 见图WillisWillis环 见图脑基底部基底部动脉脉 l椎椎-基底基底动脉系脉系统 小小脑后下后下动脉脉 小小脑前下前下动脉脉 脑桥支支 内听内听动脉脉 小小脑上上动脉
3、脉 大大脑后后动脉脉 l供供应大大脑半球后半球后2/52/5部分部分即即枕叶及枕叶及颞叶的基底面，叶的基底面，枕叶的内枕叶的内侧及丘及丘脑、小、小脑、脑干等干等 4.大大脑中中动脉脉大大脑中中动脉脉5.颈内动脉系统6.椎-基底动脉系统7.短短暂性性脑缺血缺血发作作transient ischemic attack,TIA8.一、概念一、概念短短暂性性脑缺血缺血发作作 （transient ischemic attack TIA transient ischemic attack TIA）又称一又称一过性性脑缺血性缺血性发作，是指血管缺作，是指血管缺血血导致的相致的相应区域区域一一过性局灶性性局
4、灶性脑或或视网膜功能障碍，网膜功能障碍，其症状在其症状在2424小小时内内完全完全恢复。又称小卒中。恢复。又称小卒中。9.二、病因与二、病因与发病机制病机制 病因病因动脉粥脉粥样硬化（最重要）。硬化（最重要）。发病机制病机制微栓子、血流微栓子、血流动力学障碍、力学障碍、脑血管血管痉挛、颈动脉受脉受压、心功能障碍、高凝状心功能障碍、高凝状态等。等。10.三、三、临床表床表现 临床特点床特点多多见于于5050岁以以上上有有高高危危因因素素及及颈椎椎骨骨质增增生者；生者；安静或活安静或活动时突然起病；突然起病；症症状状于于2-52-5minmin达达高高峰峰，持持续时间短短暂，2424h h完全恢复
5、，不留后完全恢复，不留后遗症状；症状；常反复常反复发作。作。11.三、三、临床表床表现 颈内内动脉系脉系统TIA TIA 常常见症症状状：对侧单肢肢无无力力或或轻偏偏瘫,对侧单肢肢无无力力或或轻偏偏瘫、偏偏身身感感觉障障碍碍、暂时性失性失语、一、一过性黑曚等。性黑曚等。特特征征性性症症状状：眼眼动脉脉一一过性性缺缺血血和和HornerHorner征交叉征交叉瘫。12.三、三、临床表床表现 椎基底椎基底动脉系脉系统TIATIA常常见症状：症状：眩眩晕、恶心心、呕吐呕吐、复复视、共共济失失调、平衡障碍平衡障碍特征性症状：特征性症状：跌倒跌倒发作和短作和短暂性全面性全面遗忘症。忘症。可能出可能出现症
6、状：症状：吞咽障碍、共吞咽障碍、共济失失调；脑干受累可出干受累可出现交叉性交叉性瘫痪。13.四、四、诊断要点断要点 高危因素高危因素高血高血压、心、心脏病、糖尿病、高脂血症。病、糖尿病、高脂血症。相关病史相关病史TIATIA发作史。作史。uu发病特点：病特点：阳性症状与体征阳性症状与体征为暂时性性的，突然的，突然发作，持作，持续短短暂，可在，可在24h24h内内完全恢复。完全恢复。uu辅助助检查血脂、血糖、心血脂、血糖、心电图、血流、血流变。14.五、治五、治疗要点要点 病因治病因治疗控制血控制血压；降低血糖；降低血糖；降低血液粘稠度；降低血液粘稠度；控制心律失常、控制心律失常、稳定心定心脏功
7、能；功能；防止防止颈部部过度活度活动。15.五、治五、治疗要点要点 药物治物治疗抗血小板聚集抗血小板聚集：肠溶阿司匹林、双溶阿司匹林、双嘧达莫、达莫、噻氯吡吡啶。抗凝抗凝：肝素、肝素、华法令。法令。钙通道阻滞通道阻滞剂：尼莫地平、尼群地平、尼莫地平、尼群地平、盐酸氟桂酸氟桂嗪、西、西比灵。比灵。16.五、治五、治疗要点要点 手手术治治疗适用于适用于经血管造影血管造影证实颈部血管部血管动脉硬化斑脉硬化斑块引起明引起明显狭窄或狭窄或闭塞者。塞者。手手术方法：方法：颈动脉内膜剥离修脉内膜剥离修补术。颅内内颅外血管吻合外血管吻合术。17.六、常用六、常用护理理诊断和断和护理措施理措施 知知识缺乏缺乏知
8、知识宣教；告知病人宣教；告知病人积极配合治极配合治疗和和护理的重要性；加理的重要性；加强饮食和生活行食和生活行为指指导、用用药指指导。潜在并潜在并发症症:脑血栓形成（血栓形成（脑卒中）卒中）调整整饮食；食；坚持用持用药并加并加强护理；避免理；避免诱因。因。18.七、其他七、其他护理理诊断断 焦焦虑与与发病突然影响正常工作有关。病突然影响正常工作有关。有受有受伤的危的危险与眩与眩晕和共和共济失失调有关。有关。19.八、保健指八、保健指导治治疗原原发病的重要性病的重要性精神精神紧张和体力和体力劳累与疾病的关系累与疾病的关系饮食食习惯和生活行和生活行为对疾病的影响疾病的影响遵医嘱用遵医嘱用药和定期复
9、和定期复查的意的意义20.脑梗死梗死（cerebral infarction,CI）21.教学内容教学内容概念概念分分类脑血栓形成血栓形成脑栓塞栓塞22.概概 念念脑梗死（梗死（cerebral infarction CIcerebral infarction CI）系各种原因系各种原因导致致脑动脉血流中断，脉血流中断，局部局部脑组织发生缺血缺氧性坏死或生缺血缺氧性坏死或脑软化而出化而出现相相应神神经功能缺功能缺损。23.脑血栓形成血栓形成一、概念一、概念 八、八、护理理评估估二、病因和二、病因和发病机制病机制 九、常用九、常用护理理诊断断三、病理和病理生理三、病理和病理生理 十、十、护理目理
10、目标四、四、临床表床表现 十一、十一、护理措施理措施五、五、辅助助检查 十二、十二、护理理评价价六、六、诊断要点断要点 十三、其他十三、其他护理理诊断断七、治七、治疗要点要点 十四、保健指十四、保健指导24.一、概念一、概念脑血栓形成（血栓形成（cerebral thrombosiscerebral thrombosis）即即动脉血栓性脉血栓性脑梗死。梗死。是在是在脑动脉粥脉粥样硬化等硬化等动脉壁病脉壁病变的基的基础上形成血栓，造成上形成血栓，造成该动脉供血区血流中断，脉供血区血流中断，局部局部组织发生缺血、缺氧、坏死而出生缺血、缺氧、坏死而出现相相应的神的神经症状和体征。症状和体征。25.二
11、、病因与二、病因与发病机制病机制病因病因脑动脉粥脉粥样硬化（伴高血硬化（伴高血压最常最常见）；）；脑动脉炎；先天性脉炎；先天性脑动脉狭窄；脉狭窄；血液粘稠度增加。血液粘稠度增加。诱因因所有所有导致血流致血流缓慢、血慢、血压降低的因素。降低的因素。26.二、病因与二、病因与发病机制病机制发病机制病机制粥粥样斑斑块脱落脱落管壁管壁溃疡pltplt粘附粘附血栓血栓 促促进管腔狭窄管腔狭窄 血血压下降、血流下降、血流缓慢、脱水慢、脱水27.三、病理与病理生理三、病理与病理生理病理分期（梗死后）病理分期（梗死后）超早期（超早期（1 16 6h h）急性期（急性期（6 62424h h）坏死期（坏死期（2
12、4244848h h）软化期（化期（3 3d d3W 3W）恢复期（恢复期（3 34 4W W后）后）28.三、病理与病理生理三、病理与病理生理病理生理病理生理 缺血半影区（半暗缺血半影区（半暗带:IPIP）：）：梗死灶中心坏死区周梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流可恢复的部分血流灌注区。灌注区。治治疗时间窗：窗：卒中卒中发生后最有效的治生后最有效的治疗时间（6 6h h之内）。之内）。29.四、四、临床表床表现临床特点床特点多多见于于5050岁以以上上有有动脉脉粥粥样硬硬化化、高高血血压、糖尿病者；糖尿病者；安安静静或或休休息息状状态发病病，部部分分有有前前驱症症状状（肢体麻木、无力等）；
13、（肢体麻木、无力等）；起病起病缓慢，症状在数小慢，症状在数小时到到3 3天达高峰；天达高峰；多无多无头痛、呕吐、昏迷等全痛、呕吐、昏迷等全脑症状。症状。30.四、四、临床表床表现临床床类型型 完全型卒中（完全型卒中（complete strokecomplete stroke）；）；进展型卒中（展型卒中（progressive strokeprogressive stroke）；）；缓慢慢进展型卒中；展型卒中；大大块梗死型卒中（大面梗死型卒中（大面积梗死）；梗死）；可逆性缺血性神可逆性缺血性神经功能缺失。功能缺失。31.四、四、临床表床表现特特别提提示示因梗死部位不同表因梗死部位不同表现亦异亦
14、异最常最常见表表现为：失失语、偏、偏瘫、偏身感、偏身感觉障碍障碍32.脑梗塞的梗塞的临床表床表现特点特点通常意通常意识清楚，全清楚，全脑症状表症状表现不突出或无不突出或无神神经系系统局灶症状与体征明局灶症状与体征明显：可表可表现为病病变对侧肢体不同程度的偏肢体不同程度的偏瘫、偏身感偏身感觉障碍障碍;病病变对侧中枢性面中枢性面、舌舌瘫;内囊受内囊受损出出现三偏三偏综合征合征;丘丘脑损害出害出现对侧深深、浅感浅感觉及精及精细感感觉消失消失;患者可出患者可出现眩眩晕、恶心心、眼球震眼球震颤;同同侧面部及面部及对侧半身感半身感觉障碍障碍;软腭上抬不腭上抬不能能、声声带麻痹麻痹、吞咽困吞咽困难、声嘶等。
15、声嘶等。大大脑优势半球半球损害出害出现失失语;非非优势半球半球损害害可表可表现为对侧偏偏侧忽忽视症等。症等。535333.五、五、实验室及其他室及其他检查头颅CTCT242448h48h后出后出现低密度影像。低密度影像。脑血管造影血管造影显示示动脉瘤、脉瘤、动脉炎、狭窄和脉炎、狭窄和闭塞部位。塞部位。血生化血生化血糖、血脂、血流血糖、血脂、血流变等。等。34.脑血血栓栓形形成成所所致致低低密密度度影影像像35.左左左左侧侧大大大大脑脑半球梗塞半球梗塞半球梗塞半球梗塞 男性男性男性男性69696969岁岁，突然肢体乏突然肢体乏突然肢体乏突然肢体乏力、跌倒伴力、跌倒伴力、跌倒伴力、跌倒伴语语言不清
16、言不清言不清言不清8 8 8 8天。天。天。天。平平平平扫扫示左示左示左示左额额叶及叶及叶及叶及邻邻近近近近颞颞叶、叶、叶、叶、顶顶叶大片不均匀低密叶大片不均匀低密叶大片不均匀低密叶大片不均匀低密度区，左度区，左度区，左度区，左侧脑侧脑室受室受室受室受压变压变窄，中窄，中窄，中窄，中线线右移。右移。右移。右移。36.五、五、实验室及其他室及其他检查脑脊液脊液非必非必检项目。目。外外观正常或血性（出血性梗死）。正常或血性（出血性梗死）。压力正常或增高（大面力正常或增高（大面积梗死）梗死）。37.六、六、诊断要点断要点5050岁以上以上高血高血压、糖尿病、高血脂、高血糖病史、糖尿病、高血脂、高血糖
17、病史安静状安静状态下下发病病局灶定位症状而无全局灶定位症状而无全脑症状症状头颅CTCT呈低密度影像呈低密度影像38.七、治七、治疗要点要点急性期溶栓急性期溶栓时间：发病后病后6 6h h以内。以内。药物：物：尿激尿激酶、链激激酶、t-PAt-PA。年年龄 75 75岁；无明；无明显意意识障碍；障碍；发病病 3h3h；瘫痪肢体肌力肢体肌力 3220220mmHgmmHg）：）：卡托普利卡托普利维持血持血压于于180180100100mmHgmmHg。低血低血压：生脉生脉饮、参脉注射液等适当升血、参脉注射液等适当升血压。40.注意注意对于于严重卒中（重卒中（NIHNIH评分分2222），），CTC
18、T有早有早期改期改变：大面：大面积梗死的早期改梗死的早期改变、脑沟消失、占位效沟消失、占位效应及水及水肿，应慎重慎重应用用rt-PArt-PA或或UKUK治治疗！41.七、治七、治疗要点要点急性期控制急性期控制脑水水肿脑水水肿高峰期高峰期为病后病后4848h h5d5d。2020甘露醇、甘露醇、1010复方甘油、速尿、白蛋白。复方甘油、速尿、白蛋白。重者予重者予2020甘露醇甘露醇 地塞米松地塞米松1010mgmg静脉点静脉点滴。滴。42.七、治七、治疗要点要点急性期改善微循急性期改善微循环低分子右旋糖低分子右旋糖酐。急性期抗凝急性期抗凝肝素、肝素、华法令。法令。应严格掌握适格掌握适应症，以防
19、出血症，以防出血43.七、治七、治疗要点要点急性期血管急性期血管扩张剂应用用时间：发病以后病以后2424h h内或内或2 2w w以后。以后。常用常用药物：物：尼莫地平、尼卡地平、尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂酸氟桂嗪、西比、西比灵。灵。引起引起问题：加重加重脑水水肿；降低病；降低病变区血流量。区血流量。44.七、治七、治疗要点要点急性期高急性期高压氧氧促促进侧支循支循环形成；形成；“反盗血反盗血”；增；增强脑组织有氧代有氧代谢。急性期抗血小板聚集急性期抗血小板聚集肠溶阿司匹林、双溶阿司匹林、双嘧达莫。达莫。45.七、治七、治疗要点要点急性期急性期脑代代谢活化活化剂和中和中药胞二磷胆碱、胞二磷胆
20、碱、脑活素、活素、心心脑通、都可喜等。通、都可喜等。丹参、川芎丹参、川芎嗪、脉、脉络宁、黄芪。宁、黄芪。急性期手急性期手术颈动脉内膜切除手脉内膜切除手术、颅内外内外动脉吻合脉吻合术及开及开颅减减压术等。等。46.七、治七、治疗要点要点恢复期恢复期促促进康复：康复：按按摩摩、被被动运运动、针灸灸、理理疗、功功能能训练。预防性用防性用药：肠溶阿司匹林、尼莫地平、溶阿司匹林、尼莫地平、维生素生素E E。47.脑栓塞栓塞crerbral embolism48.一、概一、概 念念脑栓塞（栓塞（crerbral embolismcrerbral embolism）各种栓子（固体、气体）随血流各种栓子（固体
21、、气体）随血流进入入颅内内动脉系脉系统，使血管腔急性，使血管腔急性闭塞引起相塞引起相应供供血区血区脑组织缺血坏死及缺血坏死及脑功能障碍。功能障碍。又称栓塞性又称栓塞性脑梗死（梗死（enbolis enbolis infarctioninfarction），占），占脑梗死的梗死的1515。49.二二、病因病因心源性（最常心源性（最常见:60:607575）风湿湿性性心心脏病病二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄并并房房颤；感感染染性心内膜炎及心肌梗死。性心内膜炎及心肌梗死。非心源性非心源性粥粥样斑斑块、脂肪栓、气栓、菌栓、癌栓。、脂肪栓、气栓、菌栓、癌栓。来源不明来源不明约3030脑栓塞不能确定病因。栓塞不能确
22、定病因。50.三、病三、病 理理与与脑血栓形成基本相同但具有以下特点血栓形成基本相同但具有以下特点梗死梗死为多灶性且可并多灶性且可并发脑炎和炎和脑脓肿；同同时有其他部位（肺、脾、有其他部位（肺、脾、肾）栓塞表）栓塞表现；脑缺血缺血损伤较非栓塞性非栓塞性脑梗死梗死严重；重；合并出血性梗死的机率高（合并出血性梗死的机率高（3030左右）。左右）。51.四、四、临床表床表现见于各年于各年龄组多于活多于活动中中发病且常无前病且常无前驱症状症状起病急，症状于数秒至数分起病急，症状于数秒至数分钟内达高峰内达高峰偏偏瘫、失、失语、偏身感、偏身感觉障碍和意障碍和意识障碍障碍多有原多有原发病的表病的表现52.五
23、、五、辅助助检查头颅CTCT栓塞后栓塞后242448h48h出出现低密度影像。低密度影像。脑脊液脊液压力正常或增高（大面力正常或增高（大面积）；外）；外观正常或血性（出血性）。正常或血性（出血性）。心心电图原原发病的相关表病的相关表现。53.六六、诊断要点断要点突突发偏偏瘫一一过性意性意识障碍障碍其他部位栓塞史其他部位栓塞史心心脏病史病史54.七七、治、治疗要点要点与与脑血栓形成基本相同但血栓形成基本相同但应注意以下几点注意以下几点 及早溶栓并及早溶栓并严格掌握适格掌握适应症；感染性栓塞症；感染性栓塞禁行溶栓或抗凝；禁行溶栓或抗凝；长期抗凝或抗血小板聚集期抗凝或抗血小板聚集治治疗 ；5 5Na
24、HCONaHCO3 3或或1010酒精静点溶解脂肪；酒精静点溶解脂肪；补液、脱水治液、脱水治疗过程中注意保程中注意保护心功能。心功能。55.八、八、护理理评估估病史病史病因和病因和诱因、主要及其伴随症状、高危因素。因、主要及其伴随症状、高危因素。身体身体评估估生命体征、意生命体征、意识和精神状和精神状态、肌力和肌、肌力和肌张力、力、语言功能等。言功能等。辅助助检查血糖、血脂、血流血糖、血脂、血流变、头颅CTCT等。等。56.九、常用九、常用护理理诊断断躯体移躯体移动障碍障碍与神与神经细胞胞损害有关。害有关。吞咽障碍吞咽障碍与肢体与肢体瘫痪和和认知障碍有关。知障碍有关。语言沟通障碍言沟通障碍与与
25、语言中枢功能受言中枢功能受损有关。有关。57.十、十、护理措施理措施急性期急性期:1.体位体位:卧床休息卧床休息2.生命体征和病情生命体征和病情观察察 躯体移躯体移动障碍障碍心理和生活心理和生活护理；康复理；康复训练；安全和用；安全和用药护理。理。吞咽障碍吞咽障碍评估症状的估症状的严重程度；加重程度；加强饮食指食指导；防；防止止发生窒息；加生窒息；加强鼻鼻饲饮食的食的护理。理。语言沟通障碍言沟通障碍心理支持；心理支持；渐进性性语言言训练。58.十一、十一、护理目理目标病人躯体活病人躯体活动能力恢复到最佳状能力恢复到最佳状态病人吞咽功能逐病人吞咽功能逐渐恢复正常恢复正常病人病人语言表达能力逐言表
26、达能力逐渐恢复或达最恢复或达最佳状佳状态59.十二、十二、护理理评价价病人肢体肌力逐病人肢体肌力逐渐恢复且生活自理恢复且生活自理能力增能力增强病人吞咽功能逐病人吞咽功能逐渐恢复且未出恢复且未出现营养失养失调病人能与他人病人能与他人进行有效沟通行有效沟通60.十三、其他十三、其他护理理诊断断焦焦虑与担心疾病与担心疾病预后等有关。后等有关。有有废用用综合征的危合征的危险与肢体与肢体瘫痪致致长期卧床有关。期卧床有关。知知识缺乏缺乏缺乏疾病的相关知缺乏疾病的相关知识。61.十四、保健指十四、保健指导积极治极治疗原原发病病控制高危因素控制高危因素调节饮食食缓慢慢变换体位体位适度体育活适度体育活动康复治康复治疗知知识和自我和自我护理的方法理的方法62.