纵隔肿瘤治疗进展课件.pptx

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1、 纵纵 隔隔 肿肿 瘤瘤Tumors of the mediastinalTumors of the mediastinal流行病流行病学学纵纵隔隔肿肿瘤瘤种种类类繁繁杂杂,来来源各源各异异,既既有原有原发发性又有性又有转转移性，移性，诊诊断断有一定有一定难难度，治度，治疗疗原原则则不不尽尽相同。相同。原原发发性性纵纵隔隔肿肿瘤多瘤多数数良性，良性，恶恶性性约约占占1025，儿儿童童纵纵隔隔肿肿瘤瘤恶恶性性约约占占50。畸胎。畸胎肿肿瘤、瘤、胸腺瘤、神胸腺瘤、神经经源性源性肿肿瘤、胸瘤、胸内内甲甲状状腺腺肿肿和各和各种种囊囊肿为肿为最常最常见见的的纵纵隔原隔原发发性性肿肿瘤。瘤。纵纵隔隔应应用

2、解剖用解剖位于位于两两侧侧胸膜腔之胸膜腔之间间，上，上为为胸膜腔胸膜腔入口，下入口，下为为隔肌隔肌,前是胸骨，后前是胸骨，后为为脊脊柱及相柱及相应应的肋的肋缘缘。按按肿肿瘤所在的部位，瘤所在的部位，将将纵纵隔分隔分为为前、前、中、后中、后纵纵隔。每隔。每区区均均从从胸腔入口到胸腔入口到腰肌。腰肌。前前纵纵隔隔的前界的前界为为胸骨胸骨内内板，板，后后为心心包前包前缘。胸腺。胸腺。后后纵纵隔隔的前界的前界为为脊脊柱的前柱的前缘线缘线并并向后延伸到向后延伸到两两侧侧肋骨肋骨沟沟。交感神。交感神经经和外周神和外周神经经。中中纵纵隔隔位于前后位于前后纵纵隔之隔之间间。心。心脏脏、大血管，、大血管，气气管

3、、迷走神管、迷走神经经、隔肌和大多、隔肌和大多数数淋淋巴巴结结。纵纵隔隔应应用解剖用解剖临床上床上常用常用四分法四分法临床表现临床表现 良性肿瘤生长缓慢，大多无症状，偶尔在胸部良性肿瘤生长缓慢，大多无症状，偶尔在胸部X线检查时发现，囊肿感染时伴发热、脓痰和咳嗽线检查时发现，囊肿感染时伴发热、脓痰和咳嗽等症状。恶性肿瘤因其所在部位、侵犯范围不同，等症状。恶性肿瘤因其所在部位、侵犯范围不同，其临床表现也不尽相同，除胸闷、胸痛、呼吸困其临床表现也不尽相同，除胸闷、胸痛、呼吸困难和咳嗽等最常见症状外，上腔静脉压迫、食管难和咳嗽等最常见症状外，上腔静脉压迫、食管受压均要出现相应症状，部份胸腺瘤并发重症肌

4、受压均要出现相应症状，部份胸腺瘤并发重症肌无力，胸内甲状腺常有甲亢症状，神经源性肿瘤无力，胸内甲状腺常有甲亢症状，神经源性肿瘤压迫脊髓或臂丛等神经出现相应症状压迫脊髓或臂丛等神经出现相应症状,HD引起周期引起周期热和酒精诱发的疼痛。热和酒精诱发的疼痛。诊断诊断病史病史体格检查体格检查 除常规体检外，注意检查锁骨上和其他浅部淋巴结，男性纵除常规体检外，注意检查锁骨上和其他浅部淋巴结，男性纵隔生殖细胞肿瘤应详细检查睾丸，胸腺瘤检查有无重症肌无力表现，胸隔生殖细胞肿瘤应详细检查睾丸，胸腺瘤检查有无重症肌无力表现，胸内甲状腺肿检查有无甲亢表现，神经源性肿瘤应注意有无脊髓和神经压内甲状腺肿检查有无甲亢表

5、现，神经源性肿瘤应注意有无脊髓和神经压迫。迫。诊断诊断影像学检查影像学检查 胸片、胸部胸片、胸部CT或或MEI可以显示肿瘤的部位、形态和侵犯范围，可以显示肿瘤的部位、形态和侵犯范围，有助肿瘤的定性、估计肿瘤切除的可能性、放射治疗野设定。前纵隔常见的有助肿瘤的定性、估计肿瘤切除的可能性、放射治疗野设定。前纵隔常见的肿瘤为胸腺瘤、畸胎瘤、胸内甲状腺肿、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤，中纵隔有肿瘤为胸腺瘤、畸胎瘤、胸内甲状腺肿、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤，中纵隔有淋巴瘤、支气管囊肿、心包囊肿，后纵隔常见肿瘤为神经源性肿瘤。淋巴瘤、支气管囊肿、心包囊肿，后纵隔常见肿瘤为神经源性肿瘤。实验室检查实验室检查 血常规，血生

6、化，生殖细胞肿瘤应检测血常规，血生化，生殖细胞肿瘤应检测HCG、AFP和和CEA水平水平。诊断诊断胸内甲状腺肿、甲状腺癌胸内甲状腺肿、甲状腺癌胸内甲状腺肿、甲状腺癌胸内甲状腺肿、甲状腺癌胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤诊断诊断。淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤 心包囊肿心包囊肿心包囊肿心包囊肿 神经源性肿瘤神经源性肿瘤神经源性肿瘤神经源性肿瘤诊断诊断特殊检查特殊检查 纵隔原发性肿瘤有探查指征者可纵隔原发性肿瘤有探查指征者可直接开胸直接开胸探查探查，不宜开胸探查者可行，不宜开胸探查者可行锁骨上或其他浅部淋巴结锁骨上或其他浅部淋巴结活检活检，无浅部淋巴结肿大者可行，无浅部淋巴结肿大者可行纵隔肿瘤穿刺活检或纵隔肿瘤

7、穿刺活检或纵隔镜检查纵隔镜检查，取得病理学诊断，无法进行以上检查的，取得病理学诊断，无法进行以上检查的上纵隔合并重症肌无力者可诊断为胸腺瘤。拟诊为淋上纵隔合并重症肌无力者可诊断为胸腺瘤。拟诊为淋巴瘤者可进行诊断性化疗或放疗巴瘤者可进行诊断性化疗或放疗鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断纵隔恶性淋巴瘤：纵隔恶性淋巴瘤：纵隔恶性淋巴瘤：纵隔恶性淋巴瘤：起病急，病程短，早期可有上腔静脉或气起病急，病程短，早期可有上腔静脉或气起病急，病程短，早期可有上腔静脉或气起病急，病程短，早期可有上腔静脉或气管受压症状，常伴有表浅淋巴结及肝脾肿大，时伴有胸腔积管受压症状，常伴有表浅淋巴结及肝脾肿大，时伴有胸腔积管受压

8、症状，常伴有表浅淋巴结及肝脾肿大，时伴有胸腔积管受压症状，常伴有表浅淋巴结及肝脾肿大，时伴有胸腔积液。液。液。液。纵隔型肺癌：纵隔型肺癌：纵隔型肺癌：纵隔型肺癌：一般呼吸道的症状出现的较早，（刺激性咳一般呼吸道的症状出现的较早，（刺激性咳一般呼吸道的症状出现的较早，（刺激性咳一般呼吸道的症状出现的较早，（刺激性咳嗽、痰中带血）常伴有腔静脉压迫及神经麻痹等晚期表现。嗽、痰中带血）常伴有腔静脉压迫及神经麻痹等晚期表现。嗽、痰中带血）常伴有腔静脉压迫及神经麻痹等晚期表现。嗽、痰中带血）常伴有腔静脉压迫及神经麻痹等晚期表现。痰中可找到癌细胞。支气管镜检查常也可确诊。痰中可找到癌细胞。支气管镜检查常也可

9、确诊。痰中可找到癌细胞。支气管镜检查常也可确诊。痰中可找到癌细胞。支气管镜检查常也可确诊。纵隔转移性肿瘤：纵隔转移性肿瘤：纵隔转移性肿瘤：纵隔转移性肿瘤：结合有肿瘤病史伴有纵隔淋巴结肿大，往结合有肿瘤病史伴有纵隔淋巴结肿大，往结合有肿瘤病史伴有纵隔淋巴结肿大，往结合有肿瘤病史伴有纵隔淋巴结肿大，往往是多发的，诊断不困难。往是多发的，诊断不困难。往是多发的，诊断不困难。往是多发的，诊断不困难。纵隔结核性淋巴结炎：纵隔结核性淋巴结炎：纵隔结核性淋巴结炎：纵隔结核性淋巴结炎：常见于儿童或青年，有结核中毒症状，常见于儿童或青年，有结核中毒症状，常见于儿童或青年，有结核中毒症状，常见于儿童或青年，有结核

10、中毒症状，肿瘤边缘清晰，肺内常有结核卫星病灶，肿瘤边缘清晰，肺内常有结核卫星病灶，肿瘤边缘清晰，肺内常有结核卫星病灶，肿瘤边缘清晰，肺内常有结核卫星病灶，OTOT试验强阳性试验强阳性试验强阳性试验强阳性椎旁脓肿以及大血管畸形：椎旁脓肿以及大血管畸形：椎旁脓肿以及大血管畸形：椎旁脓肿以及大血管畸形：CTCT或核磁能鉴别。或核磁能鉴别。或核磁能鉴别。或核磁能鉴别。结节病、食管平滑肌瘤是较罕见的疾病结节病、食管平滑肌瘤是较罕见的疾病结节病、食管平滑肌瘤是较罕见的疾病结节病、食管平滑肌瘤是较罕见的疾病治疗原则治疗原则 除了已有明确的远处转移，一般均主张开胸探查。对恶性肿瘤，应力除了已有明确的远处转移，

11、一般均主张开胸探查。对恶性肿瘤，应力争切除病变或获取组织学病理诊断及标出肿瘤范围，以便术后和合理安排放争切除病变或获取组织学病理诊断及标出肿瘤范围，以便术后和合理安排放疗、化疗疗、化疗 放射治疗放射治疗 单纯放疗：单纯放疗：试探性放疗试探性放疗 姑息性放疗姑息性放疗 根治性放疗根治性放疗 与手术综合的放疗：与手术综合的放疗：分手术前和术后二大类分手术前和术后二大类 治疗原则治疗原则 单纯放疗单纯放疗 试探性放疗试探性放疗 主要用于临床上仔细检查未能取得病理证实的病人或上腔静脉主要用于临床上仔细检查未能取得病理证实的病人或上腔静脉压迫综合征的病人，压迫症状明显的急症放疗。试探性放疗仅对放射敏感的

12、肿压迫综合征的病人，压迫症状明显的急症放疗。试探性放疗仅对放射敏感的肿瘤有价值，对不敏感的则价值不大，有时会对以后的诊断和治疗造成混乱，故瘤有价值，对不敏感的则价值不大，有时会对以后的诊断和治疗造成混乱，故不提倡轻易试探性放疗。不提倡轻易试探性放疗。放疗方法可前后野或单前野，给予肿瘤吸收剂量放疗方法可前后野或单前野，给予肿瘤吸收剂量1000-2000Gy/1-2周，强调周，强调每周透视每周透视1-2次，观察肿瘤消退情况姑息性放疗次，观察肿瘤消退情况姑息性放疗 姑息性放疗姑息性放疗 用于晚期病人，目的是解除病人痛苦，缓解压迫症状，可单前用于晚期病人，目的是解除病人痛苦，缓解压迫症状，可单前野或前

13、后野对穿放疗，剂量野或前后野对穿放疗，剂量2000-4000Gy/2-4周。周。根治性放疗根治性放疗 主要用于淋巴瘤、不宜手术的胸腺瘤和纵隔生殖细胞瘤等。一主要用于淋巴瘤、不宜手术的胸腺瘤和纵隔生殖细胞瘤等。一般采用多野等中心照射，剂量根据不同病理类型而定，般采用多野等中心照射，剂量根据不同病理类型而定，44500-6000Gy/4-6周。应至少每周。应至少每2周透视一次，及时缩野。周透视一次，及时缩野。周，休息周，休息34周再行手术，恶性畸胎瘤或胚胎癌术后均可进行以周再行手术，恶性畸胎瘤或胚胎癌术后均可进行以 DDP为主的联合化疗为主的联合化疗34个疗程。个疗程。治疗原则治疗原则 与手术综合

14、的放射治疗与手术综合的放射治疗 术前放疗术前放疗 在纵隔肿瘤中不常用。在纵隔肿瘤中不常用。术后放疗术后放疗 常用于浸润型胸腺瘤术后和其它纵隔肿瘤常用于浸润型胸腺瘤术后和其它纵隔肿瘤因术前估计不足，术后肿瘤有残留，一般术后因术前估计不足，术后肿瘤有残留，一般术后2-4周给周给予局部放疗，剂量根据不同病理类型而定。予局部放疗，剂量根据不同病理类型而定。治疗原则治疗原则 良性肿瘤良性肿瘤 脓肿、胸内甲状腺肿、神经源性肿瘤以手术治疗为主。脓肿、胸内甲状腺肿、神经源性肿瘤以手术治疗为主。畸胎类肿瘤畸胎类肿瘤 以手术为主，因为这类肿瘤恶变倾向较高，易发生继发感炎以手术为主，因为这类肿瘤恶变倾向较高，易发生

15、继发感炎，常，常压迫纵隔重要脏器，即使为良性的肿块，也应及早手术。肿瘤残留或可疑残压迫纵隔重要脏器，即使为良性的肿块，也应及早手术。肿瘤残留或可疑残留时，术中作好银夹标志，术后放射治疗留时，术中作好银夹标志，术后放射治疗4555G/56周；肿瘤广泛，周；肿瘤广泛，估计手术难切除者，可行术前照射估计手术难切除者，可行术前照射4045 G/45周，休息周，休息34周再行手周再行手术，恶性畸胎瘤或胚胎癌术后均可进行以术，恶性畸胎瘤或胚胎癌术后均可进行以 DDP为主的联合化疗为主的联合化疗34个疗程。个疗程。胸腺瘤胸腺瘤 Thymomas 正常胸腺位于前纵隔，正常形态成双叶，出生后正常胸腺位于前纵隔，

16、正常形态成双叶，出生后正常胸腺位于前纵隔，正常形态成双叶，出生后正常胸腺位于前纵隔，正常形态成双叶，出生后胸腺继续生长、发育，到春期以后，逐渐萎缩，成年胸腺继续生长、发育，到春期以后，逐渐萎缩，成年胸腺继续生长、发育，到春期以后，逐渐萎缩，成年胸腺继续生长、发育，到春期以后，逐渐萎缩，成年后胸腺很难辨认，胸腺由皮质和髓质组成，内部髓质后胸腺很难辨认，胸腺由皮质和髓质组成，内部髓质后胸腺很难辨认，胸腺由皮质和髓质组成，内部髓质后胸腺很难辨认，胸腺由皮质和髓质组成，内部髓质有上皮样细胞和少量淋巴细胞，外部为皮质内充满淋有上皮样细胞和少量淋巴细胞，外部为皮质内充满淋有上皮样细胞和少量淋巴细胞，外部为

17、皮质内充满淋有上皮样细胞和少量淋巴细胞，外部为皮质内充满淋巴细胞。典型的胸腺瘤是指发源于正常胸腺上皮样细巴细胞。典型的胸腺瘤是指发源于正常胸腺上皮样细巴细胞。典型的胸腺瘤是指发源于正常胸腺上皮样细巴细胞。典型的胸腺瘤是指发源于正常胸腺上皮样细胞的肿瘤，可伴有不同数量的淋巴细胞。，其发病率胞的肿瘤，可伴有不同数量的淋巴细胞。，其发病率胞的肿瘤，可伴有不同数量的淋巴细胞。，其发病率胞的肿瘤，可伴有不同数量的淋巴细胞。，其发病率占纵隔肿瘤的占纵隔肿瘤的占纵隔肿瘤的占纵隔肿瘤的10-20%10-20%，居纵隔纵隔肿瘤的第三、四，居纵隔纵隔肿瘤的第三、四，居纵隔纵隔肿瘤的第三、四，居纵隔纵隔肿瘤的第三、

18、四位。多为于前纵隔，发病于任何年龄。位。多为于前纵隔，发病于任何年龄。位。多为于前纵隔，发病于任何年龄。位。多为于前纵隔，发病于任何年龄。胸腺瘤胸腺瘤 Thymomas 病理学病理学病理学病理学 多数学者分为多数学者分为多数学者分为多数学者分为4 4型型型型 上皮细上皮细上皮细上皮细 胞占优势的上皮细胞型胞占优势的上皮细胞型胞占优势的上皮细胞型胞占优势的上皮细胞型 淋巴细胞既胸腺细胞占优势的淋巴细胞型淋巴细胞既胸腺细胞占优势的淋巴细胞型淋巴细胞既胸腺细胞占优势的淋巴细胞型淋巴细胞既胸腺细胞占优势的淋巴细胞型 上皮细胞和淋巴细胞混合型上皮细胞和淋巴细胞混合型上皮细胞和淋巴细胞混合型上皮细胞和淋巴

19、细胞混合型 梭型细胞为主的梭型细胞型梭型细胞为主的梭型细胞型梭型细胞为主的梭型细胞型梭型细胞为主的梭型细胞型 判断良恶性手术中肉眼所见比较重要，判断良恶性手术中肉眼所见比较重要，判断良恶性手术中肉眼所见比较重要，判断良恶性手术中肉眼所见比较重要，显微镜所见也需结合肉眼所见。如包膜是否完显微镜所见也需结合肉眼所见。如包膜是否完显微镜所见也需结合肉眼所见。如包膜是否完显微镜所见也需结合肉眼所见。如包膜是否完整，肿瘤是否浸润邻近的组织器官，胸膜、心整，肿瘤是否浸润邻近的组织器官，胸膜、心整，肿瘤是否浸润邻近的组织器官，胸膜、心整，肿瘤是否浸润邻近的组织器官，胸膜、心包有无种植等。约包有无种植等。约包

20、有无种植等。约包有无种植等。约60%60%胸腺瘤有完整包膜，胸腺瘤有完整包膜，胸腺瘤有完整包膜，胸腺瘤有完整包膜，为非浸润型，为非浸润型，为非浸润型，为非浸润型，40%40%为浸润型。为浸润型。为浸润型。为浸润型。胸腺瘤胸腺瘤 Thymomas 临床表现临床表现临床表现临床表现 约约约约30%30%的病人无症状，体检时发现的的病人无症状，体检时发现的的病人无症状，体检时发现的的病人无症状，体检时发现的15%15%合并重症肌无力，表现为活动后某些横纹肌异常容易疲劳，合并重症肌无力，表现为活动后某些横纹肌异常容易疲劳，合并重症肌无力，表现为活动后某些横纹肌异常容易疲劳，合并重症肌无力，表现为活动后

21、某些横纹肌异常容易疲劳，休息后或使用抗胆碱酯酶类药物后，症状减轻或消失。休息后或使用抗胆碱酯酶类药物后，症状减轻或消失。休息后或使用抗胆碱酯酶类药物后，症状减轻或消失。休息后或使用抗胆碱酯酶类药物后，症状减轻或消失。90%90%以以以以上累及眼肌，导致眼睑下垂，眼球活动受限，也可累及面肌、上累及眼肌，导致眼睑下垂，眼球活动受限，也可累及面肌、上累及眼肌，导致眼睑下垂，眼球活动受限，也可累及面肌、上累及眼肌，导致眼睑下垂，眼球活动受限，也可累及面肌、咽肌及近端肢体肌肉（说话不清、吞咽困难、四肢无力）咽肌及近端肢体肌肉（说话不清、吞咽困难、四肢无力）咽肌及近端肢体肌肉（说话不清、吞咽困难、四肢无力

22、）咽肌及近端肢体肌肉（说话不清、吞咽困难、四肢无力）肿瘤外侵或压迫周围器官，可出现少上腔静脉综合征，声带或肿瘤外侵或压迫周围器官，可出现少上腔静脉综合征，声带或肿瘤外侵或压迫周围器官，可出现少上腔静脉综合征，声带或肿瘤外侵或压迫周围器官，可出现少上腔静脉综合征，声带或隔肌麻痹，咳嗽，咳血，心悸、气短等现象。隔肌麻痹，咳嗽，咳血，心悸、气短等现象。隔肌麻痹，咳嗽，咳血，心悸、气短等现象。隔肌麻痹，咳嗽，咳血，心悸、气短等现象。血行转移率相对较少，约血行转移率相对较少，约血行转移率相对较少，约血行转移率相对较少，约3 3。8%8%，肝、肺、骨是常见的转移部，肝、肺、骨是常见的转移部，肝、肺、骨是常

23、见的转移部，肝、肺、骨是常见的转移部位。位。位。位。胸腺瘤胸腺瘤 Thymomas 临床分期临床分期临床分期临床分期 19851985年年年年VerleyVerley分期分期分期分期 期期期期 完整包膜，无浸润，完整切除完整包膜，无浸润，完整切除完整包膜，无浸润，完整切除完整包膜，无浸润，完整切除a a 与周围无粘连与周围无粘连与周围无粘连与周围无粘连b b与纵隔结构有纤维粘连与纵隔结构有纤维粘连与纵隔结构有纤维粘连与纵隔结构有纤维粘连期期期期 局部浸润即包膜周围生长至纵脂肪组织或邻近胸膜或心包局部浸润即包膜周围生长至纵脂肪组织或邻近胸膜或心包局部浸润即包膜周围生长至纵脂肪组织或邻近胸膜或心包

24、局部浸润即包膜周围生长至纵脂肪组织或邻近胸膜或心包a a完整切除完整切除完整切除完整切除b b 不完整切除伴局部肿瘤残存不完整切除伴局部肿瘤残存不完整切除伴局部肿瘤残存不完整切除伴局部肿瘤残存期期期期 大量浸润性肿瘤大量浸润性肿瘤大量浸润性肿瘤大量浸润性肿瘤 a a 浸润性生长至周围组织或浸润性生长至周围组织或浸润性生长至周围组织或浸润性生长至周围组织或/和胸内种植（胸膜、心包）和胸内种植（胸膜、心包）和胸内种植（胸膜、心包）和胸内种植（胸膜、心包）b b 淋巴或血行转移淋巴或血行转移淋巴或血行转移淋巴或血行转移 胸腺瘤胸腺瘤 Thymomas 治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则 无论是侵润或非

25、浸润型胸腺瘤，除非有广泛转移者，外科是首无论是侵润或非浸润型胸腺瘤，除非有广泛转移者，外科是首无论是侵润或非浸润型胸腺瘤，除非有广泛转移者，外科是首无论是侵润或非浸润型胸腺瘤，除非有广泛转移者，外科是首选的治疗方案选的治疗方案选的治疗方案选的治疗方案 对浸润型胸腺瘤，即使认为已完全切除，手术后一律行根治放对浸润型胸腺瘤，即使认为已完全切除，手术后一律行根治放对浸润型胸腺瘤，即使认为已完全切除，手术后一律行根治放对浸润型胸腺瘤，即使认为已完全切除，手术后一律行根治放疗。非浸润的手术后复发率小于疗。非浸润的手术后复发率小于疗。非浸润的手术后复发率小于疗。非浸润的手术后复发率小于2%2%，不主张手术

26、后放疗。但，不主张手术后放疗。但，不主张手术后放疗。但，不主张手术后放疗。但应密切观察，一旦复发，争取再次手术加手术后根治放疗，仍应密切观察，一旦复发，争取再次手术加手术后根治放疗，仍应密切观察，一旦复发，争取再次手术加手术后根治放疗，仍应密切观察，一旦复发，争取再次手术加手术后根治放疗，仍有望治愈。有望治愈。有望治愈。有望治愈。对晚期胸腺瘤包括已有胸内外转移的病人，不应轻易放弃治疗，对晚期胸腺瘤包括已有胸内外转移的病人，不应轻易放弃治疗，对晚期胸腺瘤包括已有胸内外转移的病人，不应轻易放弃治疗，对晚期胸腺瘤包括已有胸内外转移的病人，不应轻易放弃治疗，应积极的局部放疗或应积极的局部放疗或应积极的

27、局部放疗或应积极的局部放疗或/和化疗，仍有获得长期生存的可能。和化疗，仍有获得长期生存的可能。和化疗，仍有获得长期生存的可能。和化疗，仍有获得长期生存的可能。与大血管及心包粘连，有时甚至包绕无名静脉，也应尽可能完与大血管及心包粘连，有时甚至包绕无名静脉，也应尽可能完与大血管及心包粘连，有时甚至包绕无名静脉，也应尽可能完与大血管及心包粘连，有时甚至包绕无名静脉，也应尽可能完整的切除或尽可能多的切除，不能切的应取病理活检。整的切除或尽可能多的切除，不能切的应取病理活检。整的切除或尽可能多的切除，不能切的应取病理活检。整的切除或尽可能多的切除，不能切的应取病理活检。胸腺瘤胸腺瘤 Thymomas 放

28、射治疗放射治疗放射治疗放射治疗 放射源放射源放射源放射源 钴钴钴钴-60-60或高能或高能或高能或高能X X线线线线 放射范围放射范围放射范围放射范围 局部瘤床边缘外放局部瘤床边缘外放局部瘤床边缘外放局部瘤床边缘外放1cm1cm（包括胸腺肿瘤和可能浸润（包括胸腺肿瘤和可能浸润（包括胸腺肿瘤和可能浸润（包括胸腺肿瘤和可能浸润的组织或器官），对已有明确的心包转移和胸腔积液的，应行的组织或器官），对已有明确的心包转移和胸腔积液的，应行的组织或器官），对已有明确的心包转移和胸腔积液的，应行的组织或器官），对已有明确的心包转移和胸腔积液的，应行全纵隔和全心包放疗，给予肿瘤剂量全纵隔和全心包放疗，给予肿瘤

29、剂量全纵隔和全心包放疗，给予肿瘤剂量全纵隔和全心包放疗，给予肿瘤剂量3000-3500cGy/3-33000-3500cGy/3-3。5 5周后局部瘤床加量。周后局部瘤床加量。周后局部瘤床加量。周后局部瘤床加量。如有胸膜或肺转移结节的，可先行半胸或全胸放疗，剂量如有胸膜或肺转移结节的，可先行半胸或全胸放疗，剂量如有胸膜或肺转移结节的，可先行半胸或全胸放疗，剂量如有胸膜或肺转移结节的，可先行半胸或全胸放疗，剂量1500-2000cGy/2-31500-2000cGy/2-3周后，局部加量。周后，局部加量。周后，局部加量。周后，局部加量。放射剂量放射剂量放射剂量放射剂量 淋巴细胞为主型，淋巴细胞为

30、主型，淋巴细胞为主型，淋巴细胞为主型，5000cGy/55000cGy/5周，上皮细胞为主型周，上皮细胞为主型周，上皮细胞为主型周，上皮细胞为主型或混合型或混合型或混合型或混合型 6000-7000cGy/6-76000-7000cGy/6-7周。周。周。周。胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤 ThymomasThymomas 放射治疗放射治疗放射治疗放射治疗 放射野的设计放射野的设计放射野的设计放射野的设计 因肿瘤位于前因肿瘤位于前因肿瘤位于前因肿瘤位于前纵隔，多采用二前斜野加楔形纵隔，多采用二前斜野加楔形纵隔，多采用二前斜野加楔形纵隔，多采用二前斜野加楔形板等中心照射，如肿瘤巨大位板等中心照射，如肿

31、瘤巨大位板等中心照射，如肿瘤巨大位板等中心照射，如肿瘤巨大位置较深时，可采用二前斜野加置较深时，可采用二前斜野加置较深时，可采用二前斜野加置较深时，可采用二前斜野加楔形板和一正中后野照射，剂楔形板和一正中后野照射，剂楔形板和一正中后野照射，剂楔形板和一正中后野照射，剂量分配是后野的剂量是二前斜量分配是后野的剂量是二前斜量分配是后野的剂量是二前斜量分配是后野的剂量是二前斜野的四分之一或三分之一。野的四分之一或三分之一。野的四分之一或三分之一。野的四分之一或三分之一。双锁骨上区不需常规作预防照双锁骨上区不需常规作预防照双锁骨上区不需常规作预防照双锁骨上区不需常规作预防照射。射。射。射。胸腺瘤胸腺瘤

32、 Thymomas 治疗以手术为主，伴有上腔静脉压迫综合征或肿瘤广泛难以治疗以手术为主，伴有上腔静脉压迫综合征或肿瘤广泛难以治疗以手术为主，伴有上腔静脉压迫综合征或肿瘤广泛难以治疗以手术为主，伴有上腔静脉压迫综合征或肿瘤广泛难以切除者，可先行术前放射治疗切除者，可先行术前放射治疗切除者，可先行术前放射治疗切除者，可先行术前放射治疗404045G45G/4/45 5周，休息周，休息周，休息周，休息3 34 4周再行手术。周再行手术。周再行手术。周再行手术。I I期胸腺瘤（肿瘤包膜完整，镜下无包膜受侵）或称非浸润性期胸腺瘤（肿瘤包膜完整，镜下无包膜受侵）或称非浸润性期胸腺瘤（肿瘤包膜完整，镜下无包

33、膜受侵）或称非浸润性期胸腺瘤（肿瘤包膜完整，镜下无包膜受侵）或称非浸润性胸腺瘤，因术后复发率低，不需进行术后放射治疗。对浸润胸腺瘤，因术后复发率低，不需进行术后放射治疗。对浸润胸腺瘤，因术后复发率低，不需进行术后放射治疗。对浸润胸腺瘤，因术后复发率低，不需进行术后放射治疗。对浸润性胸腺瘤则应给予术后放疗。有肿瘤残留时，淋巴细胞为主性胸腺瘤则应给予术后放疗。有肿瘤残留时，淋巴细胞为主性胸腺瘤则应给予术后放疗。有肿瘤残留时，淋巴细胞为主性胸腺瘤则应给予术后放疗。有肿瘤残留时，淋巴细胞为主型术后放疗剂量型术后放疗剂量型术后放疗剂量型术后放疗剂量505055 G55 G/5/56 6周；上皮细胞为主型

34、周；上皮细胞为主型周；上皮细胞为主型周；上皮细胞为主型606070 G70 G/6/67 7周。无明显肿瘤残留时，淋巴细胞为主型照周。无明显肿瘤残留时，淋巴细胞为主型照周。无明显肿瘤残留时，淋巴细胞为主型照周。无明显肿瘤残留时，淋巴细胞为主型照射射射射404045 G45 G/4/45 5周；上皮细胞为主型照射周；上皮细胞为主型照射周；上皮细胞为主型照射周；上皮细胞为主型照射454550 G50 G/4/45 5周。周。周。周。胸腺瘤胸腺瘤 Thymomas 胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤 ThymomasThymomas 胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤 ThymomasThymomas 胸腺瘤胸腺瘤胸腺

35、瘤胸腺瘤 ThymomasThymomas 胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤 ThymomasThymomas 胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤 ThymomasThymomas 胸腺瘤胸腺瘤 Thymomas 对于已有远处转移或胸内肿瘤广泛而无法切除者，应积极进对于已有远处转移或胸内肿瘤广泛而无法切除者，应积极进对于已有远处转移或胸内肿瘤广泛而无法切除者，应积极进对于已有远处转移或胸内肿瘤广泛而无法切除者，应积极进行放疗与化疗综合治疗。部份病人仍可获长期生存。国外近行放疗与化疗综合治疗。部份病人仍可获长期生存。国外近行放疗与化疗综合治疗。部份病人仍可获长期生存。国外近行放疗与化疗综合治疗。部份病人仍可获长期

36、生存。国外近年对胸腺瘤的化疗有较多报道，化疗在胸腺瘤治疗中的价值年对胸腺瘤的化疗有较多报道，化疗在胸腺瘤治疗中的价值年对胸腺瘤的化疗有较多报道，化疗在胸腺瘤治疗中的价值年对胸腺瘤的化疗有较多报道，化疗在胸腺瘤治疗中的价值尚需更多的临床研究予以证实。尚需更多的临床研究予以证实。尚需更多的临床研究予以证实。尚需更多的临床研究予以证实。胸腺瘤合并重症肌无力者预后较差，手术死亡率较高，此类胸腺瘤合并重症肌无力者预后较差，手术死亡率较高，此类胸腺瘤合并重症肌无力者预后较差，手术死亡率较高，此类胸腺瘤合并重症肌无力者预后较差，手术死亡率较高，此类病人应进行抗胆碱脂酶药物治疗，避免使用可能加重重症肌病人应进

37、行抗胆碱脂酶药物治疗，避免使用可能加重重症肌病人应进行抗胆碱脂酶药物治疗，避免使用可能加重重症肌病人应进行抗胆碱脂酶药物治疗，避免使用可能加重重症肌无力的药物，手术及放疗时应做好突发重症肌无力危象的抢无力的药物，手术及放疗时应做好突发重症肌无力危象的抢无力的药物，手术及放疗时应做好突发重症肌无力危象的抢无力的药物，手术及放疗时应做好突发重症肌无力危象的抢救应急措施救应急措施救应急措施救应急措施胸腺瘤胸腺瘤 Thymomas 疗效和预后疗效和预后疗效和预后疗效和预后 中科院肿瘤医院中科院肿瘤医院中科院肿瘤医院中科院肿瘤医院105105例胸腺瘤分析，总的例胸腺瘤分析，总的例胸腺瘤分析，总的例胸腺瘤

38、分析，总的5 5年生存率年生存率年生存率年生存率69%69%，十年为，十年为，十年为，十年为62%62%。非浸润的和浸润的。非浸润的和浸润的。非浸润的和浸润的。非浸润的和浸润的5 5年生存率分别是年生存率分别是年生存率分别是年生存率分别是85-100%85-100%和和和和33-55%33-55%。恶性胸腺瘤单纯放疗的恶性胸腺瘤单纯放疗的恶性胸腺瘤单纯放疗的恶性胸腺瘤单纯放疗的5 5年生存率为年生存率为年生存率为年生存率为35-60%35-60%。肿瘤浸润是最重要的预后因素。非浸润的肿瘤浸润是最重要的预后因素。非浸润的肿瘤浸润是最重要的预后因素。非浸润的肿瘤浸润是最重要的预后因素。非浸润的10

39、0%100%能切除，局部复发能切除，局部复发能切除，局部复发能切除，局部复发率率率率0-3.8%0-3.8%，5 5年生存率年生存率年生存率年生存率85-100%85-100%。而浸润型的。而浸润型的。而浸润型的。而浸润型的58%58%可完整切除，可完整切除，可完整切除，可完整切除，局部复发率局部复发率局部复发率局部复发率20%20%，5 5年生存率年生存率年生存率年生存率33-55%33-55%。肌无力不是预后因素肌无力不是预后因素肌无力不是预后因素肌无力不是预后因素 上皮细胞为主型的胸腺瘤含浸润型的多，相应复发的多，比其他二上皮细胞为主型的胸腺瘤含浸润型的多，相应复发的多，比其他二上皮细胞

40、为主型的胸腺瘤含浸润型的多，相应复发的多，比其他二上皮细胞为主型的胸腺瘤含浸润型的多，相应复发的多，比其他二型预后差型预后差型预后差型预后差 儿童比成人的预后差儿童比成人的预后差儿童比成人的预后差儿童比成人的预后差 伴有单纯红细胞再障或获得性伴有单纯红细胞再障或获得性伴有单纯红细胞再障或获得性伴有单纯红细胞再障或获得性r-r-球蛋白缺乏症等免疫缺陷的或已有球蛋白缺乏症等免疫缺陷的或已有球蛋白缺乏症等免疫缺陷的或已有球蛋白缺乏症等免疫缺陷的或已有胸内外转移的预后差。胸内外转移的预后差。胸内外转移的预后差。胸内外转移的预后差。精心设计放疗计划，及时缩野，严重的副作用是可以避免的。精心设计放疗计划，

41、及时缩野，严重的副作用是可以避免的。精心设计放疗计划，及时缩野，严重的副作用是可以避免的。精心设计放疗计划，及时缩野，严重的副作用是可以避免的。恶性纵隔生殖细胞肿瘤恶性纵隔生殖细胞肿瘤 Malignant madiastinal germ cell tumor 有原发和继发之分，后者是指睾丸恶性生殖细胞瘤纵隔淋巴结转移，此时有原发和继发之分，后者是指睾丸恶性生殖细胞瘤纵隔淋巴结转移，此时常伴有腹膜后淋巴结转移。原发性纵隔恶性生殖细胞肿瘤甚少见，与继发的相常伴有腹膜后淋巴结转移。原发性纵隔恶性生殖细胞肿瘤甚少见，与继发的相比为比为1.4：47，恶性生殖细胞瘤占恶性纵隔肿瘤的，恶性生殖细胞瘤占恶性

42、纵隔肿瘤的5-13%，中位年龄是，中位年龄是25-35，男性是女性的，男性是女性的9倍。倍。组织病理类型组织病理类型：与睾丸生殖细胞肿瘤一样，分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤与睾丸生殖细胞肿瘤一样，分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤 精原细胞瘤精原细胞瘤 畸胎瘤畸胎瘤 畸胎癌畸胎癌 绒毛膜癌绒毛膜癌 卵黄囊癌（内胚窦癌）卵黄囊癌（内胚窦癌）单纯精原细胞瘤占恶性生殖瘤的单纯精原细胞瘤占恶性生殖瘤的40%，恶性纵隔生殖细胞肿瘤恶性纵隔生殖细胞肿瘤 Malignant madiastinal germ cell tumor临床表现临床表现 20-30%无症状，是偶尔发现的。畸胎癌、绒毛膜癌、无症状，是偶尔发现

43、的。畸胎癌、绒毛膜癌、卵黄囊癌（内胚窦癌）常呈浸润性生长，常有胸骨后疼痛，卵黄囊癌（内胚窦癌）常呈浸润性生长，常有胸骨后疼痛，呼吸困难，咳嗽、咯血呼吸困难，咳嗽、咯血40%绒毛膜癌患者伴有男性乳房发绒毛膜癌患者伴有男性乳房发育症由于肿瘤压迫，可有上腔静脉综合征、神经麻痹、心包育症由于肿瘤压迫，可有上腔静脉综合征、神经麻痹、心包或胸膜渗出等。男性生殖细胞肿瘤患者需做睾丸的仔细检查。或胸膜渗出等。男性生殖细胞肿瘤患者需做睾丸的仔细检查。恶性纵隔生殖细胞肿瘤恶性纵隔生殖细胞肿瘤 Malignant madiastinal germ cell tumor诊诊 断断 胸部胸部X线检查线检查 几乎所有均在

44、前纵隔的中间部几乎所有均在前纵隔的中间部 CT及核磁更能直接反应情况及核磁更能直接反应情况 睾丸检查睾丸检查 腹部腹部CT和淋巴造影了解后腹膜的情况。和淋巴造影了解后腹膜的情况。绒毛膜癌患者往往妊辰试验阳性和小便中绒毛膜激素绒毛膜癌患者往往妊辰试验阳性和小便中绒毛膜激素上升。上升。B-HCG（人体绒毛性腺激素）和人体绒毛性腺激素）和AFP（甲（甲胎蛋白）是二种对生殖细胞瘤诊断，治疗和评估预后胎蛋白）是二种对生殖细胞瘤诊断，治疗和评估预后有极为重要的肿瘤标记。前纵隔肿瘤时有极为重要的肿瘤标记。前纵隔肿瘤时B-HCG滴度滴度水平上升提示绒毛膜癌或含有细胞滋养层成分的肿瘤。水平上升提示绒毛膜癌或含有

45、细胞滋养层成分的肿瘤。绒毛性腺激素上升。绒毛性腺激素上升。恶性纵隔生殖细胞肿瘤恶性纵隔生殖细胞肿瘤 Malignant madiastinal germ cell tumor诊诊 断断 有人报道有人报道100%的绒毛膜癌患者的绒毛膜癌患者B-HCG水平上升，水平上升，50%的胚胎癌上升的胚胎癌上升 ，仅仅15%的精原细胞瘤上升，所以，单纯的组织病理学为精原细胞瘤，而的精原细胞瘤上升，所以，单纯的组织病理学为精原细胞瘤，而B-HCG水平上升时则不应诊断为单纯的精原细胞瘤，但不影响放疗的选择。水平上升时则不应诊断为单纯的精原细胞瘤，但不影响放疗的选择。AFP产生在胚胎的肝、卵黄囊和胃肠道。产生在胚

46、胎的肝、卵黄囊和胃肠道。50-70%的非精原细胞瘤血清中的非精原细胞瘤血清中AFP的水的水平上升，提示存在胚胎或卵黄囊成分，也提示预后不良。有人认为滴度大于平上升，提示存在胚胎或卵黄囊成分，也提示预后不良。有人认为滴度大于500mg/ml，应是手术禁忌症。，应是手术禁忌症。纵隔生殖细胞瘤的治疗选择依赖于组织病理类型，但因这些肿瘤纵隔生殖细胞瘤的治疗选择依赖于组织病理类型，但因这些肿瘤往往结构不纯，所以单个部位针吸活检是不够的必须在外科手术标本往往结构不纯，所以单个部位针吸活检是不够的必须在外科手术标本的多个部位病理检查才能反应出完整的肿瘤组织结构，再结合肿瘤标的多个部位病理检查才能反应出完整的

47、肿瘤组织结构，再结合肿瘤标记水平的高低，帮助我们对该病的认识。记水平的高低，帮助我们对该病的认识。恶性纵隔生殖细胞肿瘤恶性纵隔生殖细胞肿瘤恶性纵隔生殖细胞肿瘤恶性纵隔生殖细胞肿瘤 Malignant madiastinal germ cell Malignant madiastinal germ cell tumortumor治治 疗疗 对原发的精原细胞瘤一手术为主，术后放疗。如无危险对原发的精原细胞瘤一手术为主，术后放疗。如无危险对原发的精原细胞瘤一手术为主，术后放疗。如无危险对原发的精原细胞瘤一手术为主，术后放疗。如无危险 因素则预后较好因素则预后较好因素则预后较好因素则预后较好 如有危险

48、因素则应以化疗代替放疗，有残留的则局部放如有危险因素则应以化疗代替放疗，有残留的则局部放如有危险因素则应以化疗代替放疗，有残留的则局部放如有危险因素则应以化疗代替放疗，有残留的则局部放 疗。化疗也用于肿瘤太大或有胸内外转移的补救措施疗。化疗也用于肿瘤太大或有胸内外转移的补救措施疗。化疗也用于肿瘤太大或有胸内外转移的补救措施疗。化疗也用于肿瘤太大或有胸内外转移的补救措施 纵隔精原细胞路的放疗范围应包括全纵隔和双锁骨区，纵隔精原细胞路的放疗范围应包括全纵隔和双锁骨区，纵隔精原细胞路的放疗范围应包括全纵隔和双锁骨区，纵隔精原细胞路的放疗范围应包括全纵隔和双锁骨区，先给予先给予先给予先给予3000-3

49、500cGy/3-43000-3500cGy/3-4周后缩野局部加量到周后缩野局部加量到周后缩野局部加量到周后缩野局部加量到5000-5500cGy5000-5500cGy /5-6 /5-6周，照射野的设计同胸腺瘤周，照射野的设计同胸腺瘤周，照射野的设计同胸腺瘤周，照射野的设计同胸腺瘤 恶性纵隔生殖细胞肿瘤恶性纵隔生殖细胞肿瘤恶性纵隔生殖细胞肿瘤恶性纵隔生殖细胞肿瘤 Malignant madiastinal germ cell Malignant madiastinal germ cell tumortumor 预预 后后 vv 内胚窦癌的预后极差，综合治疗后往往内胚窦癌的预后极差，综合治

50、疗后往往内胚窦癌的预后极差，综合治疗后往往内胚窦癌的预后极差，综合治疗后往往短期内复发，一年左右死亡，总的非精原短期内复发，一年左右死亡，总的非精原短期内复发，一年左右死亡，总的非精原短期内复发，一年左右死亡，总的非精原细胞瘤的疗后长期生存率为细胞瘤的疗后长期生存率为细胞瘤的疗后长期生存率为细胞瘤的疗后长期生存率为20-25%20-25%。vv 肿瘤的组织病理学类型是最重要的预后肿瘤的组织病理学类型是最重要的预后肿瘤的组织病理学类型是最重要的预后肿瘤的组织病理学类型是最重要的预后因素。因素。因素。因素。vv 与期别有关。与期别有关。与期别有关。与期别有关。单纯单纯单纯单纯精原精原精原精原细细细