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1、普外科 于佳一例腔镜甲状腺术后病人的护理查房病例汇报阳性体征护理问题相关知识CONTENS目 录PART ONE病例汇报病例汇报（术前）病例汇报（术后）病例汇报（手术当日）病例汇报（术前）一般资料：患者郭亮，男性，34岁主诉：发现左侧甲状腺包块3天,于2016.08.12门诊拟 “左侧甲状腺占位”入院.入院查体：T:36.4,P:96次/分,R:20次/分,BP:120/82mmHg 左侧甲状腺可扪及约1.01.0cm包块,质较韧、活动度好、边界清楚、无压痛、可随吞咽上下移 动。处理：完善各项术前准备，拟8.17在全麻下行”腹腔 镜下左侧甲状腺切除术“。2016.08.17,8:19在全麻下行
2、“腔镜下左侧甲状腺 全切除+峡部切除+左侧中央区淋巴结清扫术”。术中冰冻报告:考虑甲状腺滤泡型乳头状癌。于15:10术毕安返病房，取去枕平卧位，清醒后取有效半卧位，医嘱予吸氧心电监护，患者心率：65次/分，呼吸:20次/分，BP：128/80mmHg，SPO2：99%，发音正常，带切口引流管一根，引流液呈血性，予妥善固定，床旁备吸引器及气管切开包。病例汇报（手术当日）病例汇报（术后）2016.08.18术后第一天，患者发音正常，无不适主诉，切口引流管引流出淡血性液体63ml，以后逐日减少。2016.08.23，术后第六天，切口引流管引流出淡血性液体5ml2016.08.24，术后第七天，拔出切
3、口引流管，局部无渗血2016.08.27，术后第十天，医嘱予出院PART TWO阳性体征术前阳性体征 术后阳性体征 术前阳性体征 血清甲状腺功能五项：游离甲状腺素:25.31pmol/L,血清电解质:钾 3.4mmol/L,甲状腺彩超:左侧甲状腺低回声结节其余检查正常术后阳性体征术中冰冻报告：考虑甲状腺滤泡型乳头状癌。病理结果:左侧甲状腺乳头状癌；中央区淋巴结见癌转移3/4;喉前组织内淋巴结未见癌转移0/3照片PART THREE术前护理诊断 护理问题术后护理诊断 术前护理诊断下一页01 焦虑、恐惧 02 知识缺乏上一页与罹患疾病、接受麻醉和手术,担心预后效果有关护理目标：患者及家属情绪稳定，
4、焦虑感减轻。I.1.提供安静舒适的环境，执行保护性医疗制度。给予心理护理，耐心听取患者的倾诉，给予 适当安慰，减轻心理负担。2.介绍手术的可行性、安全性及成功病例。P1.焦虑、恐惧O.2016.8.14患者焦虑情绪大大缓解上一页患者缺乏对疾病、手术、麻醉相关知识。护理目标：患者了解手术麻醉相关知识。I.1.评估病人的学习能力和影响学习的因素。2.向患者介绍疾病、手术、麻醉相关知识。3.完善术前准备，加强术前宣教。4.使用“317护”平台，推送相关课件P2.知识缺乏O.2016.8.16患者了解手术麻醉相关知识，积极配合治疗术前准备SWTO 1.饮食指导：指导进无刺激性普食。术前6小时禁食，4小
5、时禁饮。2.做好术前体位训练及术后体位变换训练。3.对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当给予应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最佳身心状态。4.做好皮肤准备，备皮范围较传统手术有所扩大，上至下唇，下至脐水平，左右超腋中线（包括腋毛），并协助医师测量胸壁，划线标记切口位置、颈白线，利于手术操作1。返回1吴莹芳吴莹芳.优质护理在腔镜甲状腺切除术患者中的应用优质护理在腔镜甲状腺切除术患者中的应用B.当代护士，当代护士，2014（12），），36-37甲状腺术前体位训练让患者反复训练,每天至少3次,在训练过程中指导患者如何进行呼吸。开始以每次坚持10min为度,然后逐渐增加训练时间。手术前2天指导
6、患者在病床上训练垂头仰卧位,要求患者平卧于床上,双肩垫高1520cm，尽量使下颌、气管、胸骨处于同一水平线1，目的是使甲状腺和气管暴露明显,便于手术操作，同时可打开气道,保持呼吸道通畅。术中采用垂头仰卧位 术前体位锻炼返回术后护理诊断1.清理呼吸道无效2.气体交换受损3.引流管失效的可能6.潜在并发症下一页5.疼痛4.舒适度的改变 P1.清理呼吸道无效与全麻术后咳嗽无力、痰液粘稠、切口疼痛不敢咳嗽有关。护理目标：病人能有效咳嗽咳痰，及时清除痰液，保持呼吸道通畅 I.1.保持病室内合适的温湿度。2.术后采取合适的体位。3.观察患者氧饱和度情况并做好记录。4.向病人讲解深呼吸及有效咳嗽的重要性，指
7、导并予 示范技巧，鼓励病人咳痰。5.遵医嘱予雾化吸入，必要时给予化痰药物。6.床旁备吸引装置及气管切开包，必要时吸痰甚至行气管切开。O：2016.08.17患者掌握有效咳嗽的方法，痰液能及时咳出。床旁备：气管切开包、气管套管、两副无菌手套、氧气、心电监护、吸引装置、2根吸痰管、生理盐水（吸痰用）、一次性手套（吸痰用）返回 P2 气体交换受损术中及术后CO2体内储留产生高碳酸血症，改变HCO3 /H2CO3的正常比例，产生呼吸性酸中毒。护理目标：患者未发生气体交换受损I:1.全麻清醒后取有效半卧位，有利于呼吸，减轻呼吸 困难。2.密切观察患者的呼吸频率节律及血氧饱和度、遵医 嘱予低流量吸氧，若患
8、者出现：面色潮红，心率增快、脉压增大、皮肤红热、隔肌兴奋、头痛烦躁、兴奋和幻 觉等高碳酸血症症状，则需通知医生，予加大氧流量，增加呼吸的频率和肺通气量。3.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物O:患者术后气体交换正常 返回 P3.引流管失效的可能与翻身活动致引流管扭曲、折叠、受压、脱落等有关。护理目标：引流管通畅，引流有效。I：1.妥善固定 2.有效负压 3.通畅引流 4.观察并记录引流液的色、质、量。5.拔管后观察 O：引流管引流有效，2016.8.24拔除切口引流管。返回 P4.舒适度的改变与术后治疗性体位以及身体局部组织长期受压等原因致使 局部肌肉和关节疲劳、麻木、疼痛等均可引起不适.护
9、理目标：患者舒适度大大提升I.1.加强病情观察，倾听病人主诉，有无体位带来的不 舒适感。2.协助及指导患者变换体位。3.臀部腰背部及颈后垫软枕，减轻局部肌肉和关节受 压。4.指导患者变换体位时，单手托颈部，减少颈部用力。O.2016.08.17至2016.08.19患者主诉无体位引起的不 适。返回 P5.疼痛与手术创伤、引流管摩擦引起疼痛有关 护理目标：术后疼痛控制在4分以下。I.1.评估伤口疼痛的性质、程度。2.教会患者正确表达疼痛及缓解疼痛的方法，如做深 呼吸，听音乐、颈部运动时轻柔缓慢，避免引流管的牵 拉等。3.必要时遵医嘱使用镇痛药，并观察用药期间的反应 及效果 4.提供舒适安静的病房
10、环境，保证病人休息O.2016.08.17至2016.08.19患者疼痛评分均能控制在3分以内，主诉可以忍受 返回P6 潜在并发症最危急声音嘶哑呛咳等手足抽搐1.呼吸困难和窒息2.单侧喉返神经损伤3.喉上神经损伤4.甲状旁腺损伤腔甲特有并发症5.皮下气肿等 返回潜在并发症一 呼吸困难窒息原因:喉头水肿、痰液阻塞、双侧喉返神经损伤、气管塌陷、全麻术后呕吐误吸、血肿压迫。症状:颈部压迫感、呼吸困难、憋气、烦躁、汗多、心率加快I:1.喉头水肿：全麻术后，插管损伤引起。术后遵医嘱静 脉滴注糖皮质激素类药物，如出现呼吸困难，立即通知 医生，协助医生行气管切开术。2.痰液阻塞：鼓励咳嗽咳痰，必要时吸痰，保
11、持呼吸道 通畅，持续给氧24L/min，提高血氧饱和度。3.双侧喉返神经损伤:应立即通知医生，必要时气管切开 4.气管塌陷：多发于45小时，主要表现为吸气性呼吸 困难，烦躁不安，头部出汗等并呈进行性加重，立即通知医 生协助医生气管插管或气管切开。5.呕吐误吸:患者出现恶心应及时给予护理干预，如指导病人做深 呼吸，分散其注意力等。头偏向一侧；指压合谷、内关、足三里等穴位也可有 效缓解2 必要时遵医嘱给予止吐药2吕东，唐四元，谢萍。穴位按压在减轻甲状腺功能亢进症病人术后恶心、呕吐中的应用吕东，唐四元，谢萍。穴位按压在减轻甲状腺功能亢进症病人术后恶心、呕吐中的应用J.护理研究，护理研究，2008,2
12、2（5B）：）：1255 6.出血：告知患者减少颈部活动，咳嗽时用手掌呈“V”字型手势保护颈部以减少颈部内出血。观察颈部是否迅速肿大及引流量，术后伤口引 流量不超过100ml/h,若引流出血液多而快，应立即通 知医生，积极术前准备。术后颈部可采用冰袋间歇性冷敷，温度48，每次冷敷0.51h，间隔1h后继续，可使皮下血管收 缩，起到止血作用2。术后6h，指导患者进温凉流食。O:2016.8.1719日，患者未发生呼吸困难和窒息 返回潜在并发症二 喉返神经损伤原因：术中超声刀热力损伤症状：声音嘶哑 I：1.病人清醒后，诱导病人说第一句话，以了解有无损伤，引起失声。颈部适量制动，防止颈部过度活动，引
13、起出血。2.如出现声音嘶哑，认真作好安慰解释工作，适当用维生素B1、B6等药物，辅助颈部理疗，中药，促进供血。36月后可逐渐恢复功能。O:患者未发生声音嘶哑症状 返回潜在并发症三 喉上神经损伤外支：（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲 肌，损伤后引起声带松弛、声调降低内支：（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现反射性 咳嗽、误咽、饮水呛咳。I：1.关心病人饮食，应协助患者坐起进食或进半流食、半固体食物，理疗后可恢复 2.采用低头吞咽的姿势可缓解O:患者未发生喉上神经损伤症状 返回潜在并发症四 甲状旁腺损伤原因：甲状旁腺术中受损伤或被切除，出现低血钙，多发生 于术后2472h。症状：面
14、部、口唇手足有针刺感和麻木感，重者出现面肌和 手足阵发性痛性痉挛。I：1.倾听患者主诉：有无出现面部、口唇和手足针刺麻 木感，有无出现手足抽搐症状。2.观察：加强血钙浓度动态变化的监测 3.饮食指导，适当补钙，限制含磷较高的食物。4.静脉补钙或口服钙片 5.定期复检血钙、磷及尿钙、磷O：术后未发生甲状旁腺损伤症状。返回 腔镜下甲状腺切除术特有并发症 -皮下红肿、皮下瘀斑和皮下气肿原因：与腔镜甲状腺手术，胸前及颈前需建立手术径路，分 离皮瓣，术后出现皮下红肿、皮下淤斑和皮下气肿有关 I:1.注意观察患者皮肤变化，局部有无肿胀、瘀斑和捻发音。2.术中出现皮肤红肿可用硫酸镁进行湿敷。3.一般皮下淤斑
15、可自行消退，早期局部冷敷可使皮下血管 收缩，阻止血液流入周围组织，减轻局部瘀斑3，也可在 拔除引流管后给予热敷，一周后可恢复正常。4.皮下气肿症状轻者，气体可自行吸收；如症状较重，影 响呼吸和循环，应立即采取半卧位，给予高流量吸氧，必 要时协助医生行小切口祛除1。O:患者术后未发生皮下红肿、皮下瘀斑和皮下气肿。3杨丽，蒲桂玉，黄秀菊，等，局部冷敷预防腔镜甲状腺手术后并发症的研究J.护士进修杂志，2011，26（7）：256腔镜下甲状腺切除术特有并发症-颈胸皮肤发紧不适 原因：腔镜甲状腺手术需要在颈、胸皮下分离出一个手术操作 空间，术后空间消失并很快愈合形成瘢痕。症状：部分患者会感觉颈胸皮肤发紧
16、不适4,并伴有头部活动 时僵硬感1。I：1.鼓励患者术后1-3周开始逐步进行颈部功能锻炼，预防颈 胸皮肤发紧 2.如若发生不适告知患者其发生的原因，安慰患者，不需做 特殊治疗，加强锻炼术后3个月可恢复。O：患者术后未发生颈胸皮肤发紧不适。4王存川.腔镜甲状腺切除并发症防治J.临床外科杂志，2004.10（10）：594 返回术后功能锻炼双手叉腰或自然下垂低头让下颌贴近胸壁左右屈颈，耳朵贴近肩部出处：方铁宁波第二医院甲状腺外科转动颈部，左右接近90度扩胸运动 返回每组动作，重复8-10次，早、中、晚各进行一次，坚持3个月，以患者不感到伤口剧烈疼痛为宜，逐步增大活动范围。PART FOUR相关知识
17、甲状腺及甲状腺肿瘤概况腔镜甲状腺手术的简介甲状腺位置甲状软骨下方，气管两旁上极平甲状软骨中点，下极平第六气管软骨。正常甲状腺重量约30g。甲状腺神经甲状腺的血供甲状腺的淋巴结甲状腺肿瘤概况 甲状腺肿瘤是临床常见病、多发病，其中绝大多数为良性病变，少数为癌，肉瘤、恶性淋巴瘤等。该病女性发病率明显高于男性，男女发病比例约1:23。近几年来呈逐渐上升趋势，内科治疗效果不佳，外科手术治疗较普遍，所以手术前后的护理相当重要。临床表现：颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。大部分患者无任何症状。腺瘤生长缓慢。治疗：应行包括腺瘤的患侧甲状腺叶切除。术中切除标本必须立即行
18、冰冻切片检查，以排除恶变。恶变 甲亢发生率%2010诊断甲状腺功能自身抗体核素扫描（SPECT）甲状腺超声甲状腺CT影像学是否有办法既能保持颈部的完整性，又能顺利完成甲状腺切除手术。微创外科 借鉴微创外科的理念，采用与传统手术不同的方法与路径，在保证或优于传统手术疗效前提下，减少了手术创伤,达到微创的目的。腹腔 镜甲状腺手术免气体法CO2灌注法颈部路径（美容效果不佳）胸乳路径（目前开展最广泛的手术路径）全乳晕路径腋窝路径腋乳路径胸骨切迹上方置入套管，注入CO2，气管前方、胸锁乳头肌内侧缘和肿块下方置入套管，用于置入器械进行手术。目前国内外报道最大切除甲状腺肿物8cm胸乳路径的“升级版”，将胸部
19、正中的切口移至乳晕，该部位皮肤色素较深，术后瘢痕不明显，但因内镜和操作钳距离近，相互干扰，手术难度也更大。腋前线做切口置入内镜操作单侧病灶：患侧腋窝两个切口置入内镜和抓钳，患侧乳晕置入超声刀。双侧病灶：双侧乳晕切口分别置入内镜和超声刀，双侧腋窝切口分别置入离钳和抓钳下一页适应症(1)直径小于5cm的良性甲状腺肿瘤(单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿或伴囊性增生、甲状腺腺瘤等)。因囊性结节可以抽液减压，其直径可以超过5cm;(2)度肿大以下甲状腺功能亢进;(3)早期甲状腺癌(如低度恶性的乳头状腺癌)术前影像学资料无淋巴结转移者。最适合人群无手术禁忌的：领导干部，公共人物白领丽人学生（特别是未毕业者）
20、面临分配及工作其他爱美人群相对禁忌症：有区域性淋巴结肿大的甲状腺癌甲状腺肿瘤直径大于5cm度甲亢既往颈部手术史或放疗史合并甲状腺炎禁忌症巨大胸骨后甲状腺肿凝血机制障碍不能耐受全麻需要行颈淋巴结清扫的甲状腺癌出院指导1、休息：劳逸结合，适当休息和活动2、饮食：指导病人进食高钙低磷饮食，如各种乳制品、豆制品、骨头汤、海带、水果等3、心理调适：引导病人正确面对疾病，合理控制情绪，保持精神愉悦4、随访：病人出院后应定期门诊复查甲状腺功能，若出现心悸、手足震颤、抽搐等症状，及时就诊。总结腔镜甲状腺手术是甲状腺手术史的一次革新，其具有颈部无明显瘢痕、美容效果好、创面疼痛轻、术后恢复快等优点。但也还是存在不足：由于触觉的缺失无法准确对肿块的性质、数量及术后残余腺体进行判断，还可能会出现误切和漏切的情况，剥离创面大，会带来较大伤害等。相信随着手术经验的积累，手术器械的改进，手术方案会完善，腔镜甲状腺手术会成为广大患者的最佳选择。THANKS