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1、医医护人人员职业暴露与暴露与防防护张 梅梅（一）（二）（三）（四）现状状医医护职业暴暴露主要因素露主要因素及常用防及常用防护手段手段 背景背景临床常床常见的的职业暴露暴露与防与防护医护人员职业医护人员职业暴露暴露与防护与防护 一、背景一、背景医护人员职业暴露与防护医护人员职业暴露与防护 自自19841984年世界上年世界上报道了首道了首例由例由职业暴露于被感染的血液暴露于被感染的血液而引起的而引起的HIVHIV感染以来医感染以来医护人人员在在护理或治理或治疗活活动中血液暴中血液暴露的危害一直受到关注。露的危害一直受到关注。医护人员职业暴露与防护医护人员职业暴露与防护 美国疾病美国疾病预防中心防
2、中心监测报道道：每年至少：每年至少发生生100万次意外万次意外针刺刺伤，引起，引起20余种血源性余种血源性疾病的疾病的传播。播。1983年美国疾年美国疾病控制中心（病控制中心（CDC）制）制订了了医医务人人员感染控制指南感染控制指南，并在随后的十几年中并在随后的十几年中颁布了布了大量保大量保护医医务人人员免受血液免受血液暴露的文件暴露的文件。医护人员职业暴露与防护医护人员职业暴露与防护 19911991年美国年美国劳动部部职业安全安全局局(OSHA)(OSHA)制制订法法规要求要求对暴露暴露于，于，经血液血液传播性微生物的医播性微生物的医务人人员进行行职业保保护，各种防，各种防护措施被大量推荐
3、。措施被大量推荐。20002000年年1111月月6 6日，美国日，美国总统克林克林顿签署署了有关了有关针头安全操作及防止刺安全操作及防止刺伤的法令。的法令。医护人员职业暴露与防护医护人员职业暴露与防护 我国在我国在职业安全防安全防护方面起方面起步步较美国晚，在美国晚，在9090年代后期有了年代后期有了这方面方面报道，在本世道，在本世纪初初,协和和医院医院护理部主任毛秀英致力于理部主任毛秀英致力于护理理专业职业防防护的的调查研究，大研究，大量的数据表明量的数据表明“针刺刺伤是是护理人理人员最常最常见的的职业性性伤害，具有潜害，具有潜在感染的危在感染的危险”，目前她仍致力，目前她仍致力于于这方面
4、的工作。方面的工作。医护人员职业暴露与防护医护人员职业暴露与防护 20022003年在全球报告的“非典”病例中，职业分布以医务人员居首位，所占比例高达22.3%，并以青壮年医务人员（2549岁）为主，约占80%，无论是发病人数或死亡人数，都是医务人员感染性职业暴露史上前所末有的，并且相当一部分是高学历、高职称的医学精英遭受了非典感染性职业暴露而发病，或献出自己宝贵的生命。医院感染学界认为这是医院感染史上的一场悲剧，这一血的教训足以引起医务人员对感染性职业暴露的高度重视。医护人员职业暴露与防护医护人员职业暴露与防护 但是，“非典”暴发后，截止目前，我国出现了很多感染性职业暴露的事例，并有增多趋势
5、。北京地坛医院就曾先后收治过名护士，她们都是在工作中不慎因针刺伤和皮肤无保护措施，而暴露于艾兹病感染者的血液后发生艾兹病毒感染。又如：某医院在一次意外伤急诊抢救中，6名医护人员均因无保护措施参加抢救，在抢救中均直接接触出血最多的那位重伤员，后经检测证实是艾滋病人，致使6名医务人员全部遭受艾兹病毒职业暴露。半年后有2名血液检出艾兹病毒抗体阳性，造成一起医务人员艾兹病毒职业暴露的悲剧。医护人员职业暴露与防护医护人员职业暴露与防护 经各种资料证实：实验室人员、医护人员、预防保健人员以及有关的监管工作人员，护工等被认为是职业暴露的高危人群。其中以护士位居首位。医护人员职业暴露与防护医护人员职业暴露与防
6、护二、现状1.医护人员中约有：2-4%暴露于HBV3-10%暴露于HCV0.2-0.4%暴露于HIV医护人员职业暴露与防护医护人员职业暴露与防护医护人员职业暴露与防护医护人员职业暴露与防护2.由于由于污染的染的针头或或锐器器伤导致感染性致感染性疾病的疾病的传播播为：HBVHBV：6-30%6-30%HCVHCV：0.4-6%0.4-6%HIV:0.25-0.4%HIV:0.25-0.4%3.3.20102010年年7 7月月全全国国法法定定传染染病病发病病、死死亡亡统计表表 （中中国国卫卫生生部网）部网）病名病名发病数发病数死亡数死亡数艾滋病艾滋病5930768甲型肝炎甲型肝炎33122乙型肝
7、炎乙型肝炎10500756丙型肝炎丙型肝炎144489淋病淋病96390梅毒梅毒361807医护人员职业暴露与防护医护人员职业暴露与防护4.原因：（1）、重视程度不够（2）、无防护用品或防护用品不全（3）、有防护用品不用（4）、未按要求进行免疫接种医护人员职业暴露与防护医护人员职业暴露与防护三、医护职业暴露主要因素及防三、医护职业暴露主要因素及防护手段护手段 生物性因素生物性因素化学性因素化学性因素物理性因素物理性因素心理性因素心理性因素1 1、生物性、生物性职业暴露危害性暴露危害性 医务人员在工作过程中因针刺伤、锐器伤、黏膜或破损的皮肤接触了患者具有传染性的血液、分泌物、排泄物等容易引起生物
8、性职业感染。近100年来，医学文献中证实，至少有30种不同的病原体或疾病可经皮肤刺伤传播，包括细菌、病毒和寄生虫等，其中对医务人员危害最大的有三种病原体，即人类免疫缺陷病毒（immunodeficiensyvirus,HIV）,乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HCV）,丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）。（一）、医护职业暴露主要因素（一）、医护职业暴露主要因素2 2、化学性、化学性职业暴露危害性暴露危害性 医务人员在消毒、治疗、换药等操作过程中频繁接触各种消毒剂、清洁剂、药物及有害的物质等容易引起各种各样的疾病。常见的有：（1）抗肿瘤药物：目前使用的抗肿瘤药物
9、大多数是细胞毒制剂，具有致突变、致癌和致畸性。医务人员接触抗肿瘤药时，药物可通过呼吸道吸入含细胞毒性的气溶胶、药液接触皮肤直接吸收；沾污后经口摄入等方式进入机体。接触剂量虽小，但接触频繁，会因蓄积作用产生远期影响，可引起白细胞减少、自然流产率增高，且有致癌、致畸、致突变的危险。我国赵树芬等曾对京津地区5个医院590名护士的715次妊娠做了分析，结果发现抗肿瘤药物接触组护士自然流产率为13.5%，明显高于对照组自然流产率8.6%，两组间有显著性差异。抗肿瘤药物接触组足月产（79.8%）明显低于对照（89.6%），早产率（5.3%）及子代出生缺陷率（3.1%）明显高于对照组（2.4%,0.97%）
10、。（2）清洁剂及消毒剂：医务人员在工作中接触各种清洁剂、消毒剂，轻者刺激皮肤引起接触性皮炎、鼻炎、哮喘，重者中毒或致癌。有学者对356名医院清洁人员的手部皮肤病做了调查，有74人（21%）诊断为手部湿疹；在中度及重度的43人中，有31人是做清洁工期间发病。常用消毒剂如甲醛、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸、含氯消毒剂等，是空气、物品、地面等常用的挥发性消毒剂，对人体的皮肤、黏膜、呼吸道、神经系统均有一定程度的影响。（3）麻醉剂：有学者报道美国手术室麻醉护士因慢性吸入麻醉气体氟烷、氧化亚氮致流产率高达28%，而一般护士为9%。女麻醉师的自然流产率为38%，一般医师为10%。英国、芬兰、丹麦等亦发现女麻
11、醉师中流产率增高。还有研究发现接触麻醉剂的医务人员有肝病、肾病及VitB12代谢紊乱。（4）抗生素：作为全球抗生素滥用最严重的国家，我国平均每年每人要“挂8瓶水”这是卫生部的调查数据,8瓶水要远远高于国际上2.5瓶3.3瓶的水平，我国俨然已成“吊瓶大国”。卫生部药政司副司长姚建红曾表示，抗生素毁掉中国一代人。”而大多数情况下，吊瓶里的药就是抗生素。护理人员在配制抗生素药物时，药物粉沫可通过呼吸道吸入、药液接触皮肤直接吸收从而诱发细胞耐药，甚至损害人体器官。3 3、物理性、物理性职业暴露危害性暴露危害性 医务人员在工作过程中接触放射线、激光和锐器等各种物理因素引起的疾病。常见的有：辐射：有报道从
12、事放射性诊断和治疗的医务人员因接触放射线而致恶性肿瘤、白血病、不良妊娠及放射病者比例较高。我国外照射慢性放射病例中87.2%为医用诊断X射线人员。卫生部对15个省市的医院进行监测发现，医护人员接受辐射为其他行业之首，医务人员短期接触大剂量的射线，会发生急性皮肤烧伤、坏死、放射性皮炎、眼球晶体浑浊继发白内障。长期接触小剂量的辐射，在几年甚至十几年后可能发生骨髓增殖异常、白血病、其他肿瘤、胎儿畸变等。锐器伤：针刺伤是护理人员最常见的职业暴露，不仅会引起皮肤黏膜损伤，更危险的是感染血源性疾病。美国报道护理针刺伤占职业暴露的2/3,护士在职业生涯的全过程中每人平均会发生针刺伤4.3次。在所有注射针头刺
13、伤事件中，54.8%的针头已被患者的血液污染。国内毛秀英等对1075名临床护士发生针刺伤的情况进行回顾性问卷调查，被调查的护士中有80.6%发生过针刺伤，年人均为3.5次，其中74.5%是被污染针头所刺伤。医务人员长期面对疾病、意外伤害、死亡，忧伤情绪会影响精神状况和生活态度。社会对医护工作者的要求不断提高，公共突发事件以及酗酒、吸毒、医闹等社会问题都增加了护理工作的风险性和紧张感。长期的三班倒造成医务人员心理压力加重，角色及生物钟紊乱。4、社会心理因素 当当发生生针刺刺伤后你如何后你如何处理？理？自行用消毒液消毒即可？自行用消毒液消毒即可？挤出血液并用出血液并用肥皂水肥皂水及清洗冲洗及清洗冲
14、洗（二）、防护（二）、防护手段手段 科室内有备肥皂水吗？为何职业暴露后要用肥皂水处理？因为：肥皂水属于因为：肥皂水属于碱性碱性液，能中和毒素液，能中和毒素（二）、防护手段（二）、防护手段（二）生物性职业危害防护措施二）生物性职业危害防护措施 洗手时注意掌握正确的洗手顺序、方法及范围，手的各个部位都应洗到并冲净，洗手后，手不应检出致病性微生物。如果手被体液或人体组织污染，应在安置患者于安全的环境中后，立即用肥皂和水清洗，必要时用消毒液泡手。1 1、洗手、洗手手是致病菌最常见的传播方式！（二）、防护手段（二）、防护手段1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15正确的洗手
15、方法:要持续15 秒钟！（二）、防护手段（二）、防护手段手部卫生清洁经常手部卫生清洁经常疏忽疏忽的地方的地方拇指拇指手指之间手指之间指尖指尖手腕手腕拇指（二）、防护手段（二）、防护手段 掌心对手指交叉手指交叉掌心搓揉掌心对手背搓揉掌心对掌心搓揉手清手清洁方法方法（二）、防护手段（二）、防护手段 双手互握拇指在指尖在掌心搓揉手指掌中搓揉中搓揉手清洁方法手清洁方法注意清洁指甲、指尖、指甲缝、指关节等部位。注意彻底清洗戴戒指等饰物的部位。注意随时清洁水龙头开关。手洗净后一定要用一次性纸巾、干手器、干净的毛巾、或手绢等擦干双手，毛巾、手绢应勤换，否则容易导致“再次污染”。注意事项注意事项（1）检查治疗
16、中，医护人员必须保持配戴口罩；（2）当一只口罩潮湿了或污染了，立即更换一只新的口罩；（3）一只口罩使用不超过4小时；（4）治疗过程中不可以用手套触摸口罩；（5）离开诊室前，必须脱下口罩，不可以悬挂于颈脖上；（6）先戴口罩洗手后戴手套；先脱手套洗手后再摘口罩。（7）使用后的口罩属于“医疗废物”2 2、配戴口罩配戴口罩3、戴手套有研究表明如果一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套，医务人员接触的血量比未戴手套可能接触到的血量少50%以上。一副手套只能使用一次，一副手套也不能用于不同的患者，操作中如手套破损要立即更换或者加戴一双，脱手套后仍需立即彻底洗手。5、其他防护工具的使用医务人员在操作前要评估被
17、体液污染的危险程度，根据情况选择合适的防护用具，如急诊科、外科等科室在处理大出血的患者时要考虑戴防水围裙，气管插管和吸痰时则应戴护目镜和面罩；妇产科护理人员辅助接生时应穿防水围裙，避免羊水喷溅造成的污染等。v4、正确穿脱隔离衣不戴手饰，不留长指甲。禁止在诊室饮食。工作时穿工作服，戴手套、防护镜、口罩，治疗时避免接触无关区域。治疗病人结束后，用肥皂洗手。使用一次性纸巾擦干。接触传染性病人或物品后，注意手的清洁和消毒。6、医医护人人员的个人防的个人防护 养成用钳子取污染的针头和尖锐物的习惯，减少刺伤皮肤的机会。检查有口腔病损的病人有机会接触血液、唾液，应戴手套。手套用完后应丢弃。治疗每个病人后使用
18、新的口罩。u有有宽容的力量：允容的力量：允许自己犯自己犯错更要允更要允许别人犯人犯错。u鼓励求助鼓励求助u让压力在你力在你转换下下变成成动力！学会享受工作中的力！学会享受工作中的乐趣趣!u学会不攀比学会不攀比u感感谢困困难，感，感谢批批评、感、感谢挫折！挫折！-是它是它们让我我们成成长u觉得受得受伤害害时的心理的心理调适适 （他他/她她不不是是坏坏人人，他他/她她曾曾经帮帮助助过我我，他他/她她是是无无心心的的，这是是他他/她她个人个人习惯）u做人不要太认真，做事一定要认真做人不要太认真，做事一定要认真7、社会心理压力对策、社会心理压力对策（一）、危险性：1、HBV在乙型病毒性肝炎患者血液中大
19、量存在，每毫升血液中有近1亿个病毒颗粒，如果注射过乙型肝炎疫苗并已经产生了免疫力，基本上不会被感染，而普通人群对HBV易感。只需极少量（0.004ml）污染的血液进入人体即可导致乙型病毒性肝炎，（0.007ml）血液可致隐性感染。几种常几种常见的的职业暴露及防暴露及防护一、乙型肝炎及丙型肝炎的一、乙型肝炎及丙型肝炎的职业暴露与防暴露与防护 2、没有经过乙型肝炎疫苗注射者，若被有乙型肝炎病毒的针头刺伤或割伤一次，其感染的几率是6%30%，若该患者HBeAg阳性（乙肝二对半的第三项），则感染的机会增加至27%43%。3、医务人员被HCV污染的锐器刺伤而感染丙型病毒性肝炎的几率是1.2%10%。1、
20、发生职业暴露后局部要紧急处理（立即从近心端到远心端挤压伤口，同时用肥皂水及清水冲洗10分钟，再用0.5%碘伏或75%酒精消毒伤口）。因为短时间内采取适当的补救措施可以减少职业感染的几率。（二）、暴露后的（二）、暴露后的处理理2、发生意外伤害后，患者和伤者都应及时验血。3、30分钟内报告科内主任或护士长、负责人3、2小时内报告院感科4、院感科根据伤者情况进预防用药及指导伤者定期血清学追踪 （三）血清学追踪方法：血清学检测：应立即检测HBsAg,乙型肝炎表面抗体等，并在3和6个月内复查。（四）、免疫接种主动和被动免疫：如接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未
21、曾注射疫苗的或抗-HBs水平不详的伤者，应注射一剂HBIG200400IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗（20ug），于1个月和6个月分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗。（参照慢性乙型肝炎防治指南中华医学会肝病学会、中华医学会感染病学会联合制订）注意：注射乙型肝炎免疫球蛋白应以24小时内（最好不超过7天）接受注射。预防乙型肝炎最有效的方法是注射乙型病毒性肝炎疫苗，通过主动免疫使身体产生抗体。新参加工作的医务人员，在进行常规体检的同时检测HBsAg、抗-HBs和抗-HBc,若以上三项指标均阴性。一般经过3次疫苗注射后，大部分人（90%95%）都可以产生免疫力。乙型肝炎预防乙型肝炎预防 （
22、一）、艾滋病病毒职业暴露：是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。二、艾滋病病毒二、艾滋病病毒职业暴露与防暴露与防护（二）防护：1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（如受伤部位是眼睛，用无菌纱布饱醮生理盐水擦拭或用不带针头的针筒冲洗，或使用洗眼器冲洗眼睛）2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%
23、乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。4、预防性用药：应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在2小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。5、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医疗卫生机构应当给予随访和咨询。随访和咨询的内容包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。6、医疗卫生机构应当对艾滋病病毒职业暴露情况进行登记，登记的内容包括：艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度
24、；暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。HIVHIV阳性，阳性，2 2小时之内用转录酶。小时之内用转录酶。双汰芝双汰芝用法：用法：300mg/300mg/次，次，BidBid）双汰芝不良反双汰芝不良反应恶心、呕吐、心、呕吐、头痛疲乏、失眠、痛疲乏、失眠、贫血及血及中性粒中性粒细胞数减少。所有的不良反胞数减少。所有的不良反应都是都是可逆的可逆的。艾滋病艾滋病预防与控制（广防与控制（广东省科技出版社）林省科技出版社）林鹏主主编 1、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护
25、理操作时必须戴双层手套。三、工作中三、工作中职业安全防安全防护注意事注意事项2、锐器盒放置于干燥，人少地方，避免放于潮湿地方（由于潮湿引致锐器箱易被锐器突出箱外，增加安全隐患），锐器若突出于锐器盒及时借助工具将利器放入锐器箱，勿用手直接接触锐器。3、无论在什么情况下，不要把用过的器具传递给别人。所有操作后应由操作者自己处理残局，避免意外刺伤的发生。4、紫外线照射消毒时不得紫外线光源直接照射到人，室内不宜留人，开紫外线灯时避免双眼直视灯管，应戴防护镜和穿防护服以防结膜炎和皮肤红斑的发生。在消毒过程中产生的臭氧有强氧化作用，能破坏肺表面的活性物质，引起肺水肿和哮喘。5、手术过程中传递刀、缝针时放慢
26、速度，或将手术刀放在弯盘中传递，避免手-手直接接触。不可直接用手装卸刀片、弯曲或折断针头。6、清洗、消毒器械时，锐利器械单独放置，打包时器械尖锐端使用安全套，避免刺伤。7 7、站立工作、站立工作时尽量减少尽量减少长期伸腰、弯腰等期伸腰、弯腰等动作。作。8 8、坐位工作、坐位工作时，调整好桌椅的高度，使机整好桌椅的高度，使机体体处于舒适状于舒适状态，并注意胸部与桌，并注意胸部与桌边缘应有有一定距离，以一拳一定距离，以一拳为宜，不可全身扑于桌面宜，不可全身扑于桌面工作。工作。9、勿将锐利废弃物同其他废物混在一起，尽快将用过的注射器、锐器、手术刀片直接的放入坚固、耐穿破的容器内，容器外表应有醒目的标志。10、长期站立会引起静脉曲张。措施：可穿大隐静脉弹力袜，适当的压迫下肢血运以减少发生率。也可在休息时抬高下肢，促进血液循环。1111、避免有未、避免有未经清清洁、消毒的手去触摸自己、消毒的手去触摸自己的的脸部。部。1212、增、增强机体抵抗力，并定期健康体机体抵抗力，并定期健康体检。B B医生的处理：医生的处理：处理恰当？基本恰当，但未用肥皂水冲洗，因为肥皂水属于碱性液体，可中和毒性。工作中要时刻提高警惕，持利器时勿针头对住他人。医护人员职业暴露与防护医护人员职业暴露与防护关爱您的病人 关爱您自己 做好职业暴露与防护 利己 利家 利社会