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1、高血压的社区健康管理2023/1/29120102010中国心血管病报告中国心血管病报告2008200820082008年高血压约年高血压约年高血压约年高血压约2 2 2 2亿亿亿亿,比比比比2002200220022002年增年增年增年增4000400040004000万万万万每年约每年约每年约每年约300300300300万人死于心脑血管疾病，万人死于心脑血管疾病，万人死于心脑血管疾病，万人死于心脑血管疾病，至少一半与高血压有关。至少一半与高血压有关。至少一半与高血压有关。至少一半与高血压有关。住院冠心病住院冠心病住院冠心病住院冠心病 1980198019801980年年年年 151515
2、15万万万万 2008200820082008年年年年 241241241241万万万万 增长增长增长增长16161616倍倍倍倍住院脑卒中住院脑卒中住院脑卒中住院脑卒中 1980198019801980年年年年 10101010万万万万 2008200820082008年年年年 200200200200万万万万 增长增长增长增长20202020倍倍倍倍2023/1/292降低血压可减少心血管事件 Turnbull F.Lancet 2003;362:152735.2023/1/293生活方式改变对血压的影响中国高血中国高血压防治指南（防治指南（2010）2023/1/294高血压的社区健康管
3、理高血压的社区健康管理策略、方法、路径策略、方法、路径策略策略一般人群管理高危人群管理高血压患者管理结合的策略结合的策略系统健康教育促进健康的生活方式降低整个人群的血压水平降低整个人群的血压水平减少人群高血压的患病率从人群中检出高危的个体针对性地予以适当干预针对性地予以适当干预减少高血压及其相关疾病发生一级预防(控制危险因素)二级预防(检出和治疗高血压病人)针对性地干预降低个人的血压水平减少及其相关疾病发生方法方法2023/1/295控制高血压发病的危险因素高危人群的识别与干预不可改变的危险因素 可改变的危险因素 年龄 超重、肥胖 性别 膳食高盐 遗传因素 缺乏体力活动 长期精神紧张 长期超量
4、饮酒高危人群的识别标准（1）血压高值，收缩压120139mmHg和/或舒张压8089mmHg；（2）超重或肥胖；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期过量饮酒（每日饮白酒100m1且每周饮酒4次）；（5）男性55岁，女性65岁；（6）长期膳食高盐（食盐量10克/日）。高危人群的识别渠道1、机会型筛查：利用日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家庭访视等以识别高危人群；2、健康体检：利用辖区职工体检和就业体检等；3、重点人群筛查：利用35岁及以上首诊测量血压、社区居民建立健康档案等机会识别高危人群。高危人群的干预(一)群体干预1通过社区宣传,危险因素评估等活动,提高高危人群识别自身危险因素的
5、能力；2通过健康教育,提高高危人群对高血压患病的认知；3针对吸烟、肥胖、体力活动少、不合理膳食等危险因素,开展群体干预。(二)个体指导1利用社区门诊、家庭访视等途径,针对高危个体,给予个体化的生活行为指导；2有条件的地方可建立高危人群信息库,进行定期随访和管理。一级预防(控制危险因素)2023/1/296二级预防(检出和治疗高血压病人)高血压筛查与发现渠道首诊测量血压制度高血压的确诊高血压的治疗（1）机会性筛查：a、就医：医生在诊疗过程中,通过血压测量发现或确诊高血压患者；b、社区血压测量点：如在药店、医院、社区居委会等场所设置血压测量点，增加检出的机会。（2）重点人群筛查：各级医疗机构门诊对
6、首次就诊的35岁及以上的成人测量血压，以早期发现高血压患者。（3）健康体检:定期或不定期的从业人员健康体检,单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。（4）居民健康档案:通过建立居民健康档案时的血压测量和询问,发现高血压患者。（1）医务人员对就诊的35岁及以上门诊首诊病人进行血压测量，并将测量结果记录于门诊测量血压登记本和就诊者病历首页上。（2）接诊医生应向就诊者说明血压状况，增加群众对高血压的知晓率。对高血压病人和血压偏高者，应进行生活行为方式干预指导。（1）对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民，在排除可能引起血压升高的因素后，预约其复查，非同日3
7、次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。（2）已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。（3）可疑继发性高血压患者，及时转诊。（3）确诊的高血压患者，进行分级和危险分层。治疗目的：减少高血压患者心脑血管病的发生率和死亡率。治疗原则：改善生活行为：所有高血压患者。降压药治疗对象：高血压2级；靶器官损害，并发症；高血压1级者改善生活行为而血压未有效控制。多种心血管危险因素协同控制。非药物治疗措施减轻体重合理膳食限制钠盐 每人每日6克减少脂肪,增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒 每日酒精量50克增加体力活动和运动保持心理平衡,戒烟药物治疗原则1.强调
8、要达到目标血压。轻型高血压的药物治疗是必要和有益的；2.小剂量开始,逐步增加至最低有效剂量；3.合理联合用药,在单药治疗效果差时,采用两种或两种以上药物；4.24小时平稳降压,尽可能使用每日给药一次的长效制剂；5.避免频繁换药,但患者耐受性差,或用药4-6周后疗效反应很差,可换药；6.个体化治疗；7.长期用药。2023/1/297高血压的社区健康教育高血压的社区健康教育目的目的：倡导健康的生活方式，广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群的自我保健知识，引导社会对此的关注形式形式：讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、录像、张贴和发放健康教育材料对易患人群的指导和干预对易患人群的指导和干预宣传并积
9、极干预危险因素，改变不良生活方式每6月至少测量血压1次对高血压患者的教育对高血压患者的教育坚持改善生活方式坚持规范化药物治疗，降压达标定期在家或去诊室测量血压2023/1/298人群健康教育内容人群健康教育内容2023/1/299高血压的社区分级管理高血压的社区分级管理将低危、中危、高危患者，分为一、二、三级管理定期随访监测随访主要指标：血压、心血管危险因素根据不同级别，确定实验室检查的频次高血压的分级管理高血压的分级管理管理级别的确定与调整管理级别的确定与调整患者首诊时，进行临床评估，确定管理级别，进行相应管理如定级有困难，请专科医师会诊，协助确定管理级别对管理的患者进行年度评估，并确定新的
10、管理级别血压长期控制好（连续6月），可谨慎降低管理级别新发心脑血管病、肾病、糖尿病，及时升高管理级别2023/1/2910高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估确定危险分层确定危险分层危险因素危险因素 血压血压(mmHg)1级高血压级高血压SBP140159或或DBP90992级高血压级高血压SBP160179或或DBP1001093级高血压级高血压SBP180或或DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危1 12 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危33个危险因素、靶个危险因素、靶器官损害或糖尿病器官损害或糖尿病高危高危高危高危很高危很高危并存的临床疾病
11、并存的临床疾病很高危很高危很高危很高危很高危很高危2023/1/2911一级管理一级管理（1）管理对象：血压1级，危险分层属于低危的高血压患者。（2）管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，非药物治疗为主。当单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时，增加药物治疗。二级管理二级管理（1）管理对象：血压1级，高血压危险分层属于中危的高血压患者；或血压2级患者（2）管理要求：至少2个月随访一次，了解血压控制情况，血压1级者采取非药物治疗为主，3-6个后月效果不佳时，或血压2级患者开始药物治疗，并评价药物治疗效果。三级管理三级管理（1）管理对象：血压2级以上，或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或
12、合并靶器官损害，存在相关疾病的，高血压危险分层属于高危和很高危的高血压患者。（2）管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。2023/1/2912高血压患者分级随访内容高血压患者分级随访内容2023/1/2913阶段性目标阶段性目标2023/1/2914社区高血压患者的双向转诊社区高血压患者的双向转诊社区初诊高血压转出条件：合并严重的临床情况或靶器官损害年轻患者且血压水平达3级怀疑继发性高血压妊娠和哺乳期妇女可能有白大衣高血压，需要明确诊断因诊断需要到上级医院进一步检查社区随诊高血压转出条件：按治疗方案用药2-3月，血压不达标血压控制平稳者，再度血压升高并难以控制血压波动较大，临床处理困难随访中出现新的严重临床疾病服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应高血压伴多重危险因素或靶器官损害而处理困难者上级医院转回社区条件高血压诊断明确治疗方案已确定血压及伴随的临床情况已控制稳定双向转诊的原则确保患者的安全和有效治疗减轻患者经济负担最大限度地发挥基层医生、专科医生各自的优势使基层、专科医院协同合作2023/1/2915