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1、支气管哮喘的药物治疗支气管哮喘的药物治疗复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院蔡映云蔡映云一、定义一、定义 哮喘是由哮喘是由多种细胞多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和和细胞组分细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道反应性的增高，通常出现广泛多性炎症导致气道反应性的增高，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清气急、胸闷或咳嗽等症状，常
2、在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。解。二、诊断要点二、诊断要点1.1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。性上呼吸道感染、运动等有关。2.2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。为主的哮鸣音，呼气相延长。3.3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.4.除外其他疾病所引起的喘息
3、、气急、胸闷和咳除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。嗽。二、诊断要点二、诊断要点5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：应至少具备以下一项试验阳性：支气管激支气管激发试验或运动试验阳性；发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验支气管舒张试验阳性；阳性；最大呼气流量（最大呼气流量（PEF）日内变异率）日内变异率20%。符合符合1-41-4条条或或4 4、5 5条条者，可以诊断为支气管哮者，可以诊断为支气管哮喘。喘。三、分型分期分度三、分型分期分度 （一）急性发作期（一）急性发作期 指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生指气促、咳嗽
4、、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征。分为轻度、中度、重度及危重度为特征。分为轻度、中度、重度及危重度急性发作（表急性发作（表-1）。）。三、分型分期分度三、分型分期分度 （二）慢性持续期（二）慢性持续期 指在相当长的时间内，每周均有不同程指在相当长的时间内，每周均有不同程度和（或）不同频度的症状出现。分为间度和（或）不同频度的症状出现。分为间歇状态、轻度持续、中度持续及重度持续歇状态、轻度持续、中度持续及重度持续四期（表四期（表-2）。）。三、分型分期分度三、分型分期分度 （三）临床缓解期（三）临床缓解期 指经过治疗或未经治疗，症
5、状、体征指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持维持3个月以上个月以上。表表-1-1 哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级表表-2-2 哮喘病情严重程度的分级哮喘病情严重程度的分级 四、控制标准四、控制标准表表-3-3 哮喘临床控制水平分级哮喘临床控制水平分级五、五、ACT评分评分表表-4-4 哮喘控制测试哮喘控制测试ACTACT六、常用药物六、常用药物（一）（一）2 2受体激动剂受体激动剂（二）茶碱类（二）茶碱类（三）抗胆碱能药物（三）抗胆碱能药物（四）糖皮质激素（四）糖皮质激素（五）白三烯受体拮
6、抗剂（五）白三烯受体拮抗剂（六）其它（六）其它（一）（一）2 2受体激动剂受体激动剂药效学：药效学：激活腺苷环化酶，催化细胞内激活腺苷环化酶，催化细胞内cAMPcAMP的合成，的合成，进而激活进而激活cAMPcAMP依赖蛋白激酶，引起细胞内特殊的依赖蛋白激酶，引起细胞内特殊的磷酸化反应，降低细胞内磷酸化反应，降低细胞内CaCa+，从而舒张支气管，从而舒张支气管平滑肌。长效型能增加粘膜纤毛的清除能力，抑平滑肌。长效型能增加粘膜纤毛的清除能力，抑制炎性介质的释放，改善微血管渗漏，从而减轻制炎性介质的释放，改善微血管渗漏，从而减轻气道炎症。气道炎症。（一）（一）2 2受体激动剂受体激动剂药动学：药动
7、学：根据起效快慢、作用维持时间长短，可分根据起效快慢、作用维持时间长短，可分为四类（表为四类（表-5-5）药剂学：药剂学：主要有口服和吸入两种制剂，吸入制剂包主要有口服和吸入两种制剂，吸入制剂包括括MDIMDI、DPIDPI和雾化吸入溶液和雾化吸入溶液表表-5 -5 2 2受体激动剂的分类受体激动剂的分类Politiek等按照等按照2激动剂起效激动剂起效“快快”与与“慢慢”，同时结合维持时间，同时结合维持时间“短短”与与“长长”创始一个分类法创始一个分类法（一）（一）2 2受体激动剂受体激动剂不良反应：不良反应：较轻微，尤其吸入剂更少见。较常见者如骨骼肌较轻微，尤其吸入剂更少见。较常见者如骨骼
8、肌震颤及心率加快，少见如轻微低血钾和血糖升高，震颤及心率加快，少见如轻微低血钾和血糖升高，多不影响治疗。多不影响治疗。相互作用：相互作用：与与 茶碱类茶碱类 药物合用，支气管平滑肌松弛作用增药物合用，支气管平滑肌松弛作用增加，不良反应也增加。加，不良反应也增加。联合联合 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 和和 长效长效2 2受体激动剂受体激动剂 ，具有协同抗炎和平喘作用。具有协同抗炎和平喘作用。（二）（二）茶碱类茶碱类药效学：药效学：抑制磷酸二脂酶，使气道平滑肌细胞内抑制磷酸二脂酶，使气道平滑肌细胞内cAMPcAMP分解减慢，分解减慢，cAMPcAMP水平提高，从而使平滑肌张水平提高，从而使平滑肌
9、张力降低，气道扩张。拮抗腺苷受体、刺激内源性力降低，气道扩张。拮抗腺苷受体、刺激内源性儿茶酚胺的释放、抑制炎性介质释放、抑制儿茶酚胺的释放、抑制炎性介质释放、抑制CaCa+内内流及细胞内流及细胞内CaCa+释放等。低浓度茶碱（释放等。低浓度茶碱（5mg/L5mg/L）具）具有抗炎作用。有抗炎作用。（二）（二）茶碱类茶碱类药动学：药动学：口服易吸收，在肝内被细胞色素口服易吸收，在肝内被细胞色素P450P450酶系酶系代谢，由尿中排出，其中约代谢，由尿中排出，其中约10%10%为原形物。有效血为原形物。有效血药浓度范围窄，为药浓度范围窄，为6 615mg/L15mg/L。药剂学：药剂学：主要有口服
10、和静脉两种制剂，口服药物有主要有口服和静脉两种制剂，口服药物有缓释、控释和普通制剂。缓释、控释和普通制剂。（二）（二）茶碱类茶碱类不良反应：不良反应：治疗窗窄。早期多见恶心、呕吐、易激动、失眠治疗窗窄。早期多见恶心、呕吐、易激动、失眠等；血清浓度超过等；血清浓度超过20mg/L20mg/L，可出现心动过速、心，可出现心动过速、心律失常；超过律失常；超过40mg/L40mg/L，可发生发热、失水、惊厥，可发生发热、失水、惊厥等症状，甚至呼吸、心跳停止致死。等症状，甚至呼吸、心跳停止致死。相互作用相互作用：（表（表-6-6）茶碱类主要由茶碱类主要由CYP1A2CYP1A2代谢，同时也由代谢，同时也
11、由CYP3A4CYP3A4、CYP2E1CYP2E1代谢。诸多因素会影响茶碱清除率。代谢。诸多因素会影响茶碱清除率。（三）（三）抗胆碱能药物抗胆碱能药物药效学：药效学：与乙酰甲胆碱竞争毒蕈碱受体（与乙酰甲胆碱竞争毒蕈碱受体（M M受体）受体）上的相同结合部位而发挥拮抗胆碱能神经的效上的相同结合部位而发挥拮抗胆碱能神经的效应，抑制细胞内应，抑制细胞内cGMPcGMP的转化和提高的转化和提高cAMPcAMP的活性的活性来降低细胞内钙离子浓度，抑制肥大细胞的活来降低细胞内钙离子浓度，抑制肥大细胞的活性，从而松弛气道平滑肌和引起支气管扩张。性，从而松弛气道平滑肌和引起支气管扩张。（三）（三）抗胆碱能药
12、物抗胆碱能药物药动学：药动学：口服不易吸收，吸入为主。口服不易吸收，吸入为主。异丙托溴胺异丙托溴胺：起效较慢，：起效较慢，30309090分钟达最大效分钟达最大效果，维持果，维持6 68 8小时。小时。噻托溴胺噻托溴胺：作用时间更长、选择性更高。：作用时间更长、选择性更高。起效慢，长效，作用起效慢，长效，作用24h24h小时以上。相对选择小时以上。相对选择性拮抗性拮抗M M3 3受体。受体。（三）（三）抗胆碱能药物抗胆碱能药物药剂学：药剂学：主要为吸入给药，包括主要为吸入给药，包括MDIMDI、DPIDPI和雾化吸入溶液。和雾化吸入溶液。不良反应：不良反应：主要有口干、苦味感，偶见干主要有口干
13、、苦味感，偶见干咳和喉部不适。咳和喉部不适。相互作用：相互作用：与与2 2受体激动剂合用有协同受体激动剂合用有协同作用，不良反应也相应增加。作用，不良反应也相应增加。（四）（四）糖皮质激素糖皮质激素药效学：药效学：是最有效的抗变态反应炎症的药物。是最有效的抗变态反应炎症的药物。药动学：药动学：10%10%20%20%吸入气道；吸入气道；80%80%90%90%沉积在咽部沉积在咽部和吞咽到胃肠道，其中和吞咽到胃肠道，其中40%40%50%50%经肝首过效应灭经肝首过效应灭活后进入血液；循环中的药物经肝活后进入血液；循环中的药物经肝P450P450酶代谢。酶代谢。药剂学：药剂学：有吸入、口服和静脉
14、三种制剂。长期治疗有吸入、口服和静脉三种制剂。长期治疗主要为吸入给药，包括主要为吸入给药，包括MDIMDI、DPIDPI和雾化吸入溶液。和雾化吸入溶液。（四）四）糖皮质激素糖皮质激素不良反应：不良反应：局部局部：声音嘶哑、口咽部念珠菌感染；：声音嘶哑、口咽部念珠菌感染；全身全身：吸入给药全身不良反应小。主要有低血：吸入给药全身不良反应小。主要有低血钾、高血压、高血糖、骨质疏松、免疫力下降、钾、高血压、高血糖、骨质疏松、免疫力下降、消化性溃疡、诱发或加重青光眼、白内障，以消化性溃疡、诱发或加重青光眼、白内障，以及对下丘脑及对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴的影响。肾上腺轴的影响。相互作用：相互作用：联
15、合联合 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 和和 长效长效2 2受受体激动剂体激动剂 ，具有协同抗炎和平喘作用。，具有协同抗炎和平喘作用。（五）（五）白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂药效学：药效学：选择性白三烯受体拮抗剂，特异性抑制半选择性白三烯受体拮抗剂，特异性抑制半胱氨酰白三烯受体，可预防和治疗哮喘。胱氨酰白三烯受体，可预防和治疗哮喘。药动学：药动学：口服吸收迅速而完全，进食不影响吸收，口服吸收迅速而完全，进食不影响吸收，平均生物利用度平均生物利用度64%64%，蛋白结合率，蛋白结合率99%99%以上，由肝以上，由肝P450P450酶代谢，经胆汁排泄。酶代谢，经胆汁排泄。药剂学：药剂学：口服给药
16、，包括有普通片剂和咀嚼片。口服给药，包括有普通片剂和咀嚼片。（五）五）白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂不良反应：不良反应：轻微，主要有过敏反应；头痛、睡眠轻微，主要有过敏反应；头痛、睡眠异常；腹痛、恶心、消化不良等胃肠道反应；异常；腹痛、恶心、消化不良等胃肠道反应；肌肉痉挛、肌痛；最近有报道服用顺尔宁有可肌肉痉挛、肌痛；最近有报道服用顺尔宁有可能增加患者抑郁倾向。能增加患者抑郁倾向。（五）五）白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂代谢酶代谢酶对对P450同工酶同工酶的影响的影响药物相互作用药物相互作用扎扎鲁鲁司司特特P450 CYP2C9抑制抑制P450 CYP2C9 3A抑制华法林、特非那定的代谢
17、；抑制华法林、特非那定的代谢；对阿奇霉素、克拉霉素无影响。对阿奇霉素、克拉霉素无影响。孟孟鲁鲁司司特特P450 CYP3A4 CYP2C9对对CYP3A4 CYP2C9 1A2 2A6 2C19 2D6的活性无影响的活性无影响抑制抑制CYP28与华法林、特非那定不发生相互作用；与华法林、特非那定不发生相互作用；与茶碱、地高辛、强的松龙、口服避孕与茶碱、地高辛、强的松龙、口服避孕药等无明显药动学影响；药等无明显药动学影响；可抑制紫杉醇、罗格列酮、瑞格列奈的可抑制紫杉醇、罗格列酮、瑞格列奈的代谢；代谢；苯巴比妥、利福平等肝酶诱导剂可降低苯巴比妥、利福平等肝酶诱导剂可降低本品本品AUC40，应酌情调
18、整剂量。，应酌情调整剂量。相互作用：相互作用：（六）六）其它其它抗组胺药：酮替酚、开瑞坦、仙特敏等；抗组胺药：酮替酚、开瑞坦、仙特敏等；肥大细胞稳定剂：色甘酸钠肥大细胞稳定剂：色甘酸钠特异性免疫治疗特异性免疫治疗免疫调节剂和免疫抑制剂免疫调节剂和免疫抑制剂抗抗IgEIgE单克隆抗体单克隆抗体七、临床应用分类七、临床应用分类（一）（一）缓解症状用药：缓解症状用药：按需使用的药物。按需使用的药物。吸入吸入SABASABA、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及口服短效茶碱及口服SABASABA等。等。（二）（二）长期预防用药：长期预防用药：需要长期每天使用的药物
19、。需要长期每天使用的药物。吸入激素、全身用激素、白三烯调节剂、吸入激素、全身用激素、白三烯调节剂、LABA(LABA(须须与与ICSICS联合应用联合应用)、缓释茶碱、色苷酸钠、抗、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgEIgE抗抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物体及其他有助于减少全身激素剂量的药物八、用药方法八、用药方法MDIDPI都保、准纳器都保、准纳器MDI的优缺点的优缺点优点优点：使用方便，可随身携带使用方便，可随身携带无需购置设备无需购置设备起效快起效快 缺点：缺点：使用抛射剂使用抛射剂 需要病人掌握吸入技术需要病人掌握吸入技术药品的使用受限药品的使用受限 容易用药过量容易用药过量 拧开保护
20、盖，并摇匀。拧开保护盖，并摇匀。深呼气，然后手持气雾剂，嘴唇深呼气，然后手持气雾剂，嘴唇合拢咬住喷嘴。合拢咬住喷嘴。尽量深吸气，同时按动气雾剂的底尽量深吸气，同时按动气雾剂的底部，释放一个定量。部，释放一个定量。闭气数秒钟，然后移开喷嘴，缓闭气数秒钟，然后移开喷嘴，缓慢呼气。慢呼气。MDI的使用方法的使用方法DPI的优缺点的优缺点优点：优点：携带方便携带方便无需抛射剂无需抛射剂使用方便，易于掌握使用方便，易于掌握疗效好疗效好缺点：缺点：适用的药物较少少适用的药物较少少容易产生局部刺激容易产生局部刺激使用者需要一定的吸力使用者需要一定的吸力药粉必须保持干燥药粉必须保持干燥 哮喘急性发作无法使用哮
21、喘急性发作无法使用都保的使用方法旋松并拔出瓶盖。旋松并拔出瓶盖。拿直药瓶，一手握住药拿直药瓶，一手握住药瓶底部，一手握住中间。瓶底部，一手握住中间。向某一方向旋转到不能向某一方向旋转到不能再转时，向反方向旋转，再转时，向反方向旋转，当听到当听到“咔哒咔哒”一声时，一声时，表明一次剂量的药已装表明一次剂量的药已装好。好。先呼气，用双唇包先呼气，用双唇包住吸嘴用力且深长住吸嘴用力且深长的吸气。然后将装的吸气。然后将装置从口中拿出。屏置从口中拿出。屏气气10s后呼气。最后后呼气。最后漱口。漱口。1用一手握住外壳用一手握住外壳，另一手的大拇指放另一手的大拇指放在在拇指柄拇指柄上上，向外向外推动拇指直至
22、完全推动拇指直至完全打开。打开。2握住准纳器握住准纳器的吸嘴的吸嘴对着自己对着自己。向外推。向外推滑动杆滑动杆-直至发出直至发出咔哒声。表明咔哒声。表明准纳准纳器器 已做好吸药的已做好吸药的准备准备。3将吸嘴放入口中。将吸嘴放入口中。从从准准纳器纳器深深地平稳地吸深深地平稳地吸入药物入药物。切勿从鼻吸入。切勿从鼻吸入。然后将准纳器然后将准纳器口中拿口中拿出出，继续屏气约继续屏气约1010秒钟，秒钟，关闭关闭准纳器。准纳器。准纳器准纳器的使用方法的使用方法九、用药原则九、用药原则根据分期：根据分期：急性发作期、慢性持续期急性发作期、慢性持续期根据分度：根据分度：见表见表-7-7、表、表-8-8升
23、级和降级：升级和降级：（慢性持续期）（慢性持续期）哮喘未得到控制，治疗方案应该升级；当哮喘控制并维哮喘未得到控制，治疗方案应该升级；当哮喘控制并维持至少持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。个月后，治疗方案可考虑降级。减量方案为：单独使用中高剂量激素，减减量方案为：单独使用中高剂量激素，减50%；单独使；单独使用低剂量激素，改为每日用低剂量激素，改为每日1次用药；联合次用药；联合ICS+LABA，先，先减激素，后减减激素，后减LABA。使用最低剂量控制药物达到哮喘完全控制使用最低剂量控制药物达到哮喘完全控制1年，可考虑停年，可考虑停药。药。表表-7-7 哮喘急性发作期治疗方案哮喘急性发作期治疗方
24、案表表-8-8 哮喘患者长期治疗方案的选择哮喘患者长期治疗方案的选择十、特殊病人用药十、特殊病人用药（一）孕妇（一）孕妇（二）哺乳（二）哺乳（三）高血压（三）高血压（四）糖尿病（四）糖尿病（五）溃疡病（五）溃疡病（六）前列腺肥大（六）前列腺肥大（七）青光眼（七）青光眼（八）老人（八）老人（九）儿童（九）儿童（一）孕妇（一）孕妇有关药物致畸作用，有关药物致畸作用，FDA作了分类作了分类 B类：类：特布他林、色甘酸钠、布地奈德、扎鲁斯特特布他林、色甘酸钠、布地奈德、扎鲁斯特C类：类：茶碱类、沙丁胺醇、倍氯米松、氟替卡松、福茶碱类、沙丁胺醇、倍氯米松、氟替卡松、福莫特罗、沙美特罗莫特罗、沙美特罗D类
25、：类：强的松、地塞米松强的松、地塞米松推荐治疗方案：推荐治疗方案：布地奈德布地奈德每天每天2次吸入，次吸入，特布他林特布他林按需吸入按需吸入（二）哺乳（二）哺乳对于婴儿及儿童哮喘患者吸入激素首选对于婴儿及儿童哮喘患者吸入激素首选布地奈德布地奈德。变态反应、哮喘和免疫学年鉴变态反应、哮喘和免疫学年鉴特布他林特布他林为哺乳期可以使用的药物。为哺乳期可以使用的药物。WHO和美国儿科学会和美国儿科学会（三）高血压（三）高血压很多复方止咳祛痰药中含有很多复方止咳祛痰药中含有麻黄碱麻黄碱复方可待因溶液（新泰洛其）复方可待因溶液（新泰洛其）复方磷酸可待因溶液（奥亭止咳露、联邦止咳露）。复方磷酸可待因溶液（奥
26、亭止咳露、联邦止咳露）。麻黄碱为麻黄碱为非选择性非选择性肾上腺素能受体激动剂，对肾上腺素能受体激动剂，对和和受体均有激动作用，在治疗哮喘的同时，可受体均有激动作用，在治疗哮喘的同时，可导致导致血压升高血压升高。（四）糖尿病（四）糖尿病首选吸入给药，避免长期口服糖皮质激素；首选吸入给药，避免长期口服糖皮质激素；注意监测血糖注意监测血糖（五）溃疡病（五）溃疡病首选吸入给药，避免长期口服糖皮质激素；首选吸入给药，避免长期口服糖皮质激素；必须全身使用激素时，同时给予必须全身使用激素时，同时给予H2受体阻滞剂受体阻滞剂（雷尼替丁、西咪替丁）或质子泵抑制剂（奥美（雷尼替丁、西咪替丁）或质子泵抑制剂（奥美拉
27、唑）拉唑）（六）前列腺肥大（六）前列腺肥大抗胆碱能药物抗胆碱能药物（异丙托溴胺）（异丙托溴胺）对呼吸道对呼吸道M胆碱受体有一定的选择性阻断作用，胆碱受体有一定的选择性阻断作用，对其它部位平滑肌的作用较弱。对其它部位平滑肌的作用较弱。吸入给药，吸入给药，全身吸收全身吸收的部分药物，可松弛膀胱逼的部分药物，可松弛膀胱逼尿肌，收缩膀胱括约肌，导致排尿困难，引起尿尿肌，收缩膀胱括约肌，导致排尿困难，引起尿潴留。潴留。（七）青光眼（七）青光眼抗胆碱能药物抗胆碱能药物（异丙托溴胺）吸入给药，（异丙托溴胺）吸入给药，全身吸全身吸收收的部分药物的部分药物，可，可阻断虹膜括约肌的阻断虹膜括约肌的M胆碱受体，胆碱
28、受体，造成眼内压升高。造成眼内压升高。（八）老人（八）老人伴发症和合并症多，合并用药多，用药限制多；伴发症和合并症多，合并用药多，用药限制多；尽量避免使用可诱发哮喘发作的药物（尽量避免使用可诱发哮喘发作的药物（受体阻受体阻滞剂滞剂、非甾类抗炎药等）；、非甾类抗炎药等）；哮喘用药以吸入为主，使用哮喘用药以吸入为主，使用DPI或或MDI+spacer；注意药物不良反应。注意药物不良反应。（九）儿童（九）儿童长期治疗方案根据年龄分为长期治疗方案根据年龄分为2 2种（表种（表-9-9、表、表-10-10）吸入方法因年龄而异吸入方法因年龄而异4 4岁以下：岁以下：MDI+spacerMDI+spacer
29、或射流雾化吸入或射流雾化吸入4 46 6岁：岁：MDI+spacerMDI+spacer或射流雾化吸入，部分可用或射流雾化吸入，部分可用DPIDPI6 6岁以上：岁以上：MDI+spacerMDI+spacer或或DPIDPI表表-9 5-9 5岁以上儿童不同严重程度哮喘的长期治疗方案岁以上儿童不同严重程度哮喘的长期治疗方案注：每日吸入激素用量参照布地奈德。注：每日吸入激素用量参照布地奈德。表表-10 5-10 5岁以下的长期治疗方案岁以下的长期治疗方案注：每日吸入激素用量参照布地奈德。注：每日吸入激素用量参照布地奈德。十一、特殊类型哮喘的用药十一、特殊类型哮喘的用药（一）职业性哮喘（一）职业
30、性哮喘（二）运动型哮喘（二）运动型哮喘（三）药物性哮喘（三）药物性哮喘（四）妊娠合并哮喘（四）妊娠合并哮喘（五）月经性哮喘（五）月经性哮喘（六）咳嗽变异性哮喘（六）咳嗽变异性哮喘（七）激素抵抗性哮喘（七）激素抵抗性哮喘（一）职业性哮喘（一）职业性哮喘处理原则：处理原则：首先是脱离工作岗位，停止与变应原的首先是脱离工作岗位，停止与变应原的接触。药物治疗与其它非职业性哮喘相同。接触。药物治疗与其它非职业性哮喘相同。用药原则：用药原则：参照指南规范用药，每天规律吸入糖皮参照指南规范用药，每天规律吸入糖皮质激素，必要时吸入短效质激素，必要时吸入短效2受体激动剂。受体激动剂。（二）运动性哮喘（二）运动性
31、哮喘（EIA）处理原则：处理原则：首先首先非药物治疗非药物治疗(改善运动环境或改变改善运动环境或改变运动项目运动项目)，不能预防哮喘发作，则进行，不能预防哮喘发作，则进行药物治药物治疗疗。用药原则：用药原则：吸入吸入2受体激动剂是首选预防药物。受体激动剂是首选预防药物。白三烯受体拮抗剂也可以预防白三烯受体拮抗剂也可以预防EIA。但对但对2受体激动剂过敏的轻度受体激动剂过敏的轻度EIA患者可考虑使患者可考虑使用色甘酸钠。用色甘酸钠。吸入激素可用于上述药物无效的中、重度吸入激素可用于上述药物无效的中、重度EIA患患者的防治。者的防治。（三）药物性哮喘（三）药物性哮喘处理原则：处理原则：立即立即停用
32、停用诱发哮喘的药物，并配合药物诱发哮喘的药物，并配合药物治疗。治疗。用药原则：用药原则：药物变态反应所致药物变态反应所致抗过敏治疗抗过敏治疗（青霉素类抗生素、血清制剂、蛋白制剂、碘剂等）（青霉素类抗生素、血清制剂、蛋白制剂、碘剂等）阿司匹林类药物诱发阿司匹林类药物诱发大剂量激素突击疗法大剂量激素突击疗法 药物药理作用所致药物药理作用所致预防为主，避免使用预防为主，避免使用（受体阻滞剂等）受体阻滞剂等）（四）妊娠合并哮喘（四）妊娠合并哮喘处理原则：处理原则：既要有效控制，又要尽可能避免对胎儿既要有效控制，又要尽可能避免对胎儿的不良影响。的不良影响。用药原则：用药原则：尽可能通过非药物方法；尽可能
33、通过非药物方法；避免使用对孕妇、胎儿有害或安全性尚不确定的避免使用对孕妇、胎儿有害或安全性尚不确定的药物；药物；如果病情需要用药，应将剂量控制在最低水平；如果病情需要用药，应将剂量控制在最低水平；尽可能通过吸入方式给药。尽可能通过吸入方式给药。（五）月经性哮喘（五）月经性哮喘处理原则：处理原则：发作前、发作期采用与普通哮喘相同的阶梯治疗发作前、发作期采用与普通哮喘相同的阶梯治疗方案；方案；同时可采用针对促发因素的治疗措施同时可采用针对促发因素的治疗措施黄体酮黄体酮替代治疗；替代治疗；胸腺肽胸腺肽提高免疫功能；提高免疫功能；内科治疗效果不佳，可手术治疗。内科治疗效果不佳，可手术治疗。（六）咳嗽变
34、异性哮喘（六）咳嗽变异性哮喘处理原则：处理原则：避免接触过敏原、治疗同典型哮喘；避免接触过敏原、治疗同典型哮喘；停药后反复发作，应查清过敏原，有效预防。停药后反复发作，应查清过敏原，有效预防。用药原则：用药原则：参考轻度持续性哮喘的治疗方案；参考轻度持续性哮喘的治疗方案；吸入激素至少持续吸入激素至少持续3 3个月，以免复发；个月，以免复发；抗变态反应药物和肥大细胞稳定剂也有良好效抗变态反应药物和肥大细胞稳定剂也有良好效果，应持续用药果，应持续用药2 2周以上；周以上；（七）激素抵抗性哮喘（七）激素抵抗性哮喘处理原则：处理原则：采取全面、综合、系统及个体化治疗。采取全面、综合、系统及个体化治疗。
35、处理步骤：处理步骤：确诊；确诊；考察患者依从性；考察患者依从性；避避免环境中的过敏因素；免环境中的过敏因素；控制夜间哮喘发作；控制夜间哮喘发作；对吸入激素治疗方案进行调整，进一步增强对吸入激素治疗方案进行调整，进一步增强吸入激素效果，并减少全身激素用量；吸入激素效果，并减少全身激素用量；全身全身激素用药方案的评价和调整；激素用药方案的评价和调整；替代性治疗替代性治疗（白三烯受体拮抗剂、抗（白三烯受体拮抗剂、抗IgEIgE抗体等）抗体等）不不 合合 理理 处处 方方 分分 析析B1-病史摘要：病史摘要：患者男性，51岁，行政干部。4年前患者食用海鲜后出现气喘，此后经常发作，一般冬春季出现。实验室
36、检查：支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。近3个月来，患者症状有所加重，每周都有气喘发作，活动后明显，偶尔有夜间发作，对活动和睡眠产生一定影响。听诊：双肺可闻及散在哮鸣音。肺功能示：FEV1为预计值的82%。诊断：诊断：支气管哮喘级（轻度持续）处方：处方：沙丁胺醇气雾剂（100g）1瓶sig 2揿 prn博利康尼 2.5mg30#sig 2.5mg tid p.o.用药后1个月，门诊复诊，患者诉气喘症状仍然存在。听诊：肺部散在哮鸣音。分析：分析：患者支气管哮喘轻度持续，药物治疗后症状不能控制的原因可能为处方不全面。治疗哮喘的药物可分为控制药物和缓解症状药物。1控制药物：指需要长期使用的药物。
37、这些药物主要通过抗炎作用减少或防止哮喘发作。包括吸入糖皮质激素、长效2受体激动剂、全身用糖皮质激素、缓释茶碱、肥大细胞稳定剂、白三烯调节剂等。2缓解症状药物：指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状，包括吸入性短效2受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱、全身用糖皮质激素等。该患者处于哮喘第级（轻度持续），按照我国支气管哮喘防治指南，该级哮喘长期治疗方案首选为：每天规则吸入糖皮质激素(500g倍氯米松或相当剂量其他吸入激素)，必要时吸入短效2受体激动剂以缓解症状。而该患者所用药物为吸入性短效2受体激动剂和口服2受体激动剂。两者都为缓解症状药物，没有使用长期控制药物。结果
38、：结果：给予布地奈德吸入剂每次200g，每天2次吸入，必要时吸入沙丁胺醇气雾剂以缓解症状，哮喘控制满意。B2-病史摘要病史摘要1：患者男性，67岁。5年前，患者受凉后出现气喘，此后每年都有发作23次，冬春季常见，一般能自行缓解或吸入沙丁胺醇气雾剂缓解。支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。2天前，因洗澡受凉，出现胸闷、气喘，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无发热。遂于当地医院就诊。查体：呼吸急促，25次/分，双肺可闻及散在哮鸣音。B2-病史摘要病史摘要2：肺功能：FEV1为预计值的89%。SaO2%（吸空气）为94%。动脉血气（未吸氧）：PH 7.37，PCO2 42mmHg，PO2 81mmHg。患者
39、无其它基础疾病，无药物过敏史及烟酒等不良嗜好。诊断：诊断：支气管哮喘急性发作（轻度）处方：处方：布地奈德吸入剂（100g）1瓶sig 3吸 Bid沙丁胺醇气雾剂（100g）1瓶sig 2揿 prn沐舒坦 30mg 20#sig 30mg tid p.o.用药后，患者症状无缓解，于次日晚上憋醒而入急诊室。分析：根据GINA和我国支气管哮喘防治指南，该患者为支气管哮喘轻度急性发作。哮喘急性发作的治疗在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，初始治疗首选吸入速效2受体激动剂。如无效可联合吸入抗胆碱能药，也可射流雾化吸入。追问病史，该患者并不明确布地奈德吸入剂和沙丁胺醇气雾剂作用的区别，患者随意使用两
40、者中任意一种吸入。糖皮质激素为哮喘的控制发作用药，能有效控制气道炎症。但其无直接舒张支气管的作用，对于哮喘急性发作，单吸入糖皮质激素不能缓解症状。指导：指导：气喘时吸入沙丁胺醇气雾剂，坚持规 则吸入布地奈德吸入剂。结果：结果：患者按指导用药，气喘症状缓解。B3-病史摘要：病史摘要：患者女性，31岁。2年前感冒后出现气喘症状，之后常有发作，一般在后半夜至清晨发作，日间极少发作。2周前患者受凉，气喘发作，以夜间发作明显，每周至少34次，常有清晨憋醒。支气管激发试验（+）。肺功能：FEV1为预计值的82%；患者无其它基础疾病。无烟酒等不良嗜好。对花粉及酒精过敏，注射青霉素过敏。诊断：诊断：支气管哮喘
41、、夜间哮喘处方：处方：沙丁胺醇气雾剂（100g）1瓶sig 2揿 prn氨茶碱片 100mg 40#sig 200mg tid p.o.用药后患者白天气喘症状有所缓解，但是夜间仍然发作，常在清晨出现憋醒。分析：分析：患者哮喘以夜间发作为主，常清晨憋醒，为夜间哮喘。控制夜间哮喘发作与慢性哮喘的处理方式相近,但由于发作时间的差异，在药物选择上也有所不同。1改善周围环境（尤其是卧室的环境）部分哮喘患者夜间发作与接触室内过敏原有关。常见的室内过敏原有尘螨、动物皮毛及分泌物、香水、空气清新剂等。改善居住环境。清除已确定或可疑的致敏因素是首要措施。2减轻气道炎症，降低气道反应性 糖皮质激素是最主要的抗变态
42、反应炎症的药物。它能干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素合成，抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化，抑制细胞因子合成，减少微血管渗漏，增加细胞上的2受体数量。根据GINA和我国支气管哮喘防治指南，夜间哮喘发作频繁，该患者可定为第级。需每日吸入糖皮质激素，联合吸入长效2受体激动剂。必要时还需口服糖皮质激素。另外，白三烯受体拮抗剂可竞争性地与白三烯受体结合，阻断白三烯的作用。可显著降低日夜间症状评分，减少夜间发作，与吸入激素合用起互补作用并减少激素用量。3使用长效、缓释或控释支气管扩张剂 支气管扩张剂是控制夜间哮喘发作的有效手段。应选择长效2受体激动剂（如沙美特罗、福莫特罗），它们的作用都能持续12小
43、时，利于夜间哮喘的控制。同时吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂联合应用，既能改善气道阻塞，又能减轻气道炎症。另外，联合吸入糖皮质激素能增加2受体密度，且可以防止长期应用2受体激动剂后出现的2受体下调。而2受体激动剂又能激活激素受体而加强激素作用，两者起到协同效应。上述处方没有应用控制药物，而常规制剂短效茶碱半衰期短，夜间血药浓度较低，不足以控制夜间哮喘症状。故应选择控缓释茶碱，可以较长时间保持稳定的（尤其夜间）血药浓度，适用于夜间哮喘。建议：建议：沙美特罗/氟替卡松吸入剂(250g)1瓶 sig 1吸 Bid 茶碱缓释片 0.1 24#sig 0.2 Bid p.o.沙丁胺醇气雾剂（100g）1
44、瓶 sig 2揿 prn结果：结果：用药1天，患者夜间哮喘便不再发作，睡眠良好，清晨也未出现憋醒。用药2周复诊，夜间哮喘未发过。B4-病史摘要：病史摘要：患儿男性，3岁。反复气喘3个月。3天前，患儿受凉后出现喘息，夜间明显。听诊：双肺散在呼气相哮鸣音，呼气相延长。患儿自幼皮肤湿疹。对花粉过敏，无药物过敏史。母亲有哮喘病史，父亲有吸烟史。诊断：诊断：支气管哮喘处方：处方：布地奈德干粉吸入剂（100g）1支sig 2吸 Bid沙丁胺醇气雾剂（100g）1支sig 1揿 prn 3周后门诊复诊，家长诉患儿喘息症状无明显缓解。分析：分析：该干粉吸入剂（tuberhaler）所需的理想吸气流速为60L/
45、min，年幼患儿吸力不够，吸气流速较小，达不到吸气流速。推荐4岁以下患儿采用有活瓣的带面罩的储雾器（spacer）吸入压力定量气雾剂（pMDI）喷出的药物，或用气流量6L/min的氧气或压缩空气做动力，通过射流雾化器吸入药物。使用spacer+pMDI时先把药物喷入spacer中，随后患儿吸入spacer内的空气和药物，该装置不要求喷药和吸气同步，容易掌握，而且只需要较小的吸气流速，适合年幼患儿使用。射流雾化吸入只需潮气量呼吸，无特殊吸药动作要求，适用于吸气流速不够的老年患者或儿童患者。建议：建议：布地奈德气雾剂（200g）1支 sig 1揿 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100g）1支 sig 1
46、揿 prn 经带面罩的储雾器吸入。结果：结果：2周后门诊复诊，家长诉患儿哮喘控制良好。B5-病史摘要：病史摘要：患者男性，65岁，反复气喘55年，再发2天。患者10岁时诊断为支气管哮喘。2天前，因洗澡受凉，出现气喘，伴咳嗽、无痰，无发热。查体：呼吸稍促，22次/分，双肺可闻及散在哮鸣音。患者有高血压史5年，一直服用氨氯地平片，血压控制良好。无其它基础疾病，无药物过敏史及烟酒等不良嗜好。诊断：诊断：支气管哮喘轻度发作处方：处方：沙美特罗/氟替卡松（250g）1瓶sig 1揿 Bid沙丁胺醇气雾剂（100g）1瓶sig 2揿 prn奥亭止咳露（150ml）1瓶sig 10ml tid p.o.用药
47、后患者哮喘症状有所好转，但测血压发现血压为150/90mmHg，较平时的130/80mmHg有所升高。分析：分析：用药后血压升高，可能为奥亭止咳露的不良反应。奥亭止咳露为复方制剂，含磷酸可待因（0.9mg/mL）、愈创木酚甘油醚（20mg/mL）、马来酸溴苯那敏（0.4mg/mL）、盐酸麻黄碱（0.6mg/mL）。盐酸麻黄碱为非选择性肾上腺素能受体激动剂，对和受体均有激动作用，因此在治疗哮喘的同时，还有对心血管的不良反应，可以导致血压升高。对于有高血压的患者应慎用奥亭止咳露。可停用奥亭止咳露，换用复方甘草合剂，10ml/次，1天3次口服。复方甘草合剂中含复方樟脑酊(0.18ml/ml)、甘草流
48、浸膏(0.12ml/ml)、愈创木酚甘油醚(5mg/ml)三成分，分别为中枢镇咳药、外周镇咳药、祛痰药。对血压没有影响，适合高血压患者的止咳。结果：结果：换药后血压控制满意。B6-病史摘要：病史摘要：患者女性，35岁。20年前，患者受凉后出现气喘症状，之后反复发生，冬春季常见。当时支气管扩张试验阳性。诊断为支气管哮喘。每次哮喘发作，经MDI吸入沙丁胺醇后迅速缓解。2天前，无明显诱因出现气喘症状，夜间明显，影响睡眠。患者在家中反复吸入沙丁胺醇未缓解，来院就诊。听诊：呼吸稍促，24次/分，双肺弥漫哮鸣音。SaO2（吸空气）：92%。患者无其它基础疾病。对青霉素过敏。无烟酒等不良嗜好。诊断：诊断：支
49、气管哮喘急性发作（中度）急诊留观处理：急诊留观处理：1.甲泼尼龙40mg+NS 250ml ivgtt Bid2.沙丁胺醇溶液5mg+异丙托溴铵溶液0.5mg+NS 2mL 射流雾化吸入 Bid用药后气喘治疗不满意。分析：分析：追问病史，得知患者于1周前因窦性心动过速就诊，口服普奈洛尔10mg，tid。普奈洛尔为非选择性肾上腺素受体阻滞剂，可阻滞1和2受体，引起支气管收缩，诱发或加重哮喘。结果：结果：停用普奈洛尔后继续治疗，哮喘症状缓解。B7-病史摘要：病史摘要：患者男性，64岁。反复气喘20年，再发3天。20年前患者受凉后出现气喘症状，之后经常发作，夜间明显。实验室检查：支气管激发试验阳性。
50、诊断为支气管哮喘。3天前，患者食用海鲜后出现胸闷、气喘，夜间明显。遂于当地医院就诊。听诊：呼吸稍促，23次/分，双肺散在哮鸣音。肺功能：FEV1为预计值的92%。患者有前列腺肥大史5年，无其它基础疾病。有吸烟史30年，半包/天，已戒烟10年。无药物过敏史。诊断：诊断：支气管哮喘急性发作（轻度）处方：处方：沙美特罗/氟替卡松吸入剂（250g）1瓶sig 1吸 Bid复方异丙托溴胺气雾剂 1瓶sig 2揿 prn 3天后，患者又到门诊，诉用药后气喘症状有所缓解，但出现排尿困难。分析：分析：复方异丙托溴胺每揿含异丙托溴胺21g和沙丁胺醇120g。异丙托溴胺为抗胆碱能药物，患者用药后出现排尿困难，考虑