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1、州级城镇职工基本医疗保险特定病种门诊治疗州级城镇职工基本医疗保险特定病种门诊治疗管理办法管理办法为为进进一一步步加加强强州州级级城城镇镇职职工工基基本本医医疗疗保保险险特特定定病病种种门门诊诊治治疗疗管管理理，规规范范审审批批和和费费用用结结算算，减减轻轻特特定定病病种种口口才才个个人人帐帐户户不不够够支支付付的的困困难难,根根据据国国家家和和省省有关有关 规规定定，结结合合我我州州实际实际,制制定定本本办办法法.一一、特特定定病病种种纳入纳入 门门诊诊治治疗疗管管理理原原则则（一一）按）按照“照“以收以收 定定支支”的”的原原则则,费用费用 支支付付不不超超过过基基本本医疗医疗 保保险险统统
2、筹筹基基金金的的随随能能力力。（二二）符符合合特特定病定病 种种的的诊诊断断标标准准。二二、纳纳入入门门诊诊治疗治疗 管管理理的的特特定定病病种种（一一)各各种种恶恶性肿性肿 瘤瘤：符：符合合恶恶性性肿肿瘤诊瘤诊 断断标标准准，具，具有有病病理诊理诊 断断或或影影象象学学检检查查报报告告者者，术后术后 放放、化化疗疗.（二二）脑）脑血血管管疾病（疾病（恢恢复复期期）:符符合脑合脑 血血管管疾疾病病诊诊断断标标准，具准，具 有有肢肢体体功功能能障障碍碍、偏偏瘫瘫、失、失 语语者者，治治疗疗不不超超过过两两年年。（三三)糖糖尿尿病病：具：具有有糖糖尿尿病病的的典典型型临床临床 表表现现，化，化验验
3、检检查查符合符合 糖糖尿尿病病诊诊断断标标准准（必必须须芗芗治疗治疗 者者）。（四四)慢慢性性肾肾功能功能 衰衰竭竭：化：化验验检检查查肾功肾功 能能明明显显改改变变，符，符合慢合慢 性性肾肾衰衰诊诊断断标标准准。(五五)慢慢性性肝肝炎炎、肝肝硬硬化化：肝肝功功能能明明显显损损害害，肝肝功功能能失失代代偿偿初初期期,无无消消化化道道大大出出血血者者，无，无 腹腹水水。（六六）结结核核病病：经：经 检检查查诊诊为为结结核核病病，并，并 有有防防治治部部门门有有效效证明证明 者者。(七七）高）高血压血压 病：二病：二期期以以上上高高血血压，必压，必须须长长期期药药物物维维持持治疗治疗 者者.（即即
4、血血压压达达到到确确诊诊水水平平，并并有有下下列列各各项项中中一一项项者者：体体验验、X X 线线、心心电电图图或或超超声声检检查查见见有有左左心室心室 肥肥大大；眼眼底底检检查见查见 眼眼底底动动脉脉普普遍遍或或局局部部变变窄窄；尿尿蛋蛋白白或或血血浆浆肌肌酐浓酐浓 度度轻轻度度升升高高者者)。（八八）其其他他个个别别特特殊殊疾疾病病须须经经专专家家委委员员会会鉴鉴定定后后，方方可可纳纳入入门门诊诊特特定定病病种种管管理理。三三、特特定定病病种种的申的申 请请、审审批批特特定定病病种种申申请请、审、审批每批每 年年组组织织二二次次。上。上半年半年 3 3月月份份为为申申报报时时间间,4,4月
5、月份份审审批批;下下半半年年9 9月月份份为为申申报报时时间间,10,10 月月份份审审批批.各各参参保保单单位位按按规规定定时时间间申申报报，州州医医疗疗保保险险结结算中算中 心心(以以下下简简称称医医保中保中 心心）不不再再另另行行通通知。知。（二二）申）申请请办理办理 特特定定病病种种门门诊诊治治疗的疗的 参参保保人人员员，须，须填填写写黔黔东东南南州州职职工工医医疗疗保保险险特特定病定病 种种门门诊诊治治疗疗申申请请审审批批表表，并并向向所所在在单位单位 提提供供二二级级甲甲等等以以上上医医院院出出具具的的疾疾病病诊诊断断证证明明、检检验验报报告告和和近近1 1年年及及1 1年年以以上
6、上病病历历资资料（料（诊诊断断证证明明必须必须 有有副副主主任任医医师师以以上签上签 字字）。单。单位位汇汇总总、出、出具具证证明明后后,统统一一按按规规定定时时间向间向 州州医医保保中中心心申申报报，州州医医保保中中心心组组织织专专家评家评 审审组组会会审审，会会审审符符合合特特定定病种病种 人人员员纳纳入入特特定定病病种辩种辩 论论治治疗疗管管理理,并并由州由州 医医保保中中心心发发给给黔黔东东南南州州城城镇镇职职工工特特定定病病种种门门诊诊治治疗疗证证。若若有有疑疑问问时时,评评审审组组可可组组织织患患者者到到指指定定医医院院复复查查。根根据据复复查查结结果果确确定定是是滞滞纳纳入入特特
7、定定病病种种门门诊诊治治疗疗管管理理。复复查查合合格格者者，检检查查费费用用可可在在特特定定病病种种门门诊诊医医疗疗费费用用规规定定的的范范围围内内报报销销。复查复查 不不合合格格者者,检检查查费用费用 自自理理，当当年年不不再再组织组织 复复查查。（三三)凡凡以以多多种特种特 定定病病种种申申报报者者，按病，按病情情最最严严重重的的单单病病种进种进 行行审审查查审审批批，符符合合者者只只能能享受享受 单单病病种种门门诊诊医医疗疗费费用用待待遇遇。（四四)慢慢性性白白血病血病、恶、恶性性肿肿瘤瘤进进行行放、化放、化 疗疗、慢、慢性性肾肾功能衰功能衰 竭竭透透析析治治疗疗和和肾肾移移植植术术后后
8、抗免抗免 疫疫排排斥斥芗芗治治疗疗等等特特定定重重症症 疾疾病病的的参参保人保人 员员，可可及及时时向向州州医医保保中中心心申申请请特特定定病病种种门门诊诊治治疗疗，医医保保中中心心在在五五个个工工作作日日内内审审查查审审批批。（五五）经经批批准准纳纳入入特特定定病病种种门门诊诊治治疗疗的的参参保保人人员员，持持城城镇镇职职工工基基本本医医疗疗保保险险手手册册、公公民民身身份份证证、黔黔东东南南州州城城镇镇职职工工特特定定病病种种门门诊诊治治疗疗证证在在自自己己已已填填审审批批表表时时选选定定的的一一家家定定点点医医疗疗机机构构门门诊诊就就诊诊。定定点点医医疗疗机机构构一一般般在在一一个个年年
9、度度内内不不得得变变更更，需需继继续续治治疗疗的的可可在在第第二二年年重重新新选选择择定定点点医医疗疗机构机构。黔黔东东南南州州城城镇镇职职工工特特定定病病种种门门诊诊治治疗疗证证实实行行年年审审制制，未未经经年年审的审的 不不能能继继续续使使用用。四四、特特定定病病种种门诊门诊 医医疗疗费费用用标标准准及及待遇待遇（一一）费费用用标标准准：确确认认病病种种与与诊诊疗疗相相符符的的门门诊诊基基本本医医疗疗费费用用，全全年年在在20002000 元元以以内内的的,由由患患者者个个人人账账户户的的全额全额（含含当当年年个个人人账账户总户总 额额和和历历年年积积累累）支）支付付，不，不够支够支 付付
10、时时用用现现金金自自付付。超。超过过20002000 元元至至2000020000 无无的的部部分分个个人人自自付付30%30%，统统筹基筹基 金金支支付付70%;70%;对对乙乙类药类药 和和需需基基本本医医疗疗保保险支险支 付付部部分分费费用用的的诊诊疗疗项项目目，患患者者还还应应按按黔黔东东南南州州城城镇镇职职工工基基本本医医疗疗保保险险实实施施方方案案第第二二十十五五条条规定规定 自自付付20%.20%.（二二）待）待遇遇核核定定：经：经审审查查符符合合特特定定病种病种 门门诊诊治治的的参参保保人人员员,从从批批准准次次月月起起享享受受特特定定病病种门种门 诊诊费费用用.1 1、享享受
11、受特特定定病病种种门门诊诊治治疗疗的的参参保保人人员员,在在定定点点医医疗疗机机构构门门诊诊治治疗疗期期间间,因因病病情情恶恶化化或发或发 生生其其它它疾疾病病需需住住院治院治 疗疗的的，住住院院期期间间发生发生 的的医医疗疗费费用用按按职职工工住住院院规规定定报报销销,不不同同时时享享受受特特定定病病种种门门诊诊治治疗疗的的医医疗疗费费用用标标准准及及待待遇遇.住住院院当当月月至至出出院院当当月月发发生生的的特特定定病病种种门门诊诊治治疗疗费费用用不不予予报报销销。2 2、当当年年费费用用超超过过基基本本医医疗疗保保险险最最高高支支付付限限额额（2 2万万元元）的的，不不再再享享受受特特定定
12、病病种种门门诊诊治治疗疗的的医医疗疗费费用用标标准准及及待待遇遇。若若按按规规定定缴缴纳纳了了大大额额医医疗疗保保险险统统筹筹基基金金的的,超超过过部部分分按按大大额额医医疗疗保保险险基基金金使使用用的的有有关关规规定定办办理理。3 3、费、费用用结结算算时，应时，应 先先扣扣减减个个人人账账户全户全 额（额（含含当当年年个个人人帐户帐户 总总额额和和历历年年积积累累），再再按按特特定定病病种种门门诊诊医医疗疗费费用用标标准准及及待待遇遇的的（一一)费费用用标标准准结结算算。五五、特特定定病病种种门诊门诊 费费用用结结算算(一一)特特定定病病种门诊种门诊 医医疗疗费费先先由由参参保保人员人员
13、个个人人全全额额垫垫付付。(二二)每每季季度度结算一结算一 次次费费用用,即即当当年年4 4月月、7 7月月、1010月和月和 车车次年次年 元元月月。（三三）个个人人申申请支请支 付付费费用用时时应应提提供供以下以下 凭凭证证：1 1、职职工工医医疗疗保险保险 特特定定病病种种门门诊诊治治病申病申 请请审审批批表表。2 2、复复式式处处方方。3 3、检检查查治治疗疗清单清单。4 4、费费用用收收据据。（四四）享享受受特特定定病病种种门门诊诊治治疗疗的的患患者者，将将上上述述资资料料交交由由所所在在单单位位汇汇总总上上报报。第第一一季季度度费费用用于于4 4月月1 1日日至至1010日日、第第
14、二二季季度度费费用用于于7 7月月的的1 1日日至至1010日日、第第三三季季度度费费用用于于1010月月1 1口口至至1010日日、每每四四季季度度费费用用于于次次年年月月的的1 1日日至至1010日日报报州州医医保保中中心心审审批批。州州医医保保中中心心根根据据各各单单位位交交来来的的职职工工医医疗疗保保险险特特定定病病种种门门诊诊治治疗疗申申请请审审批批表表、复复式式处处方方、检检查查治治疗疗清清单单、费费用用收收据据等等材材料料，审审核核后后按按季季度度将将医医疗疗费费用用拨拨付付给给患患者者所所在在单单位位，由由单单位位给给患患者者报报销销。(五五）经）经批批准准的特的特 定定病病种
15、种门门诊诊医医疗疗费用费用，各，各单单位位应应按按季季度和度和 规规定定的的时时间间报报州州医医保保中中心心审核审核 结结算算，未未按按时时申申请请支支付付的的不不予予结结算算费费用。用。（六六)特特定定病病种种患患者者就就诊诊,病病种种与与诊诊疗疗不不相相符符的的，门门诊诊医医疗疗费费用用不不予予报报销销。（七七）门门诊诊治治疗一疗一 次次开开药药量量不不超超过过1515天天。六六、其其它它事事项项（一一)特特定定病病种种人人员员经经治治疗疗痊痊愈愈后后,应应及及时时向向州州医医保保中中心心报报告告，办办理理终终止止享享受受特特定定病病种种门门诊诊费费用用待待遇遇手手续续，州州医医保保中中心
16、心有有权权拒拒付付或或追追回回已已支支付付的的特特定定病病种种痊痊愈愈后后不不应应享享受受的的门门诊诊医医疗疗费费用用.州州医医保保中中心心原原则则上上每每年年对对纳纳入入特特定定病病种种门门诊诊治治疗疗管管理理的的参参保保人人员员进进行行病病情情确确认认及及复复查查工工作作.（二二）申）申请请特特定定病病种种门门诊诊治治疗疗的的参参保人保人 员员,必必须须如如实实提提供供相相关关的的病病情情资资料料.若若有有弄弄虚虚作假作假 行行为为，经，经查查证证属属实，依实，依法法追追究究出出具具诊诊断证断证 明明医医疗疗机机构构的的责责任任，州州医医保中保中 心心对对特特定定病病种种门门诊诊治治疗疗的的申申请请不不予予批批准。准。(三三）州）州劳劳动动和社和社 会会保保障障局局、州、州财财政局政局 根根据据统统筹筹基基金金支支付能付能 力力以以及及参参保保人人员员疾疾病病情情况况的变的变 化化，对对特特定定病病种种范围范围 和和门门诊诊医医疗疗费费用用支支付付办办法法、支支付付比比例例进进行行调调整整并公并公 布布。七七、本本办办法法适适用州用州 级级和和凯凯里里市市参参保保人员人员，各各县县可可参参照照执执行。行。八八、本本办办法法自二自二 OOOO 三三年年元元月月一一日起日起 施施行行。