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1、第八章第八章 糖代谢糖代谢(dixi)(dixi)第一页，共一百七十四页。胰头胰颈胰体胰尾第二页，共一百七十四页。第一节 胰腺(yxin)的一般情况一、胰腺一、胰腺(yxin)(yxin)的解剖学的解剖学形态三棱形、狭长，分为头、颈、体、尾四部分；形态三棱形、狭长，分为头、颈、体、尾四部分；右端（头端）靠近十二指肠凹处，左端（尾部）靠右端（头端）靠近十二指肠凹处，左端（尾部）靠近脾脏；近脾脏；平均重平均重7070100g100g，胰腺是与消化道相连的最大腺胰腺是与消化道相连的最大腺体体；3第三页，共一百七十四页。胰脏解剖图第四页，共一百七十四页。二、胰腺(yxin)的组织学正常胰岛：胰岛散在胰
2、腺腺泡之间，呈大小不等正常胰岛：胰岛散在胰腺腺泡之间，呈大小不等的细胞团，最常见的细胞团，最常见(chn jin)(chn jin)有有4 4种细胞类型，即种细胞类型，即A()A()、B()B()、D()D()和和pppp细胞。细胞。(HE40)(HE40)第五页，共一百七十四页。由外分泌部和内分泌部组成由外分泌部和内分泌部组成(z chn)(z chn)；外分泌细胞形成腺泡，内分泌细胞形成胰岛，胰外分泌细胞形成腺泡，内分泌细胞形成胰岛，胰岛分布于腺泡之间；岛分布于腺泡之间；第六页，共一百七十四页。种类种类数量数量（）（）分泌分泌细胞（细胞（A）1520胰高血糖素、抑胃肽、胰高血糖素、抑胃肽、
3、缩胆素、内啡肽缩胆素、内啡肽细胞（细胞（B）6080胰岛素胰岛素细胞（细胞（D）515 生长抑素、少量胃泌素生长抑素、少量胃泌素pp细胞（细胞（F）2胰多肽胰多肽胰岛细胞种类及所分泌(fnm)激素 第七页，共一百七十四页。免疫组化：可见免疫组化：可见(kjin)(kjin)胰岛中散在胰高血糖素阳性染胰岛中散在胰高血糖素阳性染色的细胞。色的细胞。第八页，共一百七十四页。免疫组化：可见免疫组化：可见(kjin)(kjin)胰岛中散在生长抑素阳性染色的胰岛中散在生长抑素阳性染色的细胞。细胞。(生长抑素生长抑素400)400)第九页，共一百七十四页。第二节第二节 胰岛素胰岛素 (Insulin)(In
4、sulin)第十页，共一百七十四页。一、胰岛素基因(jyn)及结构1.胰岛素基因人胰岛素基因:位于11号染色体，含3个外显子、2个内含子。表达的基因产物是胰岛素原，经过(jnggu)加工以后才形成有活性的胰岛素。2.胰岛素的结构(jigu)第十一页，共一百七十四页。B B链链30aa30aaA A链链21aa21aa胰岛素原一级结构胰岛素原一级结构(jigu)(jigu)示意图示意图 第十二页，共一百七十四页。猪胰岛素三维结构猪胰岛素三维结构(jigu)(jigu)从鱼类到人类，胰岛素的氨基酸序列从鱼类到人类，胰岛素的氨基酸序列(xli)(xli)和结构稍有差异。和结构稍有差异。第十三页，共一
5、百七十四页。19651965年，我国科学家在世界上首次年，我国科学家在世界上首次(shu c)(shu c)合成牛胰岛素。合成牛胰岛素。胰岛素的结晶胰岛素的结晶(jijng)(jijng)第十四页，共一百七十四页。胰岛素的合成(hchng)粗面内质网高尔基体第十五页，共一百七十四页。胰岛素测定：评定尚未用胰岛素治疗病人胰岛素测定：评定尚未用胰岛素治疗病人(bngrn)(bngrn)的胰岛功能。的胰岛功能。C C肽测定：评定已用胰岛素治疗病人的胰岛功能。肽测定：评定已用胰岛素治疗病人的胰岛功能。第十六页，共一百七十四页。二、胰岛素的合成(hchng)与分泌基因表达出的胰岛素原转入高尔基体中形成-
6、颗粒，其内有转化酶使胰岛素原不断转变为胰岛素。胰岛素的分泌是以出胞的方式进行(jnxng)。正常人每天分泌1-2mg。成人空腹血浆insulin的水平：0.5-1g/ml。儿童较低，肥胖者偏高。血液中胰岛素的半衰期较短，仅5min。合成与分泌的调节因素：血糖浓度变化；内分泌激素；神经；药物等。第十七页，共一百七十四页。胰岛素的作用(zuyng)机制生理功能第十八页，共一百七十四页。三、胰岛素的生理功能 胰岛素是调节糖、蛋白质和脂肪胰岛素是调节糖、蛋白质和脂肪(zhfng)(zhfng)的代谢，维的代谢，维持血糖于正常水平的激素。持血糖于正常水平的激素。1.1.对糖代谢的调节对糖代谢的调节 由静
7、脉注射胰岛素，几分钟内血糖由静脉注射胰岛素，几分钟内血糖(xutng)(xutng)浓度即显著下浓度即显著下降，若剂量较大会导致低血糖降，若剂量较大会导致低血糖(xutng)(xutng)昏迷。昏迷。（1 1）促进葡萄糖透过细胞膜进入细胞。）促进葡萄糖透过细胞膜进入细胞。（2 2）激活糖原合成酶，加速糖原合成。）激活糖原合成酶，加速糖原合成。（3 3）抑制糖异生作用。）抑制糖异生作用。（4 4）促进葡萄糖氧化分解。）促进葡萄糖氧化分解。第十九页，共一百七十四页。2.对脂肪代谢的调节促进脂肪的合成：促进脂肪细胞(xbo)对脂肪酸的摄取；提高脂肪合成酶系的活性。抑制脂肪的分解：抑制脂肪酶的活性。3
8、.对蛋白质代谢的调节正常情况(qngkung)下，胰岛素对蛋白质合成是必须的；性激素及生长激素对蛋白质合成及机体生长的调节作用必须要有胰岛素存在的条件下才能表现出来；胰岛素对蛋白质合成的各个环节都有调节作用。第二十页，共一百七十四页。4.其它功能 胰岛素可促进钾离子和镁离子穿过细胞膜进入细胞内；可促进脱氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)及三磷酸腺苷(ATP)的合成(hchng)。脑中，胰岛素和胰岛素受体对学习和记忆很重要。胰岛素与神经突触上的受体结合时，会启动神经细胞存活和记忆形成所必须的信号通路；第二十一页，共一百七十四页。3 3型糖尿病型糖尿病老年痴呆（老年痴呆（Alzheimers
9、 diseaseAlzheimers disease，AD)AD)病人脑中胰岛素和胰岛素受体病人脑中胰岛素和胰岛素受体的水平较低；的水平较低；过氧化物酶增殖物激活受体过氧化物酶增殖物激活受体(peroxisomepro-liferater-(peroxisomepro-liferater-activatedreceptor,PPARactivatedreceptor,PPAR )预防几种器官的神经退行性病变预防几种器官的神经退行性病变,并保并保护人工诱导护人工诱导(yudo)(yudo)的的ADAD大鼠的学习和记忆能力；大鼠的学习和记忆能力；PPAR-PPAR-已经被已经被 FDA FDA 批
10、准用于批准用于 2 2型糖尿病或成年型糖尿病的治型糖尿病或成年型糖尿病的治疗；疗；因此认为因此认为ADAD是是“3“3型糖尿病型糖尿病”。第二十二页，共一百七十四页。第三节第三节 胰高血糖素胰高血糖素 (Glucagon)(Glucagon)第二十三页，共一百七十四页。一、胰高血糖素的合成、分泌(fnm)与代谢胰高血糖素是胰岛胰高血糖素是胰岛A A细胞分泌的一种直链细胞分泌的一种直链2929肽，肽，合成与分泌模式与胰岛素相似。合成与分泌模式与胰岛素相似。胰高血糖素必须保持分子完整性才能发挥生胰高血糖素必须保持分子完整性才能发挥生理理(shngl)(shngl)作用。作用。第二十四页，共一百七十
11、四页。二、胰高血糖素的生理功能促进肝糖原分解，使血糖升高，供应能源于脑等重要器官。具体作用机理(jl)基本与胰岛素相反。对心脏、消化器官有调节作用。促进胰岛素、降钙素、生长激素、甲状腺激素、肾上腺素等激素的分泌。第二十五页，共一百七十四页。第四节 胰岛细胞分泌(fnm)的其他激素生长抑素（SS）：D细胞产生，释放入血液，与下丘脑分泌的SS作用相似；以旁分泌方式(fngsh)调节胰岛的功能。胰多肽(PP)：pp细胞产生，可能主要以旁分泌方式调节胰岛的功能。第二十六页，共一百七十四页。糖尿病糖尿病第二十七页，共一百七十四页。糖尿病糖尿病糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷和糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷
12、和/或胰岛素作或胰岛素作用用(zuyng)(zuyng)障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。第二十八页，共一百七十四页。糖尿病分型的新观点糖尿病分型的新观点(gundin)(gundin)废除了胰岛素依赖性糖尿病和胰岛素非依赖型糖尿废除了胰岛素依赖性糖尿病和胰岛素非依赖型糖尿病的名称；病的名称；年龄年龄(ninlng)(ninlng)不再是分型的一个重要标准：青少年也可不再是分型的一个重要标准：青少年也可能患上能患上2 2型糖尿病；有相当比例的型糖尿病；有相当比例的I I型糖尿病是型糖尿病是3030岁岁以后发生的。以后发生的。第二十九页，共一百七十四页。
13、I I型糖尿病型糖尿病空腹空腹(kngf)(kngf)血浆胰岛素浓度很低，一般血浆胰岛素浓度很低，一般4U/ml4U/ml（正常值为（正常值为5 520U/ml20U/ml），甚至测不出；血及），甚至测不出；血及2424小时尿中小时尿中C C肽均很低，常不能测出；肽均很低，常不能测出；用葡萄糖或胰升糖素刺激后血浆胰岛素及用葡萄糖或胰升糖素刺激后血浆胰岛素及C C肽仍低，肽仍低，呈扁平曲线；呈扁平曲线；对磺酰脲类治疗无效；对磺酰脲类治疗无效；病理切片上示胰岛炎，早期有淋巴细胞等浸润；后病理切片上示胰岛炎，早期有淋巴细胞等浸润；后期期 细胞呈透明变性、纤维化，细胞呈透明变性、纤维化，细胞数仅及原来
14、细胞数仅及原来10%10%。第三十页，共一百七十四页。II II型糖尿病型糖尿病葡萄糖刺激葡萄糖刺激(cj)(cj)后正常人胰岛素高峰见于口服糖后后正常人胰岛素高峰见于口服糖后30306060分钟内，分钟内，型病人的高峰约延迟型病人的高峰约延迟30304545分钟分钟出现。出现。第三十一页，共一百七十四页。IAIA型和型和IBIB型糖尿病型糖尿病IAIA型糖尿病主要鱼鱼自身免疫性型糖尿病主要鱼鱼自身免疫性BetaBeta细胞破坏，导细胞破坏，导致胰岛素绝对致胰岛素绝对(judu)(judu)缺乏；缺乏；IBIB型糖尿病缺乏自身免疫因素参与的证据，胰岛素型糖尿病缺乏自身免疫因素参与的证据，胰岛素
15、缺乏的机制不明。缺乏的机制不明。第三十二页，共一百七十四页。I I型糖尿病发病型糖尿病发病(f bng)(f bng)机理机理遗传因素；遗传因素；自身免疫；自身免疫；胰岛素拮抗激素：胰岛素拮抗激素：糖尿病中高血糖发病机理不仅由于胰岛素相对糖尿病中高血糖发病机理不仅由于胰岛素相对(xingdu)(xingdu)和绝对不足，而同时必须有胰升血糖素的相对和绝对不足，而同时必须有胰升血糖素的相对(xingdu)(xingdu)或绝对的过多。正常人血糖过高时胰升血糖或绝对的过多。正常人血糖过高时胰升血糖素受抑制，但糖尿病者则不受抑制。素受抑制，但糖尿病者则不受抑制。第三十三页，共一百七十四页。II II
16、型糖尿病发病型糖尿病发病(f bng)(f bng)机理机理主要在基因缺陷基础上存在胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍二个环节。主要在基因缺陷基础上存在胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍二个环节。可以分为三期：可以分为三期：第一期，有胰岛素抵抗和高胰岛素血症，血浆葡萄糖得以维持正常；第一期，有胰岛素抵抗和高胰岛素血症，血浆葡萄糖得以维持正常；第二期，胰岛素抵抗加重第二期，胰岛素抵抗加重(jizhng)(jizhng)，虽有高胰岛素血症，但胰岛素愈高，受体愈不敏，虽有高胰岛素血症，但胰岛素愈高，受体愈不敏感，形成恶性特感，形成恶性特 ，虽有高胰岛素血症，仍出现餐后高血糖症；，虽有高胰岛素血症，仍出现餐后高血糖症
17、；第三期，胰岛素抵抗仍存在，但胰岛素分泌降低，导致空腹高血糖症。胰小第三期，胰岛素抵抗仍存在，但胰岛素分泌降低，导致空腹高血糖症。胰小岛分泌功能可因持久的高血糖毒性作用而进一步恶化。岛分泌功能可因持久的高血糖毒性作用而进一步恶化。第三十四页，共一百七十四页。胰淀素胰淀素在在型患者的胰腺中发现有淀粉样物质沉积，此系型患者的胰腺中发现有淀粉样物质沉积，此系3737氨基酸多肽称胰淀素（氨基酸多肽称胰淀素（amylinamylin）。正常时胰淀）。正常时胰淀素与胰岛素共同贮存在分泌颗粒素与胰岛素共同贮存在分泌颗粒(kl)(kl)中，在胰岛素促中，在胰岛素促分泌剂的刺激下与胰岛素同时分泌。在动物实验中，
18、分泌剂的刺激下与胰岛素同时分泌。在动物实验中，胰淀素可导致胰岛素抵抗。在小岛中胰淀素的积累胰淀素可导致胰岛素抵抗。在小岛中胰淀素的积累可能与可能与型患者在晚期时胰岛素分泌衰竭有关。型患者在晚期时胰岛素分泌衰竭有关。第三十五页，共一百七十四页。并发症并发症急性并发症的表现：在应激等情况下病情加重急性并发症的表现：在应激等情况下病情加重(jizhng)(jizhng)。可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，多。可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，多尿加重尿加重(jizhng)(jizhng)，头晕、嗜睡、视物模糊、呼吸困难、，头晕、嗜睡、视物模糊、呼吸困难、昏迷等。昏迷等。第三十六页，共一百七十四页。慢
19、性并发症的主要慢性并发症的主要(zhyo)(zhyo)表现表现糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变;糖尿病性肾病：浮肿、尿中泡沫增多或者蛋白尿。糖尿病性肾病：浮肿、尿中泡沫增多或者蛋白尿。糖尿病神经病变：四肢皮肤感觉异常，麻木、针刺、糖尿病神经病变：四肢皮肤感觉异常，麻木、针刺、蚁走感。足底踩棉花感，腹泻和便秘交替，尿潴留，蚁走感。足底踩棉花感，腹泻和便秘交替，尿潴留，半身出汗或时有大汗，性功能障碍。半身出汗或时有大汗，性功能障碍。反复的感染：例如反复的皮肤感染，如疖、痈，经反复的感染：例如反复的皮肤感染，如疖、痈，经久不愈的小腿和足部溃疡久不愈的小腿和足部溃疡(kuyng)(kuyng)。反复发
20、生的泌尿系。反复发生的泌尿系感染，发展迅速的肺结核。女性外阴瘙痒。感染，发展迅速的肺结核。女性外阴瘙痒。第三十七页，共一百七十四页。饮食饮食(ynsh)(ynsh)治疗治疗是各种类型糖尿病基础治疗的首要措施。是各种类型糖尿病基础治疗的首要措施。饮食治疗的原则是：饮食治疗的原则是：控制总热量和体重控制总热量和体重。减少食物中脂肪，尤其是饱和脂肪酸。减少食物中脂肪，尤其是饱和脂肪酸含量，增加食物纤维含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质的所占比例合理。含量，增加食物纤维含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质的所占比例合理。控制膳食总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质。控制膳食总能量的摄入，合理均
21、衡分配各种营养物质。维持合理体重，超重维持合理体重，超重/肥胖患者减少体重的目标是在肥胖患者减少体重的目标是在3-63-6个月期间体重减轻个月期间体重减轻5%-5%-10%10%。消瘦消瘦(xioshu)(xioshu)患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重。患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重。第三十八页，共一百七十四页。饮食饮食(ynsh)(ynsh)治疗治疗脂肪：膳食脂肪：膳食(shnsh)(shnsh)中脂肪所提供的能量不超过总能量的中脂肪所提供的能量不超过总能量的30%30%，饱和脂，饱和脂肪酸的摄入量不超过总能量的肪酸的摄入量不超过总能量的10%10%。食物中胆固
22、醇摄入量。食物中胆固醇摄入量300mg/300mg/日。日。碳水化合物：膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的碳水化合物：膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%-50%-60%60%。食物中应富含膳食纤维。食物中应富含膳食纤维。蛋白质：肾功能正常者，推荐蛋白质的摄入量占总能量的蛋白质：肾功能正常者，推荐蛋白质的摄入量占总能量的10%-15%10%-15%，有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量，有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量0.8g/kg0.8g/kg体重体重/日；日；从从GFRGFR下降起，即应实施低蛋白饮食下降起，即应实施低蛋白饮食0.6g/kg14-16mmol/L14-16mmol/L、
23、明显的低血糖症或血糖、明显的低血糖症或血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。41第四十一页，共一百七十四页。戒烟戒烟(ji yn)(ji yn)吸烟有害健康，尤其对有大血管病变高度危险的吸烟有害健康，尤其对有大血管病变高度危险的2 2 型糖尿病患者。型糖尿病患者。应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟，这是生应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟，这是生活方式干预的重要活方式干预的重要(zhngyo)(zhngyo)内容之一。内容之一。第四十二页，共一百七十四页。药物药物(
24、yow)(yow)治疗治疗20102010年中国糖尿病指南推荐的年中国糖尿病指南推荐的2 2型糖尿病降糖治疗型糖尿病降糖治疗(zhlio)(zhlio)流程如下：流程如下：第四十三页，共一百七十四页。主要主要(zhyo)(zhyo)口服降糖药物口服降糖药物1 1双胍类：此类药物能减少肝糖生成，促进肌肉等双胍类：此类药物能减少肝糖生成，促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速糖的无氧酵解，减少糖外周组织摄取葡萄糖，加速糖的无氧酵解，减少糖在肠道中的吸收。在肠道中的吸收。2.2.磺脲类：此类药物主要作用于胰岛磺脲类：此类药物主要作用于胰岛B B细胞表面的磺细胞表面的磺脲类受体，促进胰岛素分泌。脲类受体，
25、促进胰岛素分泌。3.苯甲酸衍生物类促泌剂：包括瑞格列奈及那格列苯甲酸衍生物类促泌剂：包括瑞格列奈及那格列奈。本类药物主要通过刺激胰岛素的早期奈。本类药物主要通过刺激胰岛素的早期(zoq)(zoq)分泌分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点。短的特点。第四十四页，共一百七十四页。主要主要(zhyo)(zhyo)口服降糖药物口服降糖药物4.糖苷酶抑制剂：能选择性作用于小肠粘膜刷状糖苷酶抑制剂：能选择性作用于小肠粘膜刷状缘上的葡萄糖苷酶，抑制多糖及蔗糖分解成葡萄糖，缘上的葡萄糖苷酶，抑制多糖及蔗糖分解成葡萄糖，延缓碳水化合物的消化，减少葡
26、萄糖吸收。延缓碳水化合物的消化，减少葡萄糖吸收。5噻唑噻唑(sizu)(sizu)烷二酮类（胰岛素增敏剂）：通过激活烷二酮类（胰岛素增敏剂）：通过激活核受体核受体PPARPPAR，增强周围组织对胰岛素的敏感性。，增强周围组织对胰岛素的敏感性。第四十五页，共一百七十四页。胰岛素治疗胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)1 1 型糖尿病患者需终生胰岛素替代治疗。型糖尿病患者需终生胰岛素替代治疗。2 2 型糖尿病患者经过较大剂量型糖尿病患者经过较大剂量(jling)(jling)多种口服药物联多种口服药物联合治疗效果不佳时，就可以考虑启动胰岛素治疗。合治疗效果不佳时，就可以考虑启动胰岛素治疗。在糖尿
27、病病程中出现无明显诱因的体重下降时，应在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。该尽早使用胰岛素治疗。第四十六页，共一百七十四页。胰高血糖素样肽胰高血糖素样肽1(GLP-1)1(GLP-1)类似物或激动剂类似物或激动剂此类药物通过激动此类药物通过激动GLP-1GLP-1受体而发挥降糖作用，并受体而发挥降糖作用，并有显著有显著(xinzh)(xinzh)降低体重作用。降低体重作用。GLP-1GLP-1受体激动剂以葡受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的抑制食糖素分泌并能延
28、缓胃排空、和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。可单独使用或与其它口服降糖药欲而减少进食量。可单独使用或与其它口服降糖药物联合使用。物联合使用。第四十七页，共一百七十四页。肥胖肥胖(fipng)(fipng)长期的营养长期的营养(yngyng)(yngyng)摄入超过了能量的消耗。摄入超过了能量的消耗。第四十八页，共一百七十四页。脂肪细胞脂肪细胞(xbo)(xbo)也是一种内分泌细胞也是一种内分泌细胞(xbo)(xbo)瘦素；瘦素；肿瘤坏死因子；肿瘤坏死因子；补体因子补体因子D D因子；因子；这些这些(zhxi)(zhxi)因子与其他一些未明确的因子在脂质平衡、因子与其他一些未明确的因子在脂质平
29、衡、胰岛素敏感性、血压控制和凝结的生理过程中发挥胰岛素敏感性、血压控制和凝结的生理过程中发挥作用，并可能促成肥胖相关性病理状态。作用，并可能促成肥胖相关性病理状态。第四十九页，共一百七十四页。瘦素瘦素啮齿类动物中瘦素基因（啮齿类动物中瘦素基因（ob）和瘦素受体基因）和瘦素受体基因（dbdb）突变出现严重肥胖突变出现严重肥胖(fipng)、胰岛素抵抗和饮食、胰岛素抵抗和饮食过量；过量；人类脂肪组织中有人类脂肪组织中有OB基因表达。瘦素基因（基因表达。瘦素基因（ob）和瘦素受体基因（和瘦素受体基因（dbdb）突变而罹患造法肥胖的家族突变而罹患造法肥胖的家族已有报道。已有报道。出生不久即严重肥胖病伴
30、有神经内分泌异常，如促出生不久即严重肥胖病伴有神经内分泌异常，如促性腺激素功能减退症，瘦素替代治疗科逆转。性腺激素功能减退症，瘦素替代治疗科逆转。第五十页，共一百七十四页。第五十一页，共一百七十四页。肥胖的病理肥胖的病理(bngl)(bngl)结果结果胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和2 2型糖尿病；型糖尿病；生殖系统生殖系统(shn zh x tn)(shn zh x tn)疾病；疾病；心血管疾病；心血管疾病；肺部疾病；肺部疾病；癌症；癌症；骨、关节与皮肤疾病；骨、关节与皮肤疾病；第五十二页，共一百七十四页。第六节第六节 胃肠激素胃肠激素(j s)(j s)第五十三页，共一百七十四页。在胃、肠道的粘膜
31、内存在有数十种内分泌细胞(xbo)，它们分泌的激素统称为胃肠激素。由于胃肠道粘膜面积大，所含内分泌细胞数量大，由于胃肠道粘膜面积大，所含内分泌细胞数量大，故胃肠道可被称为体内最大、最复杂的具有故胃肠道可被称为体内最大、最复杂的具有(jyu)(jyu)内分内分泌功能的器官。泌功能的器官。一、胃肠激素(js)的概念第五十四页，共一百七十四页。沃泰默的实验：把稀盐酸注入狗的上段小肠肠腔内，发现会引起胰腺分泌胰液(yy)。若直接将稀盐酸注入狗的血液中则不会引起胰液(yy)的分泌。推论：稀盐酸刺激小肠的神经，神经将兴奋传给胰腺，从而(cng r)使胰腺分泌胰液。第五十五页，共一百七十四页。沃泰默继续实验
32、，他切除了通向该段小肠的神经，只留下血管，在向小肠内注入稀盐酸时，仍能促进胰液的分泌。沃泰默认为，这是由于小肠上微小的神经难以剔除干净(gnjng)的缘故。第五十六页，共一百七十四页。英国的科学家Bayliss（贝里斯）和Startling（斯他林）和读了沃泰默的论文后则不认同它的观点。他们大胆做出了另一种假设：认为沃泰默所做的实验的现象不是(bshi)神经调节的结果，而是化学调节的结果在盐酸的作用下，小肠黏膜产生了一种化学物质，这种物质进入血液后，随着血流到达胰腺，引起胰腺的分泌。应该如何设计(shj)实验进行验证？第五十七页，共一百七十四页。1902年，为了验证这一假设，斯塔林和贝里斯把狗
33、一段肠剪下，刮下黏膜，将粘膜与稀盐酸混合磨碎，制成提取液。再将提取液注射到同一条狗的静脉中，发现(fxin)能促进胰腺分泌胰液。这证明他们的假设是正确的。他们把小肠黏膜分泌的这种化学物质称作(chnzu)促胰液素。第五十八页，共一百七十四页。Bayliss和Startling于1902年发现第一个人类胃肠激素促胰液素(secretin)。70年代以后，人们认识到胃肠激素不仅存在于消化道，而且存在于体内其他器官；不仅产生于内分泌细胞，而且也可由神经细胞等非内分泌细胞合成；不仅通过血液循环，而且也通过外分泌、神经分泌、自分泌和旁分泌等方式传递；不仅对消化系统，而且对肿瘤、胃肠道免疫与炎症(ynzh
34、ng)以及某些神经系统疾病也起着重要的调节作用。第五十九页，共一百七十四页。二、胃肠激素(js)的生理作用1.调节消化腺的分泌和消化管的运动促胰液素刺激胰腺(yxin)分泌大量含丰富碳酸氢盐的胰液；胃泌素促进胃液分泌和胃运动；抑胃肽则抑制胃液分泌和胃运动；胆囊收缩素引起胆囊收缩、增加胰酶的分泌等。2.调节其它激素的分泌从小肠释放的抑胃肽不仅抑制胃液分泌和胃运动，而且有很强的刺激胰岛素分泌的作用；第六十页，共一百七十四页。3.细胞生长调节作用（也可称为营养作用）一些胃肠激素具有刺激消化道组织(zzh)的代谢和促进生长的作用。胃泌素能促进胃和十二指肠粘膜的蛋白质合成，从而促进其生长；胆囊收缩素能促
35、进胰腺外分泌组织的生长等。第六十一页，共一百七十四页。1931年，恩勒（von Enler）和加德姆（Gaddum）在研究体内乙酰胆碱分布时意外发现，马脑和小肠提取物都可刺激兔肠平滑肌收缩，此作用不受阿托平阻断，证明其不是乙酰胆碱。当时命名为P物质。40年后，此物质从脑和肠中分离出来，证明其有效(yuxio)物质为同一分子，由11个氨基酸残基组成的肽。三、脑三、脑-肠肽肠肽第六十二页，共一百七十四页。有些胃肠激素，除了存在(cnzi)于胃肠道外，还存在(cnzi)于脑组织内，而原来认为只存在(cnzi)于脑内的多肽，也在胃肠、胰等消化器官中发现，这种双重分布的肽类物质被称为脑-肠肽。三、脑-肠
36、肽(braingut peptide(braingut peptide，BGP)BGP)第六十三页，共一百七十四页。在目前已发现的50多种胃肠肽中，至少(zhsho)有20种也分布于脑中。脑肠肽不仅在外周对胃肠肽起着重要的调节作用，而且在中枢也可能对胃肠道有重要影响。第六十四页，共一百七十四页。胃泌素族（包括(boku)胃泌素、缩胆囊素）促胰液素族（促胰液素、胰高血糖素、抑胃肽、血管活性肠肽、P物质）生长抑素胰多肽神经降压素降钙素甘丙肽甲啡肽第六十五页，共一百七十四页。促甲状腺激素释放激素 促肾上腺皮质素释放激素阿片肽神经肽Y蛙皮素铃蟾肽样肽降钙素基因(jyn)相关肽(CGRP)神经介素B肥胖
37、抑制素(Obestatin)胃促生长素(ghrelin)第六十六页，共一百七十四页。第六十七页，共一百七十四页。GhrelinObestatin第六十八页，共一百七十四页。Obestatin与Ghrelin的结构(jigu)与分布Obestatin产生于胃部，由23个氨基酸残基所组成，这个氨基酸区域在种属间具有高度保守性，表明他在不同种属间有相关的生物功能。抑制食物摄取。Ghrelin主要由胃底分泌，下丘脑、肠道、肾脏和胎盘也有少量分泌。增加食欲和体质量，促进GH的释放(shfng)，影响心血管功能和免疫机能等。第六十九页，共一百七十四页。GhrelinObestatin第七十页，共一百七十四
38、页。第七十一页，共一百七十四页。第四章 钙磷代谢(dixi)的内分泌调节甲状旁腺激素、降钙素和维生素D第七十二页，共一百七十四页。第一节 人体内(t ni)钙和磷的代谢第七十三页，共一百七十四页。钙和磷是人体内含量最多的无机钙和磷是人体内含量最多的无机(wj)(wj)矿物质：正矿物质：正常成年人体内钙的总量为常成年人体内钙的总量为800-1400g800-1400g，磷的总量，磷的总量为为400-800g400-800g。9999的钙和的钙和8686的磷沉积在骨骼中。的磷沉积在骨骼中。正常人血钙水平：正常人血钙水平：9-11mg/100ml9-11mg/100ml正常人血磷水平：正常人血磷水平
39、：1-2mg/100ml1-2mg/100ml1.基本(jbn)信息第七十四页，共一百七十四页。总钙总钙99%存在存在(cnzi)于骨于骨骼骼99%存在存在(cnzi)于于矿化的晶体化的晶体结构中构中1%与与细胞胞(xbo)外外钙迅速交迅速交换1%细胞外胞外钙，为软骨和骨骨和骨矿化的基本底物、化的基本底物、第二信使等第二信使等第七十五页，共一百七十四页。2.钙代谢(dixi)（1)血液中钙的存在形式：蛋白质结合钙（非滤过性钙）；与阴离子结合的络合钙；离子钙（Ca2+）（2）Ca2+的生理功能形成骨骼生理调节功能：？（3）维持机体内环境(hunjng)Ca2+的正常浓度极为重要（4）血钙浓度的平
40、衡取决于两方面因素的平衡：？（三种激素调控此平衡！）第七十六页，共一百七十四页。参与调节神经活动肌肉兴奋与收缩的必需物质(wzh)细胞内的第二信使参与调节多种激素和神经递质的释放与细胞的吞噬、分泌、分裂等活动密切相关血液凝固过程所必需的凝血因子影响毛细血管通透性Ca2+的生理(shngl)调节功能第七十七页，共一百七十四页。总磷磷85%分布分布(fnb)在骨在骨矿盐中中其余部分以有机其余部分以有机(yuj)或无机的形式或无机的形式分布于分布于细胞内外胞内外血清无机磷几乎全部血清无机磷几乎全部以以H2PO4-或或HPO42-的的离子离子(lz)形式存在形式存在有机磷：核酸、磷有机磷：核酸、磷脂、
41、脂、ATP第七十八页，共一百七十四页。2.磷代谢(dixi)（1 1）血液中）血液中7070的磷共价于磷脂和磷蛋白中（细胞的磷共价于磷脂和磷蛋白中（细胞的重要成分）；的重要成分）；3030的以无机磷酸盐的形式存在。的以无机磷酸盐的形式存在。（2 2）血液中磷的作用：）血液中磷的作用：参与骨骼的骨盐沉积参与骨骼的骨盐沉积磷脂、磷脂、ATPATP、核酸、核酸（3 3）血液中磷也需要保持）血液中磷也需要保持(boch)(boch)相对稳定（调节血钙平相对稳定（调节血钙平衡的激素对血磷水平也有一定调节作用）。衡的激素对血磷水平也有一定调节作用）。第七十九页，共一百七十四页。第八十页，共一百七十四页。问
42、问 题题为何只在骨骼沉积为何只在骨骼沉积(chnj)(chnj)，而不在其他组织沉积，而不在其他组织沉积(chnj)(chnj)？矿盐例子的细胞外浓度保持在一个相当窄的范围内，矿盐例子的细胞外浓度保持在一个相当窄的范围内，如何调控的？如何调控的？第八十一页，共一百七十四页。1.1.甲状旁腺甲状旁腺(ji zhun pn xin)(ji zhun pn xin):分泌甲状旁腺分泌甲状旁腺(ji(ji zhun pn xin)zhun pn xin)素素(PTHPTH)；2.2.甲状腺甲状腺C C细胞细胞:分泌降钙素分泌降钙素(CTCT)；3.3.肾脏分泌或皮肤中肾脏分泌或皮肤中7-7-脱氢胆固醇
43、脱氢胆固醇 在紫外线照射下转化成在紫外线照射下转化成 VD VD3 3，再，再 经羟化而成经羟化而成1,25(OH)1,25(OH)2 2-VD-VD3 3；以上三种激素共同调控血浆中以上三种激素共同调控血浆中 钙、磷的水平钙、磷的水平第八十二页，共一百七十四页。第二节 甲状旁腺(ji zhun pn xin)第八十三页，共一百七十四页。一、甲状旁腺(jizhunpnxin)的形态结构甲状旁腺第八十四页，共一百七十四页。甲状腺后面(humian)观第八十五页，共一百七十四页。二、甲状旁腺(jizhunpnxin)激素（parathyroidhormone,PTH）1.PTH的的结构及生物合成构
44、及生物合成人的完整人的完整PTH为一一单链蛋白蛋白质，含，含84aa，N-端端1-34aa即具有活性。即具有活性。PTH基因位于基因位于11号染色体号染色体PTH基因表达受多种因素影响基因表达受多种因素影响PTH的分泌主要受的分泌主要受血血钙水平水平调节（血（血钙降低刺激降低刺激(cj)分泌）分泌）PTH的分泌在夜的分泌在夜间20点及凌晨点及凌晨4点有分泌峰（点有分泌峰（临床床测定定PTH应在上午在上午10点后抽血）点后抽血）第八十六页，共一百七十四页。2.PTH的生理功能PTH总体上是使血钙水平上升，同时总体上是使血钙水平上升，同时(tngsh)有有降低血磷、酸化血液等作用。作用部位主要在骨
45、降低血磷、酸化血液等作用。作用部位主要在骨骼、肾脏，在肠道也有一定作用。骼、肾脏，在肠道也有一定作用。第八十七页，共一百七十四页。PTHPTHPTHPTH的生物学作用的生物学作用的生物学作用的生物学作用(升血钙升血钙升血钙升血钙,降血磷降血磷降血磷降血磷)1.1.1.1.促进肾远曲小管重吸收钙促进肾远曲小管重吸收钙促进肾远曲小管重吸收钙促进肾远曲小管重吸收钙血钙血钙血钙血钙 抑制近球小管重吸收磷抑制近球小管重吸收磷抑制近球小管重吸收磷抑制近球小管重吸收磷血磷血磷血磷血磷 2.2.2.2.PTHPTHPTHPTH激活肾激活肾激活肾激活肾1 1 1 1 羟化酶羟化酶羟化酶羟化酶 25-OH VD
46、25-OH VD 25-OH VD 25-OH VD3 33 3 1,25-(OH)1,25-(OH)1,25-(OH)1,25-(OH)2 2 2 2-VD-VD-VD-VD3 33 3(活性活性活性活性)3.3.3.3.促进小肠对钙、磷吸收，促进骨钙入血促进小肠对钙、磷吸收，促进骨钙入血促进小肠对钙、磷吸收，促进骨钙入血促进小肠对钙、磷吸收，促进骨钙入血:快速效应快速效应快速效应快速效应:几分钟几分钟几分钟几分钟,使骨细胞膜对使骨细胞膜对使骨细胞膜对使骨细胞膜对CaCaCaCa2+2+2+2+通透通透通透通透 性性性性,骨液骨液骨液骨液CaCaCaCa2+2+2+2+入胞入胞入胞入胞,经经
47、经经CaCaCaCa2+2+2+2+泵使血钙泵使血钙泵使血钙泵使血钙 延缓延缓延缓延缓(ynhun)(ynhun)(ynhun)(ynhun)效应效应效应效应:几日、几周，因破骨细胞几日、几周，因破骨细胞几日、几周，因破骨细胞几日、几周，因破骨细胞 活动活动活动活动,骨溶解骨溶解骨溶解骨溶解血钙、磷血钙、磷血钙、磷血钙、磷 第八十八页，共一百七十四页。第八十九页，共一百七十四页。PTH PTH PTH PTH 分泌分泌分泌分泌(fnm)(fnm)(fnm)(fnm)的调节的调节的调节的调节 1.1.1.1.血钙水平对血钙水平对血钙水平对血钙水平对PTHPTHPTHPTH分泌调节分泌调节分泌调节
48、分泌调节 血钙血钙血钙血钙 PTH PTH PTH PTH分泌分泌分泌分泌,长时间腺体增生长时间腺体增生长时间腺体增生长时间腺体增生;血钙血钙血钙血钙 PTH PTH PTH PTH分泌分泌分泌分泌,长时间腺体萎缩长时间腺体萎缩长时间腺体萎缩长时间腺体萎缩;2.2.2.2.其他因素：其他因素：其他因素：其他因素：血磷血磷血磷血磷,PTH,PTH,PTH,PTH 血镁血镁血镁血镁,PTH,PTH,PTH,PTH第九十页，共一百七十四页。第三节降钙素(Calcitonin,CT)CT由甲状腺的由甲状腺的滤泡旁泡旁细胞胞(xbo)分泌分泌;甲状腺的甲状腺的滤泡旁泡旁细胞又叫甲状腺胞又叫甲状腺C细胞。
49、胞。第九十一页，共一百七十四页。甲状腺甲状腺滤泡泡胶胶质滤泡旁泡旁细胞胞(xbo)滤泡上皮泡上皮细胞胞滤泡上皮泡上皮细胞胞第九十二页，共一百七十四页。一、CT的化学性质(huxu xngzh)与合成CT是由是由32aa组成的成的单链多多肽，完整，完整结构才具有构才具有活性活性;大多数大多数动物血液物血液CT的含量的含量(hnling)都比人的高都比人的高（人血液中（人血液中CT：10-50pg/ml）;鲑鱼的的CT活性是人的活性是人的100倍倍;合成的鲑鱼合成的鲑鱼(u y)(u y)CTCT已通过已通过FDAFDA批准广泛应用于临床，批准广泛应用于临床，主要治疗恶性高血钙症，还可以治疗消化道
50、溃疡及胰主要治疗恶性高血钙症，还可以治疗消化道溃疡及胰腺炎等。腺炎等。第九十三页，共一百七十四页。二、CT的生理功能CT与与PTH对血血钙的的调节有相互拮抗的效有相互拮抗的效应，使，使血血钙水平水平(shupng)保持相保持相对稳定状定状态;对骨骼起保骨骼起保护作用，使骨免于被作用，使骨免于被过度吸收度吸收;对骨的作用对骨的作用对骨的作用对骨的作用:抑制抑制抑制抑制(yzh)(yzh)破骨细胞活动破骨细胞活动破骨细胞活动破骨细胞活动骨溶解骨溶解骨溶解骨溶解骨钙、骨钙、骨钙、骨钙、磷释放磷释放磷释放磷释放血钙、磷血钙、磷血钙、磷血钙、磷 对肾的作用的作用(zuyng):抑制肾小管对钙、磷、抑制肾