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1、贵阳医学院内科教研室血液科贵阳医学院内科教研室血液科概述概念n n是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中有白血病细胞大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。n n根据白血病的细胞的成熟程度和自然病程，将白血病分为急性和慢性二大类。n nAL：分化停滞在较早阶段，多为原始及早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅几月。分为ALL和ANLL。n nCL：分化停滞在较晚阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞，病情发展缓慢，自然病程数年。分为CML和CLL及其它少见类型。发病情况n n我国2.76/1
2、0万。n nAL比CL多见。ANLL最多，其次ALL，CML、CLL少见。成人以ANLL多，儿童以ALL多，我国CLL少，CML多。病因和发病机制一、病毒已从动物白血病中分离出C型逆转录酶白血病病毒。病毒感染机体后，整合到宿主细胞DNA内，一旦在某些理化因素作用下被激活表达诱发白血病；或直接致病二、电离辐射：各种射线，X、射线等。机理：大剂量照射可致骨髓抑制、机体免疫力下降，DNA突变，断裂和重组，导致白血病发生。三、化学因素n n化学物质：苯类。n n化学药物：烷化剂、氯霉素、保泰松等，具致染色体畸形变作用。四、遗传因素n n有家族性白血病的报道。Downs综合征（21三体）白血病发病率高。
3、n n综上所述，白血病的发生有二个过程：各种原因致单个细胞的基因突变恶性变，导致克隆性的异常造血细胞生成并不断复制和扩增；前述各种因素致一个或多个癌基因的激活和抑癌基因的失活从而导致白血病。五、其他血液病概念n nAL是造血干细胞的恶性克隆性疾病，骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。主要表现有：贫血、出血、感染发热和浸润等四方面。分类一、FAB分类：n nAL分为ALL和ANLL（AML）（一）AML：M0（急性髓细胞白血病微分化型）M1（急性粒细胞白血病未分化型）M2（急性粒细胞白血病部分分化型）：M2=M2a，M2b异常中幼
4、粒为主。M3（急性早幼粒细胞白血病，APL）M4（急性粒一单细胞白血病，AMML）M5（急性单核细胞白血病，AMOL），M5a、M5bM6（红白血病，EL）M7（急性巨核细胞白血病，AMel）（二）ALLL1：以小原幼淋为主L2：以大原幼淋为主L3：（Burkitt型），以大原、幼淋为主，大小较一致，胞内有明显空泡，浆嗜硷性染色深。二、MiCM分类：除形态学+细胞化学外，还应做免疫学、细胞遗传学及分子生物学检查，即MiCM分型。强调细胞遗传学、分子生物学的分类。临床表现n n多数起病急一、正常骨髓造血功能受抑表现：（一）贫血（二）发热（三）出血二、白血病细胞增殖浸润的表现：（一）淋巴结和肝、脾
5、大（二）骨骼和关节（三）眼（四）口腔和皮肤（五）中枢神经系统白血病（CNSL）（六）睾丸（七）其它实验室检查一、血象：WBC大多增多，10109/L为白细胞增多性白血病，少数30%,M3为异常早幼粒为主30%(NEC),M6为原红+幼红50%，NEC中原始细胞30%，AML可有裂孔现象，ANLL可见Awer小体。低增生性白血病：原始细胞仍30%。三、细胞化学协助形态学鉴别各类白血病常见常见ALAL的细胞化学鉴别的细胞化学鉴别ALLALL急粒急粒ALMALM5 5POXPOX（-）分化差原始细胞分化差原始细胞(-)(+)(-)(+)分化好原始细胞分化好原始细胞(+)(+)(+)(+)(-)(+)
6、(-)(+)PASPAS（+）成）成块或颗粒块或颗粒状状(-)(-)或或(+),(+),弥漫性淡红色弥漫性淡红色(-)(-)或或(+),(+),弥漫淡红弥漫淡红色或颗粒状色或颗粒状NAENAE（-）(-)(-)或或(+)(+)NaFNaF抑制抑制50%100109/L，称高白细胞性白血病，可产生白细胞瘀滞症，表现为：处理原则：紧急应用血细胞分离机单采清除过高的白细胞，然后化疗；在基本治疗同时应用联合化疗；化疗前短期预处理后再行联合治疗：ALL用地米10mg/m2.VD.ANLL用Hu，1.5-2.5g/q6h，约36h，然后进行联合化疗。（二）防治感染宜住层流病房或消毒隔离病房。应用G-CSF
7、或GM-CSF缩短粒缺时间。已有发热，作相应培养并进行经验性抗生素治疗。应用广谱抗生素，药敏结果后调正。（三）成分输血支持：浓红、血小板悬液。为防止异体免疫反应，可采用白细胞泸器，为预防强化疗后输血引起的GVHD，可行血液照射。（四）防治尿酸性肾病：尿酸增高，积聚在肾小管，引起阻塞发生尿酸性肾病。处理：多饮水、水化（24h补液），使尿量150ml/m2/h。硷化：口服苏打或输苏打、抑制尿酸合成：别嘌呤醇。急性肾衰时按急性肾衰处理。（五）维持营养：注意补充营养，维持水、电解质平衡，进食高蛋白、高热量、易消化食物，静脉补充营养。二、抗白血病治疗（一）治疗策略：分诱导缓解治疗与缓解后治疗二阶段。1、
8、诱导缓解治疗：目的是使患者迅速获得CR，化疗是主要方法。CR的概念：白血病的症状与体征消失；外周血N1.5109/L,plt100109/L，分类中无白血病细胞；BM中，原粒+早幼粒（原+幼单或原+幼淋）5%；红系及巨核系列正常；无髓外白血病。2、缓解后治疗：目的是争取长期无病生存（DFS）和痊愈，主要手段为化疗和HSCT。（二）ALL的治疗：1、诱导缓解治疗：以VP方案为基本方案，有VDP、VDLP或VDLP基础上加用其它药物或HD-MTX，同时需作CNSL防治。如：VP方案：VCR2mg，1/w,VD2-3wpred1mg/kg/日，分次，po2-3wVDP方案：V同前4WDDNR，30m
9、g/m2/d隔周用3d4WP同前4WVDLP方案：V同前4WD同前4WL门冬酰胺酶10000u/d10d（19-28d）P同前4Wn nVDLP+CTX或Ara-c，HD-MTX等。n nCNSL的防治：ALL有较高的CNSL发生率，尤L3者，在诱导期间或CR后均应作：a、鞘注：地塞米松+MTX或Ara-cb、头颅照射c、HD-MTX或HD-Ara-cd、HD-MTX或HD-Ara-c+照射或鞘注。2、缓解后治疗：为巩固强化及维持治疗。未作allo-HSCT者疗程3年，有：uuHD-Ara-c：间断用。副作用主要有小脑共济失调等。uuHD-MTX:间断用，副作用主要有粘膜炎，肝肾损害等。uu6
10、MP+MTX：巩固强化间隙用于维持。uuallo-HSCT：用于预后差CR者及复发难治者。uu复发的其它治疗：以骨髓复发多见，髓外复发多见于CNS及睾丸，除HSCT外：骨髓复发：原方案或HD-Ara-c+二线药；髓外复发：CNSL：用HD-Ara-c或HD-MTX联合CNS照射或鞘注。睾丸白血病：照射+全身化疗。（三）AML的治疗：1、诱导缓解治疗：（1）普遍采用的方案：DA（3+7）方案：DNR（D）柔红霉素45mg/m2.d.VD，d13Ara-c（A）阿糖胞苷100mg/m100mg/m2 2.d.VD.d.VD，d17d17MA：用Mito代替DNR，效相等，心脏毒性低。Mito（M）
11、8-12mg/m2.dVDd13A同前。IA：CR率高IDA（I）12mg/m2.dVD，d13Ara-c（A）200mg/m2.dVD，d17IAE：CR率高I同前A同前Vp-16（E）10mg/dvdd1-5HD-Ara-c方案：延长CR期A2-3g/m2.q12h6d，VDHA方案：国内常用H3-4mg/dVDd15或7Ara-c100mg/m2.dVDd17（2）APL的治疗：ATRA：用于ph或PML/RAR阳性者，促分化治疗量：25-45mg/m2.d，po至CR。加用化疗提高CR率，或用于CR后的治疗，加用化疗可减少ATRA副作用。副作用：a.维甲酸综合征b.高白细胞综合征c.高
12、颅压综合征d.其它：砷剂：促凋亡及分化，尤对高白细胞性ApL。量：三氧化二砷10mg.VD.Qd28d。副作用：2、缓解后治疗：须巩固强化或作HSCT，以免复发。uuHD-Ara-c或HD-Ara-c+其它药物（安叮啶，Mito，IDA等），用46疗程巩固强化，如复发及难治者也可用之。uuAllo-HSCT:对高危或复发难治者适用。uu启用新药联合化疗：氟达拉滨、IDA、托旧替康，VP-16等。uu预激疗法：年龄大或继发性AML者，（G-CAF、ACL、Ara-c）uu联合化疗：经济差，年大或有并发症者，甚至减量。uu免疫治疗：NST、DLI、单抗、有条件时可用。预后n n小儿ALL，WBC男
13、性n n年龄大，WBC高者，不良染色体者，继发于放、化疗或MDS者，有髓外白血病者，予后不良。n nAPL若避免早期死亡，则预后好。概念n nCML是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。n n病程发展较缓慢，主要涉及髓系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因阳性。n n分慢性期（CP）、加速期（AP）、急变期（BP或BC）三期。临床表现和病程演变n n发病：起病缓慢，早期常无自觉症状或非特异性症状，可因血象异常或脾大而被疑诊，进而确诊。分三期：一、CP（一）症状代谢亢进症状（非特异性），部分左上腹坠胀
14、感。（二）体征脾大，胸骨中下段压痛，CP一般持续14年。二、AP：常有发热、虚弱、体重进行性下降、骨痛，并逐渐出现贫血和出血。脾持续性或进行性肿大。对原有治疗有效药物变无效。AP维持数月数年。三、BP/BC：为CML终未期，临床表现同AL。多为急粒变，少数急淋变或急单变，一旦急变预后极差往往数月内死亡。急变机制尚不明。实验室检查一、CP（一）血象：WBC，一般20109/L，晚期增高明显，分类中性粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，其中中性中幼、晚幼和杆状粒细胞居多，原粒10%，Eos、Bas增多。Hb早期正常，晚期下降，BPC早期正常或增多，晚期下降。（二）NAP：活性下降或阴性。（三）髓象：
15、增生II或I，以粒系为主，粒/红，中性中幼、晚幼及杆状明显增多，原始粒20%；不明原因血小板进行性减少或增加；除ph染色体外又出现其他染色体异常，如+8、双ph染色体等。CFu-GM培养，集簇，集落；骨髓活检显示胶原纤维显著增生。三、BC/BP：骨髓中原粒或原淋+幼淋或原单+幼单20%；外周血中原粒+早幼粒30%；骨髓中原粒+早幼粒50%;出现髓外原粒细胞浸润。诊断与鉴别诊断一、诊断：不明原因的持续性WBC增高，根据典型血象、髓象改变，脾大、ph染色体阳性可诊断。临床符合，而ph(-)者，应进一步作BCR-ABL融合基因检测。二、鉴别诊断：ph(+)见于2%的AML、5%儿童ALL及25%的成
16、人ALL。（一）其它原因引起的脾大（二）类白血病反应三、MF治疗原则：鉴于BC时难治，应着重于CP的治疗，在现存条件下力争分子水平的缓解和治愈。一、白细胞瘀滞症的紧急处理：1、白细胞单采2、并用Hu：为防止白血病细胞溶解后造成的心、肾并发症，同时应水化和硷化。二、化疗：化疗可使大部分CML患者血象及异常体征得到控制，但不能改善中位生存期。应水化及硷化，加用别嘌呤醇防止尿酸性肾病。（一）Hu首选，抑制DNA合成，有起效快，持续时间短特点。用药后2-3dWBC迅速，停药后又很快。用量：3.0g/d，分3次，WBC减至20109/L左右时量减半，降至10109/L时，改为小剂量（0.5-1.0g/d
17、)维持。根据WBC调节药量。不良反应：（二）白消安：烷化剂，作用于早期祖细胞故起效慢，用药后23w后WBC才减少，停药后WBC减少可持续24W，故应掌握好剂量。用法：46mg/d.po，当WBC降至20109/L时应停药，待稳定后改小剂量：2mg/1-3d，使WBC保持在（7-10）109/L。副作用：主髓髓抑制，恢复很慢。（三）其它药物：Ara-c，HHT。靛玉红，马法兰等或联合化疗。三、-干扰素：作用机制：抑制细胞增殖，诱导凋亡及分化，免疫调节及癌基因调控等功能。用法：300500万u/m2.d或,37次/W。数月至数年，对WBC显著增多者并用Hu或L-Ara-c。HM效果：50%70%H
18、CR，1026%MCR，MCR者生存时间延长。但BCR-ABL融合基因仍阳性。与Ara-c联合使用可提高有效率。不良反应：近期应用PEG（聚乙烯乙二醇）干扰素，能减轻不良反应。四、伊马替尼（imatinib）-苯胺嘧啶衍生物。为酪氨酸激酶抑制剂。机制：使酪氨酸残基不能磷酸化，降低酪氨酸激酶的活性。抑制BCR-ABL阳性细胞增殖。用法：CP，400mg/d.po.AP和BC/BP为600mg/d.po.顿服.疗效：CP：对初治CML，HCR、MCR和CCR分别为98%、83%、68%；对IFN-治疗失败或不能耐受的CML，HCR、MCR和CCR分别为95%、60%和41%；可使7%的CML CP
19、者BCR-ABL融合基因转阴。不良反应：血象下降。存在问题：用药时间；耐药。五、AlloSCT：是目前被认可的根治性标准治疗。应在CP期待血象及体征控制后尽早进行。移植方式有：HLA相合同胞间移植：35年无病存活率6080%；无血缘关系志愿者（含脐血）的移植，移植风险大；采用高分辨率HLA配型相合供者移植，相关死亡率降低，DFS接近HLA相合的同胞间移植。移植前风险评估可提高移植效果，并施行更精细合理的治疗。欧洲血液和骨髓移植组（EBMTG）根据5个移植前变量提出了风险评估积分（07）系统，可提示移植相关的死亡风险和治愈可能。CMLAllo-SCT前风险评估积分积分0 01 12 2病期病期C
20、P1CP1APAPBP/BCBP/BC，CP2CP2患者年龄（岁）患者年龄（岁）204040从诊断到移植月数从诊断到移植月数12121212患者患者/供者性别供者性别男男/男，女男，女/男，女男，女/女女男男/女女HLAHLA相合供者来自相合供者来自同胞同胞无血缘无血缘n n结果判断：2分者，移植相关死亡率小（31%），Allo-HSCT可作为一线治疗。对3分者，可先用伊马替尼治疗，无效再作Allo-HSCT，也可考虑NST。自体移植能使少数患者获短暂细胞学缓解，移植相关死亡率较低，存活期常规化疗，最好采用BCR/ABL阴性细胞自体移植。移植后复发的治疗方法：立即停用免疫抑制剂；DLI；NST
21、或二次移植；药物治疗。六、CML晚期的治疗：（一）加速期治疗：1、Allo-HSCT2、伊马替尼3、其它：干扰素+联合化疗或联合化疗。（二）急变期治疗：1、化疗：AML变者用ANLL方案化疗；ALL变者用ALL方案化疗；2、伊马替尼：疗效维持短。3、Allo-HSCT：复发率高，长期DFS低。预后n n化疗后中位生存期约3947个月，5年生存率2535%，8年生存率817%，个别生存1020年。n n影响预后主要因素有：初诊时预后风险积分；治疗方式；病程演变。慢粒的预后风险各分系统Sokal(1984)Sokal(1984)欧洲欧洲(Hasford,1998)(Hasford,1998)年龄（
22、岁）年龄（岁）0.01160.0116(年龄年龄-43.4)-43.4)0.66660.6666（年龄（年龄5050时，否时，否则则0 0）脾大小脾大小*(CM)(CM)0.03450.0345(脾脾-7.51)-7.51)0 0。042042脾脾血小板血小板(10109 9/L)/L)0.1880.188(血小板血小板/700/700）2 2-0-0。5635631.0956(1.0956(血小板血小板15001500时，时，否则否则0)0)原粒细胞原粒细胞(%)(%)0.08870.0887(原粒细胞原粒细胞-2.10)2.10)0.05840.0584原粒细胞原粒细胞EOSEOS(%)(
23、%)0.04130.0413EosEosBasBas(%)(%)330.20390.2039RRRR和和和和10001000n nSokal积分适用于接受化疗者：低危，RR1.2，中位生存期分别为5、3.5和2.5年。n nHasford积分适用于接受干扰素治疗者：低危，RR780；中危，RR，7811480；高危，RR1480，其中位生存期分别为96、65和42个月，5年生存期分别为75%、56%和28%。n n近年，由于HSCT和伴马替尼治疗的应用，预后改善。概念n nCLL是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻，存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低
24、度恶性疾病。n n细胞形态上类似成熟淋巴细胞，但是一种免疫学不成熟的，功能不全的细胞。CLL绝大部分为B细胞，T细胞者较少。欧美多见。我国、日本东南亚少见。临床表现n n老年，男女，多50岁n n起病：n n症状：n n体征：n nCT及B超：实验室检查一、血象：持续淋巴细胞增多。WBC10109/L，淋巴50%，绝对值5109/L（持续4周以上），以小淋巴细胞为主，见少数幼淋，破碎细胞易见，N。早期Hb、BPC正常，随病情发展，BPC、Hb。二、髓象：增生III，淋巴细胞40%，以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系，伴有AIHA时，幼红可增生。三、免疫分型：单克隆性。多数源于B细胞：小鼠玫
25、瑰花结试验阳性，SMIg弱阳性，CD5、CD19、CD20、CD21阳性；CD10、CD22阴性。少数源于T细胞，其绵羊玫瑰花结试验阳性，CD2、CD3、CD8（或CD4）阳性。少数Coombs阳性。四、染色体：5080%患者有染色体异常。预后较好的为13q-和正常核型；预后较差的包括+12、11q-、17p-等。五、基因突变50%的CLL有IgV基因突变。预后好，无此突变者预后较差。17%的B系CLL存在P53缺失，生存期短。诊断与鉴别诊断一、诊断：结合临床表现，外周血中持续性单克隆性淋巴细胞5109/L,BM中淋巴细胞40%，并根据免疫学标志，可诊断与分类。二、鉴别诊断：1、病毒感染引起的
26、淋巴细胞增多。2、淋巴瘤细胞白血病：特别是由泸泡或弥漫性小裂细胞型淋巴瘤转化者。3、幼淋白血病（PLL）。4、毛细胞白血病（HCL）。5、伴循环绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤。临床分期n n目的在于帮助选择治疗方案及估计预后。CLL的Binet分期分期分期标标准准中位存中位存活期活期(年年)A A血与髓中淋巴细胞增多，血与髓中淋巴细胞增多，31010B B血与髓中淋巴细胞增多，血与髓中淋巴细胞增多，3 3个区域的淋个区域的淋巴组织肿大。巴组织肿大。7 7C C除与除与B B期相同外，尚有贫血或血小板减少。期相同外，尚有贫血或血小板减少。2 2治疗n n原则：按分期和患者全身情况而定。A期：无需治疗，定
27、期复查。B期：如无症状，并有足够数量正常外周血细胞也可不治疗，如出现下述情况应预化疗。体重减少10%、极度疲劳、发热（38）、盗汗2W；进行性脾大（肋下6cm）；淋巴结肿大直径10cm或进行性肿大；进行性淋巴细胞增生：2个月内增加50%，或倍增时间6m；有AIHA和（或）血小板减少对皮质激素治疗反应较差；骨髓进行性衰竭：贫血和（或）血小板减少出现或加重。C期：应化疗。二、化疗：1、苯丁酸氮芥：用法：48mg/m2.d，连用48W，根据血象调正药量；间断用药：2、氟达拉滨用法：2530mg/m2.d，VD，连续5d，每4W重复一次。3、其它：喷司他丁和克拉屈滨：（2-CDA）环磷酰胺：COP或C
28、HOP：氟达拉滨+环磷酰胺（FC）：二、并发症治疗：1、感染：2、合并AIHA或血小板减少者。三、免疫治疗：主要是单抗治疗：1、CD52单抗：Campath-1H（阿来组单抗）用法：30mg/d.VD,3次/W，共用612W，宜从小剂量开始，输注前给予甲泼尼龙。主要不良反应：过敏反应、骨髓抑制及免疫抑制所致的感染、出血和贫血。2、CD20单抗：利妥昔单抗（rituximab）美罗华用法：375mg/(m2.w)4次，VD，先给50mg/h,然后每小时增加50mg，直至375mg/m2。主要不良反应：过敏反应。四、HSCT：CR期采用AHSCT：Allo-SCT:NST：预后n n主要死因：n
29、n10%15%转化为侵袭性淋巴瘤或白血病，如Richter综合征、幼淋白血病，向AL转化为1%。白血病的治疗白血病的治疗病病 因因病毒因素：成人细胞白血病和淋巴瘤患者分离出病毒（病毒因素：成人细胞白血病和淋巴瘤患者分离出病毒（）,小儿白血病不明确小儿白血病不明确.化学因素：苯及其衍生物化学因素：苯及其衍生物,亚硝胺类物质，保泰松、氯霉素亚硝胺类物质，保泰松、氯霉素.细胞毒药物如氮芥、细胞毒药物如氮芥、CTXCTX、P16P16、2626等。等。放射因素：取决于剂量（中、大剂量），小剂量不确定。放放射因素：取决于剂量（中、大剂量），小剂量不确定。放射工作者、接受放射线诊断和治疗发病率高射工作者、
30、接受放射线诊断和治疗发病率高.遗传因素：遗传因素：21-21-三体综合征三体综合征(1/74)(1/74)，FanconiFanconi综合征综合征(1/12)(1/12)，家庭家庭成员白血病时，高成员白血病时，高4 4倍。单卵双生，另一个为倍。单卵双生，另一个为20-20-25%.25%.染色体数量的异常，以及易位、倒置、缺染色体数量的异常，以及易位、倒置、缺失失等结构异常，使基因的结构、表达异常。基因等结构异常，使基因的结构、表达异常。基因表表达和或基因的失活是细胞恶变的基础之一达和或基因的失活是细胞恶变的基础之一.诊诊 断断骨髓和外周血中具有某些分化相骨髓和外周血中具有某些分化相关抗原的
31、淋巴细胞超过关抗原的淋巴细胞超过30%，髓系，髓系细胞超过细胞超过20%，即可考虑为白血病，即可考虑为白血病细胞细胞。（形态学为主，免疫学、分子生物学形态学为主，免疫学、分子生物学为辅为辅）分分 类类骨髓形态学(MorphologyM)细胞免疫学(ImmunologyI)细胞遗传学(CytogeneticsC)分子遗传学(moleculargenetics,M)形态学形态学一、急性：一、急性：1.ALL1.ALL：L1L1、L2L2、L3L32AML2AML：M1M1：急性粒细胞白血病，未分化型。急性粒细胞白血病，未分化型。M2M2：急性粒细胞白血病，部分分化型。急性粒细胞白血病，部分分化型。
32、M3M3：急性早幼粒细胞白血病。急性早幼粒细胞白血病。M4M4：急性粒一单核细胞白血病。急性粒一单核细胞白血病。M5M5：急性单核细胞白血病。急性单核细胞白血病。M6M6：急性红白血病。急性红白血病。M7M7：急性巨核细胞白血病。急性巨核细胞白血病。二、慢性：二、慢性：(1)(1)慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病 CLLCLL(2)(2)慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病 CMLCML(3)(3)慢性粒单细胞白血病慢性粒单细胞白血病 CMMLCMML 三、特殊类型：三、特殊类型：慢粒急变，低增生型急性白血病、淋巴肉慢粒急变，低增生型急性白血病、淋巴肉瘤型白血病、组织细胞肉瘤白血病、浆细胞
33、白瘤型白血病、组织细胞肉瘤白血病、浆细胞白血病、毛细胞白血病、嗜酸粒细胞白血病、嗜血病、毛细胞白血病、嗜酸粒细胞白血病、嗜碱粒细胞白血病、难分型的急性白血病等。碱粒细胞白血病、难分型的急性白血病等。小儿小儿ALLALL为主，约占小儿白血病的为主，约占小儿白血病的7575以上以上；AMLAML约占约占20-25%20-25%；慢性只占；慢性只占3-53-5左右。左右。骨髓形态学骨髓形态学(MorphologyM)细胞学特征 第一型（1）第二型（2）第三型（3）细胞大小 小细胞为主，可大至小淋巴细胞倍 大细胞为主，有时大小不齐，大多大于小淋巴细胞两倍 大细胞为主，大小一致 核染质 较粗，每例结构较
34、一致 较疏松，每例结构较不一致 呈均匀细点状 核形 规则，偶有凹陷或折叠 不规则，凹陷和折叠常见 规则，卵圆到圆形 核仁 不见，或小而不清楚 有一个或多个，清楚 明显，一个或多个，小泡状 胞质量 少 不定，常较多 较多 胞质嗜碱性 胞质嗜碱性 不定，有些细胞深染 深染 胞质空泡 不定 不定 常明显，呈蜂窝状 三种急性白血病的常用细胞化学染色三种急性白血病的常用细胞化学染色 细胞化学染色 急 淋 急 粒 急 单 过氧化物酶 （）（-）阳性细胞（+）（）阳性粗颗粒阳性粗颗粒分布局部或全细胞分布局部或全细胞 （-）（）阳性细颗粒散在 糖 原 （S）（）粗颗粒或块状粗颗粒或块状（-）（）阴性胞质弥漫染
35、色（-）（）阴性胞质弥漫染色 中性粒细胞碱性磷酸酶（）正常或增高 明显降低 不定 萘酚醋酸酯酶（-）（+）局限性（-）（+）a抑制不敏感（+）（）a抑制很敏感 非特异性酯酶（士）（+）抑制不敏感（）（）F抑制很敏感抑制很敏感 特异性酯酶 （-）（+）（）（）血清（尿）溶菌酶 正常低值或降低 常增高，或正常，或降低 明显增高 过氧化物酶：过氧化物酶主要存在于中性粒细胞的颗过氧化物酶：过氧化物酶主要存在于中性粒细胞的颗粒、嗜酸粒细胞及单核细胞中，如果能证实白血病细胞浆粒、嗜酸粒细胞及单核细胞中，如果能证实白血病细胞浆中存在此种酶就可认为属于急性髓系细胞白血病，尤其用中存在此种酶就可认为属于急性髓系
36、细胞白血病，尤其用于于M1M1及及L2L2的鉴别。的鉴别。特异性酯酶：此酶为粒细胞特有，又称粒细胞酯酶，特异性酯酶：此酶为粒细胞特有，又称粒细胞酯酶，主要用于区别单核细胞及粒细胞系。所有血细胞中除粒细主要用于区别单核细胞及粒细胞系。所有血细胞中除粒细胞及组织嗜碱细胞阳性外余皆为阴性，但是苏丹黑及过氧胞及组织嗜碱细胞阳性外余皆为阴性，但是苏丹黑及过氧化物酶对粒细胞系更敏感更为可靠。化物酶对粒细胞系更敏感更为可靠。非特异性酯酶：此酶在单核细胞、巨噬细胞、巨核细非特异性酯酶：此酶在单核细胞、巨噬细胞、巨核细胞和血小板呈阳性，其中单核细胞和巨噬细胞反应较强，胞和血小板呈阳性，其中单核细胞和巨噬细胞反应
37、较强，此活性能被氟化钠抑制，但淋巴细胞和粒细胞不能被氟化此活性能被氟化钠抑制，但淋巴细胞和粒细胞不能被氟化钠抑制。钠抑制。细胞免疫细胞免疫学学(ImmunologyI)n n19751975年年KohlerandMilsteinKohlerandMilstein创造了杂交瘤单可隆抗创造了杂交瘤单可隆抗体体.免疫分型主要用于免疫分型主要用于补充形态学分型的不足补充形态学分型的不足补充形态学分型的不足补充形态学分型的不足,也是也是诊断双表白血病型如髓系标志阳性诊断双表白血病型如髓系标志阳性的的ALLALL或淋巴系或淋巴系标志阳性标志阳性的的AMLAML的唯一方法。的唯一方法。n n“分化群分化群”
38、（ClustersofDifferentiationClustersofDifferentiation）n nTCDTCD2CDCD3CDCD4CDCD5CDCD7CDCD8n nBCDBCD10CDCD19CDCD20CDCD22n nAMLCDAMLCD33CDCD13CDCD14CDCD15CDCD11n nRBCCDRBCCD71n nPLTCDPLTCD41CDCD42背景CDCD34干干/祖细胞（祖细胞（+）成熟细胞（成熟细胞（成熟细胞（成熟细胞（-）CDCD3CDCD20CDCD41 成熟成熟T T、B B、髓、红、巨核（髓、红、巨核（+）幼稚幼稚幼稚幼稚HSCHSC（-）CDC
39、D45白细胞（白细胞（+）HLA-DRHLA-DR早期髓系、单核系，早期髓系、单核系，B B细胞系细胞系（+）白血病1.1.血细胞分化过程正常表达的抗原缺失血细胞分化过程正常表达的抗原缺失/过度过度 B-ALLCDB-ALLCD45（-），），T-ALLCDT-ALLCD34（+）。）。2.2.淋、髓系相关抗原共同表达淋、髓系相关抗原共同表达 CDCD22CDCD33。3.3.不成熟和成熟抗原共同表达不成熟和成熟抗原共同表达 CDCD34CDCD564.4.细胞表面和细胞浆抗原共同表达细胞表面和细胞浆抗原共同表达 细胞膜（细胞膜（MM）CDCD7/细胞浆（细胞浆（C C）CDCD3MCDCD1
40、9/CCDCD22细胞免疫细胞免疫学学(ImmunologyI)标记称名 正常细胞的分布 白血病细胞的分布 HLA-DR 早期髓系、单核系，B细胞系 ALL,AML,CLL,HCL(APL阴性）CD34 干细胞 ALL,AML（早期阶段的亚型)CD19 细胞系 ALL(细胞),CLL,HCL CD20 细胞系 ALL(细胞),CLL,HCL CD13 髓系和单核系 AML（所有亚型）CD33 早期髓系，单核系 AML（所有亚型）CD2 细胞系 T-ALL CD5 细胞系 T-ALL,B-CLL，CD7 细胞系 T-ALL,20AML T-ALL免疫分免疫分型型 型 别 HLA-DRCD7 CD
41、5CD2CD3 CD4CD8CD1CyCD3 幼稚胸腺细胞型-+-+普通胸腺细胞型-+-+成熟胸腺细胞型-+/-+/-+B-ALL免疫免疫分型分型 型型别别 HLA-HLA-DRDRCD19CD19CD10CD10CyCySmIgSmIg 早前早前型型+-普通型普通型 +-前型前型 +-B B细胞细胞型型+-+细胞免疫学AMLCD13CD33MPOT-ALLCD3CD5CD7B-ALLCD10CD19CD22其其 他他vv混合性白血病混合性白血病（MixedLineageLeukemiaMixedLineageLeukemia，MALMAL）或杂合性白血或杂合性白血病（病（Hybridleuk
42、emiaHALHybridleukemiaHAL）。）。可以同时或先后表达两种或两种以可以同时或先后表达两种或两种以上系列的特征，起源于多能干细胞。上系列的特征，起源于多能干细胞。双表型：同一个白血病细胞同时表达淋系和髓系特征；双表型：同一个白血病细胞同时表达淋系和髓系特征；双系型（双克隆型）：同时存在具有淋系和髓系特征的两群双系型（双克隆型）：同时存在具有淋系和髓系特征的两群独立细胞群；独立细胞群；转换型转换型：白血病细胞由一个系列向另一个系列转化（白血病细胞由一个系列向另一个系列转化（6M5050条条,占占ALLALL的的25%25%30%,30%,以以4 4、6 6、1010、1414、
43、1717、1818、2020、2121及染色体最常见及染色体最常见，多为，多为前前B B细胞型细胞型,对治疗反应佳对治疗反应佳,预后好。预后好。(2)(2)超二倍体超二倍体组：染色体数为组：染色体数为47475050条条,占占10%10%15%,15%,预后预后中等。中等。(3)(3)假二倍体：染色体数目正常假二倍体：染色体数目正常,但有结构重排，占但有结构重排，占4%,4%,常表现常表现为染色体易位为染色体易位，以，以L L2 2型多见，预后差，型多见，预后差，(4)(4)低二倍体：染色体数低二倍体：染色体数4646条条,占占7%7%8%,8%,以以4545条者居多，一条者居多，一般为般为2
44、020号染色体缺失，预后最差。号染色体缺失，预后最差。(5)(5)正常二倍体：染色体数正常正常二倍体：染色体数正常,占占10%,T10%,T细胞型多见细胞型多见,预后中预后中等。等。染色体结构异常染色体结构异常：染色体结构异常主要指染色体的移位，缺失，插入,约50%为易位。大部分白血病病例可发现有染色体异常存在。移位导致特定基因的表达异常或产生新的融合基因是白血病发生的分子基础,也决定了白血病细胞的生物学特征及治疗反应,在此基础上的白血病分型最能准确反映疾准确反映疾病本质病本质,是未来的发展方向。细胞遗传学细胞遗传学 AMLCMLt(9:22)(q3434:q1111)APLt(15:17)(
45、q2222:q1212)M2 2t(8:21)(q2222:q2222)ALL:（4:11）（q2121:q2323）（1:19）（q2323:q1313）（8:14）（q2424:q3232）分子遗传学分子遗传学(MoleculargeneticsM)分子生物学分子生物学(MolecularBiologyM)CML(ph)t(9:22)(q34:q11)BCR/ABLAPLt(15:17)(q22:q12)RAR-/PMLAML-M2t(8:21)(q22:q22)AML-1/ETO MICMCellularandmoleculargeneticabnormalitiesofchildhoo
46、dCellularandmoleculargeneticabnormalitiesofchildhoodALALSubtypeofChromosomalSubtypeofChromosomalleukemiaabnormalitiesFusiongenesleukemiaabnormalitiesFusiongenesAML/M2t(8;21)(qAML/M2t(8;21)(q22;q;q22)AML1/ETO(MTG8)AML1/ETO(MTG8)AML/M2(M4)t(6;9)(pAML/M2(M4)t(6;9)(p23;q;q34)DEN/CAN)DEN/CANAML/M3t(15;17
47、)(qAML/M3t(15;17)(q22;q11-22)PML/RAR)PML/RARAML/M4t(11;19)(qAML/M4t(11;19)(q23;p;p13)HRX(MLL)/ENL)HRX(MLL)/ENLAML/M4Eoinv(16)(pAML/M4Eoinv(16)(p13q q22)CBF/SMMHC)CBF/SMMHCAML/M7t(3;3)(qAML/M7t(3;3)(q21;q;q26)ENI-1/?)ENI-1/?CMLt(9;22)(qCMLt(9;22)(q34;q;q11)BCR/ABL(b3a21)BCR/ABL(b3a2orb2a2)orb2a2)CMML
48、t(5;12)(qCMMLt(5;12)(q33;p;p13)CBF/TEL3)CBF/TEL Pre-B/earlypre-B-ALLt(12;21)(pPre-B/earlypre-B-ALLt(12;21)(p13;q;q22)TEL/AML1(ETV6/CBF2)TEL/AML1(ETV6/CBF2)t(9;22)(qt(9;22)(q34;q;q11)BCR/ABL(e1a2)BCR/ABL(e1a2)t(1;19)(qt(1;19)(q32;p;p13)E2A/PBX1)E2A/PBX1t(4;11)(qt(4;11)(q21;q;q23)ALL1/AF4)ALL1/AF4t(11
49、;19)(qt(11;19)(q23;p;p13)ALL1/AF9)ALL1/AF9 t(17;19)(qt(17;19)(q22;p;p3)E2A/HLF)E2A/HLFMature-B-ALLMature-B-ALLt(8;14)(qt(8;14)(q24;q32.3)Myc/IgHMyc/IgHt(8;22)(qt(8;22)(q24;q;q11)1)Myc/IgMyc/Igt(2;8)(pt(2;8)(p11;q24)Myc/IgMyc/IgT-cellT-ALLT-cellT-ALLt(11;14)(pt(11;14)(p13;q;q11)TTG2/TCR1)TTG2/TCRt(1;
50、14)(pt(1;14)(p33;q;q11)TAL1(SCL)/TCR)TAL1(SCL)/TCRt(10;14)(qt(10;14)(q24;q;q11)HOX11/TCR)HOX11/TCRt(7;9)(qt(7;9)(q34;q;q34)TAN1/TCR)TAN1/TCR临床分型临床分型 ALL分为分为标危（标危（standardriskSRstandardriskSR）和高和高危（危（highhighriskHRriskHR）两大类。两大类。1.1.1212个月。个月。2.CNSL2.CNSL、TL.TL.3.t(4;11),t(9;22).3.t(4;11),t(9;22).4.4