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1、非计划性拔管的预防非计划性拔管的预防厦门大学附属中山医院厦门大学附属中山医院中心中心ICU王宝春王宝春ICUICU病房常见的各种导管病房常见的各种导管气管插管气管插管气管切开套管气管切开套管鼻胃管鼻胃管尿管尿管各种引流管（胸腔闭式引流管、各种引流管（胸腔闭式引流管、T T管、脑室引流及其它各部位引流管）管、脑室引流及其它各部位引流管）中心静脉导管中心静脉导管非计划性拔管的概念非计划性拔管的概念是指插管是指插管意外脱落意外脱落或未经医护人员或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医同意，患者将插管拔除，也包括医务人员务人员操作不当操作不当所致拔管所致拔管是指根据病情需要仍需中心静脉给是指根据病
2、情需要仍需中心静脉给药，但因某种因素药，但因某种因素不得不拔除不得不拔除中心中心静脉置管静脉置管非计划性拔管发生的顺序非计划性拔管发生的顺序胃管胃管 气管插管气管插管 静脉插管静脉插管 尿管尿管 引流管引流管非计划性拔管的危害非计划性拔管的危害如发现不及时或处理不当，可能成为如发现不及时或处理不当，可能成为患者的致死原因，发生后，需要重新患者的致死原因，发生后，需要重新置管的患者病死率达置管的患者病死率达25%25%。国外有研究显示：与计划性拔管相比，国外有研究显示：与计划性拔管相比，非计划性拔管发生后，插管重复率明非计划性拔管发生后，插管重复率明显增高。显增高。非计划性拔管的危害非计划性拔管
3、的危害发生后可延长患者机械通气时间，延发生后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，相应治疗长患者住重症监护室时间，相应治疗费用也增加。费用也增加。增加患者感染机会，从而使院内感染增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加率有所增加.患者发生非计划性拔管的原因分析患者发生非计划性拔管的原因分析管路评估能力不足管路评估能力不足管路固定方法不当管路固定方法不当镇静、约束不当镇静、约束不当医疗护理操作疏忽，移动不当医疗护理操作疏忽，移动不当护理观察不到位护理观察不到位未能满足患者舒适的需要未能满足患者舒适的需要患者发生非计划性拔管患者发生非计划性拔管不配合不配合无法与医务人员有效沟通无法与
4、医务人员有效沟通昏迷、躁动、谵妄昏迷、躁动、谵妄麻醉未醒、紧张害怕麻醉未醒、紧张害怕患者方面患者方面医护方面医护方面患者方面患者方面躁动、意识不清、谵妄躁动、意识不清、谵妄 有人在有人在2 2所教学医院进行了所教学医院进行了2 2年的回顾性对年的回顾性对照研究，结果显示：发生的大多是躁动患照研究，结果显示：发生的大多是躁动患者，与对照组在统计学上有显著性差异，者，与对照组在统计学上有显著性差异，P P0.0010.001。研究表明，发生非计划性拔管时研究表明，发生非计划性拔管时46%46%的的患者是合作的；患者是合作的；61%61%是躁动不安的。是躁动不安的。因此谵妄是引起患者自行拔管的重要因
5、素，因此谵妄是引起患者自行拔管的重要因素，昼轻夜重。昼轻夜重。医护人员方面医护人员方面插管方式：插管方式：文献报道：经鼻气管插管与经口气管插文献报道：经鼻气管插管与经口气管插管相比，患者更不易耐受经口插管，经鼻管相比，患者更不易耐受经口插管，经鼻插管非计划性拔管的发生率明显降低。插管非计划性拔管的发生率明显降低。未持续使用镇静剂：未持续使用镇静剂：多篇文献报道：未及时持续使用镇静剂多篇文献报道：未及时持续使用镇静剂的患者拔管率高。的患者拔管率高。医护人员方面医护人员方面未采取适当有效的肢体约束：未采取适当有效的肢体约束：多篇文献报道：因四肢未加约束或多篇文献报道：因四肢未加约束或约束不当而自行
6、拔管的占非计划性拔约束不当而自行拔管的占非计划性拔管患者的管患者的16.816.890.32%90.32%。意外拔管的。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动患者。患者多为清醒或昏迷躁动患者。部分患者和家属对约束患者上肢有部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束，而引强烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。起患者自行拔管。医护人员方面医护人员方面有研究认为有研究认为约束可以造成患者压力和焦虑约束可以造成患者压力和焦虑，是导致发生的风险因素，建议护理人员在是导致发生的风险因素，建议护理人员在使用约束之前要慎重评估患者情况。使用约束之前要慎重评估患者情况。有研究表明，有研究表明，
7、由于身体约束，使患者身由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情绪心疲惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动为失去理智，可能会增加重症患者的躁动使非计划性拔管事件上升。使非计划性拔管事件上升。到底该怎样使用约束，有待进一步探讨到底该怎样使用约束，有待进一步探讨医护人员方面医护人员方面医疗护理操作不当：医疗护理操作不当：如：翻身或更换体位，口腔护理，搬如：翻身或更换体位，口腔护理，搬运患者过程中，护士在进行护理操作时未运患者过程中，护士在进行护理操作时未妥善固定好导管。妥善固定好导管。气管插管缺乏有效固定：气管插管缺乏有效固定：病人因出汗、口腔分泌物和
8、呕吐物污病人因出汗、口腔分泌物和呕吐物污染使胶布失去粘性，无法起到固定作用。染使胶布失去粘性，无法起到固定作用。医护人员方面医护人员方面护士知识、经验不足，巡视不及时：护士知识、经验不足，巡视不及时：方力争等的研究发现，在方力争等的研究发现，在116116例非计划性拔例非计划性拔管患者有管患者有7676例发生在实习护士班上，与工作强例发生在实习护士班上，与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关。保护插管的滑脱未引起重视有关。多篇文献提出护士忽视睡眠状态患者所存多篇文献提出护士忽视睡眠状态患者所存在的意外拔管的危险，因而
9、主动巡视不够。在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。医护人员方面医护人员方面健康宣教不到位：健康宣教不到位：ICUICU病人因病情较重，护士往病人因病情较重，护士往往忽视对病人的健康教育，病人对往忽视对病人的健康教育，病人对全身各种管道的意义认识不足，常全身各种管道的意义认识不足，常因不适自行拔管。因不适自行拔管。医护人员方面医护人员方面机械通气模式不合理：机械通气模式不合理：机械通气模式不合理，造成患机械通气模式不合理，造成患者过度烦躁，发生自行拔管。者过度烦躁，发生自行拔管。医生未及时拔管：国内的研究也提示医生未及时拔管：国内的研究也提示撤机过程中发生非计划性拔管的患者撤机过程中发生非计划
10、性拔管的患者大多可以更早拔管。大多可以更早拔管。降低非计划性拔管事件的措施降低非计划性拔管事件的措施关注情感体验：关注情感体验：一些调查研究揭示了一些调查研究揭示了UEXUEX患者的感知和情感，照患者的感知和情感，照顾者和患者之间的情感期望值不能达成共识，照顾顾者和患者之间的情感期望值不能达成共识，照顾置管患者的健康专业人员也许没能意识到复杂的文置管患者的健康专业人员也许没能意识到复杂的文化和个体因素影响了患者对化和个体因素影响了患者对ICUICU照护的感知。照护的感知。分析患者的感受，可以帮助医护人员提供最佳护分析患者的感受，可以帮助医护人员提供最佳护理，减少不必要插管和理，减少不必要插管和
11、UEXUEX相关的并发症。相关的并发症。有文献指出，有文献指出，ICUICU中中91%91%的患者能通过点头、写的患者能通过点头、写字、体语等方式进行交流，护士可以使用辅助工具，字、体语等方式进行交流，护士可以使用辅助工具，如图片、画板和手势与患者交流情感，允许对方表如图片、画板和手势与患者交流情感，允许对方表达情感需求。达情感需求。降低非计划性拔管事件的措施降低非计划性拔管事件的措施加强技术培训和管理，提高防范能加强技术培训和管理，提高防范能力：力：对对ICUICU护士进行专科技术培训后，护士进行专科技术培训后，意外拔管发生率明显下降，尤其关意外拔管发生率明显下降，尤其关注低年资护士培养。注
12、低年资护士培养。注重对置管患者的巡视，完善意注重对置管患者的巡视，完善意外事故报告处理流程，分析讨论，外事故报告处理流程，分析讨论，提出改进措施。提出改进措施。降低非计划性拔管事件的措施降低非计划性拔管事件的措施合理使用镇静、镇痛药物：合理使用镇静、镇痛药物：达到理想镇痛、镇静水平。达到理想镇痛、镇静水平。规范操作：规范操作：约束、口腔护理、翻身、吸痰、移约束、口腔护理、翻身、吸痰、移动等。动等。总总 结结非计划性拔管是临床风险管理不容非计划性拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，直接关系到忽视的重点问题之一，直接关系到患者再插管、插管困难、气管损伤、患者再插管、插管困难、气管损伤、增加感染、住院时间延长等。也是增加感染、住院时间延长等。也是医患纠纷的隐患，实践证明医患纠纷的隐患，实践证明50-78%50-78%的气道意外事件部分是可以预防的。的气道意外事件部分是可以预防的。