内科学内分泌系统.ppt

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1、第一章第一章第一章第一章 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲亢甲亢甲亢甲亢 腺体本身腺体本身腺体本身腺体本身 甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺毒症1.1.弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿（GravesGraves病）占病）占病）占病）占8085%8085%2.2.结节性毒性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿10%10%3.3.甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤 GravesGraves病病病病GD GD 女性高发女性高发女性高发女性高发 临床临床

2、临床临床甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺毒症毒症毒症毒症弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿眼症眼症眼症眼症胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿【病因和发病机制】【病因和发病机制】【病因和发病机制】【病因和发病机制】自身免疫自身免疫自身免疫自身免疫 遗传遗传遗传遗传 TRAb TRAb 环境环境环境环境 GravesGraves眼病眼病眼病眼病 眶后眶后眶后眶后【病理】弥漫性肿增生浸润【病理】弥漫性肿增生浸润【病理】弥漫性肿增生浸润【病理】弥漫性肿增生浸润【临床表现】【临床表现】【临床表现】【临床表现】一一一一.甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现甲状腺毒

3、症表现（一）高代谢综合征（一）高代谢综合征（一）高代谢综合征（一）高代谢综合征 交感交感交感交感NN代谢代谢代谢代谢 怕热多汗怕热多汗怕热多汗怕热多汗 多食易多食易多食易多食易饥饥饥饥 体重体重体重体重 疲乏疲乏疲乏疲乏（二）精神神经系统（二）精神神经系统（二）精神神经系统（二）精神神经系统 多言多言多言多言好动好动好动好动 焦虑易怒焦虑易怒焦虑易怒焦虑易怒 震颤震颤震颤震颤（三）心血管系统（三）心血管系统（三）心血管系统（三）心血管系统 HR HR 心悸心悸心悸心悸 甲亢心甲亢心甲亢心甲亢心 HF HF 房颤房颤房颤房颤（四）消化系统（四）消化系统（四）消化系统（四）消化系统 稀便肝大稀便肝

4、大稀便肝大稀便肝大（五）肌肉骨骼系统（五）肌肉骨骼系统（五）肌肉骨骼系统（五）肌肉骨骼系统 周期周期周期周期性麻痹性麻痹性麻痹性麻痹（六）造血系统（六）造血系统（六）造血系统（六）造血系统 WBC WBC（七）生殖系统（七）生殖系统（七）生殖系统（七）生殖系统 闭经闭经闭经闭经 阳痿阳痿阳痿阳痿二二二二.甲状腺肿甲状腺肿甲状腺肿甲状腺肿 弥漫性弥漫性弥漫性弥漫性 对称性对称性对称性对称性无压痛无压痛无压痛无压痛 震颤震颤震颤震颤 杂音杂音杂音杂音三三三三.眼征眼征眼征眼征 1.1.单纯性突眼单纯性突眼单纯性突眼单纯性突眼18mm 18mm 瞬目瞬目瞬目瞬目 减少减少减少减少 上睑挛缩辐辏不良上

5、睑挛缩辐辏不良上睑挛缩辐辏不良上睑挛缩辐辏不良2.2.浸润性突眼浸润性突眼浸润性突眼浸润性突眼 18mm 18mm 复视复视复视复视 斜视斜视斜视斜视 眼球固定眼球固定眼球固定眼球固定 全眼炎全眼炎全眼炎全眼炎 盲盲盲盲【特殊的临床表现和类型】【特殊的临床表现和类型】【特殊的临床表现和类型】【特殊的临床表现和类型】一一一一.甲状腺危象甲状腺危象甲状腺危象甲状腺危象 急重急重急重急重FTFT3 3 诱因：感染诱因：感染诱因：感染诱因：感染 手术手术手术手术 创伤创伤创伤创伤 临床：高热临床：高热临床：高热临床：高热3939 心动过速心动过速心动过速心动过速（140240140240次次次次/分）

6、烦躁分）烦躁分）烦躁分）烦躁 气气气气促促促促 大汗大汗大汗大汗 呕吐呕吐呕吐呕吐 腹泻腹泻腹泻腹泻 休克休克休克休克 谵妄谵妄谵妄谵妄 昏迷昏迷昏迷昏迷 HF HF 肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿二二二二.甲亢心甲亢心甲亢心甲亢心 房颤房颤房颤房颤 HF HF 老年老年老年老年三三三三.淡漠性甲亢淡漠性甲亢淡漠性甲亢淡漠性甲亢 老年老年老年老年 消瘦消瘦消瘦消瘦 房颤房颤房颤房颤 心悸心悸心悸心悸 乏力乏力乏力乏力 昏厥昏厥昏厥昏厥 淡淡淡淡漠漠漠漠 腹泻厌食腹泻厌食腹泻厌食腹泻厌食 震颤肌病震颤肌病震颤肌病震颤肌病四四四四.T.T3 3型型型型T T4 4型甲状腺毒症型甲状腺毒症型甲状腺毒症型甲

7、状腺毒症五五五五.妊娠期甲亢妊娠期甲亢妊娠期甲亢妊娠期甲亢 查查查查FTFT4 4 FTFT3 3 TSHTSH准确准确准确准确六六六六.Graves.Graves眼病眼病眼病眼病 【实验室及辅查】【实验室及辅查】【实验室及辅查】【实验室及辅查】一一一一.TSH T.TSH T4 4 T T3 3 首选首选首选首选FTFT4 4二二二二.I I摄取率摄取率摄取率摄取率 峰前移峰前移峰前移峰前移三三三三.TRAb TSAb.TRAb TSAb【诊断】【诊断】【诊断】【诊断】一一一一.甲亢甲亢甲亢甲亢 高代谢高代谢高代谢高代谢甲状甲状甲状甲状 腺肿腺肿腺肿腺肿 杂音杂音杂音杂音FTFT4 4 TS

8、H TSH 二二二二.GD .GD 甲亢甲亢甲亢甲亢甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺 肿呈弥漫性肿呈弥漫性肿呈弥漫性肿呈弥漫性 伴浸润性伴浸润性伴浸润性伴浸润性 突眼突眼突眼突眼TRAb TSAb+TRAb TSAb+具备具备具备具备 即可即可即可即可【鉴别诊断】【鉴别诊断】【鉴别诊断】【鉴别诊断】一、甲状腺炎一、甲状腺炎一、甲状腺炎一、甲状腺炎 I I摄取率摄取率摄取率摄取率 峰不前移峰不前移峰不前移峰不前移二、甲亢原因二、甲亢原因二、甲亢原因二、甲亢原因 三者鉴别：三者鉴别：三者鉴别：三者鉴别：GD GD 结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿 高功能腺瘤高功能腺瘤高功能腺瘤高功

9、能腺瘤 核素核素核素核素 B B超超超超【治疗】【治疗】【治疗】【治疗】一、抗甲状腺药物一、抗甲状腺药物一、抗甲状腺药物一、抗甲状腺药物（一）分类（一）分类（一）分类（一）分类 1 1、硫脲类、硫脲类、硫脲类、硫脲类 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶 （PTU PTU）tid tid快快快快 甲硫氧嘧啶甲硫氧嘧啶甲硫氧嘧啶甲硫氧嘧啶 2 2、咪唑类、咪唑类、咪唑类、咪唑类 甲巰咪唑甲巰咪唑甲巰咪唑甲巰咪唑(MMI(MMI 他巴唑他巴唑他巴唑他巴唑)卡比马唑（甲亢平）卡比马唑（甲亢平）卡比马唑（甲亢平）卡比马唑（甲亢平）常用常用常用常用 PTU MMI(qd)PTU MMI(qd)(二二

10、二二)适应症适应症适应症适应症 轻轻轻轻 中中中中 2020岁岁岁岁 孕妇孕妇孕妇孕妇 高龄高龄高龄高龄 不手术者不手术者不手术者不手术者 术前术前术前术前 术后术后术后术后（三）剂量与疗程（三）剂量与疗程（三）剂量与疗程（三）剂量与疗程 以以以以PTUPTU为例（若用他巴唑为例（若用他巴唑为例（若用他巴唑为例（若用他巴唑 则剂量为则剂量为则剂量为则剂量为PTUPTU的的的的1/101/10）初治初治初治初治 300450mg/d 300450mg/d 分分分分2323次次次次 PO PO 68W 68W 每每每每 4W 4W 查查查查T T4 4T T3 3减量期减量期减量期减量期 每每每每

11、24W24W减一次减一次减一次减一次 减减减减50100mg/d 34M50100mg/d 34M维持期维持期维持期维持期 50100mg/d 50100mg/d 11.5Y 11.5Y 合用合用合用合用L-TL-T4 4抑抑抑抑TSHTSH致致致致甲肿甲肿甲肿甲肿（四）不良反应（四）不良反应（四）不良反应（四）不良反应 粒细胞粒细胞粒细胞粒细胞 23M23M肝损肝损肝损肝损 淤胆淤胆淤胆淤胆皮疹皮疹皮疹皮疹（五）停药（五）停药（五）停药（五）停药 症状体征症状体征症状体征症状体征 1.5Y 1.5Y 二、放射碘治疗二、放射碘治疗二、放射碘治疗二、放射碘治疗 射线射线射线射线（一）适应症（一）

12、适应症（一）适应症（一）适应症 中度中度中度中度 2525岁岁岁岁 药无药无药无药无效效效效 不愿不宜手术不愿不宜手术不愿不宜手术不愿不宜手术（二）禁忌症（二）禁忌症（二）禁忌症（二）禁忌症 2525岁岁岁岁 妊娠哺乳妊娠哺乳妊娠哺乳妊娠哺乳 严重心肝肾衰严重心肝肾衰严重心肝肾衰严重心肝肾衰 TB TB WBC WBC 3 3 10 109 9/L /L 或或或或中性粒中性粒中性粒中性粒1.51.5 10 109 9/L /L 重症浸润性突眼重症浸润性突眼重症浸润性突眼重症浸润性突眼 甲亢危象甲亢危象甲亢危象甲亢危象（三）剂量（三）剂量（三）剂量（三）剂量 80 80 Ci/g Ci/g 重重

13、重重症先用症先用症先用症先用MMIMMI控制症状控制症状控制症状控制症状 80%80%一次治愈一次治愈一次治愈一次治愈 未愈未愈未愈未愈6M6M后第二次后第二次后第二次后第二次（四）并发症（四）并发症（四）并发症（四）并发症 甲减甲减甲减甲减 放射性甲状腺炎放射性甲状腺炎放射性甲状腺炎放射性甲状腺炎 诱发甲亢危象诱发甲亢危象诱发甲亢危象诱发甲亢危象 加重浸润性突眼加重浸润性突眼加重浸润性突眼加重浸润性突眼三、手术治疗三、手术治疗三、手术治疗三、手术治疗（一）适应症（一）适应症（一）适应症（一）适应症 中重度中重度中重度中重度 药无效药无效药无效药无效 复发复发复发复发 甲肿显著甲肿显著甲肿显著

14、甲肿显著 压迫症状压迫症状压迫症状压迫症状 胸骨后甲肿胸骨后甲肿胸骨后甲肿胸骨后甲肿 结节性甲肿伴甲亢结节性甲肿伴甲亢结节性甲肿伴甲亢结节性甲肿伴甲亢（二）禁忌症（二）禁忌症（二）禁忌症（二）禁忌症 严重浸润性突眼严重浸润性突眼严重浸润性突眼严重浸润性突眼 心肝肾病重心肝肾病重心肝肾病重心肝肾病重 不能耐受术不能耐受术不能耐受术不能耐受术妊娠前妊娠前妊娠前妊娠前3 3个月和第个月和第个月和第个月和第6 6个月后个月后个月后个月后（三）手术方式（三）手术方式（三）手术方式（三）手术方式 次全切次全切次全切次全切 并发症并发症并发症并发症甲旁腺伤甲旁腺伤甲旁腺伤甲旁腺伤 功能功能功能功能 喉返喉返

15、喉返喉返NN伤伤伤伤 甲亢复发甲亢复发甲亢复发甲亢复发四、其他治疗四、其他治疗四、其他治疗四、其他治疗（一）碘剂（一）碘剂（一）碘剂（一）碘剂 仅在术前及危仅在术前及危仅在术前及危仅在术前及危象时用象时用象时用象时用 平时忌碘平时忌碘平时忌碘平时忌碘（二）（二）（二）（二）RB RB 初治期用初治期用初治期用初治期用 普奈洛尔普奈洛尔普奈洛尔普奈洛尔1040mg 1040mg tidqidtidqid五、甲状腺危象治疗五、甲状腺危象治疗五、甲状腺危象治疗五、甲状腺危象治疗 PTU 600mg PO PTU 600mg PO 胃管胃管胃管胃管 250mg q6h PO 250mg q6h PO

16、复方碘口服溶液复方碘口服溶液复方碘口服溶液复方碘口服溶液 5 5滴滴滴滴 q8h q8h 碘化钠碘化钠碘化钠碘化钠 1.0 ivgtt 1.0 ivgtt 24h24h 普奈洛尔普奈洛尔普奈洛尔普奈洛尔 2040mg PO 2040mg PO q68h 1mg+20mlq68h 1mg+20ml iv iv 慢慢慢慢 氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松 100mg ivgtt q68h 100mg ivgtt q68h 清除甲状腺素清除甲状腺素清除甲状腺素清除甲状腺素 血液净化血液净化血液净化血液净化 降温（物理）降温（物理）降温（物理）降温（物理）避免水杨酸类避免水杨酸类避免水杨酸类避

17、免水杨酸类 支持支持支持支持第二章甲状腺功能减退症第二章甲状腺功能减退症第二章甲状腺功能减退症第二章甲状腺功能减退症 甲减甲减甲减甲减 甲状腺素甲状腺素甲状腺素甲状腺素 oror抵抗抵抗抵抗抵抗 低代谢低代谢低代谢低代谢 黏多糖黏多糖黏多糖黏多糖 黏液性水肿黏液性水肿黏液性水肿黏液性水肿【分类分类分类分类】1 1、原发性甲减、原发性甲减、原发性甲减、原发性甲减 腺体本身腺体本身腺体本身腺体本身 9595%90%90%自身免疫自身免疫自身免疫自身免疫 手术手术手术手术 131131I I治疗治疗治疗治疗2 2、中枢性甲减、中枢性甲减、中枢性甲减、中枢性甲减 下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑 垂体垂体垂体

18、垂体 TRHTRH 或或或或 TSHTSH 垂体外照射垂体外照射垂体外照射垂体外照射 垂体大腺瘤垂体大腺瘤垂体大腺瘤垂体大腺瘤 颅咽管瘤颅咽管瘤颅咽管瘤颅咽管瘤 产后大产后大产后大产后大出血出血出血出血【病因病因病因病因】1 1、自身免疫、自身免疫、自身免疫、自身免疫 桥本甲炎桥本甲炎桥本甲炎桥本甲炎2 2、甲状腺破坏、甲状腺破坏、甲状腺破坏、甲状腺破坏 手术手术手术手术 131131I I治疗治疗治疗治疗3 3、碘过量、碘过量、碘过量、碘过量 4 4、抗甲药物、抗甲药物、抗甲药物、抗甲药物【临床表现临床表现临床表现临床表现】（一）一般表现（一）一般表现（一）一般表现（一）一般表现 易倦易倦易

19、倦易倦 怕冷怕冷怕冷怕冷 迟钝迟钝迟钝迟钝 淡漠淡漠淡漠淡漠 抑郁抑郁抑郁抑郁 嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡 体重体重体重体重 记忆记忆记忆记忆 月经不调月经不调月经不调月经不调 肌肉痉挛肌肉痉挛肌肉痉挛肌肉痉挛 皮肤干燥皮肤干燥皮肤干燥皮肤干燥 粗糙粗糙粗糙粗糙 面色面色面色面色苍白苍白苍白苍白 颜面眼睑手水肿颜面眼睑手水肿颜面眼睑手水肿颜面眼睑手水肿 毛发稀疏毛发稀疏毛发稀疏毛发稀疏 眉毛外眉毛外眉毛外眉毛外脱落脱落脱落脱落（二）肌肉与关节（二）肌肉与关节（二）肌肉与关节（二）肌肉与关节 乏力乏力乏力乏力 强直强直强直强直 痉挛痉挛痉挛痉挛 疼痛疼痛疼痛疼痛 萎缩萎缩萎缩萎缩 腱反射弛缓期特征性延长腱

20、反射弛缓期特征性延长腱反射弛缓期特征性延长腱反射弛缓期特征性延长（三）心血管系统（三）心血管系统（三）心血管系统（三）心血管系统 心肌黏液性水肿导致心肌黏液性水肿导致心肌黏液性水肿导致心肌黏液性水肿导致 收缩力收缩力收缩力收缩力 HR HR 心排量心排量心排量心排量 ECGECG低电压低电压低电压低电压 间质水肿间质水肿间质水肿间质水肿 纤维肿胀纤维肿胀纤维肿胀纤维肿胀 左心室扩张左心室扩张左心室扩张左心室扩张 心包积液心包积液心包积液心包积液 心脏增大心脏增大心脏增大心脏增大 称之甲减心称之甲减心称之甲减心称之甲减心 （四）血液系统（四）血液系统（四）血液系统（四）血液系统 贫血贫血贫血贫血

21、（五）消化系统五）消化系统五）消化系统五）消化系统 厌食厌食厌食厌食 腹胀腹胀腹胀腹胀 便秘便秘便秘便秘 麻痹性麻痹性麻痹性麻痹性 肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻 巨结肠巨结肠巨结肠巨结肠（六）内分泌系统（六）内分泌系统（六）内分泌系统（六）内分泌系统 月经过多月经过多月经过多月经过多oror闭经闭经闭经闭经 垂体增生垂体增生垂体增生垂体增生 蝶鞍增大蝶鞍增大蝶鞍增大蝶鞍增大 PRL PRL 溢乳溢乳溢乳溢乳 （七）黏液性水肿昏迷（七）黏液性水肿昏迷（七）黏液性水肿昏迷（七）黏液性水肿昏迷 见于病情严重者见于病情严重者见于病情严重者见于病情严重者 寒冷时寒冷时寒冷时寒冷时 发病发病发病发病 诱因：严

22、重全身性疾病诱因：严重全身性疾病诱因：严重全身性疾病诱因：严重全身性疾病 甲素中断甲素中断甲素中断甲素中断 寒冷寒冷寒冷寒冷 手术手术手术手术 麻醉麻醉麻醉麻醉 镇静镇静镇静镇静 临床表现：嗜睡临床表现：嗜睡临床表现：嗜睡临床表现：嗜睡 低体温低体温低体温低体温 35350 0C C 呼吸呼吸呼吸呼吸 HR BpHR Bp 四肢肌肉松弛四肢肌肉松弛四肢肌肉松弛四肢肌肉松弛 反射减弱反射减弱反射减弱反射减弱oror消消消消失失失失 昏迷昏迷昏迷昏迷 休克休克休克休克 ARF ARF 亡亡亡亡 【实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查】(一一一一)HbHb (二二二二)生化生化生化生化 TG C

23、H LDL-CHDL-CTG CH LDL-CHDL-C CK CK LDHHcyLDHHcy(三三三三)T)T3 3 T T4 4 TSH TSH TSH TT TSH TT4 4 FTFT4 4 必备必备必备必备 严重者严重者严重者严重者TTTT3 3 FTFT3 3 亚临床亚临床亚临床亚临床 仅仅仅仅TSH TTSH T3 3或或或或T T4 4正常正常正常正常(四四四四)131131I I摄取率摄取率摄取率摄取率 不做不做不做不做 伤甲腺伤甲腺伤甲腺伤甲腺(五五五五)甲状腺自身甲状腺自身甲状腺自身甲状腺自身AbAb TPOAbTPOAb TgAbTgAb提示自身免疫性提示自身免疫性提示

24、自身免疫性提示自身免疫性甲状腺炎甲状腺炎甲状腺炎甲状腺炎(六六六六)X-ray)X-ray 心增大心增大心增大心增大 心包、胸腔积液心包、胸腔积液心包、胸腔积液心包、胸腔积液 蝶鞍增大蝶鞍增大蝶鞍增大蝶鞍增大(七七七七)TRH)TRH刺激试验刺激试验刺激试验刺激试验 鉴别鉴别鉴别鉴别 原发性原发性原发性原发性 中枢性中枢性中枢性中枢性 TRH iv TRH iv 后后后后 TSH TSH 不增高者不增高者不增高者不增高者 垂体性甲减垂体性甲减垂体性甲减垂体性甲减 延迟增高者延迟增高者延迟增高者延迟增高者 下丘脑性甲减下丘脑性甲减下丘脑性甲减下丘脑性甲减 高基值再高高基值再高高基值再高高基值再高

25、 原发性甲减原发性甲减原发性甲减原发性甲减【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】(一一一一)诊断诊断诊断诊断 1 1、甲减的症状与体征、甲减的症状与体征、甲减的症状与体征、甲减的症状与体征 2 2、TSH TTTSH TT4 4 原发性甲减原发性甲减原发性甲减原发性甲减 即可诊断即可诊断即可诊断即可诊断 TOPAbTOPAb 3 3、TSHTSH或正常或正常或正常或正常 TTTT4 4 FTFT4 4 考虑中枢性甲减考虑中枢性甲减考虑中枢性甲减考虑中枢性甲减 做做做做TRHTRH刺激刺激刺激刺激试验证实试验证实试验证实试验证实 进一步找垂体下丘进一步找垂体下丘进一步找垂体

26、下丘进一步找垂体下丘脑病变脑病变脑病变脑病变 (二二二二)鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断1 1、贫血、贫血、贫血、贫血2 2、蝶鞍增大、蝶鞍增大、蝶鞍增大、蝶鞍增大 垂体瘤垂体瘤垂体瘤垂体瘤 MRIMRI3 3、心包积液、心包积液、心包积液、心包积液 4 4、水肿、水肿、水肿、水肿5 5、低、低、低、低T T3 3综合征综合征综合征综合征【治疗治疗治疗治疗】(一一一一)L-T)L-T4 4治疗治疗治疗治疗 终生终生终生终生 5020050200 g/dg/d 1.61.8 1.61.8 g/(Kg.d)g/(Kg.d)儿童儿童儿童儿童 2 2 g/(Kg.d)g/(Kg.d)老人老人老人老人

27、 1 1 g/(Kg.d)g/(Kg.d)50y 50y以上以上以上以上 常规先查心脏常规先查心脏常规先查心脏常规先查心脏 25502550 g/dg/d始始始始 每每每每12W12W增增增增2525 g g 每每每每46W46W测定激素测定激素测定激素测定激素达标后达标后达标后达标后612M612M复查一次复查一次复查一次复查一次(二二二二)亚临床甲减亚临床甲减亚临床甲减亚临床甲减 当当当当 高高高高CH TSHCH TSH 10mU/L10mU/L时时时时 需要给予需要给予需要给予需要给予L-TL-T4 4治疗治疗治疗治疗(三三三三)黏液水肿性昏迷的治疗黏液水肿性昏迷的治疗黏液水肿性昏迷的

28、治疗黏液水肿性昏迷的治疗 1 1、补充甲状腺激素、补充甲状腺激素、补充甲状腺激素、补充甲状腺激素 首选首选首选首选T T3 3 10 10 g g iv q4h iv q4h 后后后后POPO 或或或或 L-TL-T4 4 首次首次首次首次 300300 g g iv iv 50 50 g/d iv g/d iv 后后后后POPO 两者亦可片剂鼻饲两者亦可片剂鼻饲两者亦可片剂鼻饲两者亦可片剂鼻饲 T T3 3 20302030 g g q46hq46h 515 515 g g q6hq6h L-T L-T4 4 首次首次首次首次 20302030 g g 5050 g/d g/d 后后后后PO

29、PO 2 2、吸、吸、吸、吸OO2 2 通畅气道通畅气道通畅气道通畅气道 辅助呼吸辅助呼吸辅助呼吸辅助呼吸 3 3、氢考、氢考、氢考、氢考200300mg 200300mg ivgttivgtt 4 4、补液、补液、补液、补液 适量适量适量适量 不宜多不宜多不宜多不宜多 5 5、控制感染、控制感染、控制感染、控制感染 治疗原发病治疗原发病治疗原发病治疗原发病 第三章第三章第三章第三章 甲甲甲甲 状状状状 腺腺腺腺 炎炎炎炎 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 又称肉芽肿性甲状腺炎又称肉芽肿性甲状腺炎又称肉芽肿性甲状腺炎又称肉芽肿性甲状腺炎 巨细胞性甲状腺炎巨细胞性甲状腺炎

30、巨细胞性甲状腺炎巨细胞性甲状腺炎 与病毒感染有关与病毒感染有关与病毒感染有关与病毒感染有关 自限性自限性自限性自限性 不遗留甲减不遗留甲减不遗留甲减不遗留甲减【病因病因病因病因】与病毒感染有关与病毒感染有关与病毒感染有关与病毒感染有关 4050y4050y女性多见女性多见女性多见女性多见【病理病理病理病理】甲状腺轻中度肿大甲状腺轻中度肿大甲状腺轻中度肿大甲状腺轻中度肿大 滤泡结构破坏滤泡结构破坏滤泡结构破坏滤泡结构破坏 巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞【临床表现临床表现临床表现临床表现】起病前起病前起病前起病前13W13W病毒感染：病毒感染：病毒感染：病毒感染：咽炎咽炎咽炎咽炎 腮腺炎腮腺炎腮

31、腺炎腮腺炎 麻疹麻疹麻疹麻疹 甲状腺区明显疼痛甲状腺区明显疼痛甲状腺区明显疼痛甲状腺区明显疼痛 放射至耳部放射至耳部放射至耳部放射至耳部 吞咽时加重吞咽时加重吞咽时加重吞咽时加重 全身不适全身不适全身不适全身不适 食欲减退食欲减退食欲减退食欲减退 肌肉痛肌肉痛肌肉痛肌肉痛 发热发热发热发热 多汗多汗多汗多汗 心动过速心动过速心动过速心动过速 甲状腺轻中度肿大甲状腺轻中度肿大甲状腺轻中度肿大甲状腺轻中度肿大 有时单侧肿大有时单侧肿大有时单侧肿大有时单侧肿大 明显明显明显明显 质地较硬质地较硬质地较硬质地较硬 显著触痛显著触痛显著触痛显著触痛 颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大【实验

32、室检查实验室检查实验室检查实验室检查】1 1、甲状腺毒症期、甲状腺毒症期、甲状腺毒症期、甲状腺毒症期 T T3 3 T T4 4 TSH TSH 131131I I摄取率摄取率摄取率摄取率（24h24h2%2%）乃本病特征：乃本病特征：乃本病特征：乃本病特征：甲素甲素甲素甲素 跟跟跟跟 摄碘力摄碘力摄碘力摄碘力“分离现象分离现象分离现象分离现象”乃因乃因乃因乃因 炎症损伤炎症损伤炎症损伤炎症损伤 滤泡破坏滤泡破坏滤泡破坏滤泡破坏 ESR ESR 100mm/h100mm/h2 2、甲减期、甲减期、甲减期、甲减期 逐渐逐渐逐渐逐渐 T T3 3TT4 4TSH TSH 131131I I摄取率渐

33、恢复摄取率渐恢复摄取率渐恢复摄取率渐恢复3 3、恢复期、恢复期、恢复期、恢复期 T T3 3 T T4 4 TSH TSH 131131I I摄取率恢复正常摄取率恢复正常摄取率恢复正常摄取率恢复正常 【诊断诊断诊断诊断】依据依据依据依据1 1、急性炎症的全身症状、急性炎症的全身症状、急性炎症的全身症状、急性炎症的全身症状2 2、甲状腺轻、中度肿大、甲状腺轻、中度肿大、甲状腺轻、中度肿大、甲状腺轻、中度肿大 中等硬中等硬中等硬中等硬度度度度 触痛显著触痛显著触痛显著触痛显著3 3、典型者有上述三期表现、典型者有上述三期表现、典型者有上述三期表现、典型者有上述三期表现 因就诊时间、病程而异因就诊时

34、间、病程而异因就诊时间、病程而异因就诊时间、病程而异【治疗治疗治疗治疗】自限性自限性自限性自限性 预后好预后好预后好预后好1 1、轻型、轻型、轻型、轻型 仅需仅需仅需仅需 NSAIDNSAID2 2、中、重型、中、重型、中、重型、中、重型 （1 1）强的松）强的松）强的松）强的松 2030mg/d 2030mg/d 分三次分三次分三次分三次 能明星缓解甲痛能明星缓解甲痛能明星缓解甲痛能明星缓解甲痛 810d810d后渐减量后渐减量后渐减量后渐减量 维持维持维持维持4w4w 复发者仍有效复发者仍有效复发者仍有效复发者仍有效 （2 2）甲毒症者）甲毒症者）甲毒症者）甲毒症者 普萘洛儿普萘洛儿普萘洛

35、儿普萘洛儿 （3 3）甲减者）甲减者）甲减者）甲减者 L-TL-T4 4 自身免疫甲状腺炎自身免疫甲状腺炎自身免疫甲状腺炎自身免疫甲状腺炎 HTHT 桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎 （HT HT 慢性慢性慢性慢性 淋巴细胞性甲状腺炎）淋巴细胞性甲状腺炎）淋巴细胞性甲状腺炎）淋巴细胞性甲状腺炎）【病因病因病因病因】自身免疫病自身免疫病自身免疫病自身免疫病 TPOAbTPOAb TgAbTgAb 萎缩萎缩萎缩萎缩 功能功能功能功能 碘摄入量碘摄入量碘摄入量碘摄入量 促发促发促发促发【病理病理病理病理】坚硬坚硬坚硬坚硬 肿大肿大肿大肿大 广泛淋巴广泛淋巴广泛淋巴广泛淋巴c c浸润浸

36、润浸润浸润 滤泡破坏滤泡破坏滤泡破坏滤泡破坏 萎缩萎缩萎缩萎缩 隐性期隐性期隐性期隐性期 甲减期甲减期甲减期甲减期 甲腺萎缩期甲腺萎缩期甲腺萎缩期甲腺萎缩期【临床表现临床表现临床表现临床表现】女性多见女性多见女性多见女性多见 3050Y 3050Y 早期仅早期仅早期仅早期仅TPOAbTPOAb+晚期甲减晚期甲减晚期甲减晚期甲减 多数以多数以多数以多数以 甲肿甲肿甲肿甲肿oror 甲减首诊甲减首诊甲减首诊甲减首诊 中度肿大中度肿大中度肿大中度肿大 质地坚硬质地坚硬质地坚硬质地坚硬 【实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查】TPOAbTPOAb TgAbTgAb 最有意义最有意义最有意义最有意义

37、 亚临床甲减：亚临床甲减：亚临床甲减：亚临床甲减：（TSH TTTSH TT4 4 FT FT4 4正常）正常）正常）正常）临床甲减：临床甲减：临床甲减：临床甲减：TSH FTTSH FT4 4TTTT4 4 131131I I摄取率摄取率摄取率摄取率 核素扫描：分布不均核素扫描：分布不均核素扫描：分布不均核素扫描：分布不均 “冷结节冷结节冷结节冷结节”细针穿刺活检细针穿刺活检细针穿刺活检细针穿刺活检【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】凡是弥漫性甲状腺肿大凡是弥漫性甲状腺肿大凡是弥漫性甲状腺肿大凡是弥漫性甲状腺肿大 特别是伴特别是伴特别是伴特别是伴 峡部锥体叶峡部锥体叶

38、峡部锥体叶峡部锥体叶 肿大肿大肿大肿大 不论甲功不论甲功不论甲功不论甲功 都应怀疑都应怀疑都应怀疑都应怀疑HT HT 若若若若TPOAbTPOAb TgAbTgAb显著增高显著增高显著增高显著增高 诊断即可成立诊断即可成立诊断即可成立诊断即可成立 可无甲肿可无甲肿可无甲肿可无甲肿 但但但但AbAb 伴甲减伴甲减伴甲减伴甲减 部分甲肿质地坚硬部分甲肿质地坚硬部分甲肿质地坚硬部分甲肿质地坚硬 CaCa鉴别鉴别鉴别鉴别 【治疗治疗治疗治疗】1 1、限制碘摄入量、限制碘摄入量、限制碘摄入量、限制碘摄入量 阻止进展阻止进展阻止进展阻止进展 仅甲肿仅甲肿仅甲肿仅甲肿 无甲减无甲减无甲减无甲减 不需治疗不需

39、治疗不需治疗不需治疗 2 2、L-TL-T4 4 针对甲减针对甲减针对甲减针对甲减 甲肿甲肿甲肿甲肿 3 3、糖皮质激素、糖皮质激素、糖皮质激素、糖皮质激素 针对甲肿速大针对甲肿速大针对甲肿速大针对甲肿速大 痛痛痛痛 压迫压迫压迫压迫 强的松强的松强的松强的松 30mg/d30mg/d 4 4、手术、手术、手术、手术 压迫明星者压迫明星者压迫明星者压迫明星者 第四章第四章第四章第四章 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤肾上腺髓质肾上腺髓质肾上腺髓质肾上腺髓质 交感神经节交感神经节交感神经节交感神经节 嗜铬组嗜铬组嗜铬组嗜铬组织织织织 持续持续持续持续oror间断释放大量儿茶酚间断释放大量

40、儿茶酚间断释放大量儿茶酚间断释放大量儿茶酚胺胺胺胺高血压高血压高血压高血压 多个器官功能代谢多个器官功能代谢多个器官功能代谢多个器官功能代谢紊乱紊乱紊乱紊乱 1010%恶性恶性恶性恶性 2050Y2050Y多见多见多见多见【肿瘤部位及生化特征肿瘤部位及生化特征肿瘤部位及生化特征肿瘤部位及生化特征】肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺 80%90%80%90%大多一侧性大多一侧性大多一侧性大多一侧性 腺外者腺外者腺外者腺外者 称称称称 副神经节瘤副神经节瘤副神经节瘤副神经节瘤 腹主动腹主动腹主动腹主动脉旁（脉旁（脉旁（脉旁（10%15%10%15%）胸内胸内胸内胸内 颈颅内颈颅内颈颅内颈颅内 只有只有只有只

41、有 腺髓质及主动脉旁：腺髓质及主动脉旁：腺髓质及主动脉旁：腺髓质及主动脉旁：去甲肾去甲肾去甲肾去甲肾肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素 余去甲余去甲余去甲余去甲【临床表现临床表现临床表现临床表现】心血管为主心血管为主心血管为主心血管为主 兼其它兼其它兼其它兼其它（一）心血管系统（一）心血管系统（一）心血管系统（一）心血管系统1 1、高血压、高血压、高血压、高血压 最主要最主要最主要最主要 阵发性阵发性阵发性阵发性 持续性（可阵发性加剧）持续性（可阵发性加剧）持续性（可阵发性加剧）持续性（可阵发性加剧）（1 1）阵发性高血压型：特征性）阵发性高血压型：特征性）阵发性高血压型：特征性）阵发性高血压型

42、：特征性 骤升骤升骤升骤升200300/130180mmHg200300/130180mmHg （去甲肾为主者更著）伴剧烈头痛（去甲肾为主者更著）伴剧烈头痛（去甲肾为主者更著）伴剧烈头痛（去甲肾为主者更著）伴剧烈头痛 面色苍白面色苍白面色苍白面色苍白 大汗淋漓大汗淋漓大汗淋漓大汗淋漓 心动过速（心动过速（心动过速（心动过速（腺素为主者更著）腺素为主者更著）腺素为主者更著）腺素为主者更著）心前区及上腹部紧迫感心前区及上腹部紧迫感心前区及上腹部紧迫感心前区及上腹部紧迫感 可有可有可有可有 心前区疼痛心前区疼痛心前区疼痛心前区疼痛 心律失常心律失常心律失常心律失常 焦虑焦虑焦虑焦虑 恐惧感恐惧感恐惧

43、感恐惧感 恶心恶心恶心恶心 呕吐呕吐呕吐呕吐 视物模糊视物模糊视物模糊视物模糊 复复复复视视视视 特重者：特重者：特重者：特重者：急性左心衰急性左心衰急性左心衰急性左心衰 脑血管意外脑血管意外脑血管意外脑血管意外 发作结束后发作结束后发作结束后发作结束后 迷走迷走迷走迷走NN：面颊面颊面颊面颊 皮肤潮红皮肤潮红皮肤潮红皮肤潮红 全身发热全身发热全身发热全身发热 流涎流涎流涎流涎 瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔缩小 可有尿量增多可有尿量增多可有尿量增多可有尿量增多诱发因素：激动诱发因素：激动诱发因素：激动诱发因素：激动 体位体位体位体位 吸烟吸烟吸烟吸烟 创伤创伤创伤创伤 大小便大小便大小便大小便

44、 灌肠灌肠灌肠灌肠 扪压肿瘤扪压肿瘤扪压肿瘤扪压肿瘤 麻醉麻醉麻醉麻醉 药物（组胺药物（组胺药物（组胺药物（组胺 胍乙啶）胍乙啶）胍乙啶）胍乙啶）数分钟数分钟数分钟数分钟12h 12h 一日数次一日数次一日数次一日数次 数月一次数月一次数月一次数月一次 持续性（伴阵发性加剧）持续性（伴阵发性加剧）持续性（伴阵发性加剧）持续性（伴阵发性加剧）（2 2）持续性高血压型）持续性高血压型）持续性高血压型）持续性高血压型 以下高血压要考虑嗜铬细胞瘤：以下高血压要考虑嗜铬细胞瘤：以下高血压要考虑嗜铬细胞瘤：以下高血压要考虑嗜铬细胞瘤：常药无效常药无效常药无效常药无效 但对但对但对但对 阻断剂阻断剂阻断剂阻

45、断剂 CCBCCB有效；有效；有效；有效；伴交感神经过度兴奋伴交感神经过度兴奋伴交感神经过度兴奋伴交感神经过度兴奋（多汗（多汗（多汗（多汗 心动过速）心动过速）心动过速）心动过速）高代谢高代谢高代谢高代谢（低热（低热（低热（低热 体重降低）头痛体重降低）头痛体重降低）头痛体重降低）头痛 焦虑焦虑焦虑焦虑 烦躁烦躁烦躁烦躁 伴直立性低血压伴直立性低血压伴直立性低血压伴直立性低血压 或血压波动大或血压波动大或血压波动大或血压波动大 见于儿童见于儿童见于儿童见于儿童 青年青年青年青年 更要想到本病更要想到本病更要想到本病更要想到本病 部分儿童部分儿童部分儿童部分儿童 青年呈急进性高血压：青年呈急进性

46、高血压：青年呈急进性高血压：青年呈急进性高血压：DBpDBp 130mmg 130mmg 眼底眼底眼底眼底 视视视视N N Cr Cr HF HF 脑病脑病脑病脑病 需速用抗需速用抗需速用抗需速用抗 腺素药腺素药腺素药腺素药 并及时手术并及时手术并及时手术并及时手术2 2、低血压、低血压、低血压、低血压 休克休克休克休克 或高或高或高或高 低血压相交替低血压相交替低血压相交替低血压相交替 急性腹急性腹急性腹急性腹痛痛痛痛 心前区疼痛心前区疼痛心前区疼痛心前区疼痛 高热高热高热高热 3 3、心脏表现、心脏表现、心脏表现、心脏表现 心肌病：心律失常心肌病：心律失常心肌病：心律失常心肌病：心律失常

47、肥厚肥厚肥厚肥厚 扩大扩大扩大扩大 HF HF (二二二二)代谢系统代谢系统代谢系统代谢系统 1 1、基础代谢、基础代谢、基础代谢、基础代谢 2 2、糖代谢紊乱、糖代谢紊乱、糖代谢紊乱、糖代谢紊乱 血糖血糖血糖血糖 3 3、脂、脂、脂、脂 代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱 4 4、电解质、电解质、电解质、电解质 紊乱紊乱紊乱紊乱 低钾低钾低钾低钾 （三）其他临床表现（三）其他临床表现（三）其他临床表现（三）其他临床表现 1 1、消化系统、消化系统、消化系统、消化系统 肠蠕动张力肠蠕动张力肠蠕动张力肠蠕动张力 肠坏死肠坏死肠坏死肠坏死 出血出血出血出血 穿孔穿孔穿孔穿孔 胆石症胆石症胆石症胆石症

48、 2 2、腹部肿块、腹部肿块、腹部肿块、腹部肿块 3 3、泌尿系统、泌尿系统、泌尿系统、泌尿系统 Cr Cr 血尿血尿血尿血尿 4 4、血液系统、血液系统、血液系统、血液系统 WBC RBCWBC RBC 5 5、其他、其他、其他、其他 【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】早期诊断甚为重要早期诊断甚为重要早期诊断甚为重要早期诊断甚为重要 瘤多良性瘤多良性瘤多良性瘤多良性(一一一一)血血血血 尿儿茶酚胺及其代谢物尿儿茶酚胺及其代谢物尿儿茶酚胺及其代谢物尿儿茶酚胺及其代谢物 持续性高血压型者持续性高血压型者持续性高血压型者持续性高血压型者 尿儿茶酚胺尿儿茶酚胺尿儿茶酚胺尿儿

49、茶酚胺 及其代谢物及其代谢物及其代谢物及其代谢物 香草基杏仁酸（香草基杏仁酸（香草基杏仁酸（香草基杏仁酸（VMAVMA）及及及及 甲氧基甲氧基甲氧基甲氧基 肾上腺素（肾上腺素（肾上腺素（肾上腺素（MNMN）和和和和 甲氧基甲氧基甲氧基甲氧基 去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（NMNNMN）皆升高皆升高皆升高皆升高 常常常常 2 2倍倍倍倍 其中其中其中其中MNMNNMNNMN敏感性特异性最高敏感性特异性最高敏感性特异性最高敏感性特异性最高阵发性者发作后测阵发性者发作后测阵发性者发作后测阵发性者发作后测（二）药理试验（二）药理试验（二）药理试验（二）药理试验胰升糖素激发试验

50、胰升糖素激发试验胰升糖素激发试验胰升糖素激发试验若本病血浆儿茶酚胺增加倍若本病血浆儿茶酚胺增加倍若本病血浆儿茶酚胺增加倍若本病血浆儿茶酚胺增加倍以上或升至以上或升至以上或升至以上或升至血压上升血压上升血压上升血压上升 持续性者不必做持续性者不必做持续性者不必做持续性者不必做阵发性者一直不发作可做阵发性者一直不发作可做阵发性者一直不发作可做阵发性者一直不发作可做（三）影像学超（三）影像学超（三）影像学超（三）影像学超核素导管核素导管核素导管核素导管【治疗治疗治疗治疗】手术切除手术切除手术切除手术切除先先先先 阻断剂降压阻断剂降压阻断剂降压阻断剂降压酚苄明酚苄明酚苄明酚苄明副直立性低血压副直立性低