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1、第九章 以预防为先导的医疗照顾全科医学教研室陆金海 讲师第一节 概述一、预防医学内涵的演变预防观念的转变疾病谱和死因谱转变医学模式的转变医学重心的转变慢性病与传染病的区别之一是病因复杂，具有个体化特点，若以传统的以人群为对象的公共卫生措施将难以奏效预防医学的概念是医学的一个分支以环境-人群-健康为模式，针对人群中疾病发生、发展的规律，运用基础医学、环境医学等有关学科的理论，应用流行病学、统计学、毒理学等方法，研究自然和社会环境因素对健康的影响及其作用规律，并通过有效的措施实施预防，以达到预防疾病或伤害、保护和促进身心健康之目的的科学预防医学的任务和目的任务1.公共卫生执法2.预防医学措施（免疫
2、接种、健康检查和特殊人群保健）3.健康教育目的预防疾病、促进健康预防医学的策略由于预防医学与临床医学的相互促进和渗透，现代预防医学的概念已由于预防医学与临床医学的相互促进和渗透，现代预防医学的概念已经扩大，渗透到健康、疾病发生、发展和转归的全过程。三级预防就经扩大，渗透到健康、疾病发生、发展和转归的全过程。三级预防就是对个体或群体在疾病前后各个阶段的全方位的预防。是对个体或群体在疾病前后各个阶段的全方位的预防。第一级预防第一级预防（primary preventionprimary prevention）又称病因预防，就是针对致病因）又称病因预防，就是针对致病因素所采取的各种根本性预防措施。如
3、：开展社区健康教育；计划免疫素所采取的各种根本性预防措施。如：开展社区健康教育；计划免疫接种；防止环境污染的措等。第一级预防的投入少，但健康效益的产接种；防止环境污染的措等。第一级预防的投入少，但健康效益的产出高。出高。第二级预防第二级预防（secondary preventionsecondary prevention）又称临床前期预防，主要采取）又称临床前期预防，主要采取早发现、早诊断、早治疗的早发现、早诊断、早治疗的“三早三早”措施，及时治疗疾病，控制疾病措施，及时治疗疾病，控制疾病的进一步发展。通过社区诊断和筛查，明确危险因素和高危人群，和的进一步发展。通过社区诊断和筛查，明确危险因素
4、和高危人群，和提高诊断水平，可达到三早的目的。提高诊断水平，可达到三早的目的。第三级预防第三级预防（tertiary preventiontertiary prevention）又称临床预防，对现患者采取）又称临床预防，对现患者采取及时有效的治疗措施，防止病情恶化，预防并发症和伤残，并通过康及时有效的治疗措施，防止病情恶化，预防并发症和伤残，并通过康复训练，尽量恢复其功能，提高病人生活质量。复训练，尽量恢复其功能，提高病人生活质量。社区三级预防的开展，主要针对人生不同阶段进行社区三级预防的开展，主要针对人生不同阶段进行。“三级预防三级预防”概念：概念：疾病不同阶段的三个级别预防措施：疾病不同阶
5、段的三个级别预防措施：一级预防：无病防病一级预防：无病防病 二级预防：早查早治二级预防：早查早治 三级预防：既病防残三级预防：既病防残 易感受期易感受期症候前期症候前期+临床早期临床早期临床中后期临床中后期+濒死期濒死期-谁将是对个体谁将是对个体/群体三级预防的主要负责者？群体三级预防的主要负责者？全科医生使命：承担三级预防全科医生使命：承担三级预防 （围绕疾病周期：围绕疾病周期：围绕疾病周期：围绕疾病周期：健康健康健康健康-疾病疾病疾病疾病-康复康复康复康复）一级预防的个体预防措施1.建立和培养良好的生活方式2.保持良好的社会心理状态3.合理营养与平衡膳食4.创造良好的劳动条件和生活环境5.
6、进行适量体育运动一级预防的社区预防措施1.健康教育2.预防接种和计划免疫3.妇女与儿童保健4.高危人群的保护5.环境保护与环境污染治理6.执行国家职业卫生标准与做好职业人群健康监护7.执行生活环境卫生标准与保护居民健康二级预防服务措施1.筛检试验2.周期性健康检查3.高危人群重点健康项目检查4.周期性健康体检5.专科门诊检查6.自我检查三级预防措施积极有效的临床治疗、各种干预和功能训练。如：脑卒中后的抢救与肢体运动训练；脑瘫患儿的运动和语言功能训练等。亚健康状态亚健康状态 与社区预防亚健康状态亚健康状态指人的机体虽然无明显的疾病，但呈现出活力降指人的机体虽然无明显的疾病，但呈现出活力降低，适应
7、力呈不同程度减退的一种生理状态，是低，适应力呈不同程度减退的一种生理状态，是由机体各系统的生理功能和代谢过程低下所导由机体各系统的生理功能和代谢过程低下所导致，是介于健康与疾病之间的一种生理功能降低致，是介于健康与疾病之间的一种生理功能降低的状态，亦称的状态，亦称“第三状态第三状态”或或“灰色状态灰色状态灰色状态灰色状态”。全全全全科科科科医医医医生生生生面面面面对对对对的的的的是是是是更更更更多多多多的的的的是是是是面面面面对对对对亚亚亚亚健健健健康康康康状状状状态态态态的的的的服服服服务对象务对象务对象务对象 ！旧健康观：健康旧健康观：健康旧健康观：健康旧健康观：健康=无病无病无病无病 （
8、非此即彼）（非此即彼）（非此即彼）（非此即彼）健健康康疾疾病病健健 康康疾疾 病病 危险因子危险因子+致病因子致病因子新健康观新健康观-亦此亦彼亦此亦彼二、临床预防服务概念：又称为个体预防，是预防医学的一个分支，它是指在临床条件下，由医务工作者向病人、健康人、无症状者提供的融医疗、预防、保健、康复等为一体的综合性卫生服务。临床预防服务与公共卫生及临床医疗的对比具有公共卫生的理念，但更多使用临床医学的方法。与公卫比较，对象更个体化与临床医疗比较，更积极关注疾病的预防临床预防服务的特点对象：主要是健康人和无症状的患者，比较适合采用一级和二级预防目的：防止疾病的发生、发展和传播，而且可提高临床疗效适
9、合于临床环境；以病人为导向；以医生为主体；强调社会、家庭、病人共同参与；是一种针对个人生命周期和家庭生活周期、个体化的、防治结合的服务。临床预防的内容方法病人教育与咨询筛检免疫接种化学预防健康危险因素评估全科医生预防医学的优势及观念全科医生预防医学的优势及观念一、全科医生预防医学服务的优势一、全科医生预防医学服务的优势全科医生执行社区预防任务的主要优势在于：全科医生执行社区预防任务的主要优势在于：1 1、工作是以社区为范围，了解社区背景，与居民接触机、工作是以社区为范围，了解社区背景，与居民接触机会多，便于提供预防服务；会多，便于提供预防服务；2 2、全科医生对社区居民进行长期负责式的照顾，与
10、居民、全科医生对社区居民进行长期负责式的照顾，与居民建立了彼此信赖的医患关系，这些独特的优势使其具建立了彼此信赖的医患关系，这些独特的优势使其具有机会、也有可能掌握个人、家庭、社区的完整背景，有机会、也有可能掌握个人、家庭、社区的完整背景，观察到疾病的发生、发展的全过程，有利于为个人、观察到疾病的发生、发展的全过程，有利于为个人、家庭制定针对性、规划性的预防保健计划，帮助个人、家庭制定针对性、规划性的预防保健计划，帮助个人、家庭改变其不良的生活习惯和方式；家庭改变其不良的生活习惯和方式；3 3、全科医生所受训练的背景最适合执行各项预防服务。、全科医生所受训练的背景最适合执行各项预防服务。训练中
11、强调掌握预防观念和方法，对疾病病因和发展训练中强调掌握预防观念和方法，对疾病病因和发展机制认识比较全面，因而他们善于发现早期健康问题，机制认识比较全面，因而他们善于发现早期健康问题，充分利用社区内外各种资源，实施预防性服务。充分利用社区内外各种资源，实施预防性服务。第二节临床预防医学服务的方法方法健康咨询免疫接种筛检化学预防健康危险因素评估病人教育病人教育/咨询咨询 周期性健康检查周期性健康检查个案发现个案发现 评价与改善生活质量评价与改善生活质量宫颈涂片检查宫颈涂片检查宫颈涂片检查宫颈涂片检查 （顺顺 便便）1 1 1 1、预防接种和计划免疫：、预防接种和计划免疫：、预防接种和计划免疫：、预
12、防接种和计划免疫：（1 1 1 1）预防接种）预防接种）预防接种）预防接种 人工自动免疫人工自动免疫人工自动免疫人工自动免疫 各种疫苗的接种各种疫苗的接种各种疫苗的接种各种疫苗的接种 人工被动免疫人工被动免疫人工被动免疫人工被动免疫（2 2 2 2）计划免疫）计划免疫）计划免疫）计划免疫0 120 120 120 12周岁周岁周岁周岁五苗七病五苗七病五苗七病五苗七病一、健康咨询病人教育概念：是一种有计划的教育介入活动，它具有特定的目标和方法，其对象包括病人、高危人群和健康人群。目的是为病人提供健康信息，促进病人采取有益于健康的行为，去除不良的生活方式和行为，加强遵医行为，预防疾病，促进健康。健
13、康咨询健康咨询概念：是医务工作者向个体进行劝告，进行有针对性的健康教育等，以改变咨询对象的行为生活方式，降低危险因素，阻止疾病的发生发展。健康咨询的方法个体教育法群体教育法文字教育法形象化教育法电子教育法二、筛检（一）概念：运用快速、简便的实验、检查或各种手段，从健康人群中发现未被识别的病人或有缺陷的人。只是一种初步检查，不是诊断（二）筛检原则：（三）筛检方法的选择（四）筛检的途径1.定期体检2.周期性健康检查3.病例发现（五）筛检试验的评价1.真实性2.可靠性三、免疫接种概念：又称为预防接种，是指根据疾病预防控制规划，利用预防性生物制品（又称疫苗），按国家规定的免疫程序，由培训合格的接种技术
14、人员，给适宜的接种对象进行接种，以达到提高人群免疫水平，预防和控制相应传染病呢发生和流行的目的。如接种卡介苗预防结核病，接种麻疹疫苗能预防麻疹。(二)疫苗种类（三）儿童常用疫苗（四）成人免疫接种常用疫苗四、化学预防（一）概念至对无症状的人使用药物、营养素（包括无机盐）、生物制剂或其他天然物质作为一、二级预防为主的措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防治某些疾病。（二）社区卫生服务常用化学预防P86五、健康危险因素评估健康风险因素评估（health riskhazard appraisal）属前瞻性医学范畴。其主旨是借客观数据来警示患者，激励其改变不良的生活方式和行为，以促进健康。此方法根据患者的生
15、活方式、个人及家族史、体检结果以及健康危险因素等指标，以ller/Geller表为对照，通过电脑来预测：与同种族、同性别、同年龄人群比，其罹患疾病的概率和死亡概率，以及与实际年龄相比的健康年龄做这种评估，一方面应清楚各种人群致死/残的首要原因，另一方面，不同性别、不同年龄人群的主要死因数据在用于个体病人时，应根据个人及其家族的危险因素、医疗条件、社会经济状况、行为生活方式以及职业等作适当调整。就每个病人而言，预防干预的目标不尽相同。第三节 全科医疗中的预防服务的实施一、临床预防服务实施的原则二、病人健康教育的实施一、临床预防服务实施的原则1、降低发病率、伤残率及死亡率是临床预防医学服务基本原则
16、。2、对临床预防服务方法应遵循个性化原则。3、对危险因素的选择应综合考虑以下标准：危险因素在人群中的流行情况；危险因素对疾病影响的大小。4、选择疾病时，应考虑将疾病的严重性和危害性作为优先考虑因素，将疾病的预防是否具有确切效果作为决定参考指标。5、运用循证医学方法对临床预防医学服务效果与效益、副作用（如是否带来了其他疾病的发生及经济影响、医源性损伤、时间耗损和伦理道德上的损害等问题）和干预措施的特征（如操作的难易、费用、安全性和可接受性等）进行评估。二、病人健康教育的实施1、了解病人对疾病的认识程度；2、了解病人对疾病有利及不利的生活习惯及行为方式；3、评估病人对拟实施健康教育内容所能掌握的程
17、度；4、了解病人对健康教育的主观需求，即了解病人关于疾病相知道什么；5、从专业角度评价病人需要知道哪些知识；6、根据以上评价结果确定教育内容及其优先顺序；7、根据病人的特点，选择适当的教育方式；8、确立过程评估和结果评估的方法和指标等。周期性健康检查项目的设计与实施1.参考当地流行病学资料，必须对社区健康问题进行调查。2.接受检查的病人应属于该健康问题的高危病人3.所查的疾病或健康问题应有有效的治疗方法4.该病有较长的潜伏期，可增加被检查出疾病的机会5.该病在无症状期接受治疗比有症状期开始治疗有更好的治疗效果6.所用的检测方法简便易行，且易于为居民所接受7.检查中所采用的手段和方法需要兼顾特异性和灵敏性，以保证检查的准确性8.整个检查、诊断、治疗过程符合成本效益，并应考虑社区的卫生经费开支9.根据病人个体的实际情况和相应的临床指南确定周期性检查的时间间隔四、社区常见健康问题的临床预防