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1、职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程深深 圳圳 市市 清清 水水 河河“8.5”特特大大爆爆炸炸火火灾灾事事故故案案 例例 一一事事 故故、事事 件件 的的 原原 因因 调调 查查 实实 例例1职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程 1993年年8月月5日日13时时26分分，深圳市清水河地区化学危险品，深圳市清水河地区化学危险品仓库发生特大爆炸火灾事故，爆炸引起大火，仓库发生特大爆炸火灾事故，爆炸引起大火，1个小时后，着火个小时后，着火区又发生第
2、二次强烈爆炸，造成更大范围的破坏和火灾。深圳市区又发生第二次强烈爆炸，造成更大范围的破坏和火灾。深圳市政府立即组织数千名消防、公安、武警、解放军指战员及医务人政府立即组织数千名消防、公安、武警、解放军指战员及医务人员参加了抢险救灾工作，由于决策正确、指挥果断，加上多方面员参加了抢险救灾工作，由于决策正确、指挥果断，加上多方面的全力支持，的全力支持，8月月6日凌晨日凌晨5时，终于扑灭了历时时，终于扑灭了历时16个小时的大火。个小时的大火。出事单位是中国对外贸易开发集团公司下属的储运公司与深圳市出事单位是中国对外贸易开发集团公司下属的储运公司与深圳市危险品服务中心联营的安贸危险品储运联合公司。爆炸
3、地点是清危险品服务中心联营的安贸危险品储运联合公司。爆炸地点是清水河仓库区清六平仓，其中水河仓库区清六平仓，其中6个仓（个仓（27号仓）被彻底摧毁，其号仓）被彻底摧毁，其余两个仓遭到严重破坏。余两个仓遭到严重破坏。1、事故概况、事故概况2职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程 干杂仓库被违章改作化学危险品仓库及厂内干杂仓库被违章改作化学危险品仓库及厂内化学危险品存放严重违章是造成化学危险品存放严重违章是造成“8.5”特大爆炸特大爆炸火灾事故的主要原因，干杂仓库火灾事故的主要原因，干杂仓库4号仓内混存氧化号仓内混存氧化剂与
4、还原剂，发生接触发热燃烧，是剂与还原剂，发生接触发热燃烧，是“8.5”特大特大火灾爆炸事故的直接原因。火灾爆炸事故的直接原因。2、事故基本原因、事故基本原因3职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程3、事故后果、事故后果 1993年年8月月5日，深圳市清水河地区化学危日，深圳市清水河地区化学危险品仓库发生特大爆炸火灾事故。截止到险品仓库发生特大爆炸火灾事故。截止到8月月12日，这次事故死亡日，这次事故死亡15人，人，101人住院治疗，其中人住院治疗，其中重伤员重伤员25人，事故造成的直接经济损失超过人，事故造成的直接经济损
5、失超过2亿亿元。元。4职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程案案 例例 二二河河南南洛洛阳阳“12.25”特特大大火火灾灾事事故故5职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程1、东都商夏基本情况、东都商夏基本情况 东都商厦始建于东都商厦始建于1988年年12月，月，1990年年12月月4日开业，位于洛阳市老城区中州东路，六层建筑，日开业，位于洛阳市老城区中州东路，六层建筑，地上四层，地下二层，东北、西北、东南和西南地上四层，地下二层，东北、西北、东南和
6、西南共有四部电梯。商厦地下一、二层经营家具，地共有四部电梯。商厦地下一、二层经营家具，地上一层经营百货、家电等，二层经营床上用品、上一层经营百货、家电等，二层经营床上用品、内衣、鞋帽等，三层经营服装，四层为东都商厦内衣、鞋帽等，三层经营服装，四层为东都商厦办公区和东都娱乐城。办公区和东都娱乐城。6职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程2、事故发生经过、事故发生经过 2000年年12月底，东都分店在装修时已经将地下第一层大厅中间月底，东都分店在装修时已经将地下第一层大厅中间通往地下二层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手
7、穿过钢板通往地下二层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有两个小方孔。处留有两个小方孔。2000年年12月月25日日20许，为封闭两个小方孔，许，为封闭两个小方孔，东都分店负责人王子亮指使该店员工宋东都分店负责人王子亮指使该店员工宋xxx等三人将一小型电焊机从等三人将一小型电焊机从四层抬到地下一层大厅，并安排王四层抬到地下一层大厅，并安排王xx（无资质）进行电焊作业，未无资质）进行电焊作业，未作任何安全防护方面的交代。王作任何安全防护方面的交代。王xx在作业中也没有采取任何防护措在作业中也没有采取任何防护措施，电焊火花从方孔溅入地下二层可燃物上，引入地下二层的绒布、施，电焊火花从
8、方孔溅入地下二层可燃物上，引入地下二层的绒布、沙发和木制家具等可燃物品。王沙发和木制家具等可燃物品。王xx等人发现后，用室内消防栓的水等人发现后，用室内消防栓的水枪从方孔向地下二层设水灭火，在不能扑灭的情况下，既未报警也枪从方孔向地下二层设水灭火，在不能扑灭的情况下，既未报警也没有通知楼上人员逃离现场，并订立攻守同盟。正在商厦办公的东没有通知楼上人员逃离现场，并订立攻守同盟。正在商厦办公的东都商厦总经理李志坚以及为开业准备商品的东都分店员工都商厦总经理李志坚以及为开业准备商品的东都分店员工7职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识
9、培训课程见势迅速撤离，也未及时报警和通知四层娱乐城人员逃生。随后，见势迅速撤离，也未及时报警和通知四层娱乐城人员逃生。随后，火势迅速蔓延，产生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有火势迅速蔓延，产生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒烟雾，顺着东北、西北角楼梯间向上蔓延（毒烟雾，顺着东北、西北角楼梯间向上蔓延（地下二层大厅东南角地下二层大厅东南角楼梯间的实门关闭，西南、东北、西北角楼梯间为铁栅栏门，着火楼梯间的实门关闭，西南、东北、西北角楼梯间为铁栅栏门，着火后，西南角的铁栅栏门进风，东北、西北角的铁栅栏门过烟不过人后，西南角的铁栅栏门进风，东北、西北角的铁栅栏门过烟不过人）。由于地下
10、一层至地上三层东北、西北角楼梯与商场采用防火门、。由于地下一层至地上三层东北、西北角楼梯与商场采用防火门、防火墙隔离，楼梯间形成烟囱效应，大量有毒高温烟雾通过楼梯间防火墙隔离，楼梯间形成烟囱效应，大量有毒高温烟雾通过楼梯间迅速扩散到四层娱乐城。着火后，东北角的楼梯被烟雾封堵，其余迅速扩散到四层娱乐城。着火后，东北角的楼梯被烟雾封堵，其余的的3部楼梯被上锁的铁栅栏堵住，人员无法通行，仅有少数人员逃部楼梯被上锁的铁栅栏堵住，人员无法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗户处获救，其余到靠外墙的窗户处获救，其余309人中毒窒息死亡。人中毒窒息死亡。2、事故发生经过、事故发生经过(续续)8职业安全健康管理知
11、识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程3、事故原因、事故原因(部分部分)3.1 东都分店非法施工、施焊人员违章作业是事故发生的直接原东都分店非法施工、施焊人员违章作业是事故发生的直接原因；因；经有关部门调查取证，经有关部门调查取证，“12.25”火灾是因该商厦地下一层火灾是因该商厦地下一层东都分店非法施工、焊接人员违章作业，电焊火花溅落到地下二东都分店非法施工、焊接人员违章作业，电焊火花溅落到地下二层存有大量可燃木制家具，却在不采取任何防护措施的情况下违层存有大量可燃木制家具，却在不采取任何防护措施的情况下违法作业，导致火灾发生。火灾发生
12、后，肇事人员和东都商厦在现法作业，导致火灾发生。火灾发生后，肇事人员和东都商厦在现场的职工和领导既不报警，也不通知第四层娱乐城人员撤离，使场的职工和领导既不报警，也不通知第四层娱乐城人员撤离，使娱乐城大量人员中毒窒息死亡。娱乐城大量人员中毒窒息死亡。9职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程3.2 东都商厦消防安全管理混乱，对长期存在的重大火灾隐患拒不东都商厦消防安全管理混乱，对长期存在的重大火灾隐患拒不整改是事故发生的主要原因。整改是事故发生的主要原因。商厦地下两层和地上第四层没有防商厦地下两层和地上第四层没有防火分隔，
13、地下两层没有自动喷水灭火系统，火灾自动报警系统损火分隔，地下两层没有自动喷水灭火系统，火灾自动报警系统损坏，四层娱乐城坏，四层娱乐城4个疏散通道个疏散通道3个被铁栅栏封堵，大楼周围防火间个被铁栅栏封堵，大楼周围防火间距被占用等。距被占用等。3.3 娱乐城无照经营、超员纳客是事故发生的重要原因。娱乐城无照经营、超员纳客是事故发生的重要原因。娱乐城定娱乐城定额为额为200人，由于这一天是圣诞节，超员纳客，高达人，由于这一天是圣诞节，超员纳客，高达350余人。余人。3、事故原因、事故原因(部分部分)10职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管
14、理知识培训课程4、事故后果、事故后果 2000年年12月月25日日，河南省洛阳市东都商厦发，河南省洛阳市东都商厦发生特大火灾事故，生特大火灾事故，死亡死亡309人人，直接经济，直接经济损失损失275万元万元。11职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程案案 例例 三三山山西西省省临临汾汾市市襄襄汾汾县县 尾尾矿矿库库发发生生溃溃坝坝事事故故 12职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程 发生事故的尾矿库隶属山西省临汾市襄汾县新塔发生事故的尾矿库隶属山西
15、省临汾市襄汾县新塔矿业有限公司塔尔山铁矿，位于襄汾县陶寺乡。该尾矿业有限公司塔尔山铁矿，位于襄汾县陶寺乡。该尾矿库总库容矿库总库容30万立方米，坝高约万立方米，坝高约50米。米。2008年年9月月8日日8时许，时许，该尾矿库发生溃坝事故，尾砂流失量约该尾矿库发生溃坝事故，尾砂流失量约20万立方米，沿途带出大量泥沙，流经长度达万立方米，沿途带出大量泥沙，流经长度达2公里，最公里，最大扇面宽度约大扇面宽度约300米，过泥面积米，过泥面积30.2公顷。公顷。1、事故概况、事故概况13职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程 19
16、92年，这个尾矿库被封闭后，新塔矿业公司通过拍卖购年，这个尾矿库被封闭后，新塔矿业公司通过拍卖购买了铁矿产权，本应该履行了合法的手续后重新修建新的尾矿库，买了铁矿产权，本应该履行了合法的手续后重新修建新的尾矿库，但矿方却擅自在旧库上挖库排尾，从而造成尾矿库大面积液化，但矿方却擅自在旧库上挖库排尾，从而造成尾矿库大面积液化，坝体失稳，并引发了这次重特大溃坝事故。这是造成这起特别重坝体失稳，并引发了这次重特大溃坝事故。这是造成这起特别重大伤亡事故的直接原因。大伤亡事故的直接原因。企业违法违规生产和建库，隐患排查治理走过场，安全整改企业违法违规生产和建库，隐患排查治理走过场，安全整改指令不落实，当地
17、政府及有关部门监督管理不得力，是造成这起指令不落实，当地政府及有关部门监督管理不得力，是造成这起特别重大伤亡事故的间接管理原因。特别重大伤亡事故的间接管理原因。2、事故基本原因、事故基本原因14职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程 在事故抢险现场，国家安监总局副局长王德学与襄汾县安监局局长在事故抢险现场，国家安监总局副局长王德学与襄汾县安监局局长张新如的一段对话十分形象地反映出当地在监管方面存在的漏洞。张新如的一段对话十分形象地反映出当地在监管方面存在的漏洞。王德学问：王德学问：你知道新塔矿业公司没有安全生产许可证吗？
18、你知道新塔矿业公司没有安全生产许可证吗？张新如答：张新如答：2006年年4月月18日安监局吊销了公司的安全生产许可证。日安监局吊销了公司的安全生产许可证。王德学又问王德学又问：你去查了没有？：你去查了没有？张新如答：查了。张新如答：查了。王德学问王德学问：那你知道矿上还在生产吗？：那你知道矿上还在生产吗？张新如答：知道。张新如答：知道。王德学问王德学问：知道了为什么不采取措施？：知道了为什么不采取措施？张新如答：我们下过整改令，但企业不听。张新如答：我们下过整改令，但企业不听。王德学问王德学问：为什么不向政府申请把矿炸掉？：为什么不向政府申请把矿炸掉？张新如答：当时这家公司的采矿许可证还没有到
19、期。张新如答：当时这家公司的采矿许可证还没有到期。山西省安监局局长张根虎在向国家安监总局做检查时说，有关部门山西省安监局局长张根虎在向国家安监总局做检查时说，有关部门对废弃库和闭库后的尾矿库疏于监管、地方政府打击非法违法生产经营对废弃库和闭库后的尾矿库疏于监管、地方政府打击非法违法生产经营活动不坚决、不得力是事故发生的重要原因。活动不坚决、不得力是事故发生的重要原因。2、事故基本原因、事故基本原因15职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程3、事故后果、事故后果截至截至2008年年9月月15日下午日下午6时，已时，已经确认
20、经确认254人死亡，人死亡，34人受伤。人受伤。16职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程案例四案例四 2005年年10月月2日国庆期间，南海官窑某美资企业委托外部工程日国庆期间，南海官窑某美资企业委托外部工程队进行喷油自动生产线抽风系统的改造工程。中午队进行喷油自动生产线抽风系统的改造工程。中午12：30 左右其左右其他的施工人员已外出用餐，有一施工人员使用手持电钻在抽风管道他的施工人员已外出用餐，有一施工人员使用手持电钻在抽风管道上钻孔，钻孔产生的火花及高温引起管道中残留的易燃气体发生爆上钻孔，钻孔产生的火花及高温引
21、起管道中残留的易燃气体发生爆炸并着火，该施工人员当场炸死。同时火灾给公司造成伍佰元的经炸并着火，该施工人员当场炸死。同时火灾给公司造成伍佰元的经济损失。济损失。请各位分析该事故的直接与间接原因，并制定纠正和预防措施。请各位分析该事故的直接与间接原因，并制定纠正和预防措施。17职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程案例五案例五 2002年年6月月17日日10时时20分，宁城强盛建筑工程有限公司分，宁城强盛建筑工程有限公司“幸幸福小区福小区”1号楼工地发生一起重机械伤害致号楼工地发生一起重机械伤害致1人死亡、人死亡、1人轻伤
22、的严人轻伤的严重事故。经调查塔机司机李某未经过培训，无证上岗操作，将一捆重事故。经调查塔机司机李某未经过培训，无证上岗操作，将一捆约约800公斤的钢筋挂在塔机所挂的水泥斗下部钢筋钩上，吊物载荷公斤的钢筋挂在塔机所挂的水泥斗下部钢筋钩上，吊物载荷超过钢筋钩承载能力，出现直钩，吊物坠落，砸在二楼顶部钢筋梁超过钢筋钩承载能力，出现直钩，吊物坠落，砸在二楼顶部钢筋梁上，致使事故发生。上，致使事故发生。请各位分析该事故的直接与间接原因，并制定纠正和预防措施。请各位分析该事故的直接与间接原因，并制定纠正和预防措施。18职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业安全健康管理知识培训课程职业
23、安全健康管理知识培训课程案例六案例六 2004年年6月，某知名电池生产集团下属工厂，出现几名月，某知名电池生产集团下属工厂，出现几名“混粉混粉工序工序”的员工体检发现的员工体检发现“镉中毒镉中毒”，该工厂生产镍镉充电电池，在，该工厂生产镍镉充电电池，在正极粉中含有镉金属粉，员工在生产过程中有可能长期接触，患上正极粉中含有镉金属粉，员工在生产过程中有可能长期接触，患上职业病。职业病。车间检查发现车间检查发现“混粉工序混粉工序”没有粉尘收集系统；员工有的没有没有粉尘收集系统；员工有的没有佩戴防护口罩；员工部知道镉对人体的危害；工厂没有对工作场所佩戴防护口罩；员工部知道镉对人体的危害；工厂没有对工作场所粉尘浓度极有害气体进行定期监测。粉尘浓度极有害气体进行定期监测。请各位分析该事故的直接与间接原因，并制定纠正和预防措施。请各位分析该事故的直接与间接原因，并制定纠正和预防措施。19