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1、冯润川常见的急危重症救护冯润川常见的急危重症救护0909月月1212日日个人简介个人简介冯润川，男，大学本科，中共正式党员，毕业于广西医科大学，内科副主任医师，现任南宁市第四人民医院门诊部主任，南宁市内科协会心血管病分会委员，广西全科协会、艾滋病协会及社区卫生协会会员。专科特色：专科特色：从事内科诊疗工作十六年，主要研究方向心血管疾病防治和综合干预管理。主要诊治：动脉粥样硬化症 冠心病 急性冠脉综合症 心绞痛 急性心肌梗死；原发性及继发性高血压病；老年性心脏病；代谢综合征：肥胖症，脂代谢综合征，胰岛素抵抗，2型糖尿病，高尿酸血症等；急性/慢性心功能不全（心力衰竭）；心律失常；心瓣膜病；心肌炎；
2、心肌病；血管性疾病；妊娠期甲亢及相关性心血管疾病，艾滋病、肾源性、肺源性相关心脏病等。一、病因和诱因一、病因和诱因基本病因：基本病因：冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄、侧枝循管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立环尚未建立 心肌供血不足。心肌供血不足。在此基础上，一旦发生不稳定的粥样斑块破溃、出血和在此基础上，一旦发生不稳定的粥样斑块破溃、出血和管腔内血栓形成，而使官腔闭塞从而导致血供急剧减少管腔内血栓形成，而使官腔闭塞从而导致血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的缺血或中断，使心肌严重而持久的缺血1h 心肌梗死。心肌梗死。一、病因和诱因一、病因和诱因促使促使斑块破溃、出血及血栓形成的斑
3、块破溃、出血及血栓形成的诱因：诱因：1.晨起晨起6时至时至12时交感神经活动增加，冠状动脉张时交感神经活动增加，冠状动脉张力增加。力增加。2.饱餐及高脂饮食。饱餐及高脂饮食。3.重体力活动、情绪过分激动、血压骤升或用力大重体力活动、情绪过分激动、血压骤升或用力大便，使冠状动脉痉挛或张力增加。便，使冠状动脉痉挛或张力增加。4.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量锐减，冠状动脉供血减少。心排血量锐减，冠状动脉供血减少。二、临床表现二、临床表现与梗死的面积大小、部位、侧支循环情况有关。与梗死的面积大小、部位、侧支循环情况有关。（一）梗死先兆的表
4、现：（一）梗死先兆的表现：50%以上的病人发病前数日有以上的病人发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以初发型和恶化型心绞痛最多见。等前驱症状。其中以初发型和恶化型心绞痛最多见。l心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。酸甘油疗效差，诱发因素不明显。二、临床表现二、临床表现 （二）典型表现：（二）典型表现：1、心前区疼痛：、心前区疼痛：最早、重、长、烦躁、出汗、恐惧，多最早、重、长、烦躁、出汗、恐惧，多发生在清晨。发生在清晨。注意：
5、注意：老年人可出现非典型部位的疼痛老年人可出现非典型部位的疼痛，也可为无痛性心梗也可为无痛性心梗 2、心律失常：、心律失常：多发生在起病多发生在起病12天内，天内，24h内最多见，室性早搏最多；内最多见，室性早搏最多；室颤室颤是入院前主要的死因。是入院前主要的死因。二、临床表现二、临床表现（二）典型表现：（二）典型表现：3、心源性休克：、心源性休克：多在起病后数小时至一周内发生。多在起病后数小时至一周内发生。4、全身症状：、全身症状：发热（发热（1周，周，38）。5、消化道症状：、消化道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛。上腹胀痛。二、临床表现二、临床表现（
6、三）（三）心电图心电图特征性改变：特征性改变：1、ST段抬高段抬高心电图心电图特征性改变：特征性改变：ST段抬高呈弓背向上型，段抬高呈弓背向上型，在面向损伤区导联上出现。在面向损伤区导联上出现。T波倒置，波倒置，在面向缺血区导联上出现。在面向缺血区导联上出现。宽而深的宽而深的Q波波（病理性（病理性Q波），波），在面向坏死区的导联上出现。在面向坏死区的导联上出现。二、临床表现二、临床表现 2、非、非ST段抬高型：分两种类型段抬高型：分两种类型 1）无病理性）无病理性Q波，普遍性波，普遍性 ST段压低段压低0.1mV。2）无病理性）无病理性Q波，也无波，也无ST段变化，仅有段变化，仅有T波倒波倒置
7、改变。置改变。二、临床表现二、临床表现 3、心电图动态性改变：、心电图动态性改变：ST段抬高型段抬高型心电图心电图动态性改变：动态性改变：急性期改变：急性期改变：数小时内：数小时内：高大高大T波，二肢不对称波，二肢不对称数小时后：数小时后：ST段抬高，弓背向上段抬高，弓背向上数小时数小时2天：天：病理性病理性Q波，逐渐加深，波，逐渐加深，R波减低波减低二、临床表现二、临床表现 ST段抬高型段抬高型心电图心电图动态性改变：动态性改变：亚急性期改变：亚急性期改变：数日数日2周：周：ST段逐渐回落至基线，段逐渐回落至基线，T波波 平坦、倒置。平坦、倒置。慢性期改变：慢性期改变：数周数周数月：数月：T
8、波倒置呈波倒置呈“V”形，两肢对称，泼谷形，两肢对称，泼谷尖锐。尖锐。二、临床表现二、临床表现（四）实验室检查：（四）实验室检查：多用血液中心肌坏死标记物测定判断：多用血液中心肌坏死标记物测定判断：实验室检查包括：实验室检查包括：1）肌红蛋白）肌红蛋白 2）肌钙蛋白：是诊断心肌梗死的敏感指标。）肌钙蛋白：是诊断心肌梗死的敏感指标。3）肌酸激酶同工酶（）肌酸激酶同工酶（CK-MB）：其增高的程度能较）：其增高的程度能较准确的反映梗死的范围。准确的反映梗死的范围。二、并发症二、并发症1、乳头肌功能失调或断裂、乳头肌功能失调或断裂总发生率可达总发生率可达50%。轻者：轻者：可以恢复。可以恢复。重者：
9、重者：急性左心衰急性左心衰急性肺水肿急性肺水肿死亡。死亡。2、心脏破裂：、心脏破裂：少见少见游离壁破裂游离壁破裂心包积血、心包积血、压塞压塞死亡。死亡。偶见心室间隔穿孔。偶见心室间隔穿孔。二、并发症二、并发症3、栓塞：栓塞：A栓塞栓塞：脑、肾、脾、四肢等脑、肾、脾、四肢等 V栓塞栓塞：下肢下肢V血栓脱落血栓脱落 肺动脉栓塞。肺动脉栓塞。4、心室壁瘤：、心室壁瘤：常见于左心室。发生率可达常见于左心室。发生率可达5%20%。5、心肌梗死后综合症：、心肌梗死后综合症：发生率约发生率约10%。于梗死后数周至数。于梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎，月内出现，可反复发生，表现
10、为心包炎、胸膜炎、肺炎，有发烧、胸疼等症状。有发烧、胸疼等症状。机制：机制：可能为机体对坏死物质的过敏反应。可能为机体对坏死物质的过敏反应。三、救治原则三、救治原则 救治原则：救治原则：保护和维持心脏功能。保护和维持心脏功能。挽救频死心肌，防止梗死扩大。挽救频死心肌，防止梗死扩大。缩小心肌缺血范围。缩小心肌缺血范围。处理严重并发症。处理严重并发症。改善左心室的收缩功能，防止猝死。改善左心室的收缩功能，防止猝死。三、救治原则三、救治原则1、减少心肌的耗氧量：、减少心肌的耗氧量：（1）使用）使用-受体阻滞剂：如普萘洛尔可降低心率和心受体阻滞剂：如普萘洛尔可降低心率和心肌收缩力。肌收缩力。（2）使用
11、血管扩张剂：如硝普钠，可扩展动、静脉。）使用血管扩张剂：如硝普钠，可扩展动、静脉。（3）钙通道阻滞剂：防止心肌用力收缩。）钙通道阻滞剂：防止心肌用力收缩。硝苯吡啶、硝苯吡啶、异博定。异博定。（4）主动脉内球囊反搏。）主动脉内球囊反搏。三、救治原则三、救治原则 2、增加心肌氧供、增加心肌氧供（1）冠状动脉扩张剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯）冠状动脉扩张剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（2）溶栓治疗：）溶栓治疗：常用药物：常用药物：第一代：尿激酶（第一代：尿激酶（UKUK）、链激酶（）、链激酶（SKSK）或重组链激）或重组链激酶（酶（rSKrSK）。）。第二代：组织型纤溶酶原激活剂第二代：组织型纤溶酶原
12、激活剂(rPA)(rPA)。第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA)(rt-PA)。溶栓治疗适应症溶栓治疗适应症持续胸痛持续胸痛30分钟，含硝酸甘油不缓解。分钟，含硝酸甘油不缓解。相邻导连或更多导连相邻导连或更多导连ST段抬高段抬高 0.1mV或胸导或胸导连抬高连抬高 0.2mV。发病发病 6h以内者。以内者。发病后发病后612h，心电图，心电图ST段抬高明显且仍有严重段抬高明显且仍有严重胸痛者。胸痛者。年龄年龄70岁。岁。三、救治原则三、救治原则 2、增加心肌氧供、增加心肌氧供（3）冠状动脉成形术（）冠状动脉成形术（PTCA）。）。（4）冠状动脉旁路移
13、植术。）冠状动脉旁路移植术。再灌注心肌：再灌注心肌：冠脉介入治疗冠脉介入治疗溶栓治疗溶栓治疗起病起病3 36h6h最多在最多在12h12h内内 闭塞的冠状动脉再通闭塞的冠状动脉再通 恢复心肌再灌注恢复心肌再灌注三、救治原则三、救治原则 3、增加心肌的能量供给，缩小梗死面积：、增加心肌的能量供给，缩小梗死面积：（1）极化液疗法：）极化液疗法：配方氯化钾配方氯化钾1.5g，胰岛素，胰岛素10U加入加入10%葡萄糖葡萄糖500ml，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日12次，次，714天天一个疗程，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常一个疗程，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩。收缩。（2）抗凝疗法
14、：）抗凝疗法：目前较少单独用，多在溶栓治疗后使目前较少单独用，多在溶栓治疗后使用。先用肝素或低分子肝素钙，继而口服氯吡咯雷或用。先用肝素或低分子肝素钙，继而口服氯吡咯雷或阿司匹林。阿司匹林。三、救治原则三、救治原则 4、并发症的治疗：、并发症的治疗：（1）消除心律失常：）消除心律失常：室颤、室扑立即电除颤。室颤、室扑立即电除颤。（2）治疗心力衰竭：）治疗心力衰竭：主要针对左心衰，以吗啡和主要针对左心衰，以吗啡和利尿剂为主。利尿剂为主。注意：注意：24h内不用洋地黄制剂内不用洋地黄制剂（3）控制休克：）控制休克：补充血容量、应用升压药和血管补充血容量、应用升压药和血管扩张剂，纠正酸中毒。扩张剂，
15、纠正酸中毒。（4）栓塞时的处理：）栓塞时的处理：应用溶栓或应用溶栓或和抗凝治疗。和抗凝治疗。四、护理要点四、护理要点 1、紧急处理、紧急处理（1）平卧休息，吸氧）平卧休息，吸氧25Lmin。（2）镇静止痛：哌替啶、吗啡、地西泮。）镇静止痛：哌替啶、吗啡、地西泮。（3）扩冠：硝酸甘油）扩冠：硝酸甘油0.5mg舌下含化或舌下含化或1020mg加入加入250ml液体中静脉滴注。液体中静脉滴注。（4）预防和消除心律失常：应用利多卡因）预防和消除心律失常：应用利多卡因500mg加入加入500ml液体中静脉滴注液体中静脉滴注14mgmin。（5）心电监护：）心电监护：（6）静脉溶栓：）静脉溶栓：四、护理要
16、点四、护理要点 2、严密观察病情变化、严密观察病情变化（1）并发症的观察：）并发症的观察：严密观察生命体征的变化：严密观察生命体征的变化：如发现如发现以下情况应及时通知医生处理：以下情况应及时通知医生处理：SBp170mmHg或或 100mmHgp 110次次min或或 60次次min。R 24次次min或或 12次次minT 38.5心律不齐。心律不齐。心电图出现频发室性早搏。心电图出现频发室性早搏。四、护理要点四、护理要点 2、严密观察病情变化、严密观察病情变化（2）预后的评估，）预后的评估，AMI有以下情况之一者预后差：有以下情况之一者预后差：60岁以上。岁以上。既往有心梗或心衰病史者。
17、既往有心梗或心衰病史者。严重心律失常伴休克。严重心律失常伴休克。剧烈胸疼持续剧烈胸疼持续12天不缓解。天不缓解。其他表现：心电图梗死面积大、心肌酶显著增高、其他表现：心电图梗死面积大、心肌酶显著增高、HR 100持续持续23天以上。天以上。四、护理要点四、护理要点（3）溶栓治疗的监测：）溶栓治疗的监测：血压，心电图的监测血压，心电图的监测。出血并发症：出血并发症：密切观察出血倾向，减少不必要的穿刺密切观察出血倾向，减少不必要的穿刺血清心肌酶的监测。血清心肌酶的监测。药物不良反应：药物不良反应：应用链激酶时注意：寒颤、发热等过敏应用链激酶时注意：寒颤、发热等过敏反应。反应。判断溶栓的疗效：判断溶
18、栓的疗效：抬高的抬高的ST段在段在2h内降低内降低50%，胸疼胸疼2h内基本消失，内基本消失，2h内出现再灌注心律失常。内出现再灌注心律失常。四、护理要点四、护理要点 3、减轻疼痛：、减轻疼痛：常用杜冷丁或吗啡，吸氧。常用杜冷丁或吗啡，吸氧。4 4、休息和活动：、休息和活动：、休息和活动：、休息和活动：休息：休息：急性期急性期12h内绝对卧床休息，内绝对卧床休息，24h内床上活动内床上活动 第第3天在病房内走动，第天在病房内走动，第45天逐步增加活动量。天逐步增加活动量。保持病房安静，减少探视。保持病房安静，减少探视。活动：活动：活动时注意检测脉搏；避免闭气用力及做肌肉等活动时注意检测脉搏；避
19、免闭气用力及做肌肉等长收缩；在饭后长收缩；在饭后2h运动最佳；感冒或身心疲劳时不宜运动最佳；感冒或身心疲劳时不宜活动。活动。四、护理要点四、护理要点 下列情况应减少或不宜活动：下列情况应减少或不宜活动：胸痛或心绞痛。胸痛或心绞痛。气喘或呼吸困难。气喘或呼吸困难。头晕、恶心、面色苍白、发绀。头晕、恶心、面色苍白、发绀。身心疲劳或肌肉酸痛。身心疲劳或肌肉酸痛。心率和血压的变化：休息时心率心率和血压的变化：休息时心率100次次min，3周内周内活动时血压的变化活动时血压的变化20mmHg，心率，心率20次次min；3 6周内活动时血压周内活动时血压30mmHg，心率，心率30次次min。四、护理要点
20、四、护理要点5、心理支持：、心理支持：解释、安慰，必要时使用镇静剂。解释、安慰，必要时使用镇静剂。6、饮食护理：、饮食护理：发病第一天流食后改为半流；发病第一天流食后改为半流；少食多餐，低盐（少食多餐，低盐（2g天）、清淡、易消天）、清淡、易消 化化饮食；禁止摄入过热、过冷饮料；禁烟酒。饮食；禁止摄入过热、过冷饮料；禁烟酒。7、排便护理：、排便护理：协助病人安全排便，预防便秘可给予协助病人安全排便，预防便秘可给予缓泻剂，避免用力排便。缓泻剂，避免用力排便。四、护理要点四、护理要点8、PICA术后护理：术后护理：（1）卧床休息）卧床休息6h，沙袋压迫穿刺部，沙袋压迫穿刺部位（位（2）密切监测生命
21、体征：前）密切监测生命体征：前4h每每30min监测一次，监测一次，以后每天测以后每天测4次（次（3）每天记录心电图（）每天记录心电图（4）术后立即查）术后立即查血中肌酸磷酸激酶（血中肌酸磷酸激酶（CPK）浓度。）浓度。9、健康教育：、健康教育：饮食护理；保持理想体重；戒烟；预防便饮食护理；保持理想体重；戒烟；预防便秘；情绪稳定；规律锻炼；严寒、酷热不宜室外活动；秘；情绪稳定；规律锻炼；严寒、酷热不宜室外活动；规则的性生活；规则的药物治疗；胸疼不缓解及时就规则的性生活；规则的药物治疗；胸疼不缓解及时就诊。诊。第二节第二节 重症哮喘重症哮喘 一、病因和诱因一、病因和诱因（一）病因：（一）病因：由
22、多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作加剧，通常出现状，常在夜间和（或）清晨发作加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。解或经治疗缓解。一、病因和诱因一、病因和诱因（二）诱因（二）诱因呼吸道感染。呼吸道感染。过敏源，特别是接触动物毛屑、花粉、工业粉过敏源，特别是接触动物毛屑、花粉、工业
23、粉尘。尘。气候：寒冷和干燥、天气骤然变化。气候：寒冷和干燥、天气骤然变化。空气污染。空气污染。精神因素。精神因素。药物性因素：服用阿司匹林、普萘洛尔等。药物性因素：服用阿司匹林、普萘洛尔等。接触有机颗粒：棉花、去污剂。接触有机颗粒：棉花、去污剂。二、发病机制二、发病机制目前不完全清楚，被认为与下列因素密切相目前不完全清楚，被认为与下列因素密切相关关变态反应：变态反应：气道炎症：气道炎症：气道的高反应性：气道的高反应性：气道对各种抗原或非特异性气道对各种抗原或非特异性剌激的收缩反应过度。剌激的收缩反应过度。神经因素等有关。神经因素等有关。三、临床表现三、临床表现临床上根据病情可分为轻度、中度、重
24、度和危重度临床上根据病情可分为轻度、中度、重度和危重度四级。后两者统称为四级。后两者统称为重症哮喘，其表现为：重症哮喘，其表现为：（一）症状：（一）症状：1、喘息发作，经常规治疗无效。、喘息发作，经常规治疗无效。2、极度呼吸困难：窒息感，端坐呼吸，皮肤黏膜发绀。极度呼吸困难：窒息感，端坐呼吸，皮肤黏膜发绀。三、临床表现三、临床表现3、辅助呼吸肌运动加强辅助呼吸肌运动加强 大汗淋漓，呼吸频率大汗淋漓，呼吸频率30次次min4、神经精神症状：神经精神症状：精神紧张，烦躁、焦虑精神紧张，烦躁、焦虑、意识模糊甚至昏迷。、意识模糊甚至昏迷。5、HR120次次min或变慢或不规则或变慢或不规则 （二）体（
25、二）体 征征 1 1、呼气时间明显延长费力。、呼气时间明显延长费力。2 2、肺部过度充气。、肺部过度充气。3 3、广泛哮鸣音，病情危重时，哮鸣音、广泛哮鸣音，病情危重时，哮鸣音反而消失。合并感染时可闻及湿罗音。反而消失。合并感染时可闻及湿罗音。4 4、动脉血气：动脉血气：Pa0260mmHg，PaC0245mmHg，SaO2 90%，PH降低。降低。哮喘持续状态的概念：哮喘持续状态的概念：1 1、哮喘的严重发作、哮喘的严重发作 2 2、持续时间、持续时间2424小时以上小时以上 3 3、一般平喘治一般平喘治疗疗不能不能缓缓解解 4 4、症状：喘鸣症状：喘鸣、呼气、呼气性呼吸困难性呼吸困难 端坐
26、呼端坐呼吸吸 紫紫绀绀，甚至昏，甚至昏迷迷 可可因因心肺功能衰竭致死心肺功能衰竭致死 （三）危重指标（三）危重指标 1 1、意识障碍：嗜睡、昏迷。意识障碍：嗜睡、昏迷。2 2、明显脱水。、明显脱水。3 3、严重吸气凹陷。、严重吸气凹陷。4 4、两肺呼吸音、哮鸣音减弱或消失。、两肺呼吸音、哮鸣音减弱或消失。5 5、血压明显下降。、血压明显下降。6 6、吸入、吸入40%40%氧浓度后仍有紫绀。氧浓度后仍有紫绀。7 7、血气分析：、血气分析：Pa0250mmHg，PaC0245mmHg，PH 7.30。有以上情况之一者视为病危。有以上情况之一者视为病危。四、救治原则四、救治原则1、氧疗：、氧疗：均有
27、明显的低氧血症，给养浓度应根据均有明显的低氧血症，给养浓度应根据co2潴留而定。潴留而定。PaCO2正常或偏低，吸氧浓度可达正常或偏低，吸氧浓度可达30%50%或不受限制，严重或不受限制，严重co2潴留时吸氧浓度应潴留时吸氧浓度应小于小于30%2、应用解痉药物：、应用解痉药物：（1）22受体激动剂：受体激动剂：松弛支气管平滑肌，是控制哮喘松弛支气管平滑肌，是控制哮喘发作的首选药物。发作的首选药物。四、救治原则四、救治原则 如肾上腺素如肾上腺素0.30.5mg皮下注射、沙丁胺醇、皮下注射、沙丁胺醇、1.0mg静脉滴注静脉滴注3060min滴完滴完（2）抗胆碱药）抗胆碱药药名：药名：异丙托溴胺气雾
28、剂异丙托溴胺气雾剂机制：机制：阻断引起气道阻塞的胆碱能通路，舒张支气阻断引起气道阻塞的胆碱能通路，舒张支气管。管。使用方法：使用方法：与与22受体激动剂联合吸入，受体激动剂联合吸入，5S5S后起效，后起效，每每2h2h可重复使用。可重复使用。四、救治原则四、救治原则 （3）茶碱类茶碱类 药名：药名：氨茶碱氨茶碱 使用方法：使用方法：氨茶碱加葡萄糖液缓慢静脉推注，首氨茶碱加葡萄糖液缓慢静脉推注，首次剂量次剂量4646/,推速推速0.2545mmHgPaCO2 45mmHg，PH PH 7.307.30而而且病情继续加重。（且病情继续加重。（2 2）不能忍受的呼吸窘迫）不能忍受的呼吸窘迫（3 3）
29、呼吸心跳骤停者。）呼吸心跳骤停者。使用方法使用方法：可先用鼻（面）罩无创通气，若无：可先用鼻（面）罩无创通气，若无效，应及早插管机械通气效，应及早插管机械通气,并加适当并加适当PEEPPEEP。四、救治原则四、救治原则6、控制感染：、控制感染：根据痰培养加药敏，应用相应的抗生素。或预防根据痰培养加药敏，应用相应的抗生素。或预防性的应用抗生素。性的应用抗生素。7、维持水、电解质平衡：、维持水、电解质平衡：经口摄入或补液。经口摄入或补液。纠正呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒。纠正呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒。注意监测电解质的变化。注意监测电解质的变化。五、护理要点五、护理要点 1、严密观察病情变化、严密观
30、察病情变化（1）生命特征、意识变化。）生命特征、意识变化。（2）呼吸困难的程度，血气情况。）呼吸困难的程度，血气情况。（3）哮鸣音：哮鸣音的强度与哮喘的严重程度并）哮鸣音：哮鸣音的强度与哮喘的严重程度并 一定成正比，若病人出现一定成正比，若病人出现“寂静胸寂静胸”，说明病情，说明病情严重。严重。五、护理要点五、护理要点（4）有无烦躁不安：）有无烦躁不安：若病人烦躁不安，进行性呼吸困难，紫绀，肺部若病人烦躁不安，进行性呼吸困难，紫绀，肺部罗音减少或消失，神智不清，多因为痰赌所致应罗音减少或消失，神智不清，多因为痰赌所致应及时气管插管或气管切开。及时气管插管或气管切开。（5）有无并发症的发生：）有
31、无并发症的发生：自发性气胸、纵膈气肿自发性气胸、纵膈气肿 五、护理要点五、护理要点2、氧疗护理：、氧疗护理：氧疗需要加温和湿化，注意观察吸氧后病人的反氧疗需要加温和湿化，注意观察吸氧后病人的反应，根据血气结果调整吸氧浓度。应，根据血气结果调整吸氧浓度。3、防止诱因：、防止诱因：了解诱发因素，采取防止措施。了解诱发因素，采取防止措施。五、护理要点五、护理要点 4、其他方面的护理：、其他方面的护理：做好心理护理：做好心理护理：加强机械通气的监护：加强机械通气的监护：做好卧位及饮食护理：做好卧位及饮食护理：谢谢谢谢 第三节第三节 急性上消化道出血急性上消化道出血 概念：概念：是指是指Treitz（特
32、赖茨氏韧带（特赖茨氏韧带-十二指肠悬十二指肠悬韧带）韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、韧带）韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、空场上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临床常空场上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临床常见的急症。临床表现为呕血、黑便，常伴有失血见的急症。临床表现为呕血、黑便，常伴有失血性周围循环衰竭，若出血量大出血不止或治疗不性周围循环衰竭，若出血量大出血不止或治疗不及时，可导致死亡。及时，可导致死亡。一、解剖一、解剖上消化道的组成：上消化道的组成：食管食管 胃、十二指肠胃、十二指肠 空肠上段空肠上段 胆道、胰腺胆道、胰腺二、病因与诱因二、病因与诱因上消化道疾病：食管疾病、胃十
33、二指肠疾病，约上消化道疾病：食管疾病、胃十二指肠疾病，约占占50%50%。如。如消化道溃疡、胃癌、消化道溃疡、胃癌、急性糜烂性胃炎等。急性糜烂性胃炎等。门脉高压：食管、胃底静脉曲张破裂、约占门脉高压：食管、胃底静脉曲张破裂、约占20%20%。上消化道邻近器官组织病变：胆道出血、胰腺癌上消化道邻近器官组织病变：胆道出血、胰腺癌等。等。全身性疾病：消化道应激性溃疡、血友病、白血全身性疾病：消化道应激性溃疡、血友病、白血病、血管性疾病等。病、血管性疾病等。三、临床表现三、临床表现1 1、前驱症状：如腹痛、头晕、目眩、恶心、呕吐。、前驱症状：如腹痛、头晕、目眩、恶心、呕吐。2 2、呕血与黑便：是特征性
34、表现。均有黑便。、呕血与黑便：是特征性表现。均有黑便。3 3、失血性周围循环衰竭：失血性休克的表现。、失血性周围循环衰竭：失血性休克的表现。4 4、贫血与血象变化：与失血量成正相关。、贫血与血象变化：与失血量成正相关。三、临床表现三、临床表现5 5、发热：、发热：24h24h内出现，内出现，T T38.50C，持续，持续35天。天。6 6、氮质血症：出血几小时升高，、氮质血症：出血几小时升高，1 1至至2 2天达高峰，天达高峰，3 3至至4 4天恢复正常。天恢复正常。四、病情判断四、病情判断（一）判断上、下消化道出血的表现（一）判断上、下消化道出血的表现鉴别要点鉴别要点鉴别要点鉴别要点上消化道
35、出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血下消化道出血下消化道出血既往史既往史既往史既往史多曾有溃疡病、肝胆多曾有溃疡病、肝胆多曾有溃疡病、肝胆多曾有溃疡病、肝胆疾病史，或呕血史疾病史，或呕血史疾病史，或呕血史疾病史，或呕血史常有下腹部痛，排便异常常有下腹部痛，排便异常常有下腹部痛，排便异常常有下腹部痛，排便异常史或便秘史史或便秘史史或便秘史史或便秘史出血先兆出血先兆出血先兆出血先兆上腹胀痛、恶心反酸上腹胀痛、恶心反酸上腹胀痛、恶心反酸上腹胀痛、恶心反酸中下部不适，下坠感中下部不适，下坠感中下部不适，下坠感中下部不适，下坠感出血方式出血方式出血方式出血方式呕血伴柏油样黑便
36、呕血伴柏油样黑便呕血伴柏油样黑便呕血伴柏油样黑便便血，无呕血便血，无呕血便血，无呕血便血，无呕血粪便特点粪便特点粪便特点粪便特点柏油样便，无血块柏油样便，无血块柏油样便，无血块柏油样便，无血块暗红或鲜红色，量多时可暗红或鲜红色，量多时可暗红或鲜红色，量多时可暗红或鲜红色，量多时可有血块有血块有血块有血块（二）出血严重程度的评估（二）出血严重程度的评估 1 1、根据临床表现判断：、根据临床表现判断：隐血试验阳性：隐血试验阳性：5 5 10ml10ml。黑便：黑便：5050100ml100ml。呕血：呕血：250250300ml300ml。出现头晕、乏力、心慌：出现头晕、乏力、心慌：400400
37、500ml500ml。出现周围循环衰竭：出现周围循环衰竭：1000ml1000ml。此外还可监测血压、脉搏、血红蛋白、红细胞此外还可监测血压、脉搏、血红蛋白、红细胞比容、尿量等。比容、尿量等。（二）出血严重程度的评估（二）出血严重程度的评估 2、根据实验室检查、根据实验室检查判断判断当血红蛋白当血红蛋白100gL时红细胞丢失时红细胞丢失50%。可为。可为输血指证。输血指证。若若BUN 8mmol L时，而血肌酐正常时，提示时，而血肌酐正常时，提示出血量已达出血量已达1000ml以上。以上。（三）出血严重程度的临床分级（三）出血严重程度的临床分级轻度轻度：出血量出血量500ml，（，（占全身总血
38、量的占全身总血量的 10%15%）；）；Hb、脉搏、血压、尿量均正常。、脉搏、血压、尿量均正常。仅有头晕、畏寒。仅有头晕、畏寒。中度：中度：出血量出血量8001000ml，（，（占全身总血量的占全身总血量的20%）。）。Hb:10080gL、脉搏、脉搏100次次 min、血压、血压90 60 7060 mmHg、尿少、尿少,口渴、心悸、晕厥。口渴、心悸、晕厥。重度重度：意识模糊或昏迷意识模糊或昏迷：出血量：出血量1500ml，（，（占全身总血量的占全身总血量的30%以上）；以上）；Hb:80gL、脉搏、脉搏120次次min血压：血压：90 60 70 60 mmHg、尿少或尿闭、尿少或尿闭,烦
39、躁烦躁（四）出血是否停止的判断（四）出血是否停止的判断心率又复增快、血压下降。心率又复增快、血压下降。心率又复增快、血压下降。心率又复增快、血压下降。反复呕血或黑便增多、稀薄便。反复呕血或黑便增多、稀薄便。反复呕血或黑便增多、稀薄便。反复呕血或黑便增多、稀薄便。虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善。善。善。善。红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持
40、红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高。续升高。续升高。续升高。补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。次增高。次增高。次增高。以上表现说明继续出血，反之说明出血减少或停止。以上表现说明继续出血，反之说明出血减少或停止。以上表现说明继续出血，反之说明出血减少或停止。以上表现说明继续出血，反之说明出血减少或停止。呕血通常伴黑便，但黑便者可无呕血。呕血通常伴黑便，但黑便者可无呕血。呕血通常伴黑便，但黑便者可无呕血。呕血通常伴黑便，但黑
41、便者可无呕血。幽门以下出血易致黑便，幽门以上出血易至呕血幽门以下出血易致黑便，幽门以上出血易至呕血幽门以下出血易致黑便，幽门以上出血易至呕血幽门以下出血易致黑便，幽门以上出血易至呕血呕出血液的颜色主要取决于血液是否经过酸性胃呕出血液的颜色主要取决于血液是否经过酸性胃呕出血液的颜色主要取决于血液是否经过酸性胃呕出血液的颜色主要取决于血液是否经过酸性胃液的作用。液的作用。液的作用。液的作用。黑便的色泽受出血部位和血液在肠道内停留时间黑便的色泽受出血部位和血液在肠道内停留时间黑便的色泽受出血部位和血液在肠道内停留时间黑便的色泽受出血部位和血液在肠道内停留时间长短的影响。长短的影响。长短的影响。长短的
42、影响。（五）对呕血和黑便的理解（五）对呕血和黑便的理解五、诊断五、诊断l病史：如溃疡病史、门静脉高压病史等。病史：如溃疡病史、门静脉高压病史等。l临床表现：呕血、黑便等。临床表现：呕血、黑便等。l实验室检查：血常规、胃镜、实验室检查：血常规、胃镜、X X线钡餐检查、选线钡餐检查、选择性动脉造影、择性动脉造影、B B超、超、CTCT检查等。检查等。六、急救原则六、急救原则（一）一般急救措施（一）一般急救措施生命体征监测：生命体征监测：卧位：卧位：保持呼吸道通畅、吸氧。保持呼吸道通畅、吸氧。活动性出血时禁食。活动性出血时禁食。六、急救原则六、急救原则 （二）积极补充血容量（二）积极补充血容量l立即
43、配血：立即配血：l尽快建立静脉通路：尽快建立静脉通路：l先输入晶体液，及血浆代用品：先输入晶体液，及血浆代用品：l尽早输入全血：尽早输入全血：六、急救原则六、急救原则 （三）采取止血措施（三）采取止血措施胃十二指肠溃疡引起的：胃十二指肠溃疡引起的：抑酸、止血药、内镜治疗、手抑酸、止血药、内镜治疗、手术治疗。术治疗。门脉高压引起的：门脉高压引起的：三腔二囊管、內镜治疗、手术治疗等。三腔二囊管、內镜治疗、手术治疗等。应激性溃疡或急性胃粘膜病变：应激性溃疡或急性胃粘膜病变：抑酸、止血药、生长抑抑酸、止血药、生长抑素、手术治疗。素、手术治疗。胃癌引起的：胃癌引起的：尽早手术。尽早手术。胆道出血：胆道出
44、血：止血药、抗感染、手术治疗。止血药、抗感染、手术治疗。（三）采取止血措施（三）采取止血措施 三腔双囊管压迫止血三腔双囊管压迫止血 1 1、三腔双囊管的结构、三腔双囊管的结构l利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。以达止血目的。l胃囊（圆形囊），充气后压迫胃底。胃囊（圆形囊），充气后压迫胃底。l食管囊（柱形气囊）食管囊（柱形气囊）充气后压迫食管下段。充气后压迫食管下段。l胃管：胃管：可行吸引、冲洗和注入止血药物。可行吸引、冲洗和注入止血药物。2 2、三腔双囊管的用法、三腔双囊管的用法证实无漏气。证实无漏气。涂上石蜡油，插管
45、至胃腔。涂上石蜡油，插管至胃腔。先向胃囊充气先向胃囊充气150150200m1200m1。牵引：滑车装置，悬重物约牵引：滑车装置，悬重物约0.5kg0.5kg，注意角度，注意角度，重物离地位置。重物离地位置。观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气。观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气。食管气囊为食管气囊为100100150m1150m1。3 3、放置三腔管后的护理、放置三腔管后的护理l应抽除胃内容物。应抽除胃内容物。l用生理盐水反复灌洗。用生理盐水反复灌洗。l观察胃内有无鲜血吸出。观察胃内有无鲜血吸出。l无鲜血，并且血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已无鲜血，并且血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本
46、控制。基本控制。l出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊。出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊。l再观察再观察12122424小时，如确已止血方可拔管。小时，如确已止血方可拔管。4 4、三腔管并发症、注意事项、三腔管并发症、注意事项l防止防止窒息窒息：胃囊充气要充分，悬垂物离地高度，胃囊充气要充分，悬垂物离地高度，备剪刀，及时发现。备剪刀，及时发现。l防止防止误吸误吸：头部侧转。头部侧转。l防止防止食道穿孔食道穿孔：每隔：每隔1212小时，应将气囊放空小时，应将气囊放空10102020分钟，一般放置分钟，一般放置2424小时，放置时间不宜持小时，放置时间不宜持续超过续超过3 35 5天。
47、天。七、护理要点七、护理要点（一）严密观察病情变化（一）严密观察病情变化 1、出血严重程度的观察：、出血严重程度的观察：2、出血治疗效果的观察：、出血治疗效果的观察：（三）做好补液的护理。（三）做好补液的护理。（二）做好心理护理和生活护理。（二）做好心理护理和生活护理。（三）做好抢救与手术准备。（三）做好抢救与手术准备。第四节第四节 急腹症急腹症急腹症急腹症 是一类以急性腹痛为突出表现，需要早是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。期诊断和及时处理的腹部疾病。特点是特点是：发病急，进展快，病情重。原因复杂，发病急，进展快，病情重。原因复杂，诊断困难，后果严重。诊断困难，后
48、果严重。一、常见病因一、常见病因1、腹部病变：、腹部病变：如腹腔脏器的穿孔、梗阻、扭转、供血失常、如腹腔脏器的穿孔、梗阻、扭转、供血失常、腹膜肌肉的损伤或炎症等。腹膜肌肉的损伤或炎症等。2、腹膜外临近器官的病变：、腹膜外临近器官的病变：如胸腔病变、盆腔病变、胸腰椎病变等。如胸腔病变、盆腔病变、胸腰椎病变等。总之：总之：急腹症以消化道疾病、妇科疾病、泌急腹症以消化道疾病、妇科疾病、泌尿道疾病多见。尿道疾病多见。二、临床表现二、临床表现 （一）腹痛（一）腹痛u诱因：诱因：如进油腻食物后发病？饱餐或酗酒后发病如进油腻食物后发病？饱餐或酗酒后发病?剧烈活动后发病？剧烈活动后发病？u部位：部位：最先腹痛
49、的部位或腹痛最明显的部位往往最先腹痛的部位或腹痛最明显的部位往往与病变部位一致。与病变部位一致。u发生的急缓：发生的急缓：开始轻，以后重，多为炎症病变；开始轻，以后重，多为炎症病变；突然发生，迅速恶化，多为脏器破裂、穿孔、突然发生，迅速恶化，多为脏器破裂、穿孔、梗梗阻、绞窄或扭转等。阻、绞窄或扭转等。二、临床表现二、临床表现u性质：性质：（1）持续性钝痛或隐痛：多为炎症或出血）持续性钝痛或隐痛：多为炎症或出血（2）阵发性腹痛：多为空腔脏器的梗阻（）阵发性腹痛：多为空腔脏器的梗阻（3）持）持续性腹痛伴阵发性加重：多表示炎症和梗阻并存。续性腹痛伴阵发性加重：多表示炎症和梗阻并存。u程度：程度：炎症
50、刺激疼痛较轻；空腔脏器的梗阻、破炎症刺激疼痛较轻；空腔脏器的梗阻、破裂、穿孔、梗阻、绞窄或扭转等，疼痛剧烈，辗裂、穿孔、梗阻、绞窄或扭转等，疼痛剧烈，辗转不安，不敢翻身，不敢深吸气。转不安，不敢翻身，不敢深吸气。二、临床表现二、临床表现（二）消化道症状（二）消化道症状1、厌食、厌食2、恶心、呕吐：、恶心、呕吐：有严重腹痛引起。根据呕吐物的颜有严重腹痛引起。根据呕吐物的颜色、性质、量、气味判断病变。色、性质、量、气味判断病变。3、排便情况：、排便情况：停止排便、水样便伴腹痛、果酱样便、停止排便、水样便伴腹痛、果酱样便、腹泻伴腥臭样血便？腹泻伴腥臭样血便？4、伴随症状：、伴随症状：如高热、寒颤？贫