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1、 心脏瓣膜病心脏瓣膜病Valvular Disease学习要求n掌握瓣膜性心脏病的症状、体征、诊断掌握瓣膜性心脏病的症状、体征、诊断n掌握鉴别诊断掌握鉴别诊断n掌握常用的治疗方法掌握常用的治疗方法n熟悉常见的病因、发病机制熟悉常见的病因、发病机制 心脏瓣膜病心脏瓣膜病Valvular Disease心脏解剖模型图 心脏瓣膜病心脏瓣膜病n由于炎症、粘液样变性、退由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起血性坏死、创伤等原因引起n单个或多个单个或多个瓣膜结构瓣膜结构（包括（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常
2、的功能或结构异常n导致导致瓣口狭窄瓣口狭窄或或关闭不全关闭不全心脏瓣膜病心脏瓣膜病n按病因分类：按病因分类：风湿性、先天性、老年退行性风湿性、先天性、老年退行性n按受累部位、类型分：按受累部位、类型分：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全 三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全 联合瓣膜病联合瓣膜病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 Mitral Stenosis病因和病理病因和病理 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n最常见病因为最常见病因为风湿热风湿热2/3为女性
3、为女性半数患者无急性风湿热半数患者无急性风湿热史史急性风湿热后急性风湿热后2年始形成年始形成明显狭窄明显狭窄常合并二尖瓣关闭不全，常合并二尖瓣关闭不全，主动脉瓣病变主动脉瓣病变n主要病理改变主要病理改变：瓣膜交界处、瓣叶游离瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索单独或联合受缘、腱索单独或联合受累：累：增厚、粘连、融合、增厚、粘连、融合、挛缩、钙化挛缩、钙化左房扩大左房扩大，左主支气管，左主支气管抬高，左房壁钙化，血抬高，左房壁钙化，血栓形成、肺血管床闭塞栓形成、肺血管床闭塞心脏瓣膜组成：1.主动脉瓣环2.肺动脉瓣环3.三尖瓣4.二尖瓣1243风湿性风湿性MS-MS-病理标本病理标本MS对左房室跨瓣压差和
4、左心房压影响对左房室跨瓣压差和左心房压影响 病理生理病理生理 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n左房室跨瓣压差增加左房室跨瓣压差增加n左心房左心房压增高，左房扩大压增高，左房扩大n肺静脉和肺毛细血管压升高肺静脉和肺毛细血管压升高n肺动脉高压肺动脉高压n右心室右心室扩张及右心衰竭扩张及右心衰竭n继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全症症 状状 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄中度狭窄时开始出现明显症状中度狭窄时开始出现明显症状n呼吸困难呼吸困难 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 静息呼吸困难静息呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿急性肺水肿n咯血咯血 大咯血大咯血肺静
5、脉压骤升，支气管静脉破裂肺静脉压骤升，支气管静脉破裂 血丝痰血丝痰 渗出渗出 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰急性肺水肿急性肺水肿n咳嗽咳嗽 夜间睡眠或劳动后出现，夜间睡眠或劳动后出现，支气管粘膜淤血水肿支气管粘膜淤血水肿n声嘶声嘶左喉返神经受压左喉返神经受压体体 征征 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n二尖瓣面容二尖瓣面容n心尖区低调的心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音隆隆样舒张中晚期杂音，常可触及舒张期震颤。常可触及舒张期震颤。n瓣叶柔软瓣叶柔软第一心音亢进及开瓣音第一心音亢进及开瓣音 瓣叶僵硬瓣叶僵硬第一心音减弱，开瓣音消失第一心音减弱，开瓣音消失n肺动脉高压及右室扩大的体征肺动脉高压及右室扩大的体征 P2亢
6、进、右室抬举样搏动、亢进、右室抬举样搏动、Graham Steell杂音杂音肺动脉扩张，相对性肺动脉瓣关闭不全肺动脉扩张，相对性肺动脉瓣关闭不全 胸骨左缘胸骨左缘4、5肋间全收缩期吹风样杂音肋间全收缩期吹风样杂音 相对三尖瓣关闭不全相对三尖瓣关闭不全胸胸 片片正前位正前位心心脏脏呈梨形呈梨形左房左房扩扩大大右室右室扩扩大大肺肺动动脉段突出脉段突出肺瘀血肺瘀血左左左左房房房房胸胸 片片右前斜位右前斜位左房增大左房增大压压迫食迫食 管向后移位管向后移位右室增大使心前右室增大使心前 间间隙隙缩缩小小超声心动图超声心动图胸骨旁胸骨旁长轴长轴：左房增大左房增大二尖瓣开放受限二尖瓣开放受限二尖瓣前叶呈二尖
7、瓣前叶呈 “圆顶样圆顶样改改变变”超声心动图超声心动图胸骨旁短胸骨旁短轴轴：二尖瓣口狭窄，二尖瓣口狭窄，呈呈“鱼鱼口口样样”MS-UCG超声心动图超声心动图二尖瓣狭窄超声，瓣叶运动呈城垛样改变二尖瓣狭窄超声，瓣叶运动呈城垛样改变心电图心电图左房肥大：二尖瓣型左房肥大：二尖瓣型P P波，波，导联导联P P波宽大，切迹，波宽大，切迹，ptfv1ptfv1有时可出现心房纤颤有时可出现心房纤颤诊诊 断断 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄临床症状临床症状心尖区心尖区隆隆样舒张期杂音隆隆样舒张期杂音 伴左心房增大的证据（伴左心房增大的证据（X线或线或ECG）超声心动图可确诊超声心动图可确诊鉴别诊断鉴别诊断 二尖瓣狭窄
8、二尖瓣狭窄杂音的鉴别杂音的鉴别：二尖瓣口血流增加：二尖瓣口血流增加：严重二尖瓣反流严重二尖瓣反流 大量左至右分流先心病大量左至右分流先心病 （如动脉导管未闭、房室间隔缺损）（如动脉导管未闭、房室间隔缺损）Austin-Flint 杂音：杂音：严重主动脉瓣关闭不全严重主动脉瓣关闭不全左房粘液瘤：左房粘液瘤：杂音随体位变动，可伴肿瘤扑落音杂音随体位变动，可伴肿瘤扑落音并并 发发 症症 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n心房颤动心房颤动n急性肺水肿急性肺水肿n血栓栓塞血栓栓塞 主要为体循环栓塞（脑、外周动脉、内脏动脉等）主要为体循环栓塞（脑、外周动脉、内脏动脉等）右心衰竭：右心衰竭：晚期出现，肺淤血症状可减轻晚
9、期出现，肺淤血症状可减轻n肺部感染肺部感染 常见常见n感染性心内膜炎感染性心内膜炎 少见少见治治 疗疗 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n一般治疗一般治疗 控制风湿活动控制风湿活动 预防感染预防感染 （增强抵抗力、个人卫生、季节过渡）（增强抵抗力、个人卫生、季节过渡）避免劳累、输液过快、限制钠盐、纠正贫血等避免劳累、输液过快、限制钠盐、纠正贫血等n并发症处理并发症处理n介入及手术治疗介入及手术治疗 中度狭窄伴有症状，或出现肺动脉高压时进行中度狭窄伴有症状，或出现肺动脉高压时进行治疗治疗并发症处理并发症处理 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n急性肺水肿急性肺水肿 利尿、利尿、扩张静脉扩张静脉n大咯血：坐位，镇静、利尿（
10、降肺静脉压）大咯血：坐位，镇静、利尿（降肺静脉压）n心房颤动心房颤动 急性：积极减慢心室率急性：积极减慢心室率 慢性：慢性：恢复窦律、控制心室率、预防栓塞恢复窦律、控制心室率、预防栓塞n预防栓塞预防栓塞 慢性房颤、有栓塞史、左房有血栓者慢性房颤、有栓塞史、左房有血栓者长期华法令抗凝长期华法令抗凝n右心衰竭右心衰竭 限制钠盐，利尿限制钠盐，利尿 根本治疗根本治疗-介入及手术治疗介入及手术治疗 MSn经皮球囊二尖瓣成形术经皮球囊二尖瓣成形术 单纯二尖瓣狭窄首选单纯二尖瓣狭窄首选 适于瓣叶活动度好者适于瓣叶活动度好者 n外科手术外科手术 直视分离术：直视分离术：钙化、有左房血栓、腱索乳头肌受累者钙化
11、、有左房血栓、腱索乳头肌受累者 人工瓣膜置换术：人工瓣膜置换术：严重瓣叶、瓣下结构钙化畸形者严重瓣叶、瓣下结构钙化畸形者 合并明显二尖瓣关闭不全者合并明显二尖瓣关闭不全者二尖瓣球囊扩张示意图二尖瓣球囊扩张示意图 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 Mitral Incompetence病因和病理病因和病理 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n慢性慢性 风心病风心病 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 冠心病冠心病 腱索断裂腱索断裂 二尖瓣环和环下钙化二尖瓣环和环下钙化 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 左室显著扩大左室显著扩大n急性急性 腱索断裂腱索断裂 （感染性心内膜炎、（感染性心内膜炎、急性心肌梗死）急性心肌梗死）二尖
12、瓣创伤二尖瓣创伤病理生理病理生理 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n急性：急性：左房左室容量负荷增加，左房左室容量负荷增加，代偿扩张能力有限；代偿扩张能力有限；左房压及左室压升高，左房压及左室压升高，肺淤血肺淤血/水肿；水肿；左室心搏量减少左室心搏量减少n慢性：慢性：左室舒张末容积代偿增大，左室舒张末容积代偿增大，左房扩大，左房扩大，左房压及左室舒张末压增加左房压及左室舒张末压增加不明显，早期不出现肺淤血不明显，早期不出现肺淤血代偿期心搏量正常，晚期左代偿期心搏量正常，晚期左心衰竭，导致肺淤血、肺动心衰竭，导致肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭。脉高压和右心衰竭。症症 状状 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全
13、n急性急性轻度反流轻度反流轻微劳力性呼吸困难轻微劳力性呼吸困难严重反流严重反流急性左心衰，肺水肿或心源性休克急性左心衰，肺水肿或心源性休克n慢性慢性轻度反流轻度反流可终生无症状可终生无症状严重反流严重反流心排血量减少，疲乏无力等，心排血量减少，疲乏无力等，呼吸困难较晚出现呼吸困难较晚出现体体 征征 慢性反流慢性反流 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n心尖搏动心尖搏动有力，可向左下移位有力，可向左下移位nS1：风心病时常减弱，二尖瓣脱垂、冠心病时多正常风心病时常减弱，二尖瓣脱垂、冠心病时多正常n心尖部闻及心尖部闻及S3n二尖瓣脱垂时可有收缩中期二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音喀喇音n杂音：杂音：风心病
14、：心尖区全收缩期吹风样杂音，（主要体征）风心病：心尖区全收缩期吹风样杂音，（主要体征）可向左腋下左肩胛下区传导可向左腋下左肩胛下区传导二尖瓣脱垂：收缩晚期杂音二尖瓣脱垂：收缩晚期杂音腱索断裂：海鸥鸣腱索断裂：海鸥鸣严重反流时严重反流时S3后短促舒张期隆隆样杂音后短促舒张期隆隆样杂音二尖瓣关闭不全的二尖瓣关闭不全的二尖瓣关闭不全的二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心全收缩期杂音在心全收缩期杂音在心全收缩期杂音在心尖区明显，并向左尖区明显，并向左尖区明显，并向左尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区腋下和左肩胛下区腋下和左肩胛下区腋下和左肩胛下区传导传导传导传导体体体体 征征征征体征体征急性反流急性反流 二
15、尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n心尖搏动增强心尖搏动增强nP2亢进亢进nS4n低调，递减型收缩早中期杂音低调，递减型收缩早中期杂音n严重者严重者S3及心尖短促舒张期隆隆样杂音及心尖短促舒张期隆隆样杂音辅助检查辅助检查 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n超声心动图：超声心动图：脉冲多普勒及彩色多普勒显像：脉冲多普勒及彩色多普勒显像：于左心房探及收缩期于左心房探及收缩期 高速血流高速血流二维超声：二维超声：显示二尖瓣结构的形态特征，显示二尖瓣结构的形态特征，有助明确病因有助明确病因辅助检查辅助检查nX线线：急性者急性者-肺淤血征肺淤血征 慢性者慢性者左房左室增大，左房左室增大，晚期肺淤血征晚期肺淤血征n心
16、电图心电图：慢性重度二尖瓣关闭慢性重度二尖瓣关闭 不全见左房增大不全见左房增大诊诊 断断 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n慢性慢性 心前区典型杂音心前区典型杂音 左房左室增大的证据左房左室增大的证据n超声心动图检查可确诊超声心动图检查可确诊n急性急性 突然出现呼吸困难突然出现呼吸困难 心尖区出现收缩期杂音，心尖区出现收缩期杂音，X线心影不大，线心影不大，肺淤血明显肺淤血明显鉴别诊断鉴别诊断 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全心尖区杂音可向胸骨左缘传导，注意鉴别：心尖区杂音可向胸骨左缘传导，注意鉴别：三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全 不向左腋下传导不向左腋下传导室间隔缺损室间隔缺损 不向腋下传导不向腋下传导
17、并发症并发症 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n心房颤动：心房颤动：较较MS少见少见n感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：较较MS多见多见n体循环栓塞体循环栓塞n心力衰竭心力衰竭 治治 疗疗 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n急性：急性：内科治疗内科治疗：应用应用硝普钠、利尿剂硝普钠、利尿剂减低心脏前后负荷，降低肺静脉减低心脏前后负荷，降低肺静脉压，增加心排血量，争取手术机会压，增加心排血量，争取手术机会外科治疗外科治疗：根本措施根本措施 人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术 二尖瓣修复术二尖瓣修复术 治治 疗疗 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n慢性慢性内科治疗：内科治疗：无症状、心功能正常者不需治疗，定期随访无症
18、状、心功能正常者不需治疗，定期随访 预防感染、风湿热预防感染、风湿热 治疗房颤（降治疗房颤（降HR，抗凝）、预防血栓拴塞，抗凝）、预防血栓拴塞 改善心功能：改善心功能：ACEI、利尿剂、洋地黄、利尿剂、洋地黄外科治疗：外科治疗：人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术 二尖瓣修复术二尖瓣修复术 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 Aortic Stenosis病因和病理病因和病理 ASn风心病；多伴关闭不全和二尖瓣病变风心病；多伴关闭不全和二尖瓣病变n先天畸形：二叶畸形等先天畸形：二叶畸形等n老年退行性钙化性主动脉瓣狭窄老年退行性钙化性主动脉瓣狭窄n 病理生理病理生理 ASn瓣口瓣口1 cm2,左室收缩压升高左室收
19、缩压升高n左心室代偿肥厚左心室代偿肥厚n左室舒张末压增加，左房肥厚左室舒张末压增加，左房肥厚n晚期出现左室舒张末容量增加，左室衰竭晚期出现左室舒张末容量增加，左室衰竭n严重严重AS引起心肌缺血引起心肌缺血 症症 状状 AS出现较晚，一旦出现则病情恶化快、预后差出现较晚，一旦出现则病情恶化快、预后差n呼吸困难呼吸困难：劳力性，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸、急性肺水肿劳力性，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸、急性肺水肿n心绞痛心绞痛：心肌缺血、冠脉开口阻塞心肌缺血、冠脉开口阻塞n晕厥晕厥：直立、运动中或运动后：直立、运动中或运动后 运动时外周血管扩张，心肌缺血加重，心排血量减少运动时外周血管扩张，心肌
20、缺血加重，心排血量减少 心律失常心律失常 体体 征征 ASn抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动nS1正常正常nA2减弱或消失减弱或消失n主动脉喷射音主动脉喷射音n杂音杂音：主动脉区吹风样、粗糙、递增递减型：主动脉区吹风样、粗糙、递增递减型 收缩期喷射样杂音，收缩期喷射样杂音，向颈部，胸骨下缘、心尖传导，向颈部，胸骨下缘、心尖传导，常伴震颤常伴震颤胸胸 片片 LVLV稍稍大大，LALA可可轻轻度度增增大大，升升主主动动脉脉根根部部狭狭窄窄后后扩张扩张胸胸 片片“主主动动脉瓣型脉瓣型”心心脏脏在正位像上的在正位像上的表表现现是主是主动动脉脉结较为结较为突出，左心室段突出，突出，左心室段突出，心腰凹陷，整
21、个心心腰凹陷，整个心脏脏状似靴形。状似靴形。辅助检查辅助检查 ASn心电图心电图：左室肥厚伴左室肥厚伴ST-T改变改变 传导阻滞、房颤、室性心律失常传导阻滞、房颤、室性心律失常n超声心动图超声心动图：二维超声判定瓣膜异常，帮助病因诊断二维超声判定瓣膜异常，帮助病因诊断 多普勒测定跨瓣血流，计算跨瓣压差及瓣口面积多普勒测定跨瓣血流，计算跨瓣压差及瓣口面积 诊诊 断断 ASn根据典型杂音不难诊断根据典型杂音不难诊断n病因诊断：病因诊断：合并关闭不全、二尖瓣损害合并关闭不全、二尖瓣损害风心病风心病 单纯单纯AS：65岁岁退行性老年钙化性病变多见退行性老年钙化性病变多见n超声心动图有重要诊断价值超声心
22、动图有重要诊断价值鉴别诊断鉴别诊断 ASn杂音传导到心尖，与二尖瓣关闭不全、杂音传导到心尖，与二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、室缺杂音鉴别三尖瓣关闭不全、室缺杂音鉴别n与其他左室流出道疾病鉴别与其他左室流出道疾病鉴别 先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄先天性主动脉瓣下狭窄 肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病并发症并发症 ASn心律失常心律失常 10%房颤房颤 传导阻滞传导阻滞 室性心律失常室性心律失常n猝死猝死n感染性心内膜炎感染性心内膜炎 不常见不常见n体循环栓塞体循环栓塞 少见少见n左心衰竭左心衰竭 治治 疗疗 ASn内科治疗内科治疗 无症状者随诊无症状者随诊 对
23、症治疗对症治疗 病因治疗，抗心律失常等病因治疗，抗心律失常等 心衰时禁用动脉扩张剂，慎用利尿剂心衰时禁用动脉扩张剂，慎用利尿剂n外科治疗外科治疗 重度狭窄患者出现症状或心脏进行性增重度狭窄患者出现症状或心脏进行性增大应及时行人工瓣膜置换术大应及时行人工瓣膜置换术 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全Aortic incompetence病因和病理病因和病理 ARn主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病风心病风心病感染性心内膜炎感染性心内膜炎先天畸形先天畸形粘液样变性粘液样变性n主动脉根部扩张主动脉根部扩张梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎Marfan 综合征综合征强直性脊柱炎强直性脊柱炎病理生理病理生理 ARn左室舒
24、张末容积增加，心搏量增加左室舒张末容积增加，心搏量增加n左室扩张左室扩张n晚期出现左心衰竭晚期出现左心衰竭n心肌缺血（心肌重量心肌缺血（心肌重量 ，主动脉舒张压低），主动脉舒张压低）临床表现临床表现 ARn症状症状：晚期出现左心衰竭表现晚期出现左心衰竭表现 可出现心绞痛可出现心绞痛n 体征体征：脉压增加：脉压增加周围血管征（周围血管征（+）n 心脏向左下移位心脏向左下移位n 第一心音减弱第一心音减弱 杂音：杂音：*高调叹气样舒张期杂音高调叹气样舒张期杂音 主动脉瓣损害者，在胸骨左中下缘明显主动脉瓣损害者，在胸骨左中下缘明显 升主动脉扩张者，在胸骨右上缘明显升主动脉扩张者，在胸骨右上缘明显 *心
25、底部收缩期喷射样杂音心底部收缩期喷射样杂音 *Austin-Flint 杂音杂音辅助检查辅助检查 ARnX线：心影大小正常（急），左室扩大线：心影大小正常（急），左室扩大nECG：无特异改变：无特异改变n超声心动图：超声心动图：多普勒超声探测舒张期主动脉瓣左室侧多普勒超声探测舒张期主动脉瓣左室侧射流，判定反流。射流，判定反流。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 ARn典型杂音伴周围血管征可诊断典型杂音伴周围血管征可诊断nUCG可明确诊断可明确诊断n胸骨左缘的舒张早期杂音应与严重肺动胸骨左缘的舒张早期杂音应与严重肺动脉高压伴肺动脉扩张所致相对肺动脉瓣脉高压伴肺动脉扩张所致相对肺动脉瓣关闭不全的关闭不全的Graham Steell杂音鉴别杂音鉴别并发症并发症 ARn感染性心内膜炎感染性心内膜炎 常见常见n室性心律失常室性心律失常n心力衰竭心力衰竭 早出现早出现n心脏性猝死心脏性猝死 少见少见 治治 疗疗 ARn内科治疗：内科治疗：预防感染、改善心功能，治疗并发症预防感染、改善心功能，治疗并发症n外科治疗：外科治疗：慢性者：有症状及左心功能不全者慢性者：有症状及左心功能不全者 及时行人工瓣膜置换术及时行人工瓣膜置换术 主动脉根部扩大者主动脉根部扩大者 行主动脉根部带瓣血管移植术行主动脉根部带瓣血管移植术急性者：手术更积极急性者：手术更积极