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1、病例讨论病例讨论 一、基本情况韩志忠，男，中医病房病人，脑梗死（发病至今4月余）症状：左侧肢体功能障碍，运动型构音障碍，轻度认知障碍，健侧肢体失用，ADL需完全依赖，社会参与能力丧失评定内容1.肢体功能的评定：Fugl-meyer评价分级：1级Ashworth痉挛分级：4级Berg平衡：0分2.ADL的评定：Barthel指数：10分主要问题：1.患肢无主动运动功能2.无法主动翻身坐起3.躯干控制差4.肌张力高，ROM明显受限短期目标1.降低肌张力2.可自主翻身训练训练方案1.诱发患肢主动运动功能训练2.自主翻身训练3.躯干及骨盆控制训练4.降低肢体张力患者愿望降低肌张力，出现自主运动，能与人
2、交流治疗思路1.降低痉挛矫正畸形2.任务导向性下诱发主动功能3.加强ADL中某一种运动模式的建立在患者的主观意识可以兴奋到支配所诱发关节的中枢神经元的前提下,一般可以诱发出该关节的单关节主动控制。脑高级功能强化刺激激活低级脊髓神经功能注意：预防肩手综合征等并发症加强良肢位摆放等宣教多与患者及家属沟通使其明确治疗方案讨论目前康复治疗是否需要进一步调整？还应该改进哪些方面？患者张力很难抑制，原因是什么？如何降低？肌肉痉挛的康复治疗肌肉痉挛的康复治疗1313肌肉痉挛导致关节受力平衡改变屈肌伸肌痉挛或挛缩的屈肌伸肌1414肌肉痉挛的影响UMN损伤肌活动亢进无力动态动态痉挛同步收缩阵挛联带反应屈肌回缩静
3、态静态痉挛痉挛性肌 张力异常肌长度缩短且不运动生物力学改变僵硬挛缩姿势异常肌张力ROM功能受损1515动态痉挛现象阵挛协同模式屈肌和伸肌痉挛痉挛性张力异常缓慢用力活动模式不协调运动1616静态痉挛现象肌肉痉挛的继发改变肌肉挛缩肌肉僵硬其它软组织僵硬(皮肤、血管等)关节活动障碍关节囊僵硬其它：肌肉纤维化、疼痛等动态和静态痉挛的治疗原理动态因素“放松”痉挛肌肉痉挛肌肉静态因素 纠正静态纠正静态畸形功能性目标功能性目标改改善善步步态态、个个人人卫卫生生、日日常常生生活活能能力力、易易于于照照顾顾、减减少少痉痉挛挛发发生生的的频频率率、减减轻疼痛轻疼痛技术性目标技术性目标促促进进去去神神经经支支配配法
4、法、降降低低肌肌张张力力、改改善关节位置及其活动范围善关节位置及其活动范围启启动动综综合合性性的的肌肌痉痉挛挛处处理理方方案案（治治疗痉挛的七阶梯方案疗痉挛的七阶梯方案 ）第一阶梯：第一阶梯：1.1.预防伤害性刺激预防伤害性刺激;2.;2.健健 康教育康教育 第二阶梯：掌握并坚持正确的体位第二阶梯：掌握并坚持正确的体位 摆放、坐姿摆放、坐姿，关节被动运动和牵关节被动运动和牵 伸技术伸技术 第第三三阶阶梯梯：1.1.治治疗疗性性的的主主动动运运动动训训练练；2.2.理理疗疗、水水疗疗、按按摩摩、针针灸灸等等；3.3.矫形器的使用矫形器的使用第四阶梯：第四阶梯：1.1.以以Baclofen Bac
5、lofen 为代表的为代表的口服抗痉挛药物的使用；口服抗痉挛药物的使用；2.2.以以BTX-ABTX-A为代表的神经化学阻滞疗法。为代表的神经化学阻滞疗法。第五阶梯：第五阶梯：1.1.鞘内药物注射；鞘内药物注射；2.2.选选择性背根切断术等手术治疗。择性背根切断术等手术治疗。第六阶梯：第六阶梯：1.1.肌腱延长、肌腱切开肌腱延长、肌腱切开等矫形外科手术；等矫形外科手术；2.2.周围神经切除周围神经切除手术。手术。第七阶梯：脊髓切开、脊髓前侧柱第七阶梯：脊髓切开、脊髓前侧柱切断等破坏性更大的手术。切断等破坏性更大的手术。病人和照顾者希望达到的目标病人和照顾者希望达到的目标 确定病人和照顾者的目标
6、确定病人和照顾者的目标确定病人和照顾者的目标确定病人和照顾者的目标痉挛治疗应达到的目标痉挛治疗应达到的目标 改善功能改善功能容易照料容易照料 活动（行走，正常的步态模式）活动（行走，正常的步态模式）进食进食 转移转移 穿衣穿衣 坐起及体位坐起及体位 个人卫生及洗澡个人卫生及洗澡 平衡平衡 床或椅上体位摆放床或椅上体位摆放 轮椅使用及灵活性轮椅使用及灵活性减轻减轻疼痛疼痛,增加舒适度增加舒适度 性功能性功能 疼痛减少疼痛减少减少减少并发症的危险并发症的危险 睡眠改善睡眠改善 预防或治疗肌肉骨骼并发症预防或治疗肌肉骨骼并发症 矫形支具舒适性的改善矫形支具舒适性的改善 延迟或预防挛缩延迟或预防挛缩改
7、善形象改善形象 防止半脱位防止半脱位 修饰修饰 减少压疮减少压疮改善改善QOL（生活质量）（生活质量）防止痉挛防止痉挛避免手术避免手术临床治疗注意事项临床治疗注意事项 注意阴阳平衡注意阴阳平衡注意阴阳平衡注意阴阳平衡：痉挛的治疗应该缓慢、逐渐地进行，目标是取得阴阳平衡以达到最佳的功能（不能为了治疗痉挛而治 疗）推理要谨慎：推理要谨慎：推理要谨慎：推理要谨慎：即便当痉挛似乎是导致了残疾，也不能轻易的得出只要减轻了痉挛，残疾就会减轻。通常，造成残疾的真正因素是被痉挛掩盖了的无力和缺乏自主运动。这在痉挛的治疗过程中必须作为一个重要的概念，贯穿始终。痉挛疗效不佳寻找原因：痉挛疗效不佳寻找原因：痉挛疗效不佳寻找原因：痉挛疗效不佳寻找原因：治疗方法合适否治疗方法合适否诱发因素去除否诱发因素去除否结 语-痉挛并非治疗的终极目标，功能的改善才是-痉挛的治疗要讲究策略-随着医学科学的发展，痉挛的治疗手段将越 来越丰富，疗效也将越来越好