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1、K2MG-EHSWI+04-001K2MG-EHSWI+04-001环境、健康安全、企业社会责任目标指标环境、健康安全、企业社会责任目标指标医院消毒供应室工作质量评价标准医院消毒供应室工作质量评价标准检查时间：检查者：得分：项项 分分目目 值值基本要求基本要求1.排班按需求，坚守岗位2.有紧急状态下护士调配预案检查方法及检查方法及评分标准评分标准排 班 不 合理或脱岗扣 5分扣分原扣分原得得因因分分护士管理1.护士仪表、行为符合要求抽查护士，52.去污区工作人员穿戴安全防护装备：戴工作帽、口罩、穿防护 一项不符合要围裙、戴防水手套、穿防水鞋、刷洗时佩戴面罩或护目镜求扣 1 分，投诉3.进入无菌
2、室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、口罩经查实一次扣34.态度热情，礼貌待人，不做私活分1.室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分四区（污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区）各区域标志明显现场检查，环2.工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，物流由污 一项不符合要境到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行求扣 1 分6管3.送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，理每周检修、保养一次4.设收发两个窗口1.贵重仪器（高压蒸汽灭菌器、超声清洗机、）有使用记录现场检查，12.各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录品一项不符合要管03.各工作间（去污间、打包间、无菌间
3、）物品分类，放置有序，求扣 1 分理保持整洁1.业务学习、操作培训每月各 1 次,记录规范，有签名。操作培训参加率及考核合格率 100%2.每月召开护理人员会议1-2 次，记录规范并签名。内容包括：护理质量讲评、强调护理安全、科室护理管理、传达文件及会议精神、收集意见、整改情况及下月工作重点查资料，缺3.论文或参加学术会议有记录，鼓励发表学术论文、写读书笔记 一项扣 1 分，新业4.各项工作按计划完成，定期检查、考评、分析，每月有小结，技术及学术论1务半年、年终有总结文奖 2 分/篇或管05.资料分类归档、定位放置、定期整理、规范管理项，质量较高的理6.护士长工作手册填写及时、准确、真实、规范
4、读 书 笔 记 奖7.开展护理科研或新技术、新业务，记录规范0.05 分/篇8.开展安全教育，安全措施落实，排查安全隐患，无护理事故及纠纷9.每周至少确定 1 项质控重点并自查，资料齐全、记录规范，能体现持续质量改进污染2区11.污染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地，特殊污染物品回收时，装在密闭专用容器或袋装，注明污染标记现场检查，2.回收的污染物品进行分类、清点并有记录一项不符合要物1 1检查包装2区灭菌区无菌区0下收下送K2MG-EHSWI+04-001K2MG-EHSWI+04-001环境、健康安全、企业社会责任目标指标环境、健康安全、企业社会责任目标指标3.污染物品洗涤符合消毒技术规范
5、要求，科室有器械清洗流程并 求扣 1 分严格执行，防护得当操作规范4.各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求，化学消毒液有监测记录，有效氯浓度符合要求5.医疗废物放置、处置规范，污物经指定路线送出处理1.器械洗涤干净经规范干燥后，器械表面及其关节、齿牙处光洁，无血渍、污渍、水垢和锈斑，性能完好。2各种治疗包器械项目齐全，手术器械有器械核对卡，包装完整现场查检，3.按照包装要求包装各种物品，处理后待灭菌物品合格率98%一项不符合要物品洁净干燥、无破损求扣 1 分1包装规范、物品齐全，无菌包的体积、重量、松紧度符合包装要求（脉动真空灭菌包的体积30cm30cm50cm，下排式灭菌包
6、的体积30cm30cm25cm）；金属包重量7kg、敷料包5kg）包布洁净、干燥、平整，包布一用一清洗各种穿刺针头通畅、洁净、无裂隙、无钩、无锈、无弯曲包外应有灭菌化学指示物，注明物品名称、包装者、灭菌日期、失效日期、灭菌批次。标识具有追溯性。1每天设备运行前进行安全检查。现场检查，2灭菌物品按要求进行装载，灭菌包之间庆留间隙，同类 同时查记录，不9材质的器械、器具和物品置于同一批次进行灭菌，材质不同时，符要求扣 1 分纺织类放上层，竖放，金属器械类放下层。3无菌物品卸载应确认灭菌过程合格，检查无湿包现象1.无菌物品放置无菌区离地面20cm，离天花板50 cm，离现场检查，墙5 cm，无菌物品
7、储存架上，标记明显，无过期、破损、霉变 一项不符合要2.灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、无湿包、求扣 1 分，有过无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、期物品 1 件扣1责任者、核对者、化学指示胶带（封在开口处）。10 分3.一次性无菌物品三证齐全，应拆除外包装后方进入无菌区定点、查实物，一分类、按有效期排列放置存放，发放时监测外观及灭菌有效期项不符合要求扣 1 分1.专人、专车收送物品，洁污分开现场检查，2.下送车每日清洁、下收车每次清洁消毒一项不符合要3.物品下收下送，供、接及时，准确无误，与科室交接有记录求扣 1 分64.各种诊疗包供应及时，满足临床需要1
8、.质控工作有组织、有计划、有周检查、月评价，每月召开质量分析会一次，对存在问题进行全面分析，采取措施整改并有记录2.制定有高压蒸汽灭菌器操作规程，并严格按规程执行现场检查，安3.压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，包内有指示卡，无菌物品检测 一项不符合要2全合格求扣 1 分管04.高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测各项指标合格，不合格者有理原因分析及整改措施，并有记录（工艺监测/每次灭菌、化学监测/每次灭菌、生物监测一次/周、B-D 试验一次/每日/锅）5.打包前检查器械性能，无菌包名称正确，物品齐全，性能完好2 2K2MG-EHSWI+04-001K2MG-EHSWI+04-001环境、健康安全、企业社会责任目标指标环境、健康安全、企业社会责任目标指标6.护士知晓“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”并有运抽查，一项用能力，（如失火、停电、停水、泛水、突发事件等）不符合要求扣2分科室护士长确认签名：即使生活费尽心思为难你，你也要竭尽全力熬过去；即使别人想方设法刁难你，你也要坚强勇敢挺过去。做人当自强。自己强，比什么都强！不求事事顺利，但求事事尽心；不求控制他人，但求掌握自己。记住，没有伞的孩子，必须努力奔跑。靠自己的人，命最好！3 3