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1、吕梁正健微创疼痛医院入院病人评估表吕梁正健微创疼痛医院入院病人评估表科室床号住院号一般资料姓名性别年龄职业民族宗教信仰初步诊断入院时间入院方式：步行轮椅平车背入第次入院联络人电话与患者关系态度：关心不关心过于关心无人照顾主诉：过敏药物或食物：未发现有：手术外伤史：无有：个人特殊嗜好：无有：家族遗传及传染病史：无有：大小便：正常异常：意识状态：清醒嗜睡烦躁昏迷其它：自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它：体格检查：T、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg.皮肤情况：正常异常：管道情况：无有：心脑血管：无有：呼吸系统：无有：消化系统：无有：神经系统：无有：重要的辅助检查阳性体征：无有：Braden
2、压疮危险因数评估表：项目感觉潮湿活动力移动力营养摩擦力和剪切力1 分完全受限持续潮湿限制卧床完全无法移动非常差有问题2 分非常受限潮湿可以座椅子严重受限可能不足够有潜在问题3 分轻度受限有时潮湿偶尔行走轻度受限足够无明显问题4 分未受限很少潮湿经常行走未受限非常好基本情况评估护理方面：分险因数评估注：对危险因素进行打“”。得分：评分18 分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防、干预措施。院外带来压疮应填写下列项目：已发生压床部位及面积压疮评定级：分险因数评估防范措施：防范措施：对入室病人认真进行皮肤状况的评估，高危患者书面上报，做好记录。对病情允许翻身的病人每2-3 小时翻身一次，做好记录
3、。对病情不允许者，给气垫床或局部垫气圈。采取舒适卧位，平卧位抬高床头（不应高于30 度），需半卧位时做好衬垫，防止身体下滑。协助病人翻身或更换床单及衣服时，要抬起病人的身体，防止托、拉、拽等动作。使用便盆时，应抬高病人臀部，不可硬塞，硬拉，严禁使用掉瓷的便盆。使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫要松软适度，尤其注意骨突出的衬垫。保持病人皮肤清洁，保持床单元平整、干燥、无渣，及时清理大、小便，及时更换床单。认真交接皮肤及护理措施执行情况，对于1 度压疮的病人压红部位严禁按摩，防加重局部组织损伤。跌倒风险因素评估及报告表：跌倒风险因素评估及报告表：项目0 分神智自理能力步态清楚全部自理稳健既往史无目前
4、状况四肢活动自如体弱无力年龄60 岁或7 岁3-7 岁或60-70 岁3 岁或70 岁陪护服药情况24 h 有未服镇静人陪护药、安眠药陪护不固定小剂量长期服镇静药、安眠药超剂量短期服镇静药、安眠药3 分模糊部分自理不稳眩晕病5 分躁动不能自理蹒跚癫痫肢体残疾无注：对危险因素进行打“”。得分：评分15 分，提示病人发生跌倒的危险很大，应积极采取防范措施。防范措施：防范措施：评估病人容易跌倒的高危因素，高危人员应加强巡视。加用床栏或保护性约束，留家人陪护。指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法，必要时护士帮助。告知患者不可做体位突然变化的动作，以免发生危险。帮助患者选择合适的运动方式，固定好床、护
5、栏、轮椅等。指导患者选择合适的鞋及衣裤，行动不便者，告知活动时必须有人陪伴。提供足够的灯光，保持病房地面清洁干燥清除病房及床旁走道障碍物。高危患者，书面上报并认真做好交接班。疾病评估等级：病危病重一般处置结果：重症监护室普通病房护理等级：特级护理一级护理二级护理三级护理自理程度：完全不能自理 部分自理完全自理护理协助：完全协助部分协助病人自理饮食情况：禁食流食半流食暜食吸氧情况：高流量吸氧中流量吸氧低流量吸氧面罩吸氧L/每分宣教情况：入院宣教检查宣教治疗宣教疾病宣教治疗护理：急诊手术监护输液输血雾化导尿灌肠警示标示：使用腕带药物过敏跌倒压疮管路脱落其它：准备急救器械及药品进行护理记录护理措施收
6、集资料时间：提供资料者：评估护士签名：责任组长或护士长签名：危重病人病情变化风险评估和安全防范措施实施表危重病人病情变化风险评估和安全防范措施实施表科室床号住院号姓名性别年龄职业民族宗教信仰一般资料初步诊断入院时间病情变化时间：入院方式：步行轮椅平车背入入院后第天家属：有无联络人电话与患者关系评估项目评估项目潜在风险评潜在风险评估估猝死出血病情变化昏迷脑疝休克口腔炎肺部感染护理并发症泌尿系感染压疮跌倒烫伤坠床患者安全导管脱落误吸静脉炎自伤恐惧心理因素愤怒焦躁悲伤危重病人护理计划日期时间：护士签名：审阅组长或护士长签名：床头警示，行动有人陪伴，外出用助行工具，勤巡视。保温时，暖水袋外裹干毛净，水
7、温50，勤巡视。床头警示，有坠床风险者，加床栏，必要时使用约束带，勤巡视。床头警示，妥善固定导管，移动病人时先注意管道位置并固定，勤巡视。吞咽困难者，进食时床头抬高 30-50 度，从健侧喂食，增加食物粘稠度。严格无菌操作，遵守操作过程。自伤患者应加强看护，各班认真交接。做好入院宣教，帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。多陪伴病人，与其多交流，同情关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因。营造安静舒适的休息环境，避免不良刺激。合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情。防防范范措措施施按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施。护理记录真实、准确、客观、完整、及时。加强意识、瞳孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。规抢救设备完好。常规抢救药品齐全。发现异常，及时报告医师，协助医师积极抢救。协助病人漱口，口腔护理每日两次。保持床单元干净整洁，按时翻身拍背。做好会阴清洁，落实晨晚间护理。做好管路护理。