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1、中国胃食管反流病共识意见一、定 义胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)系指 胃内容物反流人食管，引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。二、GERD的分类及其定义GERD可 分 为 非 糜烂 性 反 流 病(nonerosive reflux disease，NERD)、糜烂 性食管炎(erosive esophagitis，EE)和Barrett食 管(Bar rettessophagus，BE)三种类型，也可称为GERD相关疾病。Fass等同 认为GERD的三种类型相对独立。相互之间 不转化或很少转化，但有些学者则认为这三者之间可能有 一定
2、相关性。NERD系指存在反流相关 的不适症状，但内镜下未见BE和食管黏膜破损。EE系指内镜下可见食管远段黏膜破损。1994年洛杉矶会议提 出了明确的EE分级标 准 根据内 镜下食管病变的严重程度分为AD级同。BE系指食管远段 的鳞状上皮被 柱状上皮所取代。在GERD的三种疾病形式中，NERD最为常见，EE可合并食管狭窄、溃疡和消化道 出血，BE有可能发展为食管腺癌。这三种疾病形式之间相互关 联和进展的关系需作进一 步研究。三、反流症状群与反流相关的症状称为反流症状群。典型和常见的反流症状为烧心和反流，其他少见或不典 型的相关症状包括以下一种或多种，如上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异
3、物感、吞咽痛、吞咽困难等，此外还有食管外症状，如慢性 咳嗽、咽喉炎、哮喘等。烧心系指胸骨后烧灼感。反流系指 胃内容物向咽部或 口腔方向流动的感觉。反流相关症状对患者的生活质量产生明显负面影响时称为不适症状。如没有产生负面 影响，则不作为GERD的诊断依据。一周中2 d有轻度症状或一周中 1 d有中、重度症状 即可认为是不适症状。在临床实践 中。是否作为不适症状应由患者自己决定。四、患病率GERD是常见疾病。全球不同地区患病率亦不相同。西欧和北美GERD症状 的患病31.3%率(至少每周一次烧心和(或)反流)为10%20%。法国一项全国范围的调查发现的人曾发生过GERD的典型症状。78每周至少发
4、生一次GERD的典型症状。西班牙 一项大规模流行病学调查显示GERD的患病率为15%。美国一项全 国范围的调查发现GERD的患病率为14%。瑞士的调查发现成人反流性疾病的患病率为17.6%。亚洲报道的GERD患病率各不相同，但通常较低。日本GERD症状的患病率约为6.6%。韩国社区居民GERD症状的患病率为3.5%。新加坡社区居民GERD症状的患 病率为10.5%。中国广东社区人群研究调查了3338人，发现每周有烧心症状的患病率 为6.2%。北京和上海两地 同时进行的人群调查结果显示GERD的患病率为5.77%。亚洲国家的资料显示 内镜检查对反流性食管炎的检出率为3.0%5.2%。李兆申等回顾
5、 总结了14年问近13万例接受内镜检查的病例，结果显示反流性食管炎的内镜检出率为2.95%。胡兆元等回顾总结了10年间5万例接受内镜检查的患者，结果显示反流性食管 炎的检出率为4.1%。提示反流性食管炎的检出率正逐年升高。五、危险因素25-33国内外资料显示GERD发病的危 险因素包括 年龄、性别、吸烟、体重指数(BMI)增 加、过度饮酒、阿司匹林、非甾体抗炎药、抗胆碱 能药物、体力劳动、社会因素、心 身疾病、家族史第 1 页等。六、发病机制和损伤因素GERD的发病机制为防御机制削弱和食管酸清除能力下 降，主要表现 为食 管下括 约肌压力(LESP)降低、一过性食管下括约肌松弛(tLESR)过
6、度等。GERD的主要损伤因素 为过多的胃内容物(主要是 胃酸)反流入食管，引起食管黏膜损伤，胆汁和消化酶也可造 成食管黏膜损伤。七、GERD的诊断1 根据GERD症状群作出诊断：有典型的烧心和反流症状 且无幽门梗阻或消化道 梗阻的证据，临床上可考虑为GERD。有食管外症状，又有反流症状，可考虑是反流相哮喘。如仅有食管外症状，但无典型的关或可能相关的食管外症状，如反流相关的咳嗽、烧心和反流症状，尚不能诊断为GERD。宜进一步了解食管外症状发生的时间、与进餐和 体位的关系以及其他诱因。需注意有无重叠症状(如同时有GERD和肠易激综合征或功能性 消化 不良)、焦虑、抑郁状态、睡眠障碍等。2 上消化道
7、内镜检查：由于我国是胃癌和食管癌高发国家，因此已广泛开展内镜 检查。对拟诊患者一般先行 内镜检查，特别是症状发生频繁、程度严重、伴有报警征象或 有肿瘤家族史的患者，或患者自身希望行内镜检查时。上消化道内镜检查有助于确定有无反 流性食管炎以及有无合并症 和并发症，如食管裂孔疝、食管炎性狭窄、食管癌等；有助于NERD的诊断。与先行诊断性治疗相比，先行内镜检查能有效缩短诊断时间。研究证实有 反流症状的GERD患者可能间断性地出现食管黏膜破损，大多数患者反流性食管炎的严重 程度在20年内不会加重。3 诊断性治疗：对拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道内镜检查阴性时，可采用诊断性治疗。
8、质子泵抑制剂(PPI)诊断性治疗(PPI试验)已被证实 是行之有效的方法371。建议服用标准剂量PPI:日两次，疗程12周。服药后如症 状明显改善，则支持酸相关GERD的诊断：如症状改善不明显。则可能有酸以外的因素 参与或不支持诊断。PPI试验不仅有助于诊断GERD 同时还启动了治疗。其本质在于PPI阳性与否充分强调了症状与酸之间的关系。是反流相关的检查。行、无创和敏感性高的优点，缺点是特异性较低。PPI阴性有以下几种可能：抑酸不充分；存在酸以外因素诱发的症状：症状不是反流引起的。PPI试验具有方便、可4.胃食管反流证据的检查X线片和放射性核素检查：传统的食管钡餐检查将胃食管影像学和动力学结合
9、起来，可显示有无黏膜病变、狭窄、食管裂孔疝等。并显示有无钡剂的胃食管反流，因而对诊断 有互补作用。但敏感性较低。放射性核素胃食管反流检查能定量显示胃内放射性核素标记的 液体反流，胃食管交界处(EGJ)屏障功能低下时较易出现 阳性结果，但阳性率不高，应用 不普遍。24 h食管pH监测：24 h食管pH监测的意义在于证实反流存在与否。24 h食管DH监测能详细显示酸反流、昼夜酸反流规律、酸反流与症状的关系以及患者对治疗的反应，使治疗个体化。其对EE的阳性 率80，对NERD的阳性 率为5075。鉴 于目前国内食管pH监测仪的应用仍不够普遍，一致主张在内镜检查和PPI试验后仍不能 确定是否存在反流时
10、应用24 h食管pH监测。5 食管测压：食管测压不直接反映胃食管反流，但能反映EGJ的屏障功能心矧。在GERD的诊断中，食管测压除帮助食管pH电极定位、术前评估食管功能和预测手术外 还能预测抗反流治疗的疗效和是否需长期维持治疗。因而，食管测压能帮助评估食管功能，尤其是对治疗困难者。6食管胆汁反流测定：部分GERD患者的发病有非酸性反流物质因素参与。特别是 与胆汁反流相关。可通过检测胆红素以反映是否存在胆汁反流及其程度。但多数十二指肠内 容物反流与胃内容物反流同时存在，且抑酸治疗后症状有所缓解，因此胆汁反流检测的应 用有一定局限性。7其他：对食管黏膜超微结构的研究可了解反流存在的病理生理学基础；
11、无线食管pH测定可提供更长时间的酸反流检测：腔内阻抗技术的应用可监测所有反流事件，明确反 流物的性质（气体、液体或气体液体混合物），与食管pH监测联合应用可明确反流物为酸 性或非酸性 以及反流物第 2 页与反流症状的关系。八、NERD目前 尚无足够 的临床随访资料阐明NERD的自然病程。但有限的资料显示大多数NERD在其演进过程中并不发展为EE。NERD主要依赖症状学特点进行诊断，典型的症状 为烧心和反流。患者以烧心症状为主诉时，如能排除可能引起烧心症状的其他疾病，且内镜 检查未见食管黏膜破损，可作出NERD的诊断。内镜检查对NERD的诊断价值在于可排除EE或BE以及其他上消化道疾病，如溃疡
12、或胃癌。便携式24 h食管pH监测可测定是否存在病理性酸反流.但仅约50%75%的NERD患者达到阳性标准。结合症状指数可判断酸反流是否与烧心症状相关症状指数系 指与酸反流（pH4）相关的烧心症状发生次数占烧心发作总次数的比例，超过50%为阳性。PPI试验是目前临床诊断NERD最为实用的方法。PPI治疗后，烧心等典型反流症状消失或明显缓解提示症状与酸反流相关查无食管黏膜破损的证据.临床可诊断为NERD。，如内镜检症状不典型的NERD患者，如上腹痛、腹胀、非心源性胸痛、慢性咳嗽、哮喘或 慢性咽喉痛等，需行与反流相关证据的检查，明确症状与胃食管反流的关系。NERD应与功能性烧心鉴别。根据罗马川标准
13、，功能性烧心的诊断标准为患者有烧心 症状，但缺少反流引起该症状的证据，如内镜检查无食管黏膜损伤，且24 h食管pH监测示食管酸反流阴性或症状指数3 cm;短段BE(shortsegment BarrettS esophagus，SSBE)指化生柱状上皮未累及食管全周，或虽累及全周，但长度3 cm。按内镜下形态分类：可分为全周型(锯齿状)、舌型和岛状。按布拉格C&M分类法进行记录5o：C(circumferential metaplasia)代表全周型化生黏膜长度，M(maximal proximal extent of the metaplastic segment)代表化生黏膜最大长度。如C
14、3-M5表示食管圆周段柱状上皮为3 cm.非圆周段或舌状延伸段在EGJ上方5 cm:C0-M3表示无全周段化生，舌状伸展为EGJ上方3 cm。4.BE诊断的记录内容形态学分类(全周型、舌型和岛状)：长度组织学类型；异型增生及其程度；合并症(糜烂、溃疡、狭窄、出血)。目前国际上对BE的诊断存在两种见解：只要食管远端鳞状上皮被柱状上皮取代诊断为BE。只有食管远端化生柱状上皮存在肠上皮化生时才能诊断。鉴于我国对研究还不够深入，因此以食管远端存在柱状上皮化生作为诊断标准较为稳妥相结合有助于今后对BE临床诊断的进一步深入研究。，即可BE的。但必须详细注明组织学类型和是否存在肠上皮化生。除内镜下诊断外，还
15、必须有组织学诊断，内镜与病 理诊断5.监测和随访：鉴于BE有发展为食管腺癌的危险性。因此应对随访。目的是早期发现异型增生和癌变。随访周期BE患者进行定期：内镜检查的时间间隔应根据异型增生的程度而定。无异型增生 的BE患者应每2年复查一次内镜，如两次复查均未检出异型增 生和癌变，可酌情放宽随访时间间隔；对伴有轻度异型增生的患者。第一年应每查一次内镜，如异型增生无进展。可每年复查一次：对重度异型增生的内镜下黏膜 切除术或手术治疗，并密切监测随访。十、治疗6个月复BE患者应建议行GERD的治疗 目标为治愈食管炎，缓解症状，提高生活质量，预防并发症。治疗包括 以下几方面的内容：。1.改变生活方式：抬高
16、床头、睡前3 h不再进食、避免高脂肪食物、戒烟、戒酒、减肥等生活方式的改变可能使部分GERD患者从中受益，但这些改变对于多数患者而言并 不足以控制症状。目前尚无关于改变生活方式与GERD治疗的对照研究，亦缺乏改变生活 方式对患者生活质量潜在负面影响的研究资料。2.药物治疗抑酸药物治疗：抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的基本方法。抑制胃酸的药物包括H2受体拮抗剂(H2RA)和PPI等。初始治疗西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁治疗GERD的临床试 验结果显示H2RA缓解轻、中度GERD症状 的疗效优于安慰剂，疗效为60-70。但46周后大部分患 者出现药物抵抗。长期疗效不佳。提示H2RA仅适用
17、于轻、中度GERD的初始治疗和短期 缓解症状。PPI治疗GERD的疗效 已在世界各国得到认可。EE患者中、短期应用PPI的临床 试验表明。PPI治 愈食 管炎 和完 全缓解烧心症状的速度较H2RA更快。标准剂量的各 种PPI治疗EE的疗效基本相同。PPI对H2RA抵抗的EE患者同样有疗效。PPI治疗EE 4周和8周时的内镜下愈合率分别为80和90左右。基于PPI在疗效和症状缓解速度上的优势。治疗EE应首选标准剂量的PPI。部分患 者症状控制不满意时可加大剂量。多项临床试验已证实。PPI缓解NERD患者烧心症状 的疗效低于EE患者。但在 改善症状方面的疗效优于H2RA和促动力药。对于NERD患者
18、，应用PPI治疗的时限尚 未明确。但已有研究资料显示其疗程应大于4周。第 4 页GERD的食管外症状。如反流性咽喉炎等，应用PPI治疗对大部分患者有一定疗效。维持治疗GERD是一种慢性疾病，从控制症状、预防并发症的角度而言，GERD需要维持治疗。以PPI标准剂量维持治疗。随访半年后80以上的患者仍可维持正常。按需治疗是间歇 治疗的一种，即只在症状出现时服用药物。持续使用至症状缓解。目前尚无对NERD患者行PPI维持治疗的多中心、随机、双盲对照研究资料。已有的文 献显示按需治疗对NERD患者也有效。促动力药物治疗：在GERD的治疗中，促动力 药可作为抑酸药物治疗的辅助用药。3手术治疗：抗反流手术
19、在缓解症状和愈合食管炎方面的疗效与药物治疗相当。手术 并发症发生率和死亡率与外科医师的经验和技术水平密切相关。术后常见的并发症包括腹胀（12）、吞咽困难（6），相当一部分患者（11-60）术后仍需规则用药。研究表明抗反 流手术并不能降低食管腺癌的风险。因此，对于是否行抗反流手术治疗，应综合考虑 患者 个人意愿和外科专家的意见后再作决定。对已证实有癌变的BE患者，原则上应行手术治疗。4内镜治疗：短期初步研究提示内镜治疗可改善察到一些少见但严重的并发症GERD症状评分，提高患者满意度和生活质量，并可减少PPI用量。然而，目前尚无内镜治疗与药物治疗直接比较的数据。此外，也观（包括穿孔、死亡等）。由于内镜治疗尚有许多问题未得到解决，包括远期疗效、患者的可接受性和安全性、对GERD不典型症状是否有 效等，因此建议训练有素的内镜医师可谨慎开展内镜治疗。伴有异型增生和黏膜内癌的BE患者，超声内镜检查排除淋巴结转移后，可考虑内镜切 除术。综上所述，大多数GERD患者的症状和食管黏膜损伤可通过药物 台疗得到控制。药 物治疗无效时，应重新考虑诊断是否正确。适时调整药物和剂量是提高治疗GERD疗效 的重要措施之一。手术和内镜治疗应综合考虑后再慎重作出决定。第 5 页