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1、K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案医院运行住院病历质量评分表医院运行住院病历质量评分表扣分标准乙级乙级乙级乙级乙级乙级乙级乙级2/处科室床号姓名住院号住院医师主治医师主任医师目值基 本 要 求考 核 内 容1.字迹清晰、无错*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误别字自造字，不允许*缺整页病历记录造成病历不完整缺整页病历记录造成病历不完整有任何涂改。2.打印*有明显涂改有明显涂改病历不能有重复拷*在病历中摹仿他人或代替他人签名在病历中摹仿他人或代替他人签名贝，要符合有关规定。仅有电脑印刷体姓名而无上级医师红笔修改及签名基要
2、及嘱5考责核结任人果3.签名要能辨认。4.排版格式、字体字号字型明显混乱无规律3医嘱内容应当准确、字迹潦草难认或有三处以上错别字2清楚，每项医嘱应当修改处缺修改日期或修改人签名1/处只包含一个内容，并1注明下达时间，应当正常修改明显影响病历整洁具体到分钟。重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写1/处习惯的排版签名潦草不能辨认1/处病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.5/项用非蓝黑墨水或碳素笔书写1医嘱单由实习医师开具医嘱单由实习医师开具乙级乙级缺医嘱时间及医师签名0.5/处入1.要求入院 24 小*缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）丙级丙级
3、记时内由住院医师完成未在患者入院 24 小时内完成入院录5入院录。2.一般项目未按规定书写再次或多次入院录1填写齐全。3.主诉体患者一般项目填写不全0.5/现症状+(部位)+时间；项能导出第一诊断。4.缺主诉或主诉描述有缺陷3 或现病史必须与主诉相1关、相符；能反映本缺现病史或主诉与现病史不符5 或次疾病起始、演变、2诊疗过程；要求重点现病史发病诱因描述不清1突出、层次分明、概现病史主要疾病发展变化过程描述不清，缺阳性重要2念明确、运用术语准症状确。有鉴别诊断资料。发病后诊治情况记述不清15.既往史、个人史、症状描述不全（如疼痛五要素）1月经生育史、家族史缺既往史或与主要诊断相关内容有重要缺陷
4、2 或齐全。6.体检项目齐1全；要求全面、系统缺个人史或有重要缺陷2 或地进行记录。7.有专1科或重点检查。缺婚育史1缺家族史或有重要缺陷2 或1缺体格检查5体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查顺序颠倒或缺陷1表格病历体检记录有漏项0.2/项120K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案需写专科情况的病历缺专科情况或有缺陷辅助检查缺项（无标题或内容）辅助检查记录有缺陷30.5/项或20.5/处3 或13乙级乙级乙级乙级5缺初步诊断或有缺陷缺住院医师签名*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊
5、断与诊疗计划别诊断与诊疗计划*缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案病程部分：未在患者入院 8 小时内完成首次病程记录首病录病1、及时反映病情变化。2、正确。3、特别注意内在质量。4、首次病程记录应当在患者入院 8记小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论中诊断首次病程记录缺某一部分或分书写有缺陷2 或 1/依据及鉴别诊断、诊疗计部分划。5、日常病程记录要未按规定书写日常病程记录名1/次求：每周必须有三级医师病程记录中重要的病情变化未记录2/次查房记录；对病危病重患者每天至少记录1次病程病程记录中重要的治疗措施未记录2/次记录；对病情稳定的患病程记录
6、中对病情变化缺分析及相应处理意见2/次者，至少 3 天记录一次病病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次程记录。病程记录内容要缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次求要及时反映病情变化、病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查三级查房内容雷同2结果异常的处理措施。要缺 3 天一次查房记录2记录诊治过程中需向患缺首次主任查房记录或有缺陷5 或者及家属交待的病情及1诊治情况及他们的意愿。有更正诊断者须有上级医师签名并注明日期2要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变缺出院前一天病程记录并须有上级医师查房意见并签名1化情况及上级医师是否输血病人病
7、程记录中未记录输血量、输血指征和输血3/次同意出院的意见。6、上后反应级医师首次查房记录应有抢救医嘱缺抢救记录2/次当于患者入院 48 小时内未在 6 小时内补记抢救记录2/次完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加1/部鉴别诊断分析、诊疗计划抢救人员姓名职称分等。7、对入院 2 周仍诊*死亡病历缺死亡前的抢救记录死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级乙级断不清、治疗不顺利的疑缺（交）接班记录或有缺陷3 或难危重病人必须有危重、1/次疑难病例讨论记录。8、手术科室相关记录：术前未在规定时限内完成交（接）班记录2/次要有手术者、麻醉师查看缺转出（入）记录
8、或有缺陷3 或病人的记录；术前一天病1/次程记录；术前小结；术前未在规定时限内完成转出（入）记录2/次讨论。手术记录应当有手缺阶段小结或有缺陷3 或术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手2/次术者签名，应于术后 24缺会诊记录单或有缺陷2 活小时内完成。术后首次病1/次程记录要及时完成；术后病程记录未反映会诊意见及执行情况1需连续记录 3 天病程记缺特殊检查（治疗）操作记录5录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录；特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2术后有麻醉医师随访记首次查房记录未在 48 小时内完成或有缺陷2 或录。1*告危重病例缺科主任或副主任医师以上人员连续三告危重病例缺科主任或
9、副主任医师以上人员连续三乙级乙级天查房记录天查房记录住院 2 周以上诊断不明确的病例缺疑难病例讨论5240K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案日常查房记录未按照规定时限完成书写2/次缺出院前上级医师同意出院记录2手术相关记录：择期手术缺术前小结、讨论3*缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案乙级乙级*新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级乙级乙级医师签名确认医师签名确认缺术前第一手术者查看病人的记录2缺术前麻醉师查看病人的记录2缺麻醉记录单或有缺陷5 或1/项缺术后麻醉随访记录2手术
10、记录无术者签名2*缺手术记录缺手术记录乙级乙级手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术后 24 小时内完成5缺术后当天病程记录或有缺陷3 或1缺术后连续 3 天病程记录（每缺一天）1缺术后 3 天内上级医师查看病人的记录2辅住院48小时以上*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级乙级检要有血尿常规化验结住院超过 48 小时缺血尿常规化验结果15果。输血前要求查乙有医嘱但缺辅助检查报告1/项肝五项、转氨酶、丙病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单1肝抗体、梅毒抗体、缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）2HIV。已输血病历中缺输血前相关
11、检查结果1/项报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处医医嘱单缺医师签名1/处医嘱中有非医嘱内容1/处知手术同意书内容*缺有创检查缺有创检查（治疗）（治疗）、化疗同意书或缺患者化疗同意书或缺患者（近亲属）（近亲属）乙级乙级同包括术前诊断、手术签名签名书名称、术中或术后可*缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名乙级乙级能出现的并发症、手有创检查（治疗）、化疗、手术同意书缺项2/项术风险、患者签名、有创检查（治疗）、化疗、手术同意书等缺谈话医师2/次医师签名等。特殊检签名查、特殊治疗同意书使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），2/项内容包括特殊检查、缺有患者签名的同意书特殊治疗项目名称、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书5/300目的、可能出现的并元发症及风险、患者签自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名3名、医师签名等。放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名3知情同意书类书写内容有缺陷1/处缺告知书、委托书5/300元告知书、委托书缺项0.5/项项，共计扣分为：分。本份病历最后得分：分3分本份病历查出缺陷：其它需要说明的事宜：K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案病历评审员签名：日期：世上没有一件工作不辛苦，没有一处人事不复杂。不要随意发脾气，谁都不欠你的4