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1、汝州市人民医院汝州市人民医院ICUICU 医院感染管理质量考核细则医院感染管理质量考核细则考核时间分数考核项目组织管理考核内容1 科室成立医院感染管理小组，职责明确2 至少每季度召开一次医院感染管理会议，有记录3 有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程4 按照临床科室医院感染管理工作手册 内容要求，认真执行并填写基本要求1 布局合理、区域相对独立（医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域）、工作流程符合环境卫生学和医院感染控制的要求（区域内房间设置,人、物和洁、污流向符合要求）2 分设一般监护室、隔离监护室3 采取措施控制监护区内温湿度医院感
2、染知识培训1 科室医院感染管理小组每月组织科室人员学习医院感染防控知识,有记录。积极参加医院组织的医院感染管理知识培训，并签到2 抽查医务人员医院感染控制知识掌握情况医院感染监测1 发现医院感染病例及多重耐药菌感染病例 24小时内上报，医院感染发病率82 及时发现医院感染流行和暴发趋势并在规定时间上报，配合相关部门调查、执行控制措施，发生 3 例以上医院感染暴发或 3 例以上疑似医院感染暴发病例的所在临床科室，应由本科室的医院感染监控医生填写医院感染病例报告卡,并在医院感染病例报告卡上加注“紧急报告字样，立即报告医院感染管理科，报告卡必须当面交给医院感染管理科专职人员。如遇公休日或其它特殊原因
3、不能当面递交紧急报告卡的，应立即报告医院总值班，由总值班负责与医院感染管理科联系.105无会议记录扣 2 分,记录不全扣 0。5 分无故不参加 1 人次扣 0.5分1 人回答不完整扣 0.5 分医院感染病例漏报1 例扣1 分出现医院感染暴发流行未及时报告的考核期 0分3日常工作中未按流程布局进行扣 1 分1 项不符合要求扣 1 分分值5评分办法1 项不符合要求扣 1 分制度不健全或未结合本科实际各扣 1 分未及时填写各种记录1 项扣 2 分得分3 积极开展参与目标性监测4 发现医院感染病例及时进行病原学检查，合理应用抗菌药物手卫生1 手卫生设施完善：流动水洗手设施保持清洁，应配备医院统一采购的
4、符合要求的洗手液及手消毒剂，有效期内使用,盛放洗手液的容器应一次性使用，有浑浊或变色时及时更换，应配备干手纸，避免二次污染，单间每床1 套,开放式病床至少每 2 床 1 套。2 医务人员手卫生操作规范：打开水龙头,充分湿润双手取适量的洗手液均匀涂抹双手手掌,手背、手指、指缝。双手揉搓（七步洗手法）在流动水下彻底冲净双手,擦干，干手方法正确。每次洗手时间不少于15 秒且不大于1 分钟。3 每月如实进行手卫生依从性调查：符合手卫生指证时及时进行手卫生。查看科室手卫生依从性登记表,每月、每季度手卫生评价及手卫生持续改进情况。4 医务人员掌握手卫生知识：洗手、卫生手消毒、外科手消毒原则、指征、方法、注
5、意事项.卫生手消毒及外科手消毒合格判定标准。医院感染控制措施1 严格执行本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程及标准预防措施2 收治的患者须进行抗-HIV、抗HCV、HbsAg、梅毒等的检测3 阳性或特殊感染患者安置在隔离房间,实施分组护理,对经空气传播的感染患者须安置在负压病房,严格执行探视制度4 患者转科、出院、死亡后应彻底进行终末消毒；5 按要求预防和控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染等6 洁净病室气体交换12 次/小时；新风及回风均经过初效、中效过滤器处理;清洁、消毒及更换周期符合要求7 负压病室采用单机空气净化,气体交换10次/
6、小时，回风口格栅保持清洁10制度落实不到位按照制度每条扣 0.5 分1 人 1 项不符合要求扣0.2 分7设施一项不符合要求扣0。5 分；现场查看至少2名医护人员操作,一人一次不符合要求扣 0。5 分；未记录、记录不完整或未调查的扣 1 分，卫生手消毒监测结果不达标不得分,提问一人一项回答不正确的扣 0。2 分，可倒扣分8 监护病房环境地面湿式清洁法,若被污染时，及时清除并消毒,开窗通风，23 次/日，20-30分钟/次，动态消毒机依据病室体积合理配置并正确使用可复用医疗用品管理1 可复用喉镜一人一用一消毒，消毒后存放符合要求2 可复用螺纹管、湿化罐、吸氧面罩、氧气湿化瓶、简易呼吸器等消毒器械
7、一人一用一消毒，用后交消毒供应中心统一处理3 氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐内的湿化液应采用无菌水4 使用后的呼吸机及附件清洗、消毒和存放符合要求5 监护仪、微量输液泵等应每天擦拭，使用后的监护仪、设备等清洁、消毒、存放符合要求6 压力蒸汽灭菌、低温灭菌的无菌物品及消毒器具、物品须分类、分柜存放，有效期内使用消毒药械及一次性使用医疗用品管理1 消毒剂、一次性使用医疗用品柜标识明确、物品摆放规范,每周对库存的物品进行质量检查及时清理过期物品,有记录。有效期内使用2 必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械3 一次性使用医疗用品严禁重复使用医务人员防护1 医务人员进入监护室应戴工作帽（圆帽
8、）、一次性医用外科口罩、专用工作服、拖鞋，严格执行标准预防2 根据暴露危险程度配备相应的防护用品，能正确使用防护用品3 配备齐全的职业暴露处理物品及小剂量血液、体液喷溅后处理箱4 发生职业暴露后及时规范处理并按时上报医院感染管理办公室101 人 1 项不符合要求扣 0。5 分未配备职业暴露处理箱及小剂量血液、体液喷溅后处理箱各扣 1 分101 项不符合要求扣 0。5 分重复使用一件扣 1 分一次性医疗用品合格率100%101 项不符合要求扣 0.5 分环境卫生管理1 保持病区内空气清新2 保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法,若被污染时及时清除并消毒3 出现多重耐药菌感染时应加强环境
9、、物体表面、地面清洁消毒，要使用专用 抹布对物品进行清洁和消毒.对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等）采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次4 空气消毒机、空调过滤网、回风口滤网等定期清洗，保持清洁5一项不 符合要求 扣 0.2分，出现多重耐药菌未按要求清洁消毒扣 0。5 分环境卫生学监测定期进行下列监测1 手卫生效果、静态空气、物体表面、消毒液监测每季度一次；医院感染暴发怀疑与环境卫生学有关时随时采样监测2 对监测不合格的项目，有原因分析、整改措施、追溯结果，记录详实51 项不合格扣 0。5 分医疗废物管理1 分类明确，标识规范2 包装物与容器符合规定3 交接登记内容完善，登记资料齐全4 禁止买卖医疗废物101 项不符合要求扣 0.5 分买卖医疗废物扣 10 分。质量持续改进每月查科室对上个月院感办考核发现的问题整改情况,连续一个月同一问题未改正倒扣5 分.合计10同一问题连续一个月未改正倒扣 5 分.100注：本细则满分 100 分。得分在 80 分(含 80 分）以上为合格，低于 80 分为不合格