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1、附录 13-子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷(UFS-QOL)-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN附录附录 1313子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷（子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷（UFS-QOLUFS-QOL）患者姓名首字母缩写：_年龄：_日期：_Hb：g/l B 超肌瘤：单发/多发婚姻：已婚/其他月经情况：绝经前/绝经后生育次数：0/16教育程度：1 小学及以下 2 中学 3 大学及以上术后肌瘤情况：总体重量 g下面列出的是患子宫肌瘤的妇女可能出现的症状。对于下面每一个问题，请结合您自身与子宫肌瘤或月经相关的实际情况，回答在过去 3 个月里该
2、症状对您产生的困扰程度，答案没有对错之分。请回答每一个问题，并在最合适的选项框上打勾。如果您没有这个症状，请选择“完全没有”。在过去的在过去的 3 3 个月里，下述症状对您的困扰程个月里，下述症状对您的困扰程度度1.月经量增多2.经血成块3.月经期延长4.月经周期不规律5.下腹部不适6.日间尿频7.夜间尿频8.乏力感量化评分量化评分轻度轻度11111111轻度轻度22222222中度中度33333333严重严重44444444很严重很严重55555555下面的问题是有关子宫肌瘤症状对您生活的影响，请根据您过去 3 个月的实际情况作答，答案没有对错之分。请在最适合的选项框上打勾。如果该症状对您没
3、有影响，请选择“从来没有”。在过去的在过去的 3 3 个月里个月里由子宫肌瘤引起的下述症状发生的频率是由子宫肌瘤引起的下述症状发生的频率是9.您为月经不准时或经期长短不定感到紧张吗？10.您会对外出旅游感到紧张吗？11.您的健身锻炼被干扰了吗？12.您感到疲惫不堪吗？2从来没从来没有有1111很少有很少有2222有时有时有有3333大部分时大部分时间间4444总是总是555513.您的健身或其他锻炼的时间减少了吗？14.您觉得生活失控吗？15.您担心月经期出血弄脏内衣裤吗？16.您的工作效率下降了吗？17.白天您会感觉到困倦或昏昏欲睡吗？18.您发觉自己体重增加了吗？19.您进行平日的活动感到
4、力不从心吗？20.您的社交活动受影响了吗？21.您会感到腹部的外观变化吗？22.您担心经期弄脏床单吗？23.您感到伤心、气馁、无望吗？24.您觉得情绪低落、沮丧吗？25.您感觉到精疲力竭了吗？26.您担心子宫肌瘤影响自己的健康吗？27.您在计划安排活动时格外小心吗？28.您会为需要携带额外的卫生巾、内用卫生棉条及衣裤来应付意外情况而感到不便吗？29.因月经问题给您造成过尴尬局面吗？30.您对未来有不确定感吗？31.您感到烦躁易怒吗？32.您担心经期弄脏外衣吗？33.月经期间您穿衣尺码会受到影响吗？34.您觉得对自己的健康失去控制了吗？35.您是否有全身能量被消耗殆尽的虚弱感？36.您的性需求降低了吗？311111111111111111111111222222222222222222222223333333333333333333333344444444444444444444444555555555555555555555551234537.导致您在躲避性生活吗？12345合计分值：填写日期：年月日4