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1、第三十三章医院感染的实验诊断 第一节 医院感染的概念与流行特点 一、医院感染的概念一、医院感染的概念医院感染又称医院获得性感染是指在医院感染又称医院获得性感染是指在医院内所获得并发生的一切感染，即医院内所获得并发生的一切感染，即病人在人院时不存在，也不处于感染病人在人院时不存在，也不处于感染的潜伏期而是在人院后所引起的感染，的潜伏期而是在人院后所引起的感染，包括在医院内感染而在出院后才发病包括在医院内感染而在出院后才发病的病人。的病人。医院感染的对象医院感染的对象包括住院病人，医院工作人员、门诊病包括住院病人，医院工作人员、门诊病人、探视者及陪同人员等。主要对象是人、探视者及陪同人员等。主要对
2、象是住院病人及医院工作人员，特别是住院住院病人及医院工作人员，特别是住院病人中的老年及重危病人，免疫功能低病人中的老年及重危病人，免疫功能低下，最易发生医院感染。下，最易发生医院感染。国外发生率约为国外发生率约为5 51010，我国为，我国为8.48.49.79.7。医务工作者应引起。医务工作者应引起高度重视。高度重视。二、医院感染的流行特点二、医院感染的流行特点按感染来源分为内源性感染和外源性感按感染来源分为内源性感染和外源性感染。染。目前内源性感染呈不断增高的趋势，目前内源性感染呈不断增高的趋势，通过在宿主体内移位定植而直接传播通过在宿主体内移位定植而直接传播 。发生发生的条件是：病原体是
3、内源性和外源性的条件是：病原体是内源性和外源性感染的共同必备条件，但外源性感染还必感染的共同必备条件，但外源性感染还必须具备感染源、传播途径及易感宿主三个须具备感染源、传播途径及易感宿主三个基本条件。基本条件。（一）感染源（一）感染源是医院内的病人、医院工作人员、探视者是医院内的病人、医院工作人员、探视者及陪同人员；动物感染源（如鼠、蝇、蚊及陪同人员；动物感染源（如鼠、蝇、蚊等）及环境储源；未彻底消毒灭菌的医疗等）及环境储源；未彻底消毒灭菌的医疗器械、诊断、治疗用导管、血液制品等所器械、诊断、治疗用导管、血液制品等所携带的微失物均可成为感染源。其中病人携带的微失物均可成为感染源。其中病人是医院
4、感染最重要的感染源。是医院感染最重要的感染源。（二）传播途径（二）传播途径1 1直接接触传播直接接触传播 不需要传播媒介。病不需要传播媒介。病 人间或病人与医护人员间通过直接接人间或病人与医护人员间通过直接接 触而发生的感染。触而发生的感染。2 2间接接触传播间接接触传播 主要指接触了带菌污染主要指接触了带菌污染 物而发生的感染，为常见的传播方式。物而发生的感染，为常见的传播方式。医护人员的手在传播病原体上起着重要医护人员的手在传播病原体上起着重要 作用。作用。3 3空气传播空气传播 有飞沫传播、飞沫核传播、有飞沫传播、飞沫核传播、尘埃传播及医源性气溶胶传播尘埃传播及医源性气溶胶传播4 4种方
5、式。种方式。4 4共同媒介物传播共同媒介物传播 有食物与水、血液制有食物与水、血液制 品、制剂等受到污染，经饮用和注射，发品、制剂等受到污染，经饮用和注射，发 生医院感染流行，具有重要意义。生医院感染流行，具有重要意义。5 5生物媒介传播生物媒介传播 较少见，由鼠、蚊、蝇较少见，由鼠、蚊、蝇 等生物媒介引起感染。等生物媒介引起感染。（三）易感宿主（三）易感宿主住院患者易感性高。婴幼儿、老年人、营养住院患者易感性高。婴幼儿、老年人、营养不良者及由各种原发疾病引起机体免疫力低不良者及由各种原发疾病引起机体免疫力低下的重危住院病人；长期使用广谱抗生素药下的重危住院病人；长期使用广谱抗生素药物者，可产
6、生菌群失调；接受外科手术及诊物者，可产生菌群失调；接受外科手术及诊疗措施（如介人治疗、导管插管等）使天然疗措施（如介人治疗、导管插管等）使天然屏障遭到损害，使病人易感。屏障遭到损害，使病人易感。三、常见的病原体三、常见的病原体 （一）种类（一）种类有细菌、衣原体、支原体、病毒、真菌有细菌、衣原体、支原体、病毒、真菌和寄生虫等，主要是细菌。大多数是正和寄生虫等，主要是细菌。大多数是正常菌群中的细菌、真菌。条件致病菌或常菌群中的细菌、真菌。条件致病菌或耐药菌。衣原体、支原体和病毒亦是引耐药菌。衣原体、支原体和病毒亦是引起医院感染的病原体。起医院感染的病原体。（二）特点（二）特点1 1正常菌群的致病
7、明显增多正常菌群的致病明显增多 2 2耐药菌株增多耐药菌株增多3 3新的病原体不断出现新的病原体不断出现 如病毒性肝炎、如病毒性肝炎、肮粒、肮粒、HIVHIV感染、军团菌、幽门螺杆菌等。感染、军团菌、幽门螺杆菌等。（三）各系统医院感染及病原体（三）各系统医院感染及病原体1.1.菌血症和下呼吸道感染，病死率高。以菌血症和下呼吸道感染，病死率高。以G G-菌为主，其中以铜绿假单胞菌、克雷伯菌、菌为主，其中以铜绿假单胞菌、克雷伯菌、大肠埃希菌为常见。大肠埃希菌为常见。G G+菌如金黄色葡萄球菌如金黄色葡萄球 菌、肺炎链球菌等仍常见。菌、肺炎链球菌等仍常见。2.2.泌尿系统感染，以大肠埃希菌、铜绿假单
8、泌尿系统感染，以大肠埃希菌、铜绿假单 胞菌、肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌等为胞菌、肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌等为 常见。常见。3.3.外科手术切口感染及烧伤感染，以金黄外科手术切口感染及烧伤感染，以金黄 色葡萄球菌为主，化脓链球菌、大肠埃色葡萄球菌为主，化脓链球菌、大肠埃 希菌、铜绿假单胞菌也常见。希菌、铜绿假单胞菌也常见。4.4.胃肠道感染以肠杆菌、肠球菌、沙门菌、胃肠道感染以肠杆菌、肠球菌、沙门菌、轮状病毒等常见。轮状病毒等常见。第二节 医院感染的监测 一、医院感染监测的内容和类型一、医院感染监测的内容和类型1 1医院感染监测的内容医院感染监测的内容 包括病原体、易包括病原体、易 感人群、媒
9、介因素和环境等。感人群、媒介因素和环境等。2 2监测的类型监测的类型 可分为全面综合性监测和可分为全面综合性监测和 目标性监测两类。目标性监测两类。手术室、重症监护病房、产房、新生手术室、重症监护病房、产房、新生 儿室、血液透析室、供应室等发生机会多，儿室、血液透析室、供应室等发生机会多，程度重和波及广。因此，应定期监测，加程度重和波及广。因此，应定期监测，加 强预防控制工作。强预防控制工作。二、微生物实验室的监测任务二、微生物实验室的监测任务 为临床提供病原学诊断依据；为临床提供病原学诊断依据；药物敏感试验指导临床合理使用抗生素；药物敏感试验指导临床合理使用抗生素；感染源的追踪，明确感染来源
10、；感染源的追踪，明确感染来源；对医院环境污染进行细菌监测；对医院环境污染进行细菌监测；开展新检测技术，提高阳性检出率；开展新检测技术，提高阳性检出率；参加医院感染研究和宣教培训等工作。参加医院感染研究和宣教培训等工作。三、医院环境中细菌污染的监测三、医院环境中细菌污染的监测（一）环境监测中的重点科室（一）环境监测中的重点科室 l l手术室和重症监护病房；手术室和重症监护病房；2 2新生儿；新生儿；3 3血液透析室；血液透析室；4 4中心供应室中心供应室 ；5 5血库血库 ；6 6临床注射治疗室和临床实验室临床注射治疗室和临床实验室（二）空气中细菌含量的监测（二）空气中细菌含量的监测 常用平皿沉
11、降法常用平皿沉降法H H和空气采样器采和空气采样器采样法，根据卫生部标准要求，普通手样法，根据卫生部标准要求，普通手术室、产房、婴儿室等空气中细菌总术室、产房、婴儿室等空气中细菌总数不得超过数不得超过200200CFUCFUcmcm3 3。（三）物体表面细菌污染监测（三）物体表面细菌污染监测 应注意：应注意：采样标本要有代表性，可将物采样标本要有代表性，可将物体分为污染、半污染和清洁三个区进行采体分为污染、半污染和清洁三个区进行采样；样；标本数量要足够，因评价环境污染标本数量要足够，因评价环境污染状况是以污染率为指标的；状况是以污染率为指标的；要仔细分析要仔细分析污染的来源，分析是直接污染还是
12、空气的污染的来源，分析是直接污染还是空气的间接污染。间接污染。（四）医务人员手部细菌监测（四）医务人员手部细菌监测医务人员手常直接或间接地接触污染物品医务人员手常直接或间接地接触污染物品或病人，在医院感染传播中起着重要作用。或病人，在医院感染传播中起着重要作用。监测手部细菌的目的在于了解手部细菌污监测手部细菌的目的在于了解手部细菌污染情况和评价手的清洁和消毒效果。染情况和评价手的清洁和消毒效果。卫生部标准要求医护人员手部细菌数不得卫生部标准要求医护人员手部细菌数不得超过超过8 8CFUCFUcmcm2 2。（五）医院环境细菌污染监测（五）医院环境细菌污染监测 门诊候诊室（空气）门诊候诊室（空气
13、）40004000m m3 3手术室、产房、婴儿室（空气）手术室、产房、婴儿室（空气）500500 m m3 3病房物面、医护人员手病房物面、医护人员手 8 8 m m3 3婴儿室儿科病房物面、食具和医护人婴儿室儿科病房物面、食具和医护人 员手不得检出沙门菌员手不得检出沙门菌消毒后医疗用品消毒后医疗用品 不得检出病原微生物不得检出病原微生物灭菌后医疗用品灭菌后医疗用品 不得检出任何微生物不得检出任何微生物四、消毒灭菌效果的监测四、消毒灭菌效果的监测（一）压力蒸汽灭菌效果监测（一）压力蒸汽灭菌效果监测 以嗜热脂肪芽胞杆菌为指示剂，以嗜热脂肪芽胞杆菌为指示剂，菌片含量为菌片含量为 5105105
14、5片，在片，在2121005 5 饱和蒸汽中存活时间饱和蒸汽中存活时间3 39 9minmin，杀灭时间杀灭时间1919minmin。（二）紫外线杀菌效果监测（二）紫外线杀菌效果监测 常用紫外线强度计来测定。生物常用紫外线强度计来测定。生物 指示剂为枯草芽胞杆菌黑色变种指示剂为枯草芽胞杆菌黑色变种（ATCC9372ATCC9372），），含菌量为含菌量为105105片。片。要求杀菌率达到要求杀菌率达到99999 9以上。以上。（三）化学消毒剂及其效果的监测（三）化学消毒剂及其效果的监测1 1消毒剂使用过程中细菌污染的监测消毒剂使用过程中细菌污染的监测 主要为了解消毒剂在使用过程中细主要为了解消
15、毒剂在使用过程中细 菌的污染情况，用稀释中和法或滤菌的污染情况，用稀释中和法或滤 膜过滤法。消毒液含活菌量膜过滤法。消毒液含活菌量250250个个 mlml，判为不合格判为不合格 2 2消毒剂效果的监测消毒剂效果的监测 常用菌种有：常用菌种有：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌ATCC6538ATCC6538，大肠大肠 埃希菌埃希菌ATCC8099ATCC8099，铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 ATCC9027ATCC9027，枯草芽胞杆菌黑色变枯草芽胞杆菌黑色变 种种ATCC9372ATCC9372，白假丝酵母菌白假丝酵母菌ATCCATCC 10231 10231。常用培养基：细菌用营养肉汤和常用培养
16、基：细菌用营养肉汤和 营养琼脂，真菌用沙氏培养基。营养琼脂，真菌用沙氏培养基。消毒剂杀菌率应达消毒剂杀菌率应达99999 9以上，杀以上，杀菌指数达菌指数达3 3；高效消毒剂要以细菌芽；高效消毒剂要以细菌芽胞为指示菌，杀菌率应达胞为指示菌，杀菌率应达9999999999，杀菌指数达到杀菌指数达到5 5。要求定量试验一般。要求定量试验一般要重复要重复5 51010次。次。（四）临床标本的微生物学监测（四）临床标本的微生物学监测规范的标本采集、运送，分离和鉴定，规范的标本采集、运送，分离和鉴定，药物敏感试验等是医院感染监控的一药物敏感试验等是医院感染监控的一个重要环节，对引起医院感染的病原个重要环
17、节，对引起医院感染的病原菌应做到菌株型的鉴定，如耐药类型、菌应做到菌株型的鉴定，如耐药类型、生化分型、噬菌体分型、质粒图分析、生化分型、噬菌体分型、质粒图分析、血清学分型、细菌毒素分型等。血清学分型、细菌毒素分型等。五、医院感染监测的必要措施五、医院感染监测的必要措施 1 1医院建立建全管理机构医院建立建全管理机构 2 2培训各类人员培训各类人员 3 3医院感染病例的监测医院感染病例的监测 4 4监测资料分析监测资料分析 5 5汇报信息和研究对策汇报信息和研究对策 第三节 医院感染的控制 一、重视医护人员的医德及专业知识教育一、重视医护人员的医德及专业知识教育要求医护工作人员必须坚持操作前后洗
18、要求医护工作人员必须坚持操作前后洗手，使手表面菌丛降低到手，使手表面菌丛降低到1 110001000，大，大多数情况足以防止经手的交叉感染。多数情况足以防止经手的交叉感染。有下列情况之一者，洗手后还必须消毒：有下列情况之一者，洗手后还必须消毒：被大量细菌污染，仅洗手达不到避免被大量细菌污染，仅洗手达不到避免交叉感染的要求；交叉感染的要求；水龙头、水池、肥水龙头、水池、肥皂、工作服可能同时被大量细菌污染者，皂、工作服可能同时被大量细菌污染者，手接触有高度致病性的微生物时。消毒手接触有高度致病性的微生物时。消毒剂可用剂可用7070酒精或碘伏。酒精或碘伏。二二、消毒灭菌的质量控制消毒灭菌的质量控制
19、使用化学消毒剂要坚持使用化学消毒剂要坚持“六要六要”：要取足量的消毒剂（保证浓度）；要取足量的消毒剂（保证浓度）；配制溶液时，水的用量要正确；配制溶液时，水的用量要正确；要用清洁容器盛放消毒液（防止污染）；要用清洁容器盛放消毒液（防止污染）；消毒物品在消毒前要尽量除去污染；消毒物品在消毒前要尽量除去污染；要使用新鲜配制的消毒液；要使用新鲜配制的消毒液；牢记使用不细心，能传播感染后果严重。牢记使用不细心，能传播感染后果严重。三、抗生素的合理使用三、抗生素的合理使用 1 1临床微生物实验室要及早确立病原学临床微生物实验室要及早确立病原学 诊断，如进行涂片、培养、药敏等快诊断，如进行涂片、培养、药敏
20、等快 速检验，把结果。信息提供给临床，速检验，把结果。信息提供给临床，临床要根据培养和药敏结果及治疗情临床要根据培养和药敏结果及治疗情 况调整抗生素的用药。临床微生物实况调整抗生素的用药。临床微生物实 验室应对细菌耐药情况进行监测并定验室应对细菌耐药情况进行监测并定 期掌握使用抗生素的指征，防止滥用期掌握使用抗生素的指征，防止滥用 以减少或控制耐药菌的产生。以减少或控制耐药菌的产生。2 2掌握抗生素的药理作用。熟悉和掌握掌握抗生素的药理作用。熟悉和掌握 药物的抗菌谱、作用机制、抗菌活性、药物的抗菌谱、作用机制、抗菌活性、药物代谢动力学特性（吸收、分布、药物代谢动力学特性（吸收、分布、排泄、血半
21、衰期、口服或肌注后的生排泄、血半衰期、口服或肌注后的生 物利用度等）、对不同机体的敏感性、物利用度等）、对不同机体的敏感性、毒副作用及不良反应等，以便科学地、毒副作用及不良反应等，以便科学地、有针对性地、合理的使用抗生素。有针对性地、合理的使用抗生素。3 3要根据病人的生理、病理、免疫要根据病人的生理、病理、免疫 状态合理使用抗生素。要根据新状态合理使用抗生素。要根据新 生儿、老年人、孕妇等不同患者生儿、老年人、孕妇等不同患者 合理使用抗生素，同时要注意肝、合理使用抗生素，同时要注意肝、肾功能的情况和过敏体质等而选肾功能的情况和过敏体质等而选 用不同的抗生素。用不同的抗生素。四、建立控制医院感
22、染的制度四、建立控制医院感染的制度 医院感染控制三大环节：医院供应室的医院感染控制三大环节：医院供应室的无菌质量保证；各病房的消毒隔离制度无菌质量保证；各病房的消毒隔离制度和抗生素合理应用，要严格执行；各个和抗生素合理应用，要严格执行；各个环节都需要临床微生物学的知识和技能，环节都需要临床微生物学的知识和技能，以便为临床提供病原学诊断，细菌耐药以便为临床提供病原学诊断，细菌耐药情况，指导临床合理使用抗生素。情况，指导临床合理使用抗生素。医院感染的管理系统由监测、控制、管理医院感染的管理系统由监测、控制、管理构成，三者相互联系、互相制约，缺一不构成，三者相互联系、互相制约，缺一不可。目前国内各大医院建立了医院感染监可。目前国内各大医院建立了医院感染监控网络系统，大大地提高了工作质量和工控网络系统，大大地提高了工作质量和工作效率，也为进一步研究医院感染控制的作效率，也为进一步研究医院感染控制的评价和预测工作奠定了良好的基础。评价和预测工作奠定了良好的基础。