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1、呼吸机撤离呼吸机撤离机械通气的撤机机械通气的撤机机械通气患者逐渐降低机械通气支持水平自主呼吸逐渐增强/自主呼吸做功逐渐增加最终脱离呼吸机的过程机械通气的终极目标撤机机械通气的终极目标撤机n撤机时间占总机械通气时间的4050n约2025%的患者在撤机过程中会遇到种种困难n约6的患者呼吸机依赖(患者3次SBT失败，或首次SBT失败后超过7天方能撤机)EurRespirJ.2007,29:1033-1056Chest.1994,106:1188-1193撤机时机的选择至关重要撤机时机的选择至关重要尽早撤机并解除人工气道可减少过早中断通气或拔管可导致VILI风险 通气性肌肉疲劳院内感染肺炎 气体交换失
2、败ET所致气道损伤 气道保护丧失不必要的镇静 重复插管其它器官发生MV副作用 通气依赖 高 VAP撤机难易程度分类撤机难易程度分类n简单或容易撤机（60%-70%）是指首次是指首次SBTSBT即能成功撤机的患者即能成功撤机的患者n困难撤机（20%-25%）直到三次直到三次SBTSBT或第一次或第一次SBTSBT后七天内才成功撤机的患者后七天内才成功撤机的患者n呼吸机依赖（5%-15%）需要需要3 3次以上次以上SBTSBT或第一次或第一次SBTSBT后超过七天以上才撤机的患者后超过七天以上才撤机的患者BolesJM,EurRespirJ2007;29:1033-1056内容提要内容提要n简单撤
3、机-规范化撤机步骤n困难撤机的原因分析及临床解决方案n呼吸机依赖患者的撤机策略如何规范化的撤机如何规范化的撤机n机械通气患者的每日筛查n自主呼吸试验(SBT)n气道自洁能力和气道通畅能力的评估每日筛查每日筛查n判定患者是否具备撤机条件判定患者是否具备撤机条件导致呼吸衰竭的基础疾病好转无新发疾病氧合充分血流动力学稳定患者有自主呼吸触发氧合指数氧合指数150150200mmHg;PEEP5-200mmHg;PEEP5-8cmH8cmH2 2O O；FiOFiO2 20.4-0.50.4-0.5；pH7.25pH7.25MV15L/minMV15L/min没有活动性的心肌缺血没有活动性的心肌缺血没有
4、临床上的低血压没有临床上的低血压(患者无需使用血管活性药物维持血压，仅使用患者无需使用血管活性药物维持血压，仅使用小剂量的血管活性药如多巴胺或多巴酚丁胺小剂量的血管活性药如多巴胺或多巴酚丁胺5ug/kg/min)35次次/分分SpO2 85-90%HR140次次/分；或分；或HRHR变化变化20%收缩压收缩压 180或或90 105n气道通畅n咳嗽反射足以清除气道分泌物拔管继续通气否是是否否是气道通畅评估气道通畅评估nAssist-control(10 ml/kg PBW)n气囊放气，记录六个连续呼吸周期，三个最小的呼气潮气量平均值和气囊放气，记录六个连续呼吸周期，三个最小的呼气潮气量平均值和
5、吸气潮气量的差值吸气潮气量的差值n套囊漏气试验阳性：套囊漏气试验阳性：110 ml(140ml)或或10%(15%/18%)nSpontaneous with T-tuben气囊放气，堵塞管口，观察自主呼吸时插管周围是否有气流气囊放气，堵塞管口，观察自主呼吸时插管周围是否有气流n套囊漏气试验阳性：管周没有气流套囊漏气试验阳性：管周没有气流IntensiveCareMed,Jul2009;35(7):1171-9n缺少统一的标准缺少统一的标准n呛咳、咳嗽情况呛咳、咳嗽情况n抽吸气道分泌物的频率及气道分泌物量抽吸气道分泌物的频率及气道分泌物量气道自洁能力评估气道自洁能力评估拔管前是否必需血气分析？
6、拔管前是否必需血气分析？SBT(n100)主治医师根据主治医师根据SBT的情况对能否的情况对能否拔管作出判断拔管作出判断同时在同时在SBT结束时监测患者血气结束时监测患者血气分析分析 将血气分析结果告知该医师，根据血气将血气分析结果告知该医师，根据血气分析结果对能否拔管重新判断分析结果对能否拔管重新判断93例例血气分析前后血气分析前后的判断一致的判断一致PawsonSR.RespirCare,2004,49:1316-1319能耐受能耐受SBTSBT，拔管前不一定需要监测血气分析，拔管前不一定需要监测血气分析 标准撤机步骤标准撤机步骤每天判断患者每天判断患者是否具备撤是否具备撤机前提机前提自主
7、呼吸能力测试自主呼吸能力测试SBT:推荐级别：推荐级别：A级级拔除气管插管拔除气管插管从患者接受机械通气开始从患者接受机械通气开始failure次日重新判断患者是次日重新判断患者是否具备撤机前提否具备撤机前提寻找并纠正导致寻找并纠正导致SBTSBT失败的原失败的原因，每因，每24h24h进行一次进行一次SBT SBT 气道开放和气道自洁能力评估气道开放和气道自洁能力评估successsuccessfailuresuccessfailure人工气道人工气道IntensiveCareMed.2004,30:536-555撤机方案的优势撤机方案的优势MarinK.CritCareMed,1997,2
8、5(4):567-574GregoryP.Chest,2000,118:459-467NicholasS.CritCareMed,2002,30(6):1224-1230n护士和呼吸治疗师按照撤机方案脱机安全可行n与医师导向脱机相比，可缩短MV时间，具有更高的脱机成功率n降低VAP的发生n减少住院费用序贯通气的应用范围序贯通气的应用范围n慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPDn其他急性呼吸衰竭（如术后患者）n时机拔管后及时应用情况恶化时再应用为时已晚AECOPDAECOPD序贯脱机序贯脱机n出现“PIC窗”时痰液引流问题已得到较好解决严重呼吸衰竭得以纠正仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常PICVAP
9、VAPPulmonary Pulmonary InfectionInfection如何评判撤机成功如何评判撤机成功n无创通气的应用给撤机成功的评判带来争议n在撤机问题上我们是在关注“拔管”而不是在关注“撤机”n撤机成功拔除气管插管且在拔管后48h不接受机械通气n撤机失败SBT失败成功拔管后再次插管或机械通气拔管后48h死亡BolesJM,EurRespirJ2007;29:1033-1056weaning in progress困难撤机的原因及处理困难撤机的原因及处理困难撤机的原因存在情况处理方法呼吸系统呼吸负荷增加n肺顺应性下降肺炎肺水肿肺纤维化动态过度充气胸壁顺应性下降肥胖或腹胀压迫肺n肺
10、顺应性下降肺炎肺水肿腹胀n控制肺部感染n循环稳定下利尿减轻肺水肿n改善心脏舒张功能及强心nNPPV时胃肠减压及灌肠n气道阻力增加可逆的气道痉挛拔管后声门水肿气道分泌物增加或痰液储留n气道阻力增加可逆的气道痉挛气道分泌物增加或痰液储留n雾化解痉化痰n加强局部湿化n翻身拍背促进痰液排出呼吸肌功能障碍n呼吸肌力量及耐力下降n代谢状况/营养状态不良n氧供不足氧耗过多n呼吸肌力量及耐力下降n营养状态不良n早期机械通气呼吸肌充分休息n肠内+外营养30Kcal/kg气体交换障碍n肺血管n通气血流比例失调n通气血流比例失调nNPPV改善肺水肿，促进肺泡复张困难撤机的原因该患是存在情况该患的处理方法心脏功能心肌
11、储备功能下降nWeaning对心脏的影响回心血量增加胸腔负压-左心后负荷增加-心肌氧耗增加n心功能IV级n负平衡降低心脏前负荷nNPPV和控制血压-减少后负荷n改善心肌舒张功能n强心心肌负荷增加n增加心肌负荷的因素内源性PEEP-肺血管阻力增加-右心充盈减少-CO下降Weaning过程中代谢需求的增加潜在的全身性疾病神经肌肉功能呼吸中枢驱动下降n脑的问题n代谢性碱中毒n镇静n镇静?n每日唤醒周围神经肌肉病变n格林巴利综合征n重症肌无力等n危重病相关的神经肌肉功能障碍n无困难撤机的原因该患是存在情况该患的处理方法心理因素n谵妄n焦虑、抑郁、睡眠障碍n焦虑、抑郁n睡眠障碍n心理护理n夜间镇静代谢和
12、内分泌n代谢紊乱n激素的作用：muscle weaknessn？营养n超重n营养不良n？n加强营养VIDDn呼吸机相关的膈肌功能不全膈肌萎缩、结构改变、氧化应激n?n尽量缩短控制通气时间贫血n以往指南要求Hb8-10g/dlnHb10-12g/dl不降低MV时间n小规模研究显示,COPD患者输血可导致分钟通气量和WOB的明显下降n无COPD(Hb11.2g/dl)寻找困难撤机的原因，将可逆性因素调整到最佳状态寻找困难撤机的原因，将可逆性因素调整到最佳状态呼吸机依赖呼吸机依赖nICU呼吸机依赖的流行病学约占入ICU病人的10%有研究报道占内科ICU 病人的20%n当可逆性因素被调整到最佳状态，患者能否撤机往往取决与原发疾病nCOPD患者比神经肌肉疾病和胸壁疾病更易脱机气管切开气管切开n优点气道更易管理更舒适、易于交流减少镇静更早的脱机更早的过度到经口进食口咽创伤更少，VAP 发生率低n缺点可能放置错位可能出血梗阻置管移位损伤咽反射晚期气管狭窄小小 结结n撤机过程呼吸辅助逐步减低多种通气模式均可实现n从机械通气开始即应每日筛查判断患者是否具备撤机条件n尽量采用规范化的撤机方案n对撤机困难及呼吸机依赖的患者要积极寻找困难撤机的原因将可逆性因素调整到最佳状态