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1、老年群体肺结核主动筛查的情况和患者特点,传染病学论文摘 要： 目的 分析研究现场老年人群肺结核主动筛查情况和患者特点。方式方法 通过2020 2022年间4次分别为2020、2020、2021、2021 2022年对全国8个县区的12个乡镇/街道分别为上海市闵行区莘庄镇，江苏省丹阳县导墅镇，浙江省衢州市江山市清湖镇，广东省广州市番禺区东环街道，河南省开封市尉氏县张市镇，黑龙江省哈尔滨市五常县安家镇和常堡乡，四川省绵阳市江油市后坝镇、二郎庙镇、重华镇，广西百色市平果县旧城镇、海城乡持续寓居6个月及以上且满65周岁的老年人群入户开展基本信息调查和肺结核筛查，获得老年人群肺结核患病情况，比拟分析患者
2、特点和检出率的变化情况。结果 2021 2022年符合要求的研究对象共36 843名，实际完成胸部X线摄影简称 胸片 检查者23 566名，受检率为63.96%；发现活动性肺结核患者82例。老年人群活动性肺结核检出率男性519.53/10万，56/10 779明显高于女性203.44/10万，26/12 780，差异有统计学意义 2=16.843,P 0.01；检出率由6574岁的275.70/10万45/16 322上升至85113岁的542.01/10万6/1107，差异有统计学意义 趋势2=7.385,P=0.007；西部地区检出率较高657.50/10万，66/10 038，活动性肺结
3、核患者密切接触者和既往结核病患者的检出率较高9547.74/10万19/199和1108.03/10万4/361。2020 2022年在一样研究现场开展4次筛查，随着筛查次数的增加，老年肺结核患者痰标本细菌学阳性率31.43%(55/175);21.15%(33/156);35.29%(36/102);12.20%(10/82)呈现降低的趋势 趋势2=7.290,P=0.007;4次筛查老年人群活动性肺结核检出率分别为650.49/10万175/26 903、618.07/10万156/25 240、474.79/10万102/21 483和347.96/10万82/23 566，呈现下降趋势
4、 趋势2=25.659,P 0.01。结论 开展屡次主动发现后，老年人群活动性肺结核检出率持续大幅下降，需要根据人群高危因素、筛查频率和方式方法优化筛查策略。 本文关键词语 : 结核,肺;主动发现;老年人;疾病特征; Abstract： Objective To explore the characteristics of patients and detection rate by active screening of pulmonary tuberculosis in the elderly population in the pilot sites. Methods During 20
5、20 2022,the basic information and tuberculosis(TB)screening were carried out four times among permanent residents over 65 years old in 12 towns or communities in 8 counties(Xinzhuang Town,Minhang District,Shanghai;Daoshu Town,Danyang County,Jiangsu Province;Qinghu Town,Jiangshan City,Quzhou City,Zhe
6、jiang Province;Donghuan Street,Panyu District,Guangzhou City,Guangdong Province;Zhangshi Town,Weishi County,Kaifeng City,He nan Province;Anjia Town and Changbao Town,Wuchang County,Harbin City,Heilongjiang Province;Houba Town,Erlangmiao Town and Chonghua town,Jiangyou City,Mianyang City,Sichuan Prov
7、ince;Jiucheng Town,Haicheng Town,Pingguo County,Baise City,Guangxi Zhuang Autonomous Region),the prevalence of TB among elderly was obtained and the characteristics of patients and the trend of detection rate were compared.Results From 2021 to 2022,among the 36 843 inpiduals,23 566 completed chest X
8、-ray examination with the screening rate of 63.96%,and 82 patients were diagnosed.The PTB detection rate in the elderly was significantly higher in men(519.53/100 000,56/10 779)than in women(203.44/100 000,26/12 780) 2=16.843,P 0.01.The detection rate increased with age,from 275.70/100 000(65-74 yea
9、rs old group,45/16 322)to542.01/100 000(85-113 years old group,6/1107) trend2=7.385,P=0.007.The detection rate was higher in western regions(Guangxi and Sichuan,657.50/100 000(66/10 038)compared to the counties located in middle and eastern regions of China.The detection rate of close contacts and p
10、revious TB patients was significantly higher(9547.74/100 000(19/199)and 1108.03/100 000(4/361)compared to that of non-close contacts and new cases,respectively.From 2020 to 2022,there were four times screenings conducted in the same pilot site,the bacteriology positive rate of sputum smear in elderl
11、y TB patients(31.43%(55/175),21.15%(33/156),35.29%(36/102),12.20%(10/82)decreased with the year trend2=7.290,P=0.007.The TB detection rate in the elderly was 650.49/100 000(175/26 903),618.07/100 000(156/25 240),474.79/100 000(102/21 483)and 347.96/100 000(82/23 566)respectively,which decreased year
12、 by year trend2=25.659,P 0.01. Conclusion After frequent active case finding in the same area,the TB detection rate in the elderly decreased significantly.It reflects high risk factors,frequency and screening method should be considered when an active screening policy is developed. Keyword： Tubercul
13、osis,pulmonary; Active case finding; Aged; Disease attributes; 当下结核病防控最有效、最核心的措施还是尽早发现和积极治疗结核病患者1,2。开展结核病主动发现的目的是提高患者的检出率，减少诊断延迟，提高治愈率，同时减少结核病在社区中的传播蔓延。 十二五 国家科技重大专项 结核病发病与干涉形式研究 课题在我们国家肺结核高、中和低疫情地区选择有代表性的地区，开展结核病流行状况调查和施行患者发现综合干涉措施3,4，从2020 2021年每年开展一次肺结核主动筛查。在这里基础上，本研究于2021 2022年再次对一样地区的老年人群采用一样的方
14、式方法开展筛查，以获得研究地区老年人群患病主动筛查情况，分析比拟4次主动发现患者的特征和检出率变化情况。 资料和方式方法 一、研究现场 在 十二五 国家科技重大专项 结核病发病与干涉形式研究 的研究现场开展本次研究。考虑到不同经济状况和肺结核疫情，本研究从我们国家东部、中部和西部地区均选择了研究现场，包括8个省直辖市、自治区中8个县区的12个乡镇/街道，分别为上海市闵行区莘庄镇，江苏省丹阳县导墅镇，浙江省衢州市江山市清湖镇，广东省广州市番禺区东环街道，河南省开封市尉氏县张市镇，黑龙江省哈尔滨市五常县安家镇和常堡乡，四川省绵阳市江油市后坝镇、二郎庙镇、重华镇，广西百色市平果县旧城镇、海城乡。 二
15、、研究对象 研究现场行政区划内持续寓居 6个月，且在调查时年满65周岁的人群。采用逐一入户调查的方式，对符合标准的研究对象进行基本信息的调查和收集，并开展健康教育，发动其参加后续的肺结核筛查。所有研究对象均签署知情同意书。本研究已通过中国疾病预防控制中心伦理审查委员会的评审编号：202128。 三、肺结核主动筛查和诊断 1询问研究对象肺结核可疑异常感觉和状态： 肺结核可疑异常感觉和状态指在调查之日前1个月内，出现下面8项异常感觉和状态：1咳嗽、咳痰；2咯血或血痰；3发热；4胸痛；5夜间盗汗；6食欲不振；7乏力；8体质量减轻。 2影像学检查： 对每名研究对象进行胸部X线摄影简称 胸片 检查。 3
16、肺结核相关检查： 对肺结核可疑异常感觉和状态者或胸片异常的老年人，留取其晨痰、夜间痰和即时痰3份痰标本，进行涂片和培养检查；如研究对象无痰，对其开展超声雾化吸入法诱导吸痰。 4肺结核诊断： 结核病定点医疗机构医生根据检查结果，根据(WS 288 2021肺结核诊断5(2021年5月1日前根据(WS 288 2008肺结核诊断标准，对研究对象作出诊断。对于不能排除炎症的疑似肺结核患者，由诊断小组根据病史、临床表现、检查结果及诊断性抗感染和抗结核治疗等进行综合判定。对于诊断的肺结核患者包括确诊和临床诊断患者，根据国家规划的要求进行登记报告和治疗管理。 四、资料的收集和整理 1资料收集和整理： 收集
17、和记录研究对象基本信息、可疑异常感觉和状态问诊、胸部影像学检查和肺结核相关检查等结果。判定和处理现场收集数据的逻辑错误、非法值及缺失值。整理 十二五 国家科技重大专项课题2020 2021年数据资料。 2资料分析： 分析2020、2020、2021和2021 2022年老年人群的肺结核患病情况和患者特征，比拟2020 2022年老年人群肺结核患者在可疑异常感觉和状态、病变范围、痰菌实验室检测结果等方面的特征，分析检出率的变化情况。 3相关定义： (1参考国家基本公共卫生服务项目中对老年人健康管理服务对象的定义，本研究的老年人指年龄 65周岁者6。2受检率指实际接受胸片检查的人数占符合要求应筛查
18、的人数的比例。检出率指研究现场接受肺结核筛查的人员中，被诊断为活动性肺结核的患者所占的比例。3在本研究的地区分布中，上海市、江苏省、浙江省和广东省属于东部地区，黑龙江省和河南省属于中部地区，广西和四川省属于西部地区。 五、统计学处理 使用EpiData 3.1软件对现场收集的资料进行双录入。使用SAS 9.4和Excel 2018软件进行数据整理。使用SPSS 26.0软件进行统计分析。组间各因素的比拟采用 2检验，有序变量的比拟采用趋势性 2检验，以P 0.05为差异有统计学意义。 结果 一、2021 2022年开展筛查的主动发现情况 1筛查情况： 现场调查符合要求的研究对象共36 843名
19、，实际完成胸片检查者23 566名，受检率为63.96%。应筛查和实际筛查的老年人性别分布差异无统计学意义 2=0.371,P=0.542，年龄分布差异有统计学意义 2=170.110,P 0.01，见表1。 2患者情况： 对研究现场的23 566名老年人进行肺结核筛查，发现82例活动性肺结核患者。男性多于女性，男女性别比例为2.151；最大年龄为90岁，平均年龄为74.53 6.03岁；以少数民族为主59例，71.95%；文化程度偏低，多为小学38例，占46.34%和文盲/半文盲35例，占42.68%；职业以农牧渔民76例，占92.68%为主，已婚75例，占91.46%者居多。见表2。 3检
20、出率情况： 老年人群活动性肺结核检出率男性明显高于女性，差异有统计学意义；检出率随年龄增加而增加，由6574岁的275.70/10万上升至85113岁的542.01/10万；东、中、西部地区活动性肺结核检出率分别为50.33/10万、306.15/10万和657.50/10万，差异有统计学意义；活动性肺结核患者密切接触者、既往结核病患者和糖尿病患者的检出率分别到达9547.74/10万、1108.03/10万和405.95/10万，能否为活动性肺结核患者密切接触者和能否为既往结核病患者的检出率差异均有统计学意义。见表2。 表1 2021 2022年开展筛查时研究现场肺结核筛查情况 注a：实际筛
21、查对象中，有7名性别不详，有6名年龄不详；b：应筛查对象中，有9名性别不详，有9名年龄不详 表2 2021 2022年开展筛查时不同特征老年肺结核患者数和检出率的比拟 注a：实际筛查对象中7名性别不详；b：实际筛查对象中6名年龄不详；c：采用趋势性 2检验；d：上海市、江苏省、浙江省和广东省属于东部地区，黑龙江省和河南省属于中部地区，广西和四川省属于西部地区；e：文化程度中的 其他 包括大专、大学本科及以上、不详；f：职业中的 其他 包括老师、服务人员、医务人员、工人、民工、职员等；g：婚姻状况中的 其他 包括离异和不详 二、老年患者的特征比拟 随着时间的推移、筛查次数的增加，老年肺结核患者在
22、异常感觉和状态和胸片包括能否有空洞、病变累及范围和能否累及下肺野等方面无明显变化，痰标本细菌学阳性的比例差异有统计学意义。见表3。 三、各次筛查检出率及其变化情况 2020 2022年在一样研究现场开展4次筛查，2020年老年人群活动性肺结核检出率为650.49/10万，2020年为618.07/10万，2021年为474.79/10万，2021 2022年为347.96/10万。4次筛查随着年份的增加，老年人群活动性肺结核检出率呈逐次降低的趋势，差异有统计学意义 2趋势=25.659,P 0.01。2020 2022年检出率下降幅度达46.51%(650.49-347.96/650.49，年
23、递降率为9.90%。不同年份细菌学阳性肺结核患者检出率逐次降低，差异有统计学意义 2趋势=21.733,P 0.01。见表4。 表3 老年肺结核患者异常感觉和状态和检查结果在2020 2022年各次筛查时的分布与比拟 注a：任一异常感觉和状态包括咳嗽和或咳痰、咯血或血痰、发热、胸痛、夜间盗汗、食欲不振、乏力、体质量减轻8种异常感觉和状态中任意一种异常感觉和状态或多种异常感觉和状态；b:2020年筛查时5例患者肺部空洞情况不详；c:2020年筛查时8例患者累及下肺野情况不详；d:2021年筛查时1例患者累及下肺野情况不详 表4 2020 2022年4次筛查老年人群菌阳和活动性肺结核检出情况 讨论
24、 一、老年人群肺结核患病情况 2021 2022年，本研究对2020 2021年一样调查地区老年人群再次开展肺结核主动筛查，老年人群受检率超过60%，低于既往的研究7,8,9，考虑到老年人行动不便、自我健康意识缺乏等情况10，发动研究对象自行前往指定机构介入筛查的接受度不高，本研究采取入户或集中调查，一定程度上导致各地受检率存在差异。为了提高老年人介入度和筛查意愿，建议采取入户上门开展健康教育及基本信息和可疑异常感觉和状态的询问，有条件的情况下能够使用移动X光车开展影像学检查。 8个县区的12个乡镇/街道发现的老年肺结核患者以男性为主，与全国第五次结核病流行病学抽样调查结果一致11;6574岁
25、组患者最多，可能与85113岁年龄组患者存活数量较低有关；文化程度偏低，以农牧渔民为主，与浙江、湖北等省的研究结果一致12,13。老年人中既往结核病患者、密切接触者的肺结核检出率均远高于全部老年人群，与已有的研究结果不完全一样3,14，可能为地区间存在差异所致。这一结果提示，能够进一步分析不同地区、不同危险因素对老年人群检出率的影响，在对老年人这一群体进行结核病主动发现工作时，在资源有限的情况下，对具有结核病危险因素或多种危险因素者进行主动筛查，能够获得更好的效果。 二、老年患者的特征 本研究筛查发现的活动性肺结核患者，出现国家结核病防治规划定义的可疑异常感觉和状态的比例很低，根据当前国家规划
26、定义的可疑异常感觉和状态来开展患者发现工作，即便所有可疑异常感觉和状态者均及时就诊，可以能造成相当高比例的患者漏诊；胸片检查显示患者肺部病变累及多个肺野、出现空洞的患者比例较低，痰标本细菌学阳性的比例远低于我们国家全人群中患者的水平，讲明患者肺部病变范围较小、病情较轻或异常感觉和状态不明显，处于发病早期15,16。与既往研究显示老年肺结核患者病变范围广泛、易发生空洞、细菌学阳性率高等特点不同17,18，主要由于主动筛查能够更多检出处于病程早期阶段的患者。研究地区老年肺结核患者在异常感觉和状态和胸片表现方面的特征，不同年份和不同筛查次数检出的患者差异无统计学意义，表示清楚连续开展筛查和间隔几年再
27、次开展筛查检出的患者病情程度类似，屡次筛查使用的手段和程序完全一样，能够考虑进一步研究筛查手段和程序与检出患者病情轻重的关系。 连续开展筛查检出的老年患者细菌学阳性的比例有所升高，间隔几年再次筛查老年患者细菌学阳性的比例降低。一方面，最近几年经过规范化的技术指导和培训，实验室痰检质量有所提高，痰涂片和痰培养作为传统诊断方式方法仍发挥着不可替代的作用，需加强对各级实验室的质量控制，提高痰检的准确性和稳定性19,20。另一方面，由于结核病流行水平整体降低，筛查发现的患者痰液中细菌的数量较少，2021 2022年检出的细菌学阳性率确实降低。 三、启示与建议 自2020年开场，7年间4次开展老年人肺结
28、核主动发现，老年人群活动性肺结核检出率持续大幅下降，且年递降率远高于全国整体疫情水平21。讲明开展主动发现对老年人群的肺结核疫情的降低发挥了积极的促进作用。一些研究显示，开展主动发现能够在短时间内快速有效降低研究人群或其所在社区地区全人群的结核病患病率、登记率等指标，且随着时间的推移，下降幅度会有所降低22,23,24，但主动发现对当地结核病疫情的长期影响还需要进一步探寻求索。 综合考虑近年来我们国家结核病发病率和患病率呈下降趋势，以及主动发现方式的成本效益明显低于被动发现25,26,27,28,29，我们国家结核病的发现策略和方式将来仍将以因症就诊、转诊追踪等被动发现为主，同时对重点地区、重
29、点人群采取因地制宜的主动发现策略。随着我们国家人口老龄化程度加深，老年结核病患者数量会有一定程度的增加，老年患者并发肺部感染等内科疾病概率高，早期诊疗对于提高治疗效果具有积极意义，故在老年人群中开展结核病主动筛查特别必要。 考虑到基层医疗人力资源和相应的物力财力，为了更有效地发挥主动发现的作用，需要优化筛查策略。一是筛查对象，找到最应接受筛查的高危人群，如老年人中的男性、密切接触者、糖尿病患者、吸烟者等30。二是筛查的时间间隔，对于高风险人群能够每年开展筛查，对于其别人群能够考虑延长筛查时间间隔。三是筛查手段和程序，结核病异常感觉和状态没有特异性，老年人多发的慢性肺部疾病和慢性消耗性疾病均有类
30、似异常感觉和状态，老年人可疑异常感觉和状态发生率高于一般人群31，且可疑异常感觉和状态为被调查者自报的结果，存在受调查者信息偏倚，异常感觉和状态筛查的敏感度低。若扩大异常感觉和状态筛查的范围，并联合胸片检查，能更好地提高敏感度30,32。同时应加强对基层医疗工作者的培训，提高问诊和胸片检查质量。 以下为参考文献 1L 9nnroth K,Castro KG,Chakaya JM,et al. Tuberculosis control and elimination 2018-50.cure,care,and social development.Lancet,2018,375(9728):18
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