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1、参附注射液预防脓毒症患者撤机引起肺水肿的疗效,急诊医学论文摘 要： 目的 讨论参附注射液治疗脓毒症患者撤机相关性肺水肿的临床效果及对脉廓指示连续心输出量监测 (PiCCO) 中心指数 (CI) 、血管外肺水指数 (EVLWI) 、肺血管通透性指数 (PVPI) 的影响。方式方法 选择重症医学科收治的脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征拟行撤机治疗的患者40例, 采用随机数字表法分为观察组和对照组, 每组20例。对照组仅采用常规治疗方式方法, 观察组在常规治疗方式方法基础上加用参附注射液治疗, 比拟两组患者临床疗效, 同时检测治疗前及治疗2、24、72 h后CI、EVLWI、PVPI。结果 治疗后观察组
2、撤机成功率 (75%) 高于对照组 (40%) (P 0.05) , 观察组和对照组治疗前后CI水平分别为 (3.355 0.459) L/ (min m2) vs. (3.407 0.386) L/ (min m2) , (3.908 0.383) L/ (min m2) vs (3.383 0.362) L/ (min m2) , (4.018 0.457) L/ (min m2) vs (3.392 0.344) L/ (min m2) , (4.025 0.481) L/ (min m2) vs (3.544 0.291) L/ (min m2) ;观察组治疗后CI水平升高, 与治疗前
3、相比以及与对照组相比差异均有统计学意义 (P 0.05) 。观察组和对照组EVLWI水平治疗前后分别为 (10.900 2.654) mL/kg vs (10.250 2.826) mL/kg, (8.650 1.663) mL/kg vs (11.350 2.870) mL/kg, (9.000 1.717) mL/kg vs (10.250 2.124) mL/kg, (7.800 1.673) mL/kg vs (8.950 2.605) mL/kg;观察组和对照组PVPI水平治疗前后分别为3.075 0.485 vs 3.200 0.736, 2.250 0.861 vs 3.220
4、0.594, 2.320 0.827 vs 2.905 0.683, 2.495 0.788 vs 3.070 0.806。观察组治疗后EVLWI和PVPI水平下降, 与治疗前相比以及与对照组相比差异有统计学意义 (P 0.05) 。结论 联用参附注射液治疗能提高脓毒症合并撤机相关性肺水肿患者的心输出量, 减轻肺血管的通透性, 减轻肺水肿, 进而提高撤机成功率。 本文关键词语： 脓毒症; 撤机相关性肺水肿; 脉廓指示心输出量监测; 参附注射液; 心指数; 血管外肺水指数; 肺血管通透性指数; Abstract： Objective To investigate the clinical eff
5、ect of Shen-Fu Injection in the treatment of patients withsepsis associated with weaning-induced pulmonary edema.Methods Patients with sepsis combined with acute respirato-ry distress syndrome treated in this hospital were selected for weaning treatment. A random number table was used for ran-domiza
6、tion. The control group only used conventional treatment. The study group was treated with Shen-Fu Injection onthe basis of conventional treatment. The clinical efficacy was compared between the two groups, and the extravascular lungwater was measured before and 2 h, 24 h, and 72 h after treatment.
7、Extravascular lung water index (EVLWI) , pulmonaryvascular permeability index (PVPI) and cardiac index (CI) were recorded for comparison.Results After the treatment, the success rate of weaning in the study group (75%) was significantly higher than that in the control group (40%) (P 0. 05) . The CI
8、level before and 2 h, 24 h, and 72 h after treatment in the study group and the control group were (3. 355 0. 459) L/ (min m2) vs. (3. 407 0. 386) L/ (min m2) , (3. 908 0. 383) L/ (min m2) vs. (3. 383 0. 362) L/ (min m2) , (4. 018 0. 457) L/ (min m2) vs. (3. 392 0. 344) L/ (min m2) , and (4. 025 0.
9、481) L/ (min m2) vs. (3. 544 0. 291) L/ (min m2) , respectively;CI levels were significantly increased after treatment in the studygroup, compared with before treatment or with the control group (P 0. 05) . The levels of EVLWI before and 2 h, 24 h, and 72 h after treatment were (10. 900 2. 654) mL/k
10、g vs. (10. 250 2. 826) mL/kg, (8. 650 1. 663) mL/kg vs. (11. 350 2. 870) mL/kg, (9. 000 1. 717) mL/kg vs. (10. 250 2. 124) mL/kg, (7. 800 1. 673) mL/kg vs. (8. 950 2. 605) mL/kg, respectively. The levels of PVPI before and 2 h, 24 h, and 72 h after treatment in study group and control group were 3.
11、075 0. 485 vs. 3. 200 0. 736, 2. 250 0. 861 vs. 3. 220 0. 594, 2. 320 0. 827 vs. 2. 905 0. 683, and 2. 495 0. 78 vs. 3. 070 0. 806, respectively. After treatment, the EVLWI and PVPI levels in the studygroup were significantly reduced compared with before treatment or with the control group (P 0. 05)
12、 .Conclusion Thecombination of Shen-Fu Injection can improve the cardiac output of patients with sepsis combined with weaning-inducedpulmonary edema. Keyword： sepsis; weaning-induced pulmonary edema; pulse indication cardiac output monitoring; Shen-Fu Injection; cardial index; extravascular lung wat
13、er index; pulmonary vascular permeability index; 脓毒症是宿主对感染的反响失调, 产生危及生命的器官功能损害1。对于脓毒症诱导的急性呼吸窘迫综合征患者, SSC指南推荐在耐受撤机的情况下推荐使用撤机方案, 并在计划撤机前进行自主呼吸试验 (spontaneous breath test, SBT) 1。但是即使符合撤机标准并顺利通过SBT的患者, 仍存在10%20%的失败率;华而不实 撤机相关性肺水肿 (weaning-induced pulmonary edema, WIPE) 是撤机失败最常见的原因之一2。怎样客观评价脓毒症患者心功能和肺水肿
14、的程度, 以及改善其心功能和肺水肿, 以便提高其撤机及拔管的成功率, 成为临床医生面临的难题。脉廓指示连续心输出量监测 (pulse indicator continuous cardiac output, PiCCO) 技术以其具有微创、动态、连续、精到准确等优点, 使床边连续监测血流动力学指标和肺水指标成为可能, 为临床评价心功能、肺毛细血管渗漏及肺水肿程度提供了便利3。参附注射液作为中药制剂, 具有益气温阳之功, 在治疗心力衰竭肺水肿时有一定优势。我们采用参附注射液治疗脓毒症合并WIPE患者, 并用PiCCO观察治疗期间心指数 (cardial index, CI) 、血管外肺水指数 (
15、extravascular lung water index, EV-LWI) 、肺血管通透性指数 (pulmonary vascular permeability index, PVPI) 变化, 以评估参附注射液对脓毒症患者撤机相关性肺水肿的疗效, 现将研究结果总结如下。 1、 资料与方式方法 1.1、 一般资料 40例患者全部来自2021年12月至2021年12月在我院重症医学科住院患者。治疗前患者或代理人对治疗方案知情并签署知情同意书, 按随机数字表法分为观察组和对照组, 每组20例。两组患者临床资料见表1。两组性别、年龄、A-PACHE评分比拟, 差异均无统计学意义 (P 0.05)
16、 , 具有可比性。 1.2、 病例选择标准 1.2.1、 诊断标准 2020年 拯救脓毒症运动 指南4的脓毒症诊断标准及中国中西医结合学会急救医学专业委员会关于脓毒症的诊断标准5。 1.2.2、 纳入标准 (1) 入院诊断符合2020年 拯救脓毒症运动 指南4中的脓毒症标准及中国中西医结合学会急救医学专业委员会关于脓毒症的诊断标准5, 辨证为阳虚证。 (2) 住院期间曾确诊WIPE:机械通气 72 h;影像学检查可见肺纹理增粗、双肺弥漫性渗出改变;血气分析提示氧合指数 (PaO2/FiO2) 明显下降, 300 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) ; (3) 经过常规治疗后, 符合
17、SBT条件: (1) 导致机械通气的病因好转或去除; (2) 氧合指数 (PaO2/FiO2) 150300 mmHg, PEEP 58 mmHg;吸入氧浓度 pH 7.25; (3) 血流动力学稳定无心肌缺血动态变化, 临床上无明显低血压 (不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物) ; (4) 有自主呼吸能力。 1.2.3、 排除标准 肝肾功能不全、恶性肿瘤、严重心血管疾病、本身免疫性疾病及最近接受糖皮质激素治疗患者。 1.3、 治疗方式方法 两组患者均给予重症护理, 给予PiCCO监测技术, 气管插管呼吸机辅助通气, 针对原发病积极给予抗感染, 化痰, 改善冠脉循环, 纠正内环境紊乱,
18、脏器支持等综合治疗措施。符合撤机条件后, 根据撤机流程进行2 h SBT, 期间采用T管吸氧。观察组:于SBT前2 h给予参附注射液 (雅安三九制药有限公司生产) 40 mL/d, 以20 mL/h静脉泵入。对照组:于SBT前2 h给予0.9%氯化钠注射液40 mL以20 mL/h静脉泵入。两组患者均自右股静脉植入PiCCO导管 (德国PUISION公司) 并连接PiCCO监护仪 (德国PUISION公司) , 右颈内静脉留置中心静脉导管 (美国箭牌) , 进行数据采集。 1.4、 观察指标 治疗前及治疗后2、24、72 h的EVLWI、PVPI、CI。 1.5、 撤机成功的标准6 SBT成功
19、指标: (1) 动脉血气指标:FiO2 0.4, SpO2 0.850.90;PaO2 5060 mmHg;pH 7.32;PaCO2增加 10 mmHg; (2) 血流动力学指标稳定:HR 120140次/min, 且HR改变 20%, 收缩压 180200 mmHg并 90 mmHg、血压改变 20%, 不需要血管活性药物; (3) 呼吸:呼吸频率 3035次/min, 呼吸频率改变 无精神状态改变及呼吸做功增加表现。符合上述标准进行咳嗽保卫能力和气道通畅程度评估后予以拔管及撤机, 48 h内无需再插管为撤机成功, 不符合上述条件者撤机失败。 1.6、 统计学方式方法 使用SPSS 22.
20、0统计软件进行数据处理。计数资料采用X2检验。计量资料以表示, 采用配对样本t检验或方差分析 (ONEWAY-ANOVA检验) 。P 0.05为差异有统计学意义。 2、 结果 2.1、 两组患者撤机效果比拟 观察组撤机成功15例, 失败5例, 撤机成功率为75%;对照组撤机成功8例, 失败12例, 撤机成功率为40%。两组差异有统计学意义 (P 0.05) 。 2.2、 两组患者PiCCO监测指标比拟 两组CI、PV-PI、EVLWI在治疗前差异均无统计学意义 (P 0.05) , 具有可比性。观察组在给予参附注射液后, CI于撤机经过中逐步上升, 而对照组则无类似的变化, 甚至在2 h、24
21、 h时反而出现轻度下降。两组治疗后CI比拟差异有统计学意义 (P 0.05) 。观察组PVPI在治疗后出现下降, 与治疗前比拟以及与对照组同一时间点比拟差异有统计学意义 (P 0.05) 。观察组治疗后EVLWI出现下降;而对照组呈先升高后下降的趋势;两组比拟, 除治疗72 h外差异有统计学意义 (P 0.05) 。见表2。 *与对照组同一时间点比拟P 0.05;与本组治疗前比拟P 0.05 2.3、 安全性评价 两组患者均未发现不良事件。 3、 讨论 机械通气撤离后短期出现肺水肿是撤机失败最为直接的原因, 其主要机制为在撤机经过中, 胸腔内正压变为胸腔内负压, 回心血量及心脏前负荷增加。另一
22、方面左心室后负荷增加, 左室射血分数降低, 回心血量增加后, 肺毛细血管静水压增高, 肺毛细血管通透性增加, 而且留神功能的储备缺乏时, 这种改变更为明显。脓毒症是由感染引起的全身炎症反响综合征, 随病情的进展可导致多脏器功能障碍综合征 (MODS) , 而心肌损伤则是脓毒症重要的并发症, 有研究表示清楚60%的脓毒症患者合并心肌抑制7, 1984年Parker等8通过核成像技术及肺动脉导管血流监测亦证实了脓毒症患者心肌抑制的存在。脓毒症心肌损伤可表现为心肌细胞超微构造的改变9, 临床上可见心肌收缩和舒张功能障碍、射血分数降低10。由此可见, 脓毒症患者在撤机时容易出现WIPE, 进而延长机械
23、通气时间;WIPE导致患者住重症监护病房时间延长, 并增加病死率5%23%11。 近年来, PiCCO技术已逐步广泛应用于医学临床, 使床边监测EVLWI和PVPI更为方便12,13。已有越来越多研究证实PiCCO监测中的EVLWI和检测肺水的 金指标 比重法测量肺血管外肺水相关性很好 (r=0.967) 14, 使用PiCCO能够方便准确地监测撤机经过中肺水能否增加。Dres等15研究指出, EVLW升高 14%可诊断WIPE, 其敏感度为67%, 特异度为100%。因而EVLWI和PVPI能够用来反映肺水量和肺毛细血管通透性情况, 为床边量化肺水肿患者病理生理改变提供了可能16。PiCCO
24、监测可动态观察CI、PVPI, 有利于在撤机经过中严密监控患者的心功能、血管外肺水、肺毛细血管通透性, 以更好地进行撤机计划。 参附注射液是由方剂参附汤分离提取的一种中成药注射制剂, 中医成效为益气固脱、回阳救逆。参附注射液由红参和黑附片两味中药组成, 有效成分为人参皂苷和去甲乌头碱。华而不实人参皂苷具有加强心肌收缩力、减少心肌耗氧量、降低心脏前后负荷, 扩张血管 (包括冠状动脉及周围血管) 等作用;去甲乌头碱具有加强心肌收缩力、提高心率、升高血压的作用。已有研究表示清楚脓毒症患者早期联用参附注射液的治疗, 可有效改善血流动力学指标, 加速乳酸的去除, 减轻多脏器功能衰竭的严重程度, 提高临床
25、疗效17,18。除此之外, 最近还有研究发现参附注射液通过抑制炎症因子的释放, 促进受损心肌的修复, 对脓毒症心功能具有保卫作用19。本研究对脓毒症合并WIPE患者应用参附注射液治疗, 结果显示观察组CI较对照组升高, 表示清楚参附注射液能改善脓毒症合并WIPE患者的心功能;其机制可能与上述参附注射液的强心作用以及对脓毒症心肌的保卫作用有关。 脓毒症存在高血管通透性的病理变化20, 其机制是血管内皮外表多糖包被出现病理性降解, 导致血管通透性增加, 重要脏器水肿而出现脏器功能受损;同时引起凝血紊乱、白细胞黏附增加, 最终导致循环障碍21。实验研究发现参附注射液腹腔注射能够降低脓毒症大鼠血内皮多
26、糖包被的核心蛋白Syndeean-1水平及肺组织湿干重比, 提示参附注射液可通过抑制脓毒症大鼠内皮多糖包被降解、改善肺血管通透性进而改善肺的换气功能22。临床研究亦发现参附注射液可有效减轻脓毒性休克患者的可溶性细胞间黏附分子-1 (sICAM-1) 及血管性血友病因子 (vWF) 水平, 明显改善血管内皮损伤23。本研究观察到观察组EVLWI、PVPI在使用参附注射液后较治疗前有所下降 (P 0.05) , 且较对照组降低 (P 0.05) 。其机制可能与上述参附注射液改善肺血管通透性、减轻肺水肿的作用有关。 本研究发现, 对照组CI、ELVWI、PVPI在治疗72 h与治疗前相比有所改善,
27、但不如观察组明显。这与其他学者24报道的结果一致, 其原因可能与撤机后进行氧疗、抗心力衰竭治疗 (如强心剂、利尿剂、血管扩张剂) 以及激素的使用、液体限制等综合性治疗措施发挥了作用相关, 有待进一步研究进行考证。 综上所述, 参附注射液治疗脓毒症能有效改善患者的心功能, 减轻肺血管通透性, 减轻撤机相关性肺水肿, 提高撤机成功率, 改善患者预后。 以下为参考文献： 1Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al.Surviving Sepsis Campaign:International Guidelines for Management of Sepsis
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