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1、透热转气法治疗斑疹病的相关理论研究,皮肤病学论文斑疹，斑为点大成片，有触目之形，无碍手之质，压之不退色;疹为小而琐碎，形如粟米，突出于皮面，抚之碍手，疹退后常有皮屑脱落。正如清 叶香岩在(外感温热论所云: 点大而在皮肤之上者为斑，或云头隐隐，或琐碎小粒者为疹。 陆子贤在其著作(六因条辨中讲: 斑为阳明热毒，疹为太阴风热。 可见斑、疹两者病位、病变深浅有所不同。叶天士曾云 斑属血者恒多，疹属气者不少 ，亦可知斑疹在气营两分各有偏颇。但由于临床经常两者并见，故合称斑疹。 1 斑疹病因病机 (内经云: 有诸内必形于诸外。 故温病经过中出现斑疹，均提示热邪于内且深切进入营血。斑多为热毒炽盛，郁于阳明，
2、胃热炽盛，内迫血分，灼伤血络，血从肌肉外溢而致;疹为风热伏郁于肺，内窜营分，达于肌肤血络而成。如清 章虚谷讲: 斑从肌肉而出属胃，疹从血络而出属肺。 可见，斑疹在病位上有肺胃之别。温病学家治疗斑疹，所谓 麻不厌透 ，透法为其主要方式方法。如柳宝诒讲: 邪热郁于血络，不得外运，其在于肺 则为疹，在于胃 则为斑。 正由于斑疹乃血分热郁而成，故可将其作为血热外达肌肤意欲外出的标志，亦是医者把握机会透邪于外的时机。 2 透热转气法的来源 叶天士在阐述了温病卫气营血四类证候的病机，传变规律及治法时提到 入营犹可透热转气 的治则，在全国高等中医药院校规划教学资料(温病学解释为:是指邪热入营，治宜清营热、滋
3、营阴，佐以轻清透泄之品，使营分邪热透转到气分而解的方式方法。此种定义被广泛接受和推崇，但参考诸多经典医籍并结合近代医家思想，笔者以为此种定义略为局限，透热转气法不能只局限于邪在营(血)分的应用，也有清透卫分或气分热邪的作用，既能够予邪出路，又能够当邪在卫分或气分阶段时直接驱邪外出。 2.1 渊源与发展 透热转气法最早见于(吴医汇讲，书中收集了叶天士(温热论云 乍入营分，犹可透热，仍转气分而解 。后世医家据此多局限于温邪初入营分才能透热转气。王孟英将其辑载入(温热经纬后，篇名为(叶香岩外感温热篇，其文改为 入营犹可透热转气 。明确指出只要邪在营分，就能够用透热转气法，将透热转气法的应用范围扩大到
4、整个营分。而近代医家吴锡璜提出了宣透治法: 治温热病虽宜用辛凉解，然虑其寒滞，宣透法仍不可少。 此拓展了透热转气的应用范畴，强调当以邪之不同而施以不同的治法，总以透邪外达为原则。 2.2 一枝独秀 近代温病大家赵绍琴在临证中，对 透热转气 之法运用灵敏。他以为热入营分除热伤营阴表现之外，要辨清有无痰湿、瘀血、停食、停滞等，或疾病治疗经过中有无误补、过用滋腻，或过早使用寒凉药，导致气机不畅，阻碍邪热外达的因素，消除这些因素，使气机疏通，郁热显露出卫分或气分而解的方式方法，就叫 透热转气 。这与清 吴瑭在(温病条辨 中焦篇所讲的 阳明温毒发痘者，如斑疹法，随其所在而攻之 看法一致。可见，经过历代医
5、家大量的临床实践，透热转气法的内涵愈发丰富，能够应用的领域也随其 透 邪思想的多种表现形式而拓展，其所包含的内容则愈加多样。 3 热邪内郁，不能外达则入营，需用透热转气之法斑疹一病，为热邪深切进入营血，热邪可为外感风热、暑湿、湿热、炎热等入里灼伤阴液，内窜营分，达于肌肤血络而发斑疹;可以兼伴有食滞、痰饮、血瘀、湿阻等，这些病理产物又可进一步阻碍气机，入里化热，又加重邪热灼伤血络，使斑疹的病机愈加复杂化，可总结为:热邪内郁，不能外达则入营，内迫血分，灼伤血络，血从肌肉外溢而发斑疹。对于此类病症，清营则恐伤正，养阴则虑助邪，凉血则忧寒凝，需用清热转气之法，更应侧重于 透 。清营之前需 有痰治痰、有
6、瘀治瘀、有食去食、有湿阻去湿阻 ，以消除病因，透邪外出，方可收效。戴天章曰: 时疫发斑，邪热出于经脉也，虽不及战汗，亦有外解之机。 总之，温病的经过中出现斑疹，表示清楚邪热深切进入营血，却又是透邪外出的好机会。综上而言，笔者以为透热转气法能够归纳为宣透法、凉透法和养透法。 3.1 宣透法，从 汗之 解宣透之意 即宣散透邪，用于斑疹温邪初袭，病位在肺卫。运用芳香轻清宣透之品疏泄腠理，透邪外出，但绝非辛温发汗，叶天士云 在卫汗之可也 华而不实 汗之 后世多有误解，以为其意思是病邪在卫应予发汗解表，殊不知解表乃针对伤于风寒表证而言，而对于温邪在卫，当以疏卫为主，宣其阳以透邪外出。切不可解表求汗而用辛
7、温，否则伤津损液，不利病愈。 笔者以为，叶天士所云 汗之 乃是治疗结果，非治疗目的，而是像吴鞠通所讲 治上焦如羽，非轻不举 ，即是取轻清宣透之品涤荡肺卫之邪，芳香轻清宣透之品使腠理疏泄，透邪外出，郁开热清，肺能正常宣发肃降，表清里和，营卫通畅，故微汗而愈，才是宣透法本意，重点在透，不在于辛温而汗，与叶天士 在表初用辛凉轻剂 透风于热外 中的 轻 、 透 同义。如斑疹表邪较重或初透未足者。症见发热头痛，咳嗽鼻塞，流涕，舌苔薄白，脉浮，方用葛根解肌汤加减，方中蝉蜕、薄荷、牛蒡子轻清宣透，豆豉、荆芥、葛根辛平宣透;亦有银翘散、桑菊饮、桑杏汤，药用金银花、连翘、桑叶、菊花、竹叶、薄荷清宣疏散以透风热，
8、用豆豉、荆芥辛散轻宣透邪外达。 3.2 凉透法，从 转气 探凉透之功. 即 透营转气 ，乃清营透邪、凉血透热之意，是用轻清凉透之品配以清营凉血之药，使郁闭营血之邪热显露出气分而解，或使郁热分散。此法由凉血散血法变化而来，因其着重 透 邪故又有别于凉血散血法。此法常用于邪热入营，抑或热邪瘀阻血分，故曰 透营转气 。单用寒凉、苦寒之剂降其营血之热，不免出现寒冰直接包纳血热的生硬现象，造成营血热无从外出消散，阻断其 转气 的通路，郁伏于体内而斑疹拖延不愈。治疗当在凉透法指导下，以清热凉血之中配以散血透邪之品，到达瘀热散解而去、血凉热透之目的。 叶天士在(温热论中对热入营分证的治法明确指出 入营犹可透
9、热转气 ，使邪热有转出气分而解之功，正合斑疹所示邪欲外透之机，忌过用寒凉、苦寒之品使凉冰伏邪气，造成邪伏不解。如清营汤，犀角、玄介入金银花、连翘、竹叶配伍，清热凉血配以轻清透热，宣通气机，使营热外达，显露出气分而解;亦如白虎汤中生石膏就有清热解肌、达热出表的作用配以犀角、玄参清营凉血之品即成化斑汤，清气凉血、透斑外出。 3.3 养透法，从 邪恋 谈养透之用 即养正透邪，适用于正气虚弱不能托毒外出者。此法是在益气养阴药中配以少量清营透邪之品，已到达扶正透邪之效。叶天士在(温热论中对斑疹病机解释为: 如斑疹出而昏者，正不胜邪，内陷为患，或胃津内涸之故。 温病后期的热邪致病，虽没有气营两燔时期那般热
10、势高涨，但相对应正气亦不盛，无力祛邪外出，日久伤阴较甚，胃津干涸，以致热燔血分外发斑疹。证属本虚标实，如单用清营养阴之法，恐助邪留恋，进一步耗伤营阴，导致病证拖延不愈。故应邪正兼顾，在益气养阴的同时参加清营透邪之药，使扶正不恋邪，祛邪不伤正。如症见面色白，身微热，精神倦怠，疹色淡而不红，方用人参败毒散加减，方中参、羌活、柴胡透托扶正之品配清营透邪之前胡、薄荷、竹叶;再如对斑疹后期余热未清、气阴两伤者，方用竹叶石膏汤，以竹叶、石膏清透余邪，祛除烦热，人参、麦冬益气养阴，粳米、甘草和中益胃，邪正兼顾，益气养阴并透邪外出。 4营热内炽，寒之则涩而不流，慎用凉血散血之法凉血散血法本属清营养阴法的一种特
11、殊情况，因温病医家应用较广，故单独讨论。此法多用于温热邪气深切进入血分，迫血妄行，动血耗血，吐血，便血，或发斑疹等症，如叶天士所云: 入营犹可透热转气 入血就恐耗血动血，直须凉血散血。 而此法限于温病后期血证突出的斑疹。郭谦亨在(温病述评 温病辨证施治中所讲 治斑应以清营凉血为主，兼以透斑解毒;在早期斑疹欲出未出之际，忌单纯用凉泄的药物 ，提示对于斑疹初期，需将重点放在透邪外出，忌过用寒凉，诚如叶天士所云: 若斑出热不解者 如甘寒之中，参加咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。 又有清代医家计楠曾曰: 烂喉发癍疹，一遇时感传染，乘机而发。治之以寒凉之剂，则必至下陷。 也强调对于时疫斑疹不可
12、用寒凉之品，以免生变。究其原因，笔者以为多因寒则涩而不流以致邪热遏伏，出现三焦气机壅滞，阳气被遏，反易发生昏迷等急重变证。故对于斑疹，虽有营热内炽，但须虑寒则涩而不流，慎用凉血散血之法，宜着重透邪外出，故透热转气法中凉透法更为妥当。 5 营热阴伤，热邪渐耗伤阴分，才用清营养阴之法 笔者参考诸多温病名家思想并结合临床，现将斑疹的发病经过归纳为两种情况:一种，邪热性质较为单纯，基本按卫、气、营、血从外到内传变，但热势较重。这种情况病程较长，待热邪从肺卫不治，按表里三焦入胸入胃入肠，热邪日久伤阴更甚，以致热燔血分外发斑疹。如薛生白在(湿热病篇中提到的湿热证，热邪充斥表里三焦，常用大剂量犀角、羚羊角、
13、生地黄、玄参等。吴鞠通在(温病条辨中讲到发斑患者可用化斑汤治疗，神昏谵语患者可用清宫汤、牛黄丸、紫雪丹等治疗，可见此种情况宜用清营养阴之法;另一种，感邪经过较为复杂，由外因(风热、暑湿、湿热、炎热等)夹杂食滞、痰饮、血瘀、湿阻等化热，抑或邪在肺卫之时，失治误治，导致气机壅滞，邪热迅速入营伤血而发斑疹。这种情况鲜见于医家阐述，其特点是病程较短，病势急，经常为逆传。 对于此类病症，笔者以为，病邪虽已入营但重点在气分，需用灵敏运用 三透法 ，透邪外出，即将重点放在消除病因方面，治病求本，方可收效，而非单纯清营养阴，反助邪留滞。两种情况，又以后者多见，且病情紧急，可见在临床实际情况下，清营养阴法多需配
14、合透热转气法运用。 6 热邪入营，来路不一，临证审病，必详诊细参透热转气法针对斑疹有良好的效果，在于此法 透 字含义甚广，笔者以为透的目的在于通过因势利导、引邪外出，到达使邪热向上向外透达而不至于内陷。 三透法 非属中医传统八法，而是以 透 为指导思想，以灵敏结合诸法，已达治病祛邪的目的，所以此法可贯穿于温病治疗的全经过。 总之，对于 透 的理解，临床上须不拘泥于单纯辛温透疹，而更需要对 透 的灵敏运用，临证审病时根据感邪的经过结合邪的来路、成因，详诊细参而制定不同的 透 邪方式方法，才是透热转气法的精华真髓所在。透热转气法在斑疹乃至温病治疗上具有重要意义，值得进一步研究和讨论。 以下为参考文献 1李顺保温病学全书M北京:学苑出版社，2002 2林培正，谷晓红温病学M北京:中国中医药出版社，2020 3孔月晴，王松耀论 入营犹可透热转气 J时珍国医国药，2007，18(1):2841-2842 4张仕玉，李增华赵绍琴调畅气机的治疗思想J中国中医药信息杂志，2007，8(14):78 5赵绍琴赵绍琴温病讲座M北京:学院出版社，20086季帅，张军平透热转气法指导病毒性心肌炎治疗讨论J中医杂志，2020，53(20):1732-1733 7刘铁钢，张望透邪法在温病中的临床应用J北京中医药大学学报，2020，11(35):778-779