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1、近十年中医药治疗人流术后月经过少文献综述,中医妇科论文人工流产术作为避孕失败的弥补措施已为广大 女性所接受，国家人口和计划生育委员会发布的数据显示，我们国家每年人工流产人数超过1 300 万。由于人流术操作中可能刮宫过深、宫腔感染，引起远期并发症如盆腔炎、月经过少、不孕等，华而不实月经过少的发生率越来越高。月经过少一般指月经周期正常，经量明显减少甚至点滴即净; 或经期缺乏 2 d，连续出现 2 个月经周期以上者1; 更多的患者表现为经血量和术前相比明显减少，为原来的 30% 50%。因其月经周期尚规律，异常感觉和状态又不典型，常未引起足够重视。如不及时调治，或将影响孕卵在子宫内膜种植，导致不孕
2、，或反复流产、闭经、卵巢早衰等，给患者造成较大的心理压力。 西医对人流术后月经过少的治疗一般采用激素疗法，疗程长，毒副反响较大，疗效不特别理想，患者依从性较差; 中医药对本病的治疗积累较多的经历体验，临床随机对照试验( RCTs) 的文献报道，但牵涉系统评价的极少。Meta 分析是用定量合成的方式方法对相关资料进行统计分析的一种系统评价。本文旨在通过对近 10 年国内外公开发表的中医药治疗人流术后月经过少文献进行 Meta 分析，以期为临床医疗实践提供有价值的循证医学证据。 1 资料与方式方法 1 1 资料来源 检索中国期刊全文数据库( CNKI) 、中国生物医学文献数据库( CBM) 、万方
3、医学网数据库、The Cochrane Library 文献数据库、Embase 数据库，pubmed 医学引文文献数据库，对国内外2005 年1月至 2020 年 5 月已公开发表的期刊文献，学术会议论文、硕博论文，以及所有纳入文献的以下为参考文献进行资料提取。中文检索词: 月经过少/月经量少 人流术/人工流产术 中医药/中药。英文检索词: Hypom-enorrhea / oligomenorrhea / scanty menstruation / scantyperiods spanomenorrhea induced abortion / artificial a-bortion Tr
4、aditional chinese medicine / TCM。 1. 2 文献纳入标准 1) 原始文献必须为随机对照试验( RCTs) ; 2) 研究对象为人流术后月经过少的患者; 3) 治疗组干涉措施均为中医药治疗，对照组为西药治疗; 4) 各文献有综合的统计、汇总的结果，能够用相应的统计指标表示出; 5) 语言限于中文和英文。 1. 3 排除标准 1) 非人工流产引起的月经过少患者( 如生殖器器质性病变: 子宫肌瘤、子宫肌腺瘤、多囊卵巢综合征、垂体肿瘤、盆腔结核等; 功能失调性子宫出血、排卵期出血、前兆流产等表现为阴道少量出血者) ; 2) 综述、个案报道、经历体验总结、理论讨论、动物
5、实验研究、相关文摘等; 3) 随机方式方法明显错误者; 4)文献内容及数据有重复者; 5) 文献治疗组为中西医结合治疗和对照组采用非西药治疗。 1. 4 评价方式方法 1. 4. 1 质量评价 由 2 名系统评价员独立对纳入文献进行资料提取、质量评价。质量评价采用改进Jadad 评分法2。修改后 Jadad 量表的 RCTs 文献研究得分为1 7分( 1 3 分为低质量研究，4 7 分为高质量研究) 。 1. 4. 2 疗效评价指标 1) 本研究的疗效判定主要观察指标为治愈率、总有效率; 2) 次要观察指标为不良反响、复发率。 1. 5 统计学分析 使用 Cochrane 协作网提供的 Rev
6、man5. 0. 2 进行 Meta 分析。主要使用 Q统计量和 I2 统计量进行异质性检验。使用 Q 检验时，假如 P 0. 10，可以为存在异质性; 使用 I2 统计量时，假如 I2 = 0，可以为各个研究是同质的，若 I2 为: 0 40% ，异质性可忽略; 30% 60% ，存在中度异质性;50% 90% ，存在较大异质性; 75% 100% ，存在不可忽略的异质性3。当 I2 50% 时，不宜进行 Meta 分析，改用描绘叙述性系统评价或亚组分析。若同质性较好( P 0. 10) ，采用固定效应模型( Fixed Effects Model)进行 Meta 分析，若同质性不好( P
7、0. 10) ，采用随机效应模型( Random Effects 同 Model) 分析。RevMan 中对分类变量资料效应尺度指标为优势比( odds ratio，OR) ，计算 95% 可信区间( confidence interval，CI) ; 数值变量资料使用效应指标加权均数差( WMD) 及其95% CI。若 P 0. 05，则以为有统计学意义。合并效应量( z) 的计算与显着性检验采用 Review Manager5. 0. 2制作森林图( forest Plot) 表示。编制漏斗图( Funnelplot) 分析所收集的临床数据的分布型态，判定能否存在发表性偏倚。 2 结果 2
8、. 1 文献检索情况 共检索出相关文献 76 篇，华而不实中文 74 篇，英文 2 篇，经阅读标题，内容摘要及全文，经过严格的纳入标准和排除标准筛查，筛除非随机对照文献 58 篇，初步纳入对照组为中医中药的文献 18 篇，筛除与中文文献有重复的英文文献 2 篇，中西医结合与西药对照 4 篇4-7，最终符合诊断及纳入、排除标准的文献 12 篇8-19。 2. 2 文献特征 12 篇文献总计 903 名患者纳入本次 Meta 分析，均为门诊病例，临床随机对照试验，研究在国内进行8-19，华而不实仅有 1 篇19为多中心临床研究。试验样本量为 40 到 150 不等，所有研究未报道怎样确定样本量的根
9、据，样本量怎样计算等问题。基线比拟方面，12 篇文献讲明了 2 组具有可比性 或 无显着性意义 ，并进行了统计分析( P 0. 05) 。 2. 3 质量评价 经过严格评价，11 篇文献仅报道了 随机 分组，但未描绘叙述详细分组方式方法4-18; 4 篇文献报道随访13-16; 1 篇文献报道脱落病例10; 1 篇文献报道双盲法的使用12，余未报道; 无 1 篇文献报道适当的随机分配方案隐藏; 无 1 篇文献使用意向性治疗分析。采用改进 Jadad 评分对每篇文献的方式方法学质量进行评价，除了 1 篇文献得分为 3 分19，其余文献所得分均为 1 分，属于低质量文献。 2. 4 临床疗效分析
10、2. 4. 1 总有效率 所纳入的 12 篇文献均进行了总有效率统计。总研究人数为 903 人，华而不实治疗组( ex-perimental group) 478 人 ( 52. 93% ) ，对照组 ( controlgroup) 425 人( 47. 07% ) 。中医药主要选用中药人工周期治疗8，14-17，19或补肾活血复方9-13，18治疗，西药主要采用克龄蒙和雌、孕激素序贯治疗。由于纳入文献在中医药治疗方式方法有差异，遂采用随机效应模型分析，结果见图 1。 图 1 的研究结果显示，中药与西药治疗人流术后月经过少的总有效率比拟，OR 为 3. 78，95% CI:2. 29，6. 2
11、3; Tau2: 0. 27，Chi2: 17. 10，P = 0. 11 0. 10，异质性 I2 = 36% ，文献研究的异质性可忽略; 总效应( z) : 5. 20，P 0. 000 01，菱形位于中线的右侧。Meta 结果表示治疗组与对照组的疗效比拟，差异有统计学意义，治疗组总有效率明显优于对照组( P 0. 05) 。 2. 4. 2 治愈率 12 篇文献治愈人数在治疗组和对照 组 占 比 分 别 为 243/478 ( 50. 8%) 、144/419( 34. 3%) ，异质性检验 P = 0. 62 0. 10，I2 = 0%，以为文献研究不存在异质性，遂采用固定效应模型分析
12、。结果显示，合并后 OR 值为 2. 19，95% CI1. 64，2. 93，菱形位于中间线右侧。经 Z 检验，Z = 5. 35，p 0. 000 01，表示清楚中药治疗人流术后的月经过少治愈率较西药高，有统计学意义。见图 2。 2. 5 不良反响 纳入的 12 篇文献中，有 5 篇提及药物的不良反响9，14，17-19，华而不实进行中药和西药比照分析的有 3 篇14，18-19，主要集中在胃肠道反响( 包括恶心、呕吐、腹胀等) 及乳房胀痛。 对胃肠道不良反响进行 Meta 分析，异质性检验P = 0. 55，I2 = 0% ，同质性好，选用固定效应模型分析。Meta 分析结果菱形位于无效
13、线的左侧，故以为试验组某事件的发生率小于对照组，中药的胃肠道反响的发生率明显低于西药组( 如此图 3) 。同样，乳房胀痛的发生率明显低于西药组，有统计学意义( P 0. 05) 。 2. 6 复发率 12 篇文献中有 5 篇提及药物的复发率，华而不实停药3 个月进行用药后比照分析的有 2 篇10，19，描绘叙述停药随访 3 个月后病情复发情况。显示中药治疗人流术后月经过少的复发率明显低于西药组。 2. 7 发表性偏倚分析 对文献数 10 个的文献进行发表性偏倚检验，用漏斗图显示20。以 OR( 治疗组有效人数/对照组有效人数) 作为 X 轴，标准误( OR 的对数) 作为 Y 轴，绘制漏斗图(
14、 见图 4) 。由图4 可知，图形呈现两侧基本对称的倒漏斗状，故考虑发表性偏倚能够排除。 3 讨论 Meta 分析研究结果提示，国内中医药治疗人流术后月经过少与西药相比具有较好疗效，治愈率、总有效率高，子宫内膜改善明显，不良反响少，复发率低。此次纳入各研究的临床试验稳定性尚好，发表偏倚较小，Meta 分析的结果较为稳定、可靠。但是由于所纳入的试验在质量方式方法学上有众多缺陷，缺乏大样本、多中心的有资金赞助的临床协作性研究，研究的质量和水平有待提高，支持这一结论的证据特别有限。中医药治疗人流术后月经过少的临床研究在方式方法上，亟待设计严格的随机对照双盲安心抚慰剂试验。同时需要改善下面几个方面:
15、1) 明确随机分配序列的产生以及随机方案的隐藏; 2) 治疗组和对照组的基线资料中病情程度应有提及; 3) 依从严格的诊断标准和疗效评价标准; 4) 具体记录病例退出情况。 在长期的医疗实践中，中医药积累了很多行之有效的方式方法。要使这些方式方法得到认可并发扬光大，进行严格的随机对照试验必将成为趋势。由于中医独特的理论体系和治疗特点，在使用循证医学方式方法进行临床研究必然会碰到一些问题21，如中医药辨证论治原则是强调治疗的个体化，且所使用的中药多数为汤剂和复方，以致在标准化、稳定性和普遍性方面较难以准确把握，怎样运用 RCTs 来研究辨证论治也是今后需要突破的瓶颈。所以，临床研究需要治疗方案的
16、标准化，对中医临床科研提出了新的课题。怎样找到既合适中医特色、又具有较高科学性的方式方法来进行临床试验，使循证医学逐步广泛应用于临床，推动中医药走向当代化，走向世界，是中医药工作者积极努力的方向。 以下为参考文献: 1张玉珍 中医妇科学M 北京: 中国医药科技出版社，2018: 92 2JADAD A R，MOORE A，CARROLL D，et al Assessing thequality ofreports of randomized clinical trials is blinding nec-essaryJ Control Clin Trials，1996，17( 1) : 1 3郑明华 META 分析软件应用与实例解析M 北京: 人民卫生出版社，2020: 78 4叶青，高进军，郭瑞华 活血补肾法加宫腔镜分离术治疗宫腔黏连所致月经过少、继发性闭经、继发不孕 57 例临床观察J 中医杂志，2007，9( 48) : 806-808 5宋瞡，兰芳芳 坤灵丸联合雌、孕激素序贯法治疗人流后月经过少临床观察J 中国实用医药，2018，4( 6) : 138-139 6李咏梅，黄敬东，黄乐，等 人流术后月经稀少 150 例的中西医治疗J 中国社区医师，2020( 14) : 225