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1、脑卒中后认知障碍的评估工具与康复疗法,精神病学论文(中国心血管病报告2021显示我们国家心脑血管病人数已经高达2.9亿1，华而不实脑卒中1300万。脑卒中年轻化趋势明显，男性易患病2,Jokinen等3研究指出约83%的脑卒中存在一个及以上认知域的功能减退。然而，在临床检查中，我们倾向于关注脑卒中的躯体表现，而忽视神经心理学方面的检查4。这可能与患者即便认知恢复不佳，仍能保持一定程度的个人独立有关5。脑卒中后认知障碍亦影响躯体、行为和情绪等多方面的康复，对患者的远期影响超过躯体障碍，所以对脑卒中患者认知的及时评估与治疗很重要。 1、 脑卒中后认知功能障碍的评估工具 卒中后认知障碍尚没有统一的诊
2、断标准，当前使用较多的是中国卒中学会2021年发布的(卒中后认知障碍管理专家共鸣6。基于年龄、教育程度、急性皮质梗死、白质高信号、慢性腔隙、全脑皮质萎缩和颅内大血管狭窄的15分风险评分，可高度预测卒中后认知障碍7。另外没有特定的生物标志物能够区分脑卒中后危险人群和预后较好的人群8，炎症标志物与认知功能存在密切联络9，还需要进一步评估应用风险模型。由于患者的神经功能可在住院期间得到不同改善，所以入院评估就应关注认知方面，并进行不定时的动态评估。 1.1、 神经心理学量表评估 1.1.1、 快速筛查 临床上多以整体认知筛查量表作为初步筛查，如简易精神状态检查量表Mini-mental state
3、examination,MMSE、蒙特利尔认知评估量表Montreal cognition assessment,MoCA、洛文斯顿作业认知测试量表Loewenstein occupational therapy cognition assessment,LOTCA、神经行为认知状态测试neurobehavioral cognition status examination,NCSE等10,11。华而不实MMSE耗时较短，但所涵盖的认知域较少，具有一定的地板效应。MoCA和LOC-TA量表所涵盖的认知域较全面，但耗时较长，且患者需要一定的文化水平。也有研究提出5min神经心理学方案评价急性缺血
4、性脑卒中的认知功能，这可能是一种早期辨别高危人群的有效筛查方式方法12。 1.1.2、 专项评估 根据初筛结果，可选择特定认知域的量表再次评估。一般记忆测验分为成套、单项及日常生活记忆三类。韦氏记忆量表是当前国内最重要的成套记忆测验之一；单项的有中国听觉词汇学习测验，可提供有关记忆经过的多种指标，主要反映测试者瞬时记忆和学习新事物的记忆功能13;Rivermead行为记忆测验可评估患者日常生活中的记忆困难。数字广度测试患者的注意力，分为数字顺背和倒背，符号数字转换测验可评估注意转移能力14。连线测试是评估执行功能的主要工具之一，分为A和B两种15。执行缺陷综合征行为评价测验可通过应用真实问题的
5、环境来检查和预测日常生活中的执行功能障碍16。 1.2 、神经电生理评估 近年来，事件相关电位event related potentials,ERP逐步应用于大脑认知功能的检测。P300(ERP的主力波由认知任务产生，评估皮质信号处理和大脑功能状态的非侵入性工具17。Salvo等18发现，P300ERPs组件可能是评估亚急性卒中认知恢复的一项敏感措施。有研究显示19，脑卒中认知障碍患者的P300潜伏期较正常组明显延长，且P300潜伏期与MMSE分数呈负相关。另外，脑电图对于鉴别卒中后轻度认知障碍和痴呆也有一定的辅助价值20。 1.3 、功能影像评估 磁共振成像magnetic resonan
6、ce imaging,MRI可根据脑部神经元活动时的血流动力学改变，确定反响区域，来定位脑功能区。一项基于MRI对大脑皮质和皮质下灰质的认知能力进行定位的研究显示21，不同的认知测试与不同但重叠的大脑区域主要在左半球灰质密度显着相关；与总体认知显着相关的体素簇分布于左侧杏仁核、海马、顶叶、颞上回、岛叶和后颞叶等区域；皮层下形状分析主要在尾状核、壳核、丘脑腹侧部和伏隔核的头部和尾部，左右半球分布更均匀，在尾状核内，观察到正头和负尾联络都与总体认知有关。功能近红外光谱functional near infrared spectroscopy,fNIRS也是研究脑认知功能的新技术，Matsui等22
7、通过fNIRS检测发现前额叶皮质在单词记忆任务中有功能激活后的典型血氧代谢改变。 2 、脑卒中后认知障碍的康复治疗 2.1、 传统康复治疗 脑卒中后认知功能障碍属中医 健忘 、 呆病 、 善忘 等范畴。蔡光先等23将其分为髓海缺乏证、痰浊瘀阻证、脾肾两虚证等，临床多以补精填髓养神为主，祛痰开窍、活血化瘀等为辅辨证论治。针刺治疗呆病早有阐述，(针灸甲乙经： 失智，内关主之。 头者，诸阳之会也，头针既能刺激头部经络，也能刺激大脑皮质功能投射区。有研究显示，针刺神庭、百会、头部穴位、督脉经穴等对认知障碍有明显改善作用24,25,26。 督脉者-上至风府，入属于脑 ，可见督脉与脑联络密切。周瑞等26将
8、60例卒中后轻度认知障碍患者分为试验组调任通督针刺和对照组普通针刺，治疗后试验组的MMSE和MoCA评分明显高于对照组。临床还多见以针刺为主，配合灸法、中药或西药同时治疗，亦获得良好的效果。李芙英等27将70例卒中后认知障碍患者分为2组，对照组给予常规药物和认知康复训练，试验组在其基础上给予头穴推拿顶颞前斜线、顶颞后斜线，治疗后试验组的MMSE评分显着高于对照组，讲明头穴推拿对认知障碍患者有积极作用。由于其样本量较小，仍需进一步验证。中医药在治疗认知障碍发挥着重要的作用，常用的中成药有养血清脑颗粒、银杏叶片、复方丹参滴丸等。迟晓玲等28用补肾活血益智汤从肾论治，能有效改善中风后轻度认知障碍患者
9、的认知功能。Qin等29纳入1143篇文章，讨论中药对血管性痴呆的影响，分析了华而不实31篇，结果显示治疗组的中草药比对照干涉更有效；服用中草药的患者MMSE得分明显高于对照组；与对照组相比，治疗组患者的不良反响也明显减少。 2.2、 当代康复治疗 当代医学以为，脑卒中发生部位在认知相关的脑区，直接引起认知功能改变。或脑卒中发生后，由于动脉狭窄或闭塞，脑灌注减少，神经兴奋性降低，引起认知功能下降。当代康复的基础在于脑的可塑性30，促进病灶周围组织或健侧大脑的重塑或代偿，恢复认知功能。 2.2.1 、运动疗法 研究显示躯体训练、有氧运动能有效改善认知障碍患者的认知功能，提升注意力、信息处理速度、
10、决策功能和记忆力31,32。也有研究指出将有氧运动联合抗阻训练改善认知功能的作用显着大于各自单独的效果33，与男性卒中相比，女性可能对选择性注意和解决冲突的运动反响更大，表示清楚运动对中风患者的认知功能可能有性别特异性34。另有报道运动可促进大脑细胞因子的表示出，提供一个良好的环境，将运动与刺激神经元再生结合，可缓解 淀粉样蛋白沉积，改善AD小鼠的认知功能35。 2.2.2、 认知训练 认知干涉是通过增加树突数目，构成新的神经传导通路，加强大脑皮质活泼踊跃度等一系列效应，改善患者认知功能，提高日常生活能力和生活质量36。认知训练会增加静息状态下海马、额叶及顶叶的功能连接，这可能是卒中后认知功能
11、恢复的重要机制37。Meta分析显示，包括加工速度、语言、记忆、执行功能等多认知域的综合性训练能够有效提升整体认知功能38。计算机辅助认知训练具有丰富的视、听、触多种感觉刺激，其直观、规范的训练方式方法广泛应用于脑卒中39。计算机辅助工作记忆训练相比人工训练，可更明显改善患者的MoCA评分40。另外，团体治疗因其 一对多 的经济性和有效性被提倡，作业治疗师实践了团体治疗形式，可改善目的人群的认知能力41。近来，王明42将认知训练结合计算机辅助小组治疗患者，相较于其他组的认知功能改善更多。随着科技的发展，将来认知康复的形式将愈加多元化。 2.2.3 、非侵入性脑刺激 近年来，经颅磁刺激tran-
12、scranial magnetic stimulation,TMS和经颅直流电刺激transcranial direct current stimulation,tDCS等无创刺激大脑皮层的方式方法逐步成为脑损伤治疗的热门。TMS是一种利用时变的脉冲磁场作用于中枢神经系统，改变皮质神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，影响脑内代谢和神经电活动，进而引起一系列生理生化反响的磁刺激技术43。TMS具有安全、无创的特点，为认知功能、神经网络等研究提供了方便而有力的工具44。丁巧方等45将60例患者随机分为高频组、低频组、联合组和对照组，分别接受5Hz的rTMS、1Hz的rTMS、患侧5Hz的rTMS联
13、合健侧1Hz的rTMS和假刺激。干涉2周及随访8周后显示，相比单一频率刺激，联合刺激改善认知功能和日常生活能力出现早且持续效应显着。tDCS是一种通过持续在头皮上施加弱直流电来调节大脑皮质神经细胞活动的技术，与自下而上的传统康复理念不同，它通过改善突触可塑性调节大脑功能，自上而下的调节大脑功能46。Yun等47将45例右利手患者分为左前颞叶刺激组、右前颞叶刺激组、假刺激组，使用tDCS干涉3周，每周6次，结果显示左侧刺激组的言语学习测试有显着改善。另有研究显示，tDCS作用于患侧背外侧前额皮质区域可改善认知功能的注意力、图形记忆、逻辑推理及反响等48。 2.2.4、 高压氧治疗 高压氧可增加组
14、织内氧含量和储氧量，加速组织、血管、细胞的再生和修复。Tal等49发现高压氧可通过诱导大血管生成，修复受损脑组织、改变脑灰质、白质微构造、促进神经纤维再生等途径改善认知功能。种玉飞等50将高压氧联合认知训练治疗，4周后联合治疗组的MMSE及MoCA评分较治疗前均明显提高，且MoCA评分优于单一治疗组。一项高压氧治疗对阿尔茨海默病APP/PS1转基因TG小鼠脑 -淀粉样蛋白A 相关病理改变及认知障碍的研究显示，高压氧可通过增加Sirt1蛋白表示出、降低BACE1蛋白水平而减少APP裂解产生A 及老年斑构成，进而减轻A 的神经毒性损伤，最终发挥神经保卫作用51。 2.2.5、 西药治疗 临床主要采
15、用抗氧化药物、抗炎药和相关酶的抑制剂治疗认知障碍，比方乙酰胆碱酯酶抑制剂、促神经细胞代谢剂、钙通道阻滞剂、抗谷氨酸能药物、非类固醇类抗炎剂等。胡春伟等52将奥拉西坦治疗患者，发现治疗后试验组的MMSE、MoCA及ADL评分相对于对照组明显提高。 3 、总结与考虑 早期的预防、评定和及时治疗，对卒中后认知障碍患者的后期功能恢复很重要。临床评估以神经心理学量表为主，神经影像学及电生理检查等客观工具多用在课题研究。随着科学的进步，脑卒中的神经心理学量表评估逐步转向标准化，临床应结合各种检查技术，相互补充，来预测及优化评估认知障碍。另外，我们不应该忽略患者和照顾者的声音，可通过定性研究来确定哪些神经心
16、理学方面最重要。 中医药作为一种有效的治疗手段正逐步被人们接受，且前景广阔，将来中药复方、单味药及中成药的疗效还需要大量的实验与临床研究。针灸是治疗认知功能障碍的有效途径之一，但详细操作的标准性、统一性、可重复性尚有待提高。当代药物主要是对症治疗，存在一定的副作用。尽管多形式的运动改善脑卒中认知功能得到证实，但其运动量较大，经过中需消耗较大体力，患者的锻炼依从性及介入性可能较差。认知训练临床应用效果较好，但认知障碍患者会习得一些错误形式，治疗师必须认识到患者初始动作是低级及不协调的，通过不同的干涉手段来加强任务学习，如改变环境、口头指导、结合计算机辅助等，但专业的作业治疗师较少，可推广团体治疗
17、形式提高治疗效率。应根据患者的本身能力，结合传统康复及当代康复两大技术的优势，选择适当的、有效的、综合的治疗方式方法。 以下为参考文献 1胡盛寿，高润霖，刘力生，等(中国心血管病报告2021概要J中国循环杂志，2022,34(3):209-220. 2王丽萍，陈真，李梅，等我们国家6省市脑卒中流行病学调查及危险因素分析J中国病案，2021,18(3):97-100. 3 Jokinen H,Melkas S,Ylikoski R,et al.Post-stroke cognition impairment is common even after successful clinical rec
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