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1、精神科常见的伦理问题曹秉玉n随着医学模式的转变，患者维权意识的增强和临床安全性问题日益突出，医学伦理问题越来越受到关注与重视。n精神科临床服务面临比其他临床科室更多伦理问题,虽然国际国内在精神卫生相关的法律与伦理规范方面形成了一些共识。但只是零星涉及,在临床实践中远远不够。与精神科有关的伦理学规范n1977年，第六届世界精神病学大会夏威夷宣言n1983年，联合国人权委员会，关于精神障碍患者知情同意问题n1989，卢克尔索宣言n1991，联合国75次全体会议，保护精神疾病患者和改善精神保健的原则-尽一切努力避免非自愿入院，除非达到非自愿入院的标准n1996年，世界精神病协会WPA马德里宣言及其补
2、充n精神疾病的特殊性，决定了精神科伦理问题的特殊性。如:非自愿住院、治疗，强制隔离约束，在特定环境下不经商量和允许翻看其信件检查其物品等，曾被医患乃至公众视为“常态”n但随着医患关系模式的转变，精神卫生服务的革命性进步，精神卫生立法的推进，这些“习以为常”开始受到质疑和挑战，甚至是“颠覆”，社会、公众、患方对精神卫生工作者也提出了更高的伦理要求。医学伦理需遵循的基本原则从研究到实践领域n不伤害/有利原则首先考虑以病人为本n尊重原则：尊重病人的生命、人格、自主、平等医疗权、生命价值等n公正原则 人际交往和卫生资源分配n自主原则有知情同意能力的病人，自主、理性的选择诊疗决策。精神科伦理问题的特点一
3、、错综复杂的关系病人诊疗医生公安机关护士鉴定医生胎儿家属/监护人二、法律和伦理问题在精神科交叉、混合n法律和伦理都是行为“应该如何”的规范n法律是权力性规范，而伦理是非权力性规范n伦理的概念更模糊，层次更多，操作更难，如：知情同意的问题，医学实践中的伦理难题等。三、患者权利的绝对性和能力的相对性的矛盾n精神病人的权利的实现受其能力的限制有很多障碍n患者的监护和代理决定是否真正能代表患者意愿n从伦理学角度讲，代理人做出的代理决定应当是“缺乏行为能力的患者在有行为能力的情况下可能做出的决定”，不排除有违背当事人利益的情况。n非自愿入院与患者的自主权的伦理冲突n知情同意的难度n治疗途径的特殊和对患者
4、的可能的伤害n隐私保密的重要n心理咨询中的伦理问题n精神药物临床试验中的伦理问题n对病人尊重的绝对必要n慎独的真正体现四、融于临床、教学、科研的各个过程中精神科常涉及的伦理问题精神科病人入院方式涉及的伦精神科病人入院方式涉及的伦理问题理问题n近来接连见诸于报端的关于“被精神病”的报道，使精神病人非自愿入院问题再度引发社会的广泛关注和争议，其中不乏疑惑、不解和质疑声，更有17位包括律师、大学教授、社会工作者等在内的业外人士，于2010年9月联名向在北京召开的“世界精神病学协会国际大会暨中华医学会精神病学分会学术年会”提出了“精神病人非自愿住院及治疗，医院应对精神病患者负责，还是对付款人或送治人负
5、责？”的质疑，并发出呼吁要求“填补中国精神科医师职业伦理空白，消除精神病学被滥用现象”。n我国的精神卫生立法在历经了长达26年16次易稿后，终于有了突破，国务院法制办2011年6月公布了精神卫生法(草案)，在全国范围内公开征集意见。从反响看，非自愿入院问题仍是公众关注的焦点之一，参与精神卫生立法工作的专家也表示，立法工作之所以漫长艰难，精神病人的非自愿住院治疗问题是遇到的重大难点之一。n精神病人非自愿入院涉及的伦理纷争由来已久，涉及的伦理问题颇为复杂，这主要是由于精神病人大多缺乏自知力的特殊性所决定的。n联合国1991年75次会议通过的规定了精神疾病患者的自愿入院原则,要求尽量避免非自愿入院。
6、绝大多数国家包括我国也是在遵循这一原则，但不同国情、不同文化背景、不同硬件条件下.自愿入院率有较大差别。比如美国对非自愿入院一般都需法庭听证程序1,其自愿入院比例达到住院人数的73%;日本则实施较为完善的保护人制度,其自愿入院率达到76.7%.而我国潘忠德等2对17家精神卫生机构的调查显示,我国的自愿入院比例不到10%.n目前我国的现状是：精神病人非自愿入院率与其他国家比明显偏高,行业内外对精神疾病的认知存在着明显不对等现象，我国的精神卫生法尚未正式出台，非自愿入院还缺乏权威性的统一标准。n鉴于上述原因，精神病人的非自愿入院问题容易引发伦理、法律纠纷.n所以，对精神病人的非自愿入院问题必须引起
7、我们的高度重视。精神障碍患者治疗实行自愿原则精神障碍患者治疗实行自愿原则平衡以下三方面利益:n 患者的基本人权n 公共安全n 患者的治疗需要 历史发展形成了两种非自愿入院模式:美国模式英国模式强调危险性标准强调治疗需要标准强调正当性程序强调恰当的医疗护理强调警察权利强调监护人/医生权利中国的非自愿住院形式中国的非自愿住院形式二、精神科诊断中的伦理问题二、精神科诊断中的伦理问题精神疾病诊断的法律规定n按照国家或国际现行诊断标准按照国家或国际现行诊断标准n由具备资质的专科医师（有资格的机构）作出由具备资质的专科医师（有资格的机构）作出n应当进行复核，有异议时进行医学鉴定或会诊应当进行复核，有异议时
8、进行医学鉴定或会诊精神科诊断中的伦理问题n医生的诊断应独立，公正，免受干扰n对仅由家属来院描述症状的案例其中如果有恶意的或家属强烈要求入院诊断与接收入院可能存在伦理问题n医生个人对某种诊断的倾向性n不同文化在诊断上的倾向性（黎程正家等，中国和英国精神科医生对儿童多动行为症状的评估比较，中国心理卫生，2002，16（12）：828-830）三、精神科知情同意涉及的伦理问题三、精神科知情同意涉及的伦理问题精神科知情同意涉及的伦理问题n知情同意原则是伦理学的最基本的原则n需要告知的内容与其他临床科无本质的区别n精神科患者的知情同意能力？医生在履行告知义务时，患者的理解能力，能理解到什么程度？决定如何
9、告知。n精神病人的知情同意是否有效？知情同意在精神科的特殊性n知情同意本意是针对完全行为能力的患者。既是法律概念，更是伦理概念。n伦理层面的知情同意层次性更多，操作更难n精神科患者的代理知情同意问题是否真正代表病人意愿n知情同意判断标准需要在医学、法律和伦理等领域沟通；但也受文化和行为取向影响；n疾病的轻重不同；不同的疾病、疾病的不同阶段，知情同意能力都不同完全-部分-没有。知情同意的中间状态，如何实现对部分能力的决定权利？知情同意在精神科的特殊性n需要告知的内容与其他临床科室虽然没有本质区别，但“同意”方面则有很大区别。家属代理“知情同意”只能在病人无判断和决定能力，其行为能力受损时，才由监
10、护人代理行使“知情同意”权。n随着患者的恢复，或加重，知情同意权的限度将可能发生变化。n核心与宗旨不变保护精神病患者的权益患者和/或监护人应被告知:n病情、措施和风险 n风险告知是做的最不到位的知情同意的形式和实质n知情同意，是一个过程。n知情同意书表明医生和患者（家属）之间进行过知情同意的程序。n知情同意书可以很完美，不漏掉治疗的可能危险或药物不良反应。但知情同意的实质是：客观告知患者(监护人)诊治的内容（没有或尽量避免自己个人的倾向性）;患者(监护人)有能力理解所告知内容;表示患者(监护人)理解该内容（可能达到的效果、选择的治疗方法、治疗可能引起的危险和副作用），并对采取某措施表示自愿的同
11、意或反对（没有威胁及不当的引诱）。四、精神病人约束与隔离的伦理问题四、精神病人约束与隔离的伦理问题精神病人约束与隔离的伦理问题n由具备资质的专科医师医嘱决定n知情同意，风险告知n目的是避免可能对自身或他人的伤害n按照操作规范执行n禁止利用约束或隔离惩罚患者五、精神科医疗过程中的隐私与保密五、精神科医疗过程中的隐私与保密精神科的隐私与保密n任何患者都有隐私权。精神科患者隐私权的行使有时需要代理人、监护人的帮助。n除外下面四种情况：n患者有可能实施危害他人或者危害社会的行为时n患者有可能实施危害自身的行为时。n担任高度责任性工作的患者（如公交车驾驶员、民航领航员等），因精神症状的影响而表现出明显的
12、对事物的判断和控制能力受损时。n司法部门取证时。精神科的隐私与保密n不得对精神障碍者进行录音、录象、摄影或者播放视听资料,除非取得本人或医疗看护人书面同意n因学术交流等需要公开患者病情资料时，应当隐去能识别该患者身份的资料n教学实习中，应教育学生关爱和不歧视六、精神疾病治疗的伦理问题六、精神疾病治疗的伦理问题n考虑到精神科治疗有诸多不确定性，法律、伦理上一般要求“积极、适当的”治疗，这在有些国家又被称作“合理的治疗。“合理”或者“适当”的标准需要有关学术团体制定。权威学术著作、刊物 循证指南药品说明书等精神科药物治疗的伦理问题n在开始用药前应作详尽的临床资料收集（包括精神检查、各种相应的实验室
13、检查、既往及目前的用药纪录、其他疾病病史及治疗经过等）。n诊断问题n足够的知情同意所需的信息。n所有治疗方案均需仔细记录备案，特别是在药物更换、调整或重新应用时更需要在记录中说明理由。精神科药物治疗的伦理问题n药物治疗过程中应当随访观察病情变化、监测病人的用药反应。若用抗精神病药，则最需注意监测药物的不良反应，因为病人可能出现迟发性运动障碍等不可逆的严重不良反应。ECT治疗的伦理问题n许多国家对临床使用电抽搐治疗（ECT）都有大量的非强制性标准，包括适应证与禁忌证，且通常会对有关ECT的会诊、病史回顾、疗前和疗中必需的医疗程序、治疗频段的调整以及特殊的纪录保存要求等方面作规定。一般来说，ECT
14、被视作是一种特殊的精神科治疗手段，医院通常应当提供书面知情同意。ECT治疗的伦理问题n有关ECT知情同意内容的要求在世界各地差异很大，一般情况下不许通过暗示来获得知情同意，但在发生真正紧急的情况（如患者有严重的消极行为）时允许暗示来获取知情同意。ECT治疗的伦理问题n我国目前虽然还没有统一的强制性要求，但为了减少不必要的医患纠纷，临床工作中还是要取得患者或者代理人的书面知情同意。而且从实践上讲，告知时还需要让患方明确，同意ECT就意味着同意医方采取的一系列其他必要措施如约束隔离等，可能的意外等也应向患方交代清楚。这对医务人员其实是一种保护。七、精神药物研究中的伦理问题七、精神药物研究中的伦理问
15、题 科研伦理科研伦理 精神药物研究中的伦理问题n国际国内比较新的领域n知情同意的复杂性受试者本人、家属、病人病情稳定与否等因素n研究要求受试者本人的同意。对于精神病的治疗药物，本人和家属。n实验设计中安慰剂对照的伦理问题n医生面临的利益冲突和意识n诊断、症状和功能测量，有效性的标准和副反应描述等主观性强，经验成分多，为假阳性提供了可能。人体试验的道德原则n维护受试者利益原则：1.必须坚持安全第一原则2.特殊受试者有特殊要求n科学性原则n试验对照原则随机、安慰剂、双盲n安慰剂对照一定严格限制在不损伤患者利益范围内，即病情较稳定，相当时间内不会发生危险，不延误治疗时机，不致带来不良后果。n有利于医
16、学和社会发展的原则n知情同意原则完全知情自主有效同意，在没有任何欺骗和压力的情况下精神药物研究中的伦理问题n判断参与研究者有无做决定的能力四个方面:n(1)受试者能否正确地理解相关信息n(2)能否明了自己的状况n(3)能否理性分析参与研究的后果n(4)能否正确表达自己的决定。精神药物研究中的伦理问题n理论上讲,精神疾病患者往往有注意力、记忆力、自知力和思维能力的损害,正确理解信息的能力和正确判断自己状况的能力受损n能力损害的程度与知情同意的关系如何,医学难以确定一个固定的分界点来确定能力对知情同意的影响，伦理学更难操作八、其他八、其他患者其他权利的保护避免侵权纠纷n精神障碍者还享有如下权利通讯
17、会见亲戚朋友处理私人财物保守个人隐私n需要限制上述权利时应告知并予记录医患沟通-医学伦理学的重要内容沟通不良是医患纠纷发生的重要原因统计资料显示，有80%的医患纠纷是由于沟通不到位引起的。医患沟通是医务人员的基本技能，世界医学教育联合会福冈宣言提出：“所有医务人员必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣应该看作与技术不够一样，是无能的表现”。希波克拉底说：世界上两种东西能够治病，一是对症的药物，二是良好的语言。医生有三个法宝：药物 语言 手术刀安全问题与医患纠纷n精神科住院患者发生安全事故是最容易导致伦理和法律纠纷的问题，据美国的统计，在“可以预防的药物不良反应”、“约束与隔离使用不当”、以
18、及“患者自杀”三方面产生的赔偿金额就占了精神科医疗纠纷赔偿总额的70%。n防范住院患者的安全问题已经成为各国依法保护医患双方利益的极为重要的措施。重在预防，防范意外，保护病人n预见性，制度性，规范性预防精神科病房的意外发生。n恪守慎独。值班医务人员应按时巡视病房，严守履行岗位职责。若没能及时发现自缢病人致其死亡，或因失职造成病人走失并在外发生严重事故等，既是伦理问题，也要追究法律责任。医学伦理学决策与难题n医学伦理学难题两难甚至是多难的选择，“善”与“善”之间的选择一种利害人己的选择医学伦理行为对社会、集体、他人和自己有利害之效用。医学伦理学决策与难题n医学伦理学决策比较选择原则两害相权取其轻“必要害”原则优先选择原则内在价值高于外在价值、社会集体价值高于个人价值、长期价值优于短期价值、生命价值高于健康价值等分级量化原则以次从主、以小顺大、顾全大局。团体决策：医学伦理委员会的作用小结n提高培养医生的伦理意识，加强医患沟通n对非自愿入院要敏感n对精神科知情同意的难度要有准备n保护性约束隔离要慎重n治疗方案的建议出发点规避伦理风险n了解医患双方的权利与义务维权与侵权问题n反对歧视，对病人尊重的绝对必要；社会的理解与宽容n精神科医师的社会责任。如各种鉴定的公正，抵抗干扰因素。包括政治精神病人鉴定的审慎参与n隐私保密的重要性