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1、围手术期处理围手术期处理Perioperative management山西医科大学第二医院普通外科山西医科大学第二医院普通外科山西医科大学第二医院普通外科山西医科大学第二医院普通外科 董红霖董红霖董红霖董红霖概 述手手 术术 “双双 刃刃 剑剑 ”概概 念念围手术期（perioperative period）Patient enter ward,cure,go home手术前期（preoperative phase)手术中期(intraoperative phase)手术后期(postoperative phase)围围手手术术期期处处理理术前准备术前准备术后处理术后处理术后并发症的防治术后
2、并发症的防治概 述手术分类手术分类根据时限根据时限 择期手术 限期手术 急症手术根据手术目的根据手术目的 诊断性手术 治疗性手术 姑息性手术 美容性手术术 前 准 备一 般 资 料年龄性别受教育程度职业背景 掌握病人对手术的认识和耐受能力，有 针针 对对 性性 的进行术前准备术 前 准 备（一）一般准备1、心理准备 可控制性可控制性（对疾病性质、发展、治疗方式选择、治疗效果、并发症，预后）不了解恐惧了解配合治疗不了解恐惧了解配合治疗术 前 准 备2、生理准备（1）为手术手术后变化的适应性锻炼（2）输血和补液（3）预防感染：预防性应用抗生素。（4）热量、蛋白质和维生素（5）胃肠道准备（6）其他镇
3、静、导尿、月经等 预防性应用抗生素（1）涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术（2）肠道手术（3）操作时间长、创伤大的手术（4）开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤、创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者（5）癌肿手术（6）涉及大的血管的手术（7）需要植入人工制品的手术（8）脏器移植手术 术 前 准 备（二）特殊准备现病史 疾病的诊断、严重程度、良恶性、主要不适健康史 了解患者有无可能影响手术的伴随疾病和重要脏器的功能 胃肠道准备成人术前12小时禁食，术前4小时禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时胃肠减压 胃肠道手术者，术前12日开始进流
4、食，对幽门梗阻病人，需进行洗胃；一般性手术，术前一日作肥皂水灌肠 结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前23天口服肠道制菌药，以减少术后并发感染的机会 生 理 状 况下列疾病增加手术的并发症和死亡率 循环系统、呼吸系统、脑血管病 肝功能、肾功能 血液和免疫系统功能 糖尿病、肾上腺皮质功能不全 水电解质平衡和营养 了解生命体征、主要症状、伤口、引流、感染灶 下肢深静脉血栓形成的预防CRIS分级系统与严重并发症发生率（）心脏危险指数系统 Cardiac Risk Index System 年龄大于40岁，接受非心脏手术的病人，对心脏功能进行量化评估。病史、体检
5、、实验室检查、手术种类 CRIS分级1级2级3级4级较小手术0.31319非心脏大手术141248心脏危险指数系统危危 险险 因因 素素得得 分分病史年龄70岁5心肌梗死发病6个月10主动脉瓣狭窄3体格检查充血性心力衰竭表现（第三心音奔马律，颈静脉怒张）11卧床不起3实验室检查氧分压6.7 kPa(50mmHg)3血钾18 mmol/L3血肌酐267 umol/L3手术急诊4胸腔内3腹腔内3主动脉31级：级：05分分2级：级：612分分3级：级：1325分分4级：级：=26分分Risk Factors for Postoprative Pulmonary ComplicationsThorac
6、ic and upper abdominal surgeryPreoperative history of chronic obstructive pulmonary diseasePreoperative purulent productive coughAnesthesia time 3 hrHistory of cigarette smokingAge 60 yrObesityPoor preoperative state of nutritionSymptoms of respiratory diseaseAbnormal findings on physical examinatio
7、nAbnormal chest film findings糖尿病对手术的影响糖尿病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50影响伤口愈合，感染并发症增多 无症状的冠状动脉疾患 饮食控制患者，术前部另行处理口服降糖药者，继续服至术前一天晚上 长效制剂术前23日停服 禁食患者应用静脉胰岛素糖尿病酮症患者尽量术前纠正酮症、补充血容量、调整电解质（注意低血钾）营养不良低蛋白状况引起组织水肿，影响愈合；营养不良的病人低抗力低下，容易并发感染 如果血浆清蛋白测定值在3035g/L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正 如果低于30g/L，则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂才能在短期内
8、纠正低蛋白血症 高血压病人血压在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以上，可不必作特殊准备 血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，术前应选用合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才手术 对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的病人，应与麻醉医师共同处理，根据病情和手术性质，决择实施或延期手术 心脏病种类与手术耐受力非紫绀型心脏病、风湿性和高血压心脏病、心律正常而无心力衰竭的趋势-良好 冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞-较差，必须作充分的术前准备急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭-甚差，除急症抢救外，推迟手术 心脏病注意事项长期使
9、用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正 伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血矫正贫血 有心律失常者，如为偶发室性期外收缩，一般不需要特别处理；如有心房纤维颤动伴有心室率增快者，或确定为冠心病并出现心动过缓者，都应经有效的内科治疗，尽可能使心率控制在正常范围内 心脏病注意事项急性心肌梗死病人发病后6个月内，不宜施行择期手术 6个月以上且无心绞痛发作者，在良好的监护条件下施行手术 心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3-4周后，再实行手术 呼吸功能障碍呼吸功能不全的主要表现是轻微活动后就出现呼吸困难 哮喘和肺气肿是两个最常见的慢性阻塞性肺功能不全疾病 凡
10、有呼吸功能不全的病人，术前都应作血气分析和肺功能检查 呼吸疾病注意事项停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物 应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量；哮喘经常发作，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿 呼吸疾病注意事项痰液稠厚的病人，可蒸气吸入或口服药物使痰液稀薄，易于咳出；经常咳脓痰的病人，术前3-5日，就应使用抗生素，并指导病人作体位引流，促使脓性分泌物排出 麻醉前药量要适当，以免抑制呼吸，适量使用减少呼吸道分泌物类药物，以免增加痰粘稠度，造成排痰困难 呼吸疾病注意事项重度肺功能不全及
11、并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能手术 急性呼吸系感染者，如择期手术应推迟至治愈后1-2周；如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉 肾功能损害程度的评价测定法轻 度中 度重 度24小时肌酐清除率（ml/min）51-8021-5020血尿素氮（mmol/L）7.514.314.625.025.335.7 肾功能损害术前准备要点：最大限度改善肾功能 轻中度肾功能损害病人经过适当疗法处理能较好的耐受手术 重度损害病人需在有效透析疗法处理后实施手术 糖尿病（术前）控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况 施行有感染可能的手术，术前应用抗生素 控制血糖在5.6-
12、11.2mmol/L 如果病人应用长效胰岛素或口服降血糖药，术前应改用胰岛素皮下注射，每4-6小时一次 糖尿病（术中与术后）手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒 取血作空腹血糖测定后，静滴5%葡萄糖溶液，取平时清晨胰岛素用量的1/3-2/3作皮下注射 术中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰岛素；术后根据每4-6小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量 糖尿病根据每46小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量 尿糖为+，用12U；+给8U；+给4U；+不用胰岛素 如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U 如酮症酸中毒，则用5%葡萄糖250ml+胰岛素12U持续静点，并防治低血钾 术术后后
13、处处理理常规处理常规处理卧卧 位位各种不适处理各种不适处理活活 动动饮饮 食食缝线拆除缝线拆除 常规处理 1.术后医嘱：包括诊断、施行的手术、检测方法和治疗措施。例如：止痛、抗生素的应用、伤口护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧 2.监 测：常规监测生命体征（T、P、BP、R、每小时尿量），出入水量 有心肺疾病或心肌梗死危险的病人应监测CVP，肺动脉楔压。常规处理3.静脉输液：术后应接受足够量静脉输液直至进食 用量、成分、速度取决于手术大小、器官功能状态和疾病严重程度 肠梗阻、小肠坏死、肠穿孔的病人术后 24小时内需补给较多的晶体 注意肺水肿和充血性心力衰竭；注意对 休克和脓毒症病人输
14、液量的估计 4.管道和引流：引流的种类及放置的位置 检查引流管的通畅和注意引流物性状 决定何时拔除引流 引流物处理乳胶片引流胸腔闭式引流腹腔引流胃肠减压引流留置尿管引流卧 位全身麻醉尚未清醒的病人，应平卧，头转向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管 珠网膜下腔麻醉病人应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗而头痛 全麻清醒后、蛛网膜下腔麻醉12小时后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根据手术需要安置卧式 卧 位颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取1530度头高足低斜坡卧位 颈、胸手术后多采用高半坐位卧式，便于呼吸及有效引流 腹部手术后多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力 脊
15、柱或臀部手术后可采用俯卧或仰卧位 腹腔内有污染的病人在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位 休克病人应取平卧位或下肢抬高20度，头部和躯干抬高5度的特殊体位 肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流 各种不适的处理疼痛发热恶心、呕吐腹胀呃逆尿潴留活动与起床-早期活动优点：增加肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液循环，促进切口愈合；减少深静脉血栓形成的发生率；有利于肠蠕动，减少腹胀；促进膀胱收缩功能的恢复，减少尿潴留 禁忌证：有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况；有特殊固定、制动要求的手术病人饮食与输液-非腹部手术一般的体表或肢体的手术，全身反应轻者，术后即可进食 手术范围大，
16、全身反应明显者，需待24日后方可进食 局麻下手术病人又无任何不适或反应者，随病人要求进食 蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，术后36小时可根据病人需要而进食 全身麻醉者，应待清醒，恶心、呕吐反应消失后进食 饮食与输液-腹部手术尤其是胃肠道手术后，一般需禁食2448小时，待肠道蠕动恢复，肛门排气后，开始进少量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食；第56天开始进半流食，第79日恢复普通饮食 禁食及少量流质饮食期间，应经静脉输液来供给水、电解质和营养；如禁食时间较长，给高价静脉营养，以免内源性能量和蛋白质过度消耗 缝线拆除时间头、面、颈部在45天拆线 下腹部、会阴部67天 胸部、上腹部、背部、臀部79日 四
17、肢1012日 减张缝线14日 青少年病人可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可间隔拆线 切口种类清洁切口（I类切口）：缝合的无菌切口 可能污染切口（II类切口）：手术时可能带有污染的缝合切口；皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者 污染切口（III类切口）：邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口 切口愈合甲级愈合（甲）：愈合优良，无不良反应 乙级愈合（乙）：愈合处有炎症反应如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓 丙级愈合（丙）：切口化脓，需要作切开引流等处理 术术后后并并发发症症的的防防治治术后出血术后出血发热与低体温发热与低体温术后感染
18、术后感染切口裂开切口裂开术后出血的原因、预防及治疗原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落 预防：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；切口关闭前务必检查手术野有无出血点 治疗：再次手术止血 术后出血部位手术切口：敷料血染空腔脏器：胃肠道-呕血与黑便 泌尿生殖道-血尿体腔内：腹腔-隐蔽不易发现 胸腔-引流管出血超过100ml/h 术后出血指征病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现 中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)每小时尿量少于25ml 在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶
19、化者 术后发热与低体温发热：感染性发热和非感染性发热术后第一个24小时出现高热（39），如能排除输血反应，多考虑为链球菌或梭菌反应，吸入性肺炎，或已存在的感染 非 感 染 性感 染 性发生时间术后1.4日术后2.7日危险因素体弱、高龄、营养状态差、糖尿 病、吸烟、肥胖、免疫抑制药物、原有感染灶、止血不严密，残留死腔，组织创伤未用预防性抗生素 原因手术时间2小时输血，药物过敏，广泛组织损伤伤口，深部组织感染，肺炎，尿路感染，化脓或非化脓性静脉炎处置38 不予处理38.5 物理降温，对症 观察抗生素 低体温 原 因：多因麻醉药阻断了机体的调节过 程，开腹胸热量丧失，输注冷液体或库存血并发症：周围血
20、管阻力明显增加，心肌收缩 力减弱，心排出量减少，神经系统受抑制，凝血酶功能失常 处 理：轻者耐受，大量输注冷的液体和库 存血时，应通过加温装置，必要时用温盐水 反复灌洗体腔 切口感染预防严格遵守无菌技术 手术操作轻柔精细；严格止血，避免切口渗血、血肿 加强手术前后处理，增进病人抵抗力 肺不张预防术前锻炼深呼吸 术后避免限制呼吸的固定或绑扎 减少肺泡和支气管内的分泌液 鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物 防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸腹膜脓肿和腹膜炎表现为发热、腹痛、腹部触痛、白细胞增加 如为弥漫性腹膜炎剖腹检查感染局限：CT和B超检查 定位后行B超引导下穿刺置管引流，必要时开腹选用
21、抗生素应针对肠道菌和厌氧菌尿路感染原因-尿潴留表现-急性膀胱炎与急性肾盂肾炎预防-鼓励自主排尿，及时留置尿管，严格无菌术 治疗-有效抗生素，维持充分的尿量，保持排尿通畅 真菌感染l长期应用广普抗生素的病人，若有持续的发热，又未找出确凿的病原菌应考虑真菌感的可能，可行血培养l拔除全部静脉插管l检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎l治疗可选用两性霉素B或氟康唑 切口裂开原因营养不良，组织愈合能力差 切口缝合技术有缺点，如缝线打结不紧，组织对合不全等 腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀 切口裂开的预防在依层缝合腹壁切口的基础上加用全层腹壁减张缝线 在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂 及时处理腹胀 病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力 适当的腹部加压包扎