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1、子宫肌瘤子宫肌瘤 病人病情介绍 小组成员：杨英，严莉小组成员：杨英，严莉 一般资料一般资料查体及辅助检查查体及辅助检查病情记录病情记录单击此处添加单击此处添加段落文字内容段落文字内容文字内文字内容容文字内文字内容容婚育婚育史史 现病史现病史既往既往史史个人个人史史一般资料一般资料基本基本信息信息主诉主诉基本信息基本信息 姓名：王秋莲 性别：女 年龄：50岁 文化程度：初中 籍贯：武汉 民族：汉 入院时间：2011年 9月5日主诉：主诉：妇检发现“子宫肌瘤”一年余现病史：现病史：患者于2010年体检时发现“子宫肌瘤”无月经周期、经量、经期的改变。无 腹痛，无接触性阴道出血。2011年7月 22日
2、于黄冈市妇幼保健院复查彩超显示 肌瘤较前增大，现来我院就诊，门诊以 “子宫肌瘤”收入院。发病以来，患者精神、食欲、大小便、体力、体重均正常 既往史：既往史：1984年在黄冈某医院行剖宫产术，无 外伤史，无肝炎，结核等传染病史，无 过敏史，无输血史。呼吸、循环、消化。泌尿等系统均无异常症状。个人史：个人史：无抽烟饮酒史，月经初潮年龄17岁，经期2，周期28，末次月经：2011年8 月23日，经量正常婚育史：婚育史：已婚已孕，结婚年龄22岁，妊娠3次，产1次，自然生产0次，手术 产1次，人工流产2次，早产0次，死产0次一般资料一般资料查体及辅助检查查体及辅助检查病情记录病情记录体格检查：体格检查：
3、T：36.7 BP：13268mmHg R：18次/分 HR：78次/分妇科检查：妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，可见少 许白色分泌物，宫颈光滑，可见一纳 氏滤泡，子宫前位，约男拳大小，形 状不规则，双侧附件未及明显异常 实验室检查：实验室检查：2011年7月22日黄冈妇幼保 健院彩超：1、子宫体积增大 2、子宫底部及前壁回声异常 3、子宫内膜增厚 4、建议定期检查 检 查本院门诊本院门诊B B超提示超提示“子宫左上方子宫左上方囊性包块囊性包块”、尿、尿HCGHCG（）（）心电图正常心电图正常 X X线正常线正常 三大常规（三大常规（-）凝血功能（凝血功能（-）生化全套（生化全套（-）血型
4、血型ABAB型型 肿瘤标志物肿瘤标志物CA125 73.1 UCA125 73.1 UML ML 2011-02-232011-02-232011-02-232011-02-232011-02-252011-02-252011-02-252011-02-252011-02-26 2011-02-26 2011-02-26 2011-02-26 2011-03-03 2011-03-03 血常规（血常规（-）一般资料一般资料查体及辅助检查查体及辅助检查病情记录病情记录于于7/9在全麻行子宫切除术在全麻行子宫切除术肠粘连松解术肠粘连松解术手术手术术日生命体征术日生命体征1 1、T:36.0T:36
5、.0 P:75P:75次分次分R:17R:17次分次分BP:135BP:13579mmHg 79mmHg 病病程程记记录录2、患者于下午三点返回病房，此时患者腹部伤 口无渗血，持续尿管引流通畅，尿色清亮，给 予床边心电图监护，持续给予低流量氧气吸入3、每个小时巡视病人，观察此患者的生命体征变 化，观察此患者的伤口渗血情况。6小时过 后，协助患者翻身，防止压疮4、安慰此患者，解除此患者忧虑恐惧的心 态5、2011年9月9日上午八点遵医嘱停止此患 者的心电监护，晨间护理为此患者整理 床单位，做口腔护理及阴道擦洗6、术后指导患者饮食，定时为该患者测量 体温及其血压，观察此患者的恢复情况术后术后第一天第一天腹部伤口干燥，腹腔引流管通畅，腹部伤口干燥，腹腔引流管通畅，无明显引流液，行拔管。无明显引流液，行拔管。患者诉腹胀、肩背酸胀及伤口疼患者诉腹胀、肩背酸胀及伤口疼痛，给予止痛栓痛，给予止痛栓1 1枚塞肛，下午枚塞肛，下午拔尿管后行术后恢复操。拔尿管后行术后恢复操。腹部伤口干燥，腹腔引流管通畅，腹部伤口干燥，腹腔引流管通畅，引流出约引流出约150Ml150Ml淡红色引流液。淡红色引流液。术后术后第二天第二天术后术后第三天第三天病程记录病程记录