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1、踝关节骨折病人的护理本讲稿第一页，共三十七页解解 剖剖 概概 要要构成：胫骨远端、腓骨远端、距骨体。构成：胫骨远端、腓骨远端、距骨体。外踝，内踝，后踝：外踝，内踝，后踝：踝踝关关节节背背屈屈位位时时稳稳定定；跖跖屈屈位位时时，间间隙隙增增大大，活活动动度度增增大大，不稳定，易骨折。不稳定，易骨折。活活动动范范围围：背背屈屈20203030，跖跖屈屈45 45 50 50，内内翻翻30 30，外翻，外翻30 30 35 35。本讲稿第二页，共三十七页足与踝关节解剖本讲稿第三页，共三十七页足关节及韧带本讲稿第四页，共三十七页足肌及足背肌本讲稿第五页，共三十七页踝关节运动肌群踝关节运动肌群屈屈肌肌群
2、群：小小腿腿三三头头肌肌、拇拇长长屈屈肌肌、趾趾长长屈屈肌肌、胫胫骨骨后后肌肌、腓腓骨骨长长肌肌和腓骨短肌等；和腓骨短肌等；肌拉力线从踝关节冠状轴前方通过肌拉力线从踝关节冠状轴前方通过伸肌群：伸肌群：胫骨前肌、拇长伸肌和趾长伸肌等胫骨前肌、拇长伸肌和趾长伸肌等肌拉力线从踝关节冠状轴后方通过肌拉力线从踝关节冠状轴后方通过内翻肌群：内翻肌群：拇长屈肌、趾长屈肌、胫骨前肌和胫骨后肌等；拇长屈肌、趾长屈肌、胫骨前肌和胫骨后肌等；外翻肌群：外翻肌群：腓骨长肌、腓骨短肌和趾长伸肌等腓骨长肌、腓骨短肌和趾长伸肌等本讲稿第六页，共三十七页病病 因因间接暴力：多见，跖屈扭伤。间接暴力：多见，跖屈扭伤。直接暴力：
3、骨折复杂。直接暴力：骨折复杂。本讲稿第七页，共三十七页分分 类类型：内翻内收型型：内翻内收型型：型：外翻外展型：外翻外展型：内翻外旋型：内翻外旋型：特征：三踝骨折，胫腓下韧带完整，不发生特征：三踝骨折，胫腓下韧带完整，不发生踝关节脱位。踝关节脱位。型：外翻外旋型型：外翻外旋型本讲稿第八页，共三十七页本讲稿第九页，共三十七页临床表现和诊断临床表现和诊断踝部肿胀，淤斑。踝部肿胀，淤斑。内翻或外翻畸形，严重者可出现开放性骨折脱位。内翻或外翻畸形，严重者可出现开放性骨折脱位。压痛，活动障碍。压痛，活动障碍。X X线：踝关节正、侧、双斜位；胫腓骨全长像。线：踝关节正、侧、双斜位；胫腓骨全长像。本讲稿第十
4、页，共三十七页治治 疗疗治疗前应了解一些因素：治疗前应了解一些因素：距骨与胫腓骨下端紧密接触，是骨折复位的距骨与胫腓骨下端紧密接触，是骨折复位的关键，因为两踝均通过韧带与距骨相连。关键，因为两踝均通过韧带与距骨相连。采用与损伤相反方向，将距骨与胫骨远端的采用与损伤相反方向，将距骨与胫骨远端的关系恢复正常，踝关节的解剖位置将恢复，关系恢复正常，踝关节的解剖位置将恢复，由于这一位置很难保持，故需用内固定。由于这一位置很难保持，故需用内固定。本讲稿第十一页，共三十七页 内踝如此，外踝也如此。内踝如此，外踝也如此。外踝或腓骨下端被认为是处理关节损伤中的一个很重要的部分，外踝或腓骨下端被认为是处理关节损
5、伤中的一个很重要的部分，有时需要依靠内固定腓骨来保持踝关节的完整性。有时需要依靠内固定腓骨来保持踝关节的完整性。下胫腓关节的分离应完全纠正，必要时需内固定。下胫腓关节的分离应完全纠正，必要时需内固定。本讲稿第十二页，共三十七页术前评估术前评估1 1、评评估估 评评估估其其骨骨折折方方式式、移移位位和和粉粉碎碎情情况况、软软组组织织损损伤伤程程度度以以及及相相关关的的全全身身因因素素如如年年龄龄、身身体体状状况况以以及及骨骨质质疏疏松松等等情情况况。对对局局部部皮皮肤肤情情况况、软软组组织织致致肿肿胀胀、骨骨折折畸畸形形及及神神经经血血管管等等情情况况作作初初步步评评估估以以后后，受受伤伤的的踝
6、踝关关节节应应暂暂时时固固定定以以减减少少不不适适，防防止止软软组组织织或或关关节节的的进进一一步步损损伤伤。如如果果骨骨折折明明显显不不稳稳定定，应应复复位位固固定定以以获获得得较较满满意意的的位位置置。骨骨折折临临时时对对位位以以后后，就就可可灵灵活活掌掌握握切切开开复复位位内内固固定定的的时时机机，可可以以在在软软组组织织明明显显肿肿胀胀以以前前进进行行，如如果果肿肿胀胀已已经经非非常常明明显显，则则应应在在肿肿胀胀消消退退以以后后进进行行，一一般般在在1 1周周以以内内。粉粉碎碎性性骨骨折折，骨骨质质丢丢失失及及严严重重的的软软组组织织损损伤伤，需需要要延延期期内内固固定定时时，应应先
7、先制制动及外固定架固定直到能安全的手术动及外固定架固定直到能安全的手术本讲稿第十三页，共三十七页2、心心理理护护理理 因因为为疼疼痛痛，活活动动动动能能障障碍碍，患患者者心心情情变变得得烦烦躁躁不不安安，鼓鼓励励患患者者积积极极配配合合治治疗疗，学学会会自自我我调调节节，必必要要时给予止痛药。时给予止痛药。3 3、合合理理营营养养 长长期期卧卧床床，要要合合理理安安排排饮饮食食，以以促促进进骨骨折折早早期期愈愈合合，平平时时要要多多喝喝水水，多多吃吃新新鲜鲜水水果果，预预防防便便秘秘，提提高自身免疫力。高自身免疫力。4 4、体体位位 因因踝踝部部骨骨折折肿肿胀胀较较甚甚 ，应应将将患患肢肢置置
8、于于高高于于心心脏脏101015cm15cm，促进回流，以利肿胀消退。，促进回流，以利肿胀消退。本讲稿第十四页，共三十七页6、预预防防踝踝部部压压疮疮 踝踝部部软软组组织织少少，在在夹夹板板或或石石膏膏固固定定前前，应应在在骨骨突突处处衬衬棉棉垫垫，防防止止踝踝部部发发生生压压迫迫性性溃溃疡疡。行行骨骨牵牵引引，应应仔仔细细倾倾听听病病人人主主诉诉，是是否否有有骨骨折折处处以以外外的的疼疼痛痛，以以便便及及时发现异常。时发现异常。7 7、功功能能锻锻炼炼 早早期期功功能能锻锻炼炼（足足趾趾背背伸伸背背屈屈），有有促促进进功能恢复及消肿的作用。功能恢复及消肿的作用。本讲稿第十五页，共三十七页术前
9、护理1、患肢观察定期观察患肢的末梢血运感觉运动情况，防止肢体肿胀和外固定过紧导致的血运障碍。踝关节骨折后，尤其是严重的双踝和三踝骨折，多伴有胫距关节的脱位或半脱位，踝关节严重不稳，针对此可以使用一个保持前足内翻内收石膏托临时固定。这不仅可以减少骨折端的异常活动所导致的痛苦，同时可以减少骨折脱位后内踝骨折端顶压皮肤所造成的皮肤破溃和坏死。本讲稿第十六页，共三十七页2、肿胀护理踝关节骨折后，关节肿胀严重，为了减轻肿胀，避免张力性水疱形成，可遵医嘱静脉滴注25%甘露醇以降低组织压，达到消肿的目的，同时将患肢垫枕抬高，以增加静脉回流减轻肿胀；另外，伤后24h内可以给与患者踝部冷敷，1-2次/天，每次2
10、0-30min。对于水疱形成者，如果水泡较大，可以消毒后用一次性空针在水泡最低位将水泡刺破，抽出液体或使液体流出同时使用烤灯照射使其保持干燥。本讲稿第十七页，共三十七页原原则则：在在充充分分认认识识损损伤伤特特点点的的基基础础上上，以以恢恢复复踝踝关关节节的的结构及稳定性为原则，灵活选择治疗方案。结构及稳定性为原则，灵活选择治疗方案。无无移移位位，无无关关节节分分离离：石石膏膏固固定定于于外外翻翻或或内内翻翻位位，6 68 8周。周。有移位，有关节分离：切开复位内固定。有移位，有关节分离：切开复位内固定。本讲稿第十八页，共三十七页型：双踝骨折，切开复位内固定，型：双踝骨折，切开复位内固定，8
11、81212周。周。型：三踝骨折，切开复位内固定。型：三踝骨折，切开复位内固定。内踝：松质骨螺钉。内踝：松质骨螺钉。外踝：一般用钢板。外踝：一般用钢板。后踝：影像后踝：影像1 13 31 14 4关节面时，内固定。关节面时，内固定。型：切开复位内固定。型：切开复位内固定。本讲稿第十九页，共三十七页本讲稿第二十页，共三十七页骨折的愈合过程骨折的愈合过程骨折愈合是逐渐演进的修复过程，可分三个阶段。血肿机化演进期：约周 原始骨痂形成期：约周骨痂改造塑形期：伤后周本讲稿第二十一页，共三十七页骨折的临床愈合标准骨折的临床愈合标准u局部无压痛及纵向叩击痛。u局部无反常活动。uX线片显示骨折线模糊，有连续性骨
12、痂通过骨折线。u外固定解除后肢体能满足以下要求：上肢能向前平举1kg重量达1分钟。下肢不扶拐能在平地连续行走3分钟，并不少于30步。u连续观察2周骨折处不变形。u从观察之日起到最后一次复查的日期，其所经历的时间为临床愈合时间。本讲稿第二十二页，共三十七页影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素u全身因素u局部因素u医源性因素 本讲稿第二十三页，共三十七页功能锻炼u主动锻炼 1、骨折早期：伤后12周、等长舒缩运动2、骨折中期：2周后、等长舒缩运动及主动运动3、骨折后期：伤后68周、负重运动u被动锻炼本讲稿第二十四页，共三十七页术后护理1、观察病情变化定期生命体征监测，观察患肢末梢血运、温度及水肿情况
13、；足趾感觉运动情况，伤口渗出情况。发现异常通知医师给遇紧急处理。本讲稿第二十五页，共三十七页2、体位护理抬高患肢，保持患肢外展中立位。如有石膏外固定，由于出血、组织反应性水肿等可以导致石膏过紧，严重时患者有疼痛麻木甚至影响肢体血运，应当及时处理，解除压迫。本讲稿第二十六页，共三十七页3、功能锻炼若患者为双踝骨折，则从术后第二周开始，指导其加大踝关节自主活动范围，并辅以被动活动。嘱其在被动活动时，只能做背伸及跖屈活动，不能旋转及翻转，以免导致骨折不愈合。术后2周可协助其扶拐下地轻负重步行。若患者为三踝骨折，对上述活动步骤可稍晚1周，以预防踝关节僵硬。本讲稿第二十七页，共三十七页术后X线本讲稿第二
14、十八页，共三十七页并发症并发症u早期并发症：休克、感染、脂肪栓塞、骨筋膜室综合征、血管损伤、周围神经损伤u 晚期并发症：关节僵硬、损伤性骨化、创伤性关节炎、缺血性肌挛缩、缺血性骨坏死、压疮、坠积性肺炎、深静脉栓塞本讲稿第二十九页，共三十七页急救处理急救处理 抢救生命伤口包扎妥善固定迅速转运本讲稿第三十页，共三十七页护理观察护理观察观察：四“P”征疼痛（pain)苍白 (pale)无脉搏(pulse)麻痹(plegiae)本讲稿第三十一页，共三十七页康复踝关节骨折后易出现的问题：早期肿胀和疼痛；后期为关节活动受限。康复的目的：首先，通过肌肉的收缩来促进血液循环、消肿并促进骨折的愈合，使局部的微环
15、境向有利于关节软骨修复的方向发展。红外线灯理疗，可缓解肌肉痉挛，促进渗出的吸收，对炎症、疼痛、水肿和局部血液循环障碍有较好的效果。热水浴可有效软化瘢痕，防止粘连，避免关节僵硬的发生。本讲稿第三十二页，共三十七页康复康复下肢被动活动器(CPM)一方面可防止肌肉的废用性萎缩，另一方面可促进局部的血液循环，改善静脉回流，降低深静脉血栓形成，有效预防因踝膝部的持续制动导致的关节粘连、关节僵硬等并发症，使关节面得以塑形、磨合、恢复光滑，提高治愈率。对踝关节而言，手术是骨折治疗常用的主要手段，但如不配合康复治疗，必然导致肌肉萎缩，肌腱粘连，关节僵硬，将会影响踝关节远期疗效。因此，手术恢复踝关节解剖对位，康
16、复对术后疗效起着重要的作用。本讲稿第三十三页，共三十七页健康教育健康教育u安全教育u家庭护理u预防骨质疏松症1、合理饮食2、体育锻炼3、防止意外本讲稿第三十四页，共三十七页出院指导1.将后期功能锻炼方法教给病人，指导其有计划地功能锻炼，循序渐进，以不疲劳为度，避免再次损伤。2.关节如有僵硬及疼痛，在锻炼的基础上继续配中药外洗，展筋酊按摩；继续服用接骨药物。定期到到医院复查，根据骨折愈合情况。3.嘱患者食高热量、高维生素、高钙、高锌、高铜饮食，以利骨折修复和机体消耗的补充。本讲稿第三十五页，共三十七页出院指导4.鼓励病人每日到户外晒太阳1h，对不能到户外晒太阳的伤员要补充鱼肝油滴剂或维生素D奶、酸奶等。5.保持心情舒畅，以利于骨折愈合。本讲稿第三十六页，共三十七页 谢谢！谢谢！本讲稿第三十七页，共三十七页