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1、 休克病人急救护理与液体复苏管理休克病人急救护理与液体复苏管理 一、定义一、定义 休克是人体对有效循环血量锐减的反应，休克是人体对有效循环血量锐减的反应，是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理过程。和细胞受损的病理过程。二、分类二、分类 根据病因，休克可分为：根据病因，休克可分为：低血容量性休克、低血容量性休克、感染性休克、感染性休克、心源性休克、心源性休克、神经源性休克神经源性休克 过敏性休克过敏性休克 其中低血容量性休克和感染性休克在外科休克其中低血容量性休克和感染性休克在外科休克中最为常见。中最为常见。三、三、临床表现临床表现根据休克的发病过
2、程，将休克分为代偿期和抑制期。根据休克的发病过程，将休克分为代偿期和抑制期。1休克代偿期：休克代偿期：当失血量少于循环血量的当失血量少于循环血量的20以下以下时，由于机体的代偿作用，交感时，由于机体的代偿作用，交感-肾上腺轴兴奋，病肾上腺轴兴奋，病人神志清楚，精神紧张，兴奋或烦躁不安，口渴，人神志清楚，精神紧张，兴奋或烦躁不安，口渴，面色苍白，手足湿冷，心率和呼吸增快，尿量正常面色苍白，手足湿冷，心率和呼吸增快，尿量正常或减少。收缩压正常或稍升高，舒张压可升高，脉或减少。收缩压正常或稍升高，舒张压可升高，脉压差减少。压差减少。2休克抑制期：休克抑制期：病人神志淡漠，反应迟钝，甚至出现病人神志淡
3、漠，反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷，口渴明显，皮肤和黏膜发绀，四意识模糊或昏迷，口渴明显，皮肤和黏膜发绀，四肢厥冷，脉搏细速或摸不着，血压下降，脉压差缩肢厥冷，脉搏细速或摸不着，血压下降，脉压差缩小，尿量减少，甚至无尿。表浅静脉塌陷，毛细血小，尿量减少，甚至无尿。表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓。若皮肤黏膜出现紫斑或消化道出血，管充盈迟缓。若皮肤黏膜出现紫斑或消化道出血，则表明病情发展至则表明病情发展至DIC阶段阶段 四、四、处理原则处理原则 尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功
4、能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合征合征(MODS)。四、护理常规四、护理常规1.监测生命体征，观察神志、瞳孔及心、肺、腹部情况监测生命体征，观察神志、瞳孔及心、肺、腹部情况2.取中凹卧位：头、胸部抬高取中凹卧位：头、胸部抬高20-30下肢抬高下肢抬高15-20。观察皮肤、面色及末梢循环，有无苍白、紫绀、片状观察皮肤、面色及末梢循环，有无苍白、紫绀、片状瘀斑、四肢湿冷等情况，盖被保暖。瘀斑、四肢湿冷等情况，盖被保暖。3.保持呼吸道通畅，给氧，必要时人工呼吸、气管插管保持呼吸道通畅，给氧，必要时人工呼吸、气管插管或气管切开。或气管切开。4.建立有效静脉
5、通道，迅速准确按医嘱用药，备血，并建立有效静脉通道，迅速准确按医嘱用药，备血，并观察用药效果。观察用药效果。5.准确记录准确记录24h液体出入量、种类。留置导尿管，记录液体出入量、种类。留置导尿管，记录尿量。尿量。6.关注各种实验室检查和特殊检查结果。关注各种实验室检查和特殊检查结果。四、护理常规四、护理常规7.按各种休克特点对症护理按各种休克特点对症护理失血性休克：失血性休克：（1）迅速建立多种静脉通路，一般选用一条静脉用作）迅速建立多种静脉通路，一般选用一条静脉用作扩容，另一条输入各种抢救药品。必要时置入中心静扩容，另一条输入各种抢救药品。必要时置入中心静脉导管，这样既可提供快速补液通路，
6、又可监测中心脉导管，这样既可提供快速补液通路，又可监测中心静脉压，以指导治疗。遵医嘱输注平衡盐、代血浆、静脉压，以指导治疗。遵医嘱输注平衡盐、代血浆、全血等，补充有效循环血量。全血等，补充有效循环血量。（2）确定失血部位，根据原因及症状对症处理，做好）确定失血部位，根据原因及症状对症处理，做好术前准备。术前准备。心源性休克：心源性休克：（1）协助心电图、心超检查。）协助心电图、心超检查。（2）控制输液滴速。）控制输液滴速。四、护理常规四、护理常规（3）正确采集标本送检。）正确采集标本送检。（4）心包填塞病人协助行心包穿刺术。）心包填塞病人协助行心包穿刺术。感染性休克：感染性休克：（1）正确收集
7、血、尿、痰、脓、脑脊液等标本送检。）正确收集血、尿、痰、脓、脑脊液等标本送检。（2）遵医嘱给予抗生素、血管活性药物。）遵医嘱给予抗生素、血管活性药物。（3）高热病人予物理降温或遵医嘱使用解热镇痛药。）高热病人予物理降温或遵医嘱使用解热镇痛药。过敏性休克：过敏性休克：（1）立即停药（更换输液器），就地抢救。）立即停药（更换输液器），就地抢救。（2）皮下或肌肉注射）皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素肾上腺素0.5-1mg。（3）遵医嘱使用激素、抗组胺类、升压药等药物。）遵医嘱使用激素、抗组胺类、升压药等药物。8.严密监测生命体征变化，及时填写抢救危重病人抢救严密监测生命体征变化，及时填写抢救危重病人抢
8、救记录单。记录单。五、观察要点五、观察要点 1.精神状态精神状态:患者有无兴奋或躁动不安患者有无兴奋或躁动不安;有无表情淡漠、有无表情淡漠、意识模糊、反应迟钝，甚至昏迷意识模糊、反应迟钝，甚至昏迷,对刺激有无反应。对刺激有无反应。2.生命体征生命体征:血压血压:血压和脉压是否正常。血压和脉压是否正常。脉搏脉搏:休克休克早期脉搏增快，严重时脉搏细速或摸不清早期脉搏增快，严重时脉搏细速或摸不清呼吸呼吸:呼吸呼吸有无变快、变浅、不规则。有无变快、变浅、不规则。体温体温:多数患者体温偏低，多数患者体温偏低，感染性休克患者体温可高于正常。感染性休克患者体温可高于正常。3.皮肤色泽及温度皮肤色泽及温度:皮
9、肤和口唇有无苍白、发绀、呈花斑皮肤和口唇有无苍白、发绀、呈花斑状，有无四肢湿冷或干燥潮红，皮肤黏膜有无出血点状，有无四肢湿冷或干燥潮红，皮肤黏膜有无出血点4.尿量尿量:尿量少于尿量少于25 ml/h表明血容量不足表明血容量不足;尿量维持尿量维持30ml/h以上时，表明休克已纠正。以上时，表明休克已纠正。5.辅助检查辅助检查:动态了解各项检查和监测数据，以助病情判动态了解各项检查和监测数据，以助病情判断和护理计划的制定。断和护理计划的制定。六、六、相关知识相关知识单侧血胸单侧血胸-3000ML腹部膨隆腹部膨隆-2500-5000ML骨盆骨折骨盆骨折-1500-3000ML股骨干骨折股骨干骨折-1
10、000ML休克指数：脉率休克指数：脉率/收缩压，正常值为收缩压，正常值为0.5，表示血容量正，表示血容量正常与否常与否 =1为轻度休克，失血为轻度休克，失血20%-30%1为休克为休克1.5为严重休克，失血为严重休克，失血30%-50%2为重度休克，失血为重度休克，失血50%七、创伤液体复苏管理七、创伤液体复苏管理严重创伤液体复苏严重创伤液体复苏严重创伤液体复苏严重创伤液体复苏 限制性液体复苏限制性液体复苏限制性液体复苏限制性液体复苏是是“革命性革命性”概念，但对它的研究和认概念，但对它的研究和认识仍比较肤浅。诸如对微循环灌注、脏器功能、体液内稳识仍比较肤浅。诸如对微循环灌注、脏器功能、体液内
11、稳态、神经体液的调节、细胞和分子生物学、能量利用和代态、神经体液的调节、细胞和分子生物学、能量利用和代谢、免疫和细胞因子的激活，乃至细菌易位等方面均需进谢、免疫和细胞因子的激活，乃至细菌易位等方面均需进行深入研究。行深入研究。优点优点优点优点晶体液低廉晶体液低廉扩容有效（静脉输注后即达峰）扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布万一过量能很快在组织和血管之间重分布创伤液体复苏管理创伤液体复苏管理缺点缺点缺点缺点只有一过性血流动力学稳定只有一过性血流动力学稳定组织水肿组织水肿增加血管外肺水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良毛细血管灌注不良降
12、低组织氧合降低组织氧合扩容时，须输注扩容时，须输注4 4到到5 5倍的液体才能满足血管内容倍的液体才能满足血管内容量的扩充量的扩充创伤液体复苏管理创伤液体复苏管理大量输入降低血浆胶体渗透压大量输入降低血浆胶体渗透压7575 80%80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙大量输注晶体液导致组织水肿大量输注晶体液导致组织水肿大量输注晶体液导致组织水肿大量输注晶体液导致组织水肿为什么不用为什么不用为什么不用为什么不用5%GS 5%GS 由于由于由于由于5 5葡萄糖溶液很快分布到葡萄糖溶液很快分布到葡萄糖溶液很快分布到葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙细胞内间隙细胞内间隙
13、细胞内间隙，因此不推荐，因此不推荐，因此不推荐，因此不推荐用于液体复苏治疗。用于液体复苏治疗。用于液体复苏治疗。用于液体复苏治疗。晶体晶体晶体晶体等张等张等张等张 等张盐液等张盐液等张盐液等张盐液：生理盐水和乳酸林格液。（血管内外再分布，：生理盐水和乳酸林格液。（血管内外再分布，约有约有2525存留在血管内，存留在血管内，而其余而其余7575则分布于血管外间则分布于血管外间隙隙 ）创伤液体复苏管理创伤液体复苏管理晶体晶体晶体晶体高张高张高张高张高张高张高张高张盐溶液：高渗盐右旋糖酐注射液盐溶液：高渗盐右旋糖酐注射液(HSD7.5(HSD7.5NaC1+6NaC1+6dextran70)dext
14、ran70)、高渗盐注射液、高渗盐注射液 (HS7.5(HS7.5、5 5或或3.53.5氯化氯化钠钠)及及11.211.2乳酸钠乳酸钠胶体胶体胶体胶体白蛋白白蛋白羟乙基淀粉羟乙基淀粉明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐血血 浆浆扩容效果好，增加血容量扩容效果好，增加血容量创伤液体复苏管理创伤液体复苏管理增加心输出量增加心输出量增加氧转运量增加氧转运量 组织水肿少组织水肿少过敏过敏 、价格比较昂贵（天然胶体）、价格比较昂贵（天然胶体）晶体晶体晶体晶体VSVS胶体胶体胶体胶体目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克及分布性休克液体复苏的疗效与安
15、全性方面有明显差休克及分布性休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异。异。临床荟萃分析显示：尽管晶体液复苏所需的液体量明显高临床荟萃分析显示：尽管晶体液复苏所需的液体量明显高于胶体液，但胶体液和晶体液复苏对肺水肿的发生率、住于胶体液，但胶体液和晶体液复苏对肺水肿的发生率、住院时间和院时间和2828天病死率均无影响。天病死率均无影响。创伤液体复苏管理创伤液体复苏管理首选晶体液首选晶体液进行液体复苏(推荐级别：1B)不建议使用羟乙基淀粉不建议使用羟乙基淀粉(推荐级别：2B)，可加重患者急性肾损伤可考虑使用白蛋白可考虑使用白蛋白(推荐级别：2B)对低灌注致高乳酸血症，PH=7.15不建议不建议使用碳酸氢钠使用碳酸氢钠Hb70g/L时可输注红细胞可输注红细胞使Hb70-90g/L